Föräldraträning via Internet: Hjälp till självhjälp för föräldrar till barn med normbrytande beteenden.

Institutionen för psykologi Psykoterapeutprogrammet, Vetenskapligt arbete HT 2010 Föräldraträning via Internet: Hjälp till självhjälp för föräldrar till barn med normbrytande beteenden. Gabrielle Holmström & Roger Olsson Handledare: Ata Ghaderi Biträdande handledare: Pia Enebrink Examinator: Timo Hursti 1

Ett stort tack till Alla föräldrar som deltagit i Kometprogrammet. Ni gjorde studien möjlig! Vår handledare Ata Ghaderi som delat med sig av sin ovärderliga kunskap om forskningsmetodik och statistik. Pia Enebrink som introducerat oss i användningen av de diagnostiska instrumenten. Martin Forster som utvecklat programmet. Våra egna familjer som väntat tålmodigt på att vi skall få mer tid att tillbringa med dem. 2

Sammanfattning Barn med tidig debut av normbrytande beteende så som trots och aggressivitet löper en ökad risk för att utveckla ihållande beteendeproblem och psykisk ohälsa. Tidig intervention med hjälp av föräldraträningsprogram (PMT) är den behandling som rekommenderas för barn under 12 år. Ett svenskt föräldraträningsprogram som har dokumenterat god effekt är Kometprogrammet. Effekten av en internetbaserad version av Komet, ikomet, undersöktes i en randomiserad kontrollerad studie, där 36 familjer med barn 3-11 år med normbrytande beteenden deltog. Behandlingen pågick i tio veckor och bestod av sju avsnitt med information, videomodellering, tillgång till chat-forum, samt konkreta hemuppgifter att utföra dagligen. Deltagarna dokumenterade sina hemuppgifter i en dagbok och erhöll varje vecka feedback via mail från sin familjeguide. Resultatet visade på en minskning av normbrytande beteende hos de barn där föräldrarna deltagit i ikomet. Likaså minskade dessa föräldrars skattning av upplevt problem gällande barnens beteenden. Vissa positiva effekter på föräldrarnas beteenden och attityder gällande uppfostran kunde påvisas. Däremot kunde varken en minskning av barnens emotionella symptom eller en ökning av prosociala beteenden påvisas i denna studie. En anledning till detta kan vara att barnen i studien hade emotionella symptom och prosociala beteenden inom normalvariationen. En relativt stor del av deltagarna klarade att genomföra hela behandlingsprogrammet på utsatt tid, vilket innebar ett betydligt lägre bortfall än vad som är vanligt i studier av psykologisk behandling av familjer. Resultatet indikerar att internetbaserad Komet -ikomet- är ett bra behandlingsalternativ vid normbrytande beteenden. Nyckelord: Föräldraträning, Normbrytande beteende, Komet, Trotssyndrom, Internetbehandling 3

Innehållsförteckning Sammanfattning... 33 Bakgrund... 66 Normbrytande beteende... 66 Uppförandestörning... 66 Trotssyndrom... 66 Varför uppstår normbrytande beteende?... 77 Uppfostran och föräldrastil... 88 Parent management training (PMT)... 99 KOMET- ett svenskt föräldraträningsprogram... 99 Forskningsstöd för Komet... 1010 Bristande tillgänglighet och stora avhopp från gruppbehandlingen... 1010 Internetbehandling... 1111 Lärdomar från tidigare behandlingar med internet... 1111 Internetversion av föräldrakomet... 1212 Metod... 1414 Design... 1414 Undersökningsdeltagare... 1414 Population och urval... 1414 Bortfall och avhopp... 1515 Material... 1616 Instrument... 1616 Intervention... 1918 Procedur... 2121 Statistiska analyser... 2222 Resultat... 2323 4

Jämförelser vid förmätning... 2323 Resultat på beroendemått... 2424 Diskussion... 2928 Minskad förekomst av normbrytande beteenden... 2928 Större förändring av föräldrarnas upplevelse av barnens beteende... 3029 Oförändrat liten förekomst av emotionella symptom... 3029 Oförändrat hög förekomst av prosociala beteenden... 3029 Förändringar av föräldrarnas beteenden och attityder angående uppfostran... 3130 Metoddiskussion... 3130 Resultat i förhållande till tidigare forskning... 3231 Bra följsamhet i behandlingen... 3231 Studiens generaliserbarhet... 3231 Förslag till kostnadseffektivisering av programmet... 3332 Framtida studier... 3433 Referenser... 3534 5

Bakgrund Normbrytande beteende Det är vanligt att barn under kortare perioder under barndomen uppvisar normbrytande beteenden. Detta innebär att barnet bryter mot de normer och regler som gäller för en viss miljö eller situation. Beteendet kan vara aggressivt mot människor och djur, eller ickeaggressivt och ta sig uttryck i form av skolk, trots, lögnaktighet, stöld och skadegörelse. För det stora flertalet barn avtar och försvinner beteendeproblemen av sig själva utan att några insatser behövs, men för en relativt stor andel barn blir dessa beteendemönster långvariga och problematiska (Andershed & Andershed, 2005). Uppförandestörning Internationella studier har visat att för mellan en och tio procent av normalbefolkningen är det normbrytande beteendet så utpräglat och ihållande att det orsakar en tydlig funktionsnedsättning. I dessa fall uppfyller barnet kriterierna för diagnosen uppförandestörning (conduct disorder, CD) (Andershed & Andershed, 2005; DSM-IV-TR; APA 2000). För de barn vars uppförandestörning debuterat tidigt under barndomsåren (innan tio års ålder) är prognosen dålig. Dessa barn löper betydligt större risk för fortsatt normbrytande beteende jämfört med de där debuten skett under tonårstiden (DSM-IV-TR; APA 2000; Loeber, Burke, Lahey, Winters & Zera, 2000). Ungefär hälften av pojkarna och en femtedel av flickorna med tidig debut av normbrytande beteende uppvisar kriminellt beteende i vuxen ålder. Så många som 84% uppvisar någon typ av psykiatrisk diagnos som vuxna. Dessutom löper de ökad risk för låg utbildning, missbruk, arbetslöshet, instabila parrelationer, brister i sitt sociala nätverk och konfliktfyllda familjerelationer i vuxen ålder. För de barn som utvecklar ett normbrytande beteende efter tio års ålder ser prognosen betydligt bättre ut (Andershed & Andershed, 2005; DSM-IV-TR; APA, 2000). Trotssyndrom Det finns en lindrigare form av normbrytande beteende hos barn, som framför allt består av ett ihållande negativistiskt, olydigt, trotsigt och hotfullt beteende gentemot auktoritetsfigurer. Dessa barn kan lätt tappa humöret, argumentera med föräldrar, aktivt bryta mot regler och 6

uppmaningar, reta andra och skylla ifrån sig. När dessa beteenden förekommer under längre tid och betydligt mer än hos andra barn i åldersgruppen uppfyller barnet diagnosen trotssyndrom (oppositional defiant disorder, ODD). Mellan två och sexton procent i normalpopulation har bedömts uppfylla kriterierna för denna diagnos (DSM-IV-TR; APA, 2000). Ett barn som utvecklat trotssyndrom i tidig ålder löper en ökad risk för att senare utveckla såväl uppförandestörning som ångest, depression och missbruk. Flickor med trotssyndrom har även en ökad risk för att genomföra suicid senare i livet (Burke, Loeber, Lahey & Rathouz, 2005; Loeber et al., 2000). Även barn som inte uppfyller kriterier för någon av ovanstående diagnoser, kan ha ett så störande, stökigt och oppositionellt beteende att det leder till en försämrad förmåga att fungera i vardagen eller ett påtagligt lidande för barn och föräldrar. I Sverige såväl som i andra delar av västvärden är normbrytande beteende hos barn en av de vanligaste orsakerna till att man söker hjälp hos till exempel barn- och ungdomspsykiatrin (Garland et al., 2001; Kopp & Gillberg, 2003). Varför uppstår normbrytande beteende? Det finns ingen enhetlig förklaring till varför barn utvecklar normbrytande beteenden. En mängd olika utvecklingsvägar kan leda till sådana beteendemönster. Ett flertal riskfaktorer på såväl individ-, familje- som samhällsnivå påverkar barnets utveckling (Burke, Loeber & Birmaher, 2002). Många studier visar på att både arv och miljö har betydelse för utvecklandet av normbrytande beteenden i barndomen (Andershed & Andershed, 2005). Det som skiljer högriskbarn från lågriskbarn är inte exponeringen för enstaka riskfaktorer utan snarare att de utsatts för flera riskfaktorer samtidigt och på flera nivåer. Ju fler riskfaktorer som är närvarande desto högre är risken för utvecklandet av normbrytande beteende. Ledande teorier pekar på dels faktorer hos barnet, dels föräldrarnas egenskaper och uppfostringsmetoder, samt kontakten mellan föräldrar och barn som de mest betydelsefulla riskfaktorerna för utveckling av normbrytande beteenden (Andershed & Andershed, 2005; Burke et al., 2002). 7

Uppfostran och föräldrastil En inflytelserik teori om hur föräldrars beteende kan vidmakthålla barns normbrytande beteende är Pattersons teori om tvingande familjeinteraktioner ( coercion theory ) (Andershed & Andershed, 2005). Den beskriver hur barnet använder tvingande metoder (skriker, slåss och hotar) för att få sin vilja igenom och slippa undan vissa situationer. Föräldrarna i sin tur, vidmakthåller oavsiktligt barnens beteende genom att låta barnet få sin vilja igenom när det är aggressivt och våldsamt. Barnen lär sig på så sätt att tvingande samspelsmönster med omgivningen är kortsiktigt effektivt och använder sig allt mer av detta. Det aggressiva beteendet leder dock till svårigheter att etablera och upprätthålla sociala relationer med andra, vilket bland annat leder till att det aggressiva barnet avvisas av sina kamrater. Umgängeskretsen begränsas efterhand till kamrater som accepterar, och själva ägnar sig åt, normbrytande beteende. I dessa umgängeskretsar uppskattas det aggressiva beteendet och blir således ytterligare förstärkt. Ju längre tiden går desto svårare blir det att bryta detta beteendemönster. Flera studier visar att bristande föräldraskap är relaterat till normbrytande beteende medan bra föräldraskap minskar risken för att barnet utvecklar normbrytande beteenden även då det exponeras för andra riskfaktorer (Stormshak, Bierman, McMahon & Lengua, 2000). Föräldrars psykopatologi såväl som negativa uppfostringsmetoder i form av hård och inkonsekvent disciplin är riskfaktorer för utveckling av normbrytande beteende hos barnet (Burke et al., 2002). Minst lika vanligt är det att barnets negativa beteende ökar förekomsten av negativa beteenden hos föräldern (Burke, Pardini & Loeber, 2008). Det är således inte alltid föräldrarnas beteende mot barnen som är orsaken till att barnet utvecklar ett normbrytande beteende. Däremot kan föräldrarnas beteende mot sina barn vara en mycket viktig protektiv faktor, och vara av väldigt stor betydelse när det gäller att förhindra utvecklingen av normbrytande beteende vid förekomst av andra riskfaktorer (Stormshak et al., 2000). Föräldrarna kan på olika sätt kompensera för och minska inflytandet av andra riskfaktorer, till exempel genom att hjälpa till med skolarbete, modellera prosociala beteenden, hjälpa barnet att lösa konflikter samt stötta barnet att umgås med prosociala vänner. 8

Parent management training (PMT) I de fall där barnens problembeteenden inte går över av sig själva är det viktigt att komma in med tidiga interventioner. Forskning har visat att det mest effektiva behandlingssättet involverar föräldrarna. Föräldrarnas beteende mot sina barn är den riskfaktor som är lättast att förändra av samtliga riskfaktorer för utvecklande av normbrytande beteenden hos barn. Därför har behandlingsmetoder för att minska barns normbrytande beteende framförallt riktat in sig på föräldrarnas beteenden, vilket resulterat i att en mängd olika föräldraträningsprogram (parent management training, PMT) har utvecklats. Föräldraträning är det som har visat sig mest effektivt i behandlingen av barn upp till 12 års ålder med normbrytande beteenden (Burke et al., 2002; Fonagy & Kurtz, 2002; McCart, Priester, Davies & Azen, 2006). Behandlingens fokus är både att minska barnens problembeteenden och öka deras adaptiva fungerande, samt att förändra föräldrarnas beteende och hur de interagerar med sina barn. Föräldraträningen har som mål att öka mängden positiva interaktioner mellan förälder och barn samt att föräldrarna skall bli mer konsekventa i sina uppfostringsmetoder. Föräldraträningen bygger på inlärningspsykologiska principer. Föräldrarna tränas i att observera sitt barns beteende ur ett inlärningspsykologiskt perspektiv, exempelvis genom att uppmärksamma vad som sker före och efter att barnet slår någon eller får ett vredesutbrott. Föräldrarna tränas i att formulera önskade prosociala beteenden hos sina barn samt att uppmärksamma och berömma dessa då de förekommer (Kazdin, 2005). KOMET- ett svenskt föräldraträningsprogram Flera föräldraträningsmanualer har översatts till svenska och föräldraträning har börjat erbjudas såväl förebyggande via förskola och skola, som i mer behandlande verksamheter. Ett svenskt föräldraträningsprogram utvecklades under 2003 av Forsknings- och Utvecklingsenheten (FoU) i Stockholms stad. Det bestod av delar ur olika välkända amerikanska föräldraträningsprogram (Pattersons, Webster-Strattons respektive Barkleys föräldraträningsprogram), vilka bearbetades och anpassades till svenska förhållanden (Kling & Sundell, 2006). Det nya föräldraträningsprogrammet kallas för KOMET, vilket står för KOmmunikationsMETod, och består av elva gruppträffar om två och en halv timme per gång. Programmet är strukturerat kring undervisning, hemuppgifter mellan träffarna, 9

videodemonstrationer, gruppdiskussioner och rollspel. Två centrala inslag i programmet är att öka föräldrars positiva samspel med sina barn (t.ex i form av en lekstund varje dag) samt att belöna barnets positiva beteenden snarare än att uppmärksamma deras negativa beteenden (Kling & Sundell, 2006). KOMET finns dels i en föräldraversion, dels i en lärarversion. Målgruppen för föräldraversionen (fkomet) är föräldrar till barn mellan tre och tio år som är aggressiva, har koncentrationssvårigheter och problematiska konflikter i hemmiljön (Kling, Sundell, Melin & Forster, 2006). Forskningsstöd för Komet Utvärderingar av fkomet har visat positiva resultat både på föräldraförmåga och på barnens beteende. Föräldrarna som genomgått behandlingen förbättrade sina föräldraförmågor, mätt med PPI. Vid en jämförelse med en kontrollgrupp kunde en stark effektstorlek (ES=0,89) påvisas vad gäller de förbättrade föräldraförmågorna (Kling et al., 2006). Detta kan jämföras med den genomsnittliga effektstorleken (ES=0,45) för de föräldraträningsprogram som utvärderats i en metaanalys av föräldraträningsprogram (McCart et al., 2006). Kling och medarbetare (2006) fann även måttliga effektstorlekar för minskning av barnens beteendeproblem mätt med såväl ECBI (IS) (ES=0,61) som ECBI (PS) (ES=0,77) vilket kan jämföras med genomsnittliga effektstorlekarna (ES= 0,47) hos de 63 föräldraträningsprogram som undersöktes i Lundahl, Risser och Lovejoys (2006) metaanalys. Barnens problembeteende minskade och deras sociala kompetens ökade då föräldrarna deltog i fkomet. Dessa positiva beteendeförändringar kvarstod även vid uppföljning tio månader efter avslutad behandling (Kling et al., 2006). Föräldrarna som deltagit i fkomet var mycket positiva till de enskilda inslagen i programmet liksom behandlingens effekt i sin helhet (Sundell, Kling, Livheim & Mautner, 2005). Bristande tillgänglighet och stora avhopp från gruppbehandlingen Det finns således effektiva behandlingar mot normbrytande beteenden, förutsatt att behandlingen ges tidigt i förloppet. Trots detta riskerar familjer som söker hjälp, att inte erbjudas effektiv behandling (Socialstyrelsen, 2008). Delvis beror detta på att alla behandlande verksamheter inte har kunskap om evidensbaserade behandlingar eller att det 10

finns för få professionella som har relevant utbildning och kunskap att administrera dessa behandlingsprogram. Det tycks dessutom finnas vissa svagheter med de föräldraträningsprogram som erbjuds. Många föräldrar hoppar av behandlingarna i förtid (Fonagy & Kurtz, 2002). En anledning till detta kan vara att gruppformatet av olika skäl inte passar alla föräldrar eller att de har svårt att närvara de tider som gruppbehandlingen ges (Lundahl et al., 2006). Föra att nå fler familjer i behov av hjälp kan det behövas göras modifieringar i sättet att administrera föräldraträningen så att den passar även dessa föräldrar. Internetbehandling Under senare år har behandlingsalternativ via internet utvecklats inom flera psykologiska behandlingsfält. Behandling via internet har visat sig ha god effekt vid till exempel smärta och huvudvärk (Cuijpers, van Straten & Andersson, 2008), lindrig till måttlig depression (Andersson et al., 2005), panikångest och social ångest (Andersson, Carlbring, Berger, Almlöv & Cuijper, 2009), PTSD (Klein et al., 2009; Knaevelsrud & Maerker, 2010), specifik fobi (Andersson, Waara, Jonsson, Malmaeus, Carlbring & Öst, 2009) och bulimi (Ljotsson et al., 2007). Internetbehandling vid psykiatriska tillstånd har visat sig ha jämförbara resultat (ES=0.53) med traditionell KBT- behandling (Barak, Hen, Boniel-Nissim & Shapira, 2008). Nyligen har även föräldratränings programmet The incredible years administrerats via Internet (Taylor et al., 2008). I den studien visade det sig att föräldrarna fullföljde behandlingen i lika stor utsträckning som när behandlingen administrerades i gruppformat och en stor andel av föräldrarna var mycket nöjda med vad de lärt sig. Lärdomar från tidigare behandlingar med internet En svårighet med Internetbehandling har varit att en stor andel patienter inte genomför hela behandlingsprogrammet (Abbott et al., 2009; O Kearney, Gibson, Christensen & Griffiths, 2006). Forskare inom området (Andersson, Carlbring, Berger, Almlöv, Cuijper, 2009; Spek et al., 2007) pekar därför på fyra viktiga aspekter för att behandlingen skall ge bra resultat; god diagnostik innan behandlingens början; gedigna behandlingsprogram som varken är för korta eller för komprimerade; användarvänliga program; och viktigast av allt verkar det vara med 11

regelbundet terapeutstöd. Mailkontakt en gång per vecka av utbildad psykolog tycks vara tillräckligt (Klein et al., 2009). Att ha en uttalad deadline för behandlingen verkar också förbättra följsamheten av behandlingen (Andersson et al., 2009). Diskussionsforum har visat sig vara en bra ingrediens i internetbehandlingen (Ljotsson et al., 2007), eftersom det möjliggör positiva grupprocesser så som validering och minskning av upplevelsen av att vara ensam om sina problem. Internetversion av föräldrakomet Ett nytt föräldraträningsprogram, ikomet, har utarbetats utifrån Kometmanualen. Sessionerna har anpassats till Internetformatet och programmet har utformats att vara så användarvänligt och självinstruerande som möjligt. Programmet innehåller informationstexter och filmer som illustrerar och modellerar behandlingsprinciperna. Dessa följs av kunskapsfrågor där deltagarna får direkt feedback på huruvida de uppfattat informationen korrekt eller inte. Dessutom finns ett övervakat chat-forum där föräldrarna kan utbyta erfarenheter och diskutera de olika metoder och strategier som lärts ut i programmet. Föräldrarna fyller i dagböcker där de noterar hur de arbetat med hemuppgifterna under veckan och skickar in dessa via nätet för att få feedback från sin coach, s.k. familjeguide. Föräldrarna har även möjlighet att via e-post fråga familjeguiden om detaljer kring programmet. Förhoppningen är att en internetversion av föräldrakomet kan vara ett komplement till övriga behandlingsformat. Kanske kan programmet möjliggöra att fler familjer får tillgång till effektiv behandling i ett tidigt skede. I ett längre perspektiv skulle föräldraträning via Internet kunna erbjudas kostnadsfritt till alla föräldrar i Sverige som önskar hjälp att komma till rätta med normbrytande beteenden hos sina barn. På så vis skulle tidiga insatser kunna nå betydligt fler barn och i ett mycket tidigare skede än vad som är möjligt i dag. 12

Syftet med föreliggande uppsats är att utvärdera denna Internetbaserade variant av föräldraträningsprogrammet Komet, ikomet för föräldrar till barn i åldergruppen 3-11 år med normbrytande beteenden. Frågeställningarna som kommer att undersökas är: 1) Hur stor effekt har ikomet på förekomst av normbrytande beteenden hos barnen vid jämförelse med en kontrollgrupp? 2) Hur stor effekt har ikomet på föräldrarnas upplevelse av barnens normbrytande beteende vid jämförelse med en kontrollgrupp? 3) Hur stor effekt har ikomet på förekomst av emotionella symptom hos barnen vid jämförelse med en kontrollgrupp? 4) Hur stor effekt har ikomet på förekomst av prosociala beteenden hos barnen vid jämförelse med en kontrollgrupp? 5) Hur stor effekt har ikomet på föräldrars attityder och beteenden angående uppfostran vid jämförelse med en kontrollgrupp? Hypoteser; 1) Deltagande i ikomet förväntas ge en större minskning av barnens beteendeproblematik, mätt med ECBI (IS), i jämförelse med kontrollgruppen. 2) Deltagande i ikomet förväntas i högre grad minska föräldrarnas upplevelse av barnens beteende som problematiskt, mätt med ECBI (PS), i jämförelse med kontrollgruppen. 3) Deltagande i ikomet förväntas ge en större minskning av barnens emotionella symptom mätt med SDQ, i jämförelse med kontrollgruppen. 4) Deltagande i ikomet förväntas leda till en ökning av barnens prosociala beteende mätt med SDQ, i jämförelse med kontrollgruppen. 5) Deltagande i ikomet förväntas leda till en positivare förändring av föräldrarnas beteenden och attityder angående uppfostran, mätt med PPI, jämfört med kontrollgruppen. 13

Metod Design Randomiserad kontrollerad studie (RCT) med två oberoende variabler. Den första oberoende variabeln är en mellangruppsvariabel i två lägen; behandlingsgrupp och väntelista. Den andra oberoende variabeln, tid, är en inomgruppsvariabel i två lägen; före och efter intervention. Beroendevariabler är: 1. Normbrytande beteenden hos barnen 2. Föräldrars upplevelser av normbrytande beteenden 3. Barnens emotionella symptom 4. Barnens prosociala beteenden 5. Föräldrars beteenden och attityder angående uppfostran Undersökningsdeltagare Undersökningsdeltagare i denna studie är familjen bestående av föräldrar och det barn föräldrarna valt att tillsammans med dem bli föremål för interventionen. Två av beroendemåtten (2 och 5 ovan) är kopplade till föräldrarna och de återstående tre (1, 3 och 4 ovan) är kopplade till barnen. Population och urval Antal familjer som deltog i studien (n) var 36. I tabell 1 beskrivs data om barnen i kontrollrespektive interventionsgrupp. Det fanns inga signifikanta skillnader mellan kontroll- och interventionsgrupp. 14

Tabell 1. Barnens kön, ålder, andel med trotssyndrom (ODD), andel med uppförandestörning (CD) och poäng på EARL-20B/21G. Deltagande barn Kontroll Intervention Flickor (n=13)% 35 37.8 Pojkar (n=23) % 65 62.2 Ålder M 6.86 (SD=2.6) 6.7 (SD=2.2) Andel (%) ODD 47 53 Andel (%) CD 0 0 Medelpoäng på EARL-20B 6.06 (SD=1.9) 5.89 (SD=1.8) Medelpoäng på EARL-21G 4.3 (SD=2.1) 4,1 (SD=2.0) Inklusionskriterier Familjer med barn i åldrarna 3-11 år Föräldrarna skattar barnens problembeteenden betydligt högre än normalt, motsvarande en standardavvikelse (SD) över medel på Eybergs Child Behaviour Inventory, ECBI i den svenska normeringen (Axberg, Johansson Hanse, & Broberg, 2008) Exklusionskriterier Suicidrisk hos barnet Svår depression hos barnet Psykos hos barnet Uppgifter om våld i familjen Uppgifter om missbruk i familjen Annan allvarlig svårighet eller komplikation som kan försvåra studien Att barnet har delat boende och bara en förälder vill delta i studien Bortfall och avhopp Till studien anmälde sig 63 familjer varav 37 av dessa kom till intervju. Övriga 26 hamnade antingen under cutoff satt för deltagande, avbokade tid för intervju eller dök inte upp. Av de 15

som intervjuades så började 20 familjer i programmet (interventionsgrupp) och 17 sattes upp på väntelistan (kontrollgrupp). En familj i interventionsgruppen hoppade av studien av privata skäl under första avsnittet och fyllde inte i eftermätning. I tabellen nedan beskrivs hur många familjer som fullföljde respektive avsnitt i programmet. Tabell 2. Antal familjer i interventionsgruppen som fullföljde respektive avsnitt av programmet ikomet. Avsnitt nr Antal 1 19 2 17 3 16 4 16 5 16 6 15 7 14 Material Instrument Eybergs Child Behaviour Inventory (McMahon & Estes, 1997) ECBI består av 36 problembeteenden som registreras dels för förekomst på en sjugradig skala (intensitetsskalan (IS)), dels för om respektive beteende uppfattas som ett problem eller inte (problemskalan (PS)). På IS skattar föräldrarna på den sjugradiga skalan hur ofta ett problem förekommer från händer aldrig till händer alltid. På IS-skalan kan man få 36-252 poäng. Exempel på problembeteenden är följer inte självmant hemmets regler, slåss med barn i egen ålder och vrålar och skriker. Ju högre poäng desto oftare förekommer problembeteendet. På PS-skalan skattar föräldrarna om de anser att det specifika beteendet är ett problem eller inte. Antalet ja-svar summeras och här kan man få 0-36 poäng. Ju högre poäng desto fler beteenden upplevs som problematiska. 16

Medan IS-skalan mäter graden av problembeteenden så reflekterar PS-skalan föräldrarnas tolerans av beteendet i fråga. I en svensk normering från 2008 på 842 barn i åldrarna 3-10 år så var medelpoäng på intensitetsskalan 88,2 med en standardavvikelse på 26. På problemskalan var motsvarande poäng m=3,09 och SD=5,03 (Axberg et al., 2008). ECBI har visat hög reliabilitet och validitet och är ett vanligt använt instrument i undersökningar av denna målgrupp (Axberg et al., 2008). The Strengths and Difficulties Questionnaire, SDQ (Goodman, 2001) SDQ är ett frågeformulär med 25 frågor till föräldern (finns även till barn och lärare) om barnets styrkor och svårigheter (Goodman, 2001). Fyra delskalor fångar in barnets svårigheter (emotionella symptom, beteendeproblem, hyperaktivitet-ouppmärksamhet, vänskapsproblem), och en skala fokuserar på prosocialt beteende. SDQ-total är ett mått som består av de fyra delskalorna som mäter svårigheter. Frågorna skattas på en tregradig skala (0 = inte sant, 1 = något eller ibland sant, 2 = mycket sant eller ofta sant). Goda psykometriska egenskaper har rapporterats för skalan (Goodman, 2001) som validerats i Sverige (Smedje, Broman, Hetta & von Knorring, 1999). Se tabell nedan för skalans cutoff-värden. Tabell 3. Cutoff-värden för SDQ i den svenska normeringen. Cutoff motsvarar 90nde percentilen inom respektive delskala undantaget Prosocialt beteende där cutoff motsvarar 10nde percentilen. Pojkar Flickor Prosocialt beteende 5 5 Hyperaktivitet 7 7 ouppmärksamhet Emotionella symptom 5 5 Beteendeproblem 4 4 Vänskapsproblem 4 4 Hela skalan 14 14 17

Parenting Practices Interview, PPI (Webster-Stratton, 1998) PPI består av 80 frågor om föräldrars attityd och beteende angående uppfostran, eller föräldrakompetens, som besvaras med en fem- till åttagradig Likert-skala som sedan räknats om till genomgående sjugradig skala. Sju områden undersöks: sträng disciplin, sträng disciplin för åldern, inkonsekvent disciplin, adekvat disciplin, positivt föräldraskap, tydliga förväntningar och tillsyn. Frågorna beskriver samspelet mellan barn och föräldrar vad gäller olydnad samt föräldrars metoder vid regelbrott och gott uppförande. Exempel på frågor är Hur ofta visar du ilska när du tillrättavisar barnet? och Hur ofta berömmer du barnet och ger komplimanger?. På Parenting Clinic online rapporteras Crombachs alpha mellan 0,55 och 0,81 för delskalorna i PPI (Parenting Clinic on-line, 2006-06-24). Early Assessment Risk List for Boys/Girls EARL-20B/21G, Early Assessment Risk List for Boys/Girls (Augimeri et al, 2001; Levene et al., 2001), är ett instrument som används vid bedömning av risk för framtida antisociala beteenden hos pojkar/flickor under 12 år. Skalan omfattar 20/21 faktorer i tre huvudkategorier: Familj, Barn och Mottaglighet för behandling. Varje faktor skattas som 0 (inte närvarande), 1 (möjligen närvarande) eller 2 (närvarande). De två skalorna skiljer sig åt genom att ett item i EARL-20B är ändrat och ett är tillagt för att kunna användas för flickor. Bra validitet och interbedömarreliabilitet beskrivs för både pojk- och flickversionen (Augimeri & Leena, 2005). Kiddie Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia K-SADS (Kaufman et al., 1997) är en semistrukturerad diagnostisk intervju med syftet att undersöka nuvarande och tidigare episoder av psykopatologi hos barn och tonåringar i enlighet med kriterierna i DSM-IV. Frågor och objektiva kriterier används för att skatta enskilda symptom. K-SADS anses som instrument ha bra psykometriska egenskaper och generera reliabla och valida barnpsykiatriska diagnoser (Kaufman et al., 1997). 18

Intervention Programmet (ikomet) består av sju avsnitt. Varje avsnitt uppskattas ta ca 1 ½ timme att gå igenom. De olika avsnitten tar upp inlärningspsykologiska principer och hur de kan tillämpas i vardagen i kontakt med barnen. Vissa principer illustreras med filmklipp med påföljande frågor för att fördjupa förståelsen. En pyramid används för att förklara ikomets uppbyggnad och principer. Nödbroms Regler Problemlösning Välja strider Ansvar och uppdrag Uppmuntran Förberedelser och uppmaningar Umgänge och uppmärksamhet Figur 1. Komponenter i ikomet. Nivåerna i pyramiden bygger på varandra i stigande ordning. Delarna i basen är en förutsättning för delarna i toppen. Innehållet i de sju avsnitten följer pyramiden nerifrån och upp. Efter varje avsnitt får föräldrarna fylla i en dagbok där de beskriver vad de gjort och hur det gått. Samtidigt kan de om de vill (vilket de uppmuntras av familjeguiderna att göra) delta i ett chat-forum där de dels kan dela med sig av sina erfarenheter och dels ta del av andras. Hela programmet ska genomföras inom tio veckor. Om föräldrarna väljer att stanna kvar i ett avsnitt en extra vecka så tillåts detta. Om familjeguiden bedömer det så att några föräldrar bör stanna kvar i ett avsnitt ytterligare en vecka så meddelas detta föräldrarna och skäl där till. De föräldrar som klarat av alla sju avsnitten innan tio veckor uppmanas att fortsätta träna på det de lärt sig, och under de sista veckorna fylla i uppföljande dagböcker. Familjeguiderna ger 19

efter varje avsnitt feedback på hemuppgifterna, enligt en mall (Bilaga 1), samt påminner/hör sig för hur det går föräldrarna. Föräldrarna kan även när de vill ställa frågor per mejl till familjeguiderna. Nedan beskrivs kort innehållet i respektive avsnitt. 1: Umgänge och uppmärksamhet 2: Förberedelser och uppmaningar Barn vill ha uppmärksamhet Repetition av avsnitt ett Barn härmar vuxna Beteendeanalys Lek och umgänge Förberedelser Sammanfattning Uppmaningar Övning Sammanfattning Övning 3: Uppmuntran 4: Rutiner och ansvar Repetition av avsnitt två Repetition av avsnitt tre Beteendeanalys Ge barnet egna uppdrag och ansvar Uppmuntran Uppföljning av uppdrag Förbered eventuella samarbeten med skola Vanliga fallgropar när man använder uppdrag Sammanfattning Ska man använda belöningar? Sammanfattning Övning 5: Välja strider 6: Problemlösning Repetition av avsnitt fyra Repetition av avsnitt fem Basen på pyramiden Problemlösning Toppen på pyramiden Problemlösning mellan vuxna Tjat och skäll vanligaste strategin Sammanfattning Att välja bort konflikter eller att stå på Övning sig Sammanfattning Övning 20