Endogena hämmande och aktiverande smärtsystem Smärta både en känsla och ett tillstånd Definition- En obehaglig sensorisk och emotionell upplevelse förenad med aktuell eller hotande vävnadsskada, eller beskriven i termer som sådan skada IASP Task Force on Taxonomy, Merskey & Bogduk 1994 Ett världsomfattande kliniskt problem (Harstall and Opsina, 2003) Förekomst mer än 3 mån - > 55% (Gerdle et al. 2004) Samhällskostnader 87.5 miljarder SEK/år (Lundberg, SBU 2006) Förenad med lågt skattad livskvalitet (Mantyselkä, 2003) 1
Sensoriska systemets uppbyggnad Smärta och inflammation. Nisell, Lundeberg 1999 A A A C Muskelspole Tryck Beröring Vibration Smärta Kyla Hårt tryck Smärta Värme Behaglig beröring Den dubbla smärtan Förekomst: nästan alla vävnader mest i hornhinna, tandpulpa, trumhinna och hud A -fiber första smärtan skarp, vällokaliserad C-fiber - senare smärta dov, illa lokaliserad Egenskaper: Poly- eller unimodala Högtröskliga Långsamt adapterande SMÄRTIMPULSER från perifer till ryggmärg; från ryggmärg till hjärna AMPA=Amino Methyl Propion Acid NMDA=N-Methyl-D-Aspartat Norrbrink et al. Om smarta ett fysiologiskt perspektiv, 2010 Signalöverföring, spinal nivå transmittor (receptor) Excitatoriska aminosyror; Glutamat Neuropeptider; Substans P (SP) Gas; Kvävemonooxid (NO) 2
Nociception vs smärta Nociception (överföring av nociceptiva impulser) - inhiberas, förblir opåverkad el förstärks Smärta central bearbetning av nociceptiva impulser - inverkan av emotioner, tankar osv Neurovetenskaplig forskning krävs. Fields H. State-dependent opioid control of pain. Nat Rev Neurosci 2004;5:565-575. Smärta - en homeostatisk känsla, sjukdom och diagnos Homeostas - adaptiv smärta som ger skydd/läkning Sensorisk-diskriminativ sensation Affektiv motivation Kognitiv analys Autonom drivkraft Reflektorisk motor stimulus Maladaptiv patologisk smärta, sjukdom i sig själv Craig AD (Bud) A new view of pain as a homeostatic emotion. TREND in Neurosci 2003;26:303-307. 3
Perifer och central sensitisering Norrbrink et al. Om smarta ett fysiologiskt perspektiv, 2010 Central sensitisering, upprepad C fiber stimulering Ökat/kvarstående svar i sek neuron (wind-up) Ökad aktivitet i omkringliggande neuron Glutamat binder också till NMDA rec (aktivering av NMDA rec kan reglera DNA aktivitet, fler receptorer bildas på cell membranets yta) Ökad känslighet för mekanisk stimulering på ett större område AMPA=Amino Methyl Propion Acid NMDA=N-Methyl-D-Aspartat Integrerade effekter av skada och smärta Störd sömn Stressreaktioner Påverkat immunsystem Påverkade emotionella och kognitiva funktioner Langevin et al. Pathophysiological for chronic low back pain integrating connective tissue and nervous system mechanisms. Med Hyp 2007;68:74-80. Arendt Neilsen L, Henriksson KG. Pathophysiological mechanisms in chronic musculoskeletal pain (fibromyalgia): the role of central and peripheral senitization and pain disinhibition. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2007;21(3):465-80. Limer KL, Nicholl BI, Thomson W, McBeth, J. Exploring the genetic susceptibility of chronic widespread pain: the tender point in genetic association studies. Rheumatol 2008;47:572-577 4
Sammanhanget kan göra skillnad Leeuw et al. The Fear-Avoidance Model of Musculoskeletal Pain: Current State of Scientific Evidence. Journal of Behavioral Medicine 2006. SBU rapport 2010 Smärta resultat av aktuell aktivitet i nervsystemet Smärthämmande system Generellt system (DNIC) Descenderande bansystem Smärtaktiverande system Parallellt m smärthämmande bansystem Frisatt CCK (oro) ANS Sympatikus-/Parasympatikus aktivitet Bingel 08. Imaging CNS Modulation of Pain in Humans. PHYSIOLOGY 23: 371 380, 2008 5
Spinalt Smärthämning Supraspinalt Tonisk Fasisk Portteorin/gate-control theory (Melzack och Wall, 1965) konkurrerande impulsflöde aktivering Aβ-fibrer omedelbar, kortvarig effekt A -fiber aktivering Smärthämning stim av PAG, RVM, LC Påverkat autonomt tonus Modulering av limbisk aktivitet, och hjärnans viloaktivitet Norrbrink och Lundeberg (red). Om smärta ett fysiologiskt perspektiv. 2010 Coderre et al. Pain 1993; 52:259-285.1993 Melzack et al. Ann N Y Acad Sci. 2001;933:157-174. Smärthämning - supraspinalt Diffuse Noxious Inhibitory Control, DNIC Starkt nociceptivt inflöde smärtinhibition på flera nivåer av nervsystemet, minskad smärta bilateralt + i andra kroppshalvan Norrbrink et al. Om smarta ett fysiologiskt perspektiv, 2010 6
Högre hjärnaktivitet kan aktivera två system Placebo Terapeutiska effekter Förväntan medvetna fysiologiska funktioner (smärta, motorik) Individens grad av förväntan Utformning av förväntan Nocebo Terapeutiska effekter Uppgivenhet, oro, ångest Aktiverar endogena substanser i CNS, Cholecystokinin (CCK) som motverkar opioider och icke-opioider (dopamin) Konditionering (betingning) omedvetna fysiologiska funktioner (hormoner) Okonditionerat stimulus (aktiv Mer smärta, sämre motorik substans) Konditionerat stimulus (distraktionsform + omständighet) Aktiverar endogena opioider och ickeopioider (dopamin) mindre smärta, bättre motorik Colloca, Benedetti. Placebos and painkillers: is mind as real as matter? Nar Rev Neurosci 2005;6: 545-552. Långvarig smärta - inverkan av gliaceller Lännergren et al. Fysiologi, Studentlitteratur, 2007 Hansson E. Could chronic pain and spread of pain sensation be induced and maintained by glial activation? Acta Physiol 2006;187:321 327. 7
Endogen smärtmodulering via descenderande banor Balans - faciliterande / inhiberande aktivitet Excitabilitet i ryggmärgens neuron -inverkan av högre centra i CNS (tonisk + fra inhibitorisk) Influens långvarig smärta Dishinbition av smärtsignaler. Nedreglering i inhiberande system - minskad effektivitet i smärthämmande bansystem, t.ex. minskad produktion av serotonin och noradrenalin minskat antal receptorer för 5HT och NA Facilitering av smärtsignaler Utgår från hjärnstammen, medierad via 5HT3 receptorer frontalcortex och limbiska strukturer, medierad via frisättning av cholecystokinin (CCK) Inhibition av nociceptiva neuron i ryggmärgens bakhorn -kontroll av sensoriska neuronen Slutresultat - Balans faciliterande/inhiberande aktivitet Fields H. State-dependent opioid control of pain. Nat Rev Neurosci 2004;5:565-575. Gebhart. Descending modulation of pain. Neurosci Biobehav Rev 2004;27:729-737. Skada Hyperalgesi Smärtintensitet Allodyni Normal Icke smärtsam Smärtsam Stimulerings intensitet 8
800 Pressure pain threshold (kpa) 700 600 500 400 300 200 100 Controls Females with chronic pain Endometrios Low back pain Arthritis Fibromyalgia/ WAD 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Ongoing pain, VAS (0-10) Arendt Neilsen L, Henriksson KG. Pathophysiological mechanisms in chronic musculoskeletal pain (fibromyalgia): the role of central and peripheral senitization and pain disinhibition. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2007;21(3):465-80. Traditionell smärtklassifikation Smärtklassifikation enligt Wolf et al. Smärttyp Definition Smärttyp Definition Nociceptiv Smärta som uppstår till följd av en faktisk Nociceptiv Akut smärta, övergående nociception, eller hotande skada på annan vävnad än vid aktivering av nociceptorer nervvävnad och som beror på aktivering av nociceptorer Neuropatisk Smärta som en direkt konsekvens av Inflammatorisk Smärta i intakt nervsystem vid skada eller sjukdom i det vävnadsskada (inflammation, ischemi, somatosensoriska nervsystemet degeneration), under läkning som ökar vid belastning. Spontan smärta, hypersensitivitet kan förekomma. Idiopatisk Smärta utan känd neurobiologisk orsak Neuropatisk Smärta till följd av skada eller sjukdom i nervsystemet. Spontan smärta, hypersensitivitet kan förekomma. Psykogen Smärta till följd av psykisk ohälsa eller sjukdom Dysfunktionell Smärta, ofta generaliserad, till följd av abnorm central bearbetning av normalt nervimpulsflöde. Spontan smärta, hypersensitivitet kan förekomma Hypersensitivitet = hyperalgesi, allodyni 9
Sammanfattning Smärta under lång tid kan ge eller vara en följd av sensitiserade perifera + centrala nervceller associerade symtom aktivering av andra organ system psykologiska reaktioner Smärta kan via endogena mekanismer i nervsystemet både hämmas och förstärkas Sannolik smärtklassifikation bör göras Utvärdering av nervsystemets sensitsering med bla hyperalgesi, allodyni, förändrade smärttrösklar 10