Läkemedelsgenomgångar inom psykiatrin - en pilottest av Skånemodellen (psykiatrin)

3 mars 2014 Läkemedelsrådet och Psykiatrin Skåne Sammanställt av: Åsa Bondesson, Nadia Al-Omar: Enheten för läkemedelsstyrning. Gunnar Moustgaard, Psykiatri Skåne. Läkemedelsgenomgångar inom psykiatrin - en pilottest av Skånemodellen (psykiatrin) VERSION 1.1 INKL. BILAGOR

Bakgrund till rapporten Läkemedelsrådet och Psykiatrin har fått i uppdrag av Hälso- och sjukvårdsnämnden att genomföra en utvärdering av Skånemodellen för läkemedelsgenomgångar inom psykiatri. I denna rapport kommer resultatet av denna utvärdering att presenteras. Sammanfattning av utvärderingen Sammanfattningsvis indikerar resultaten från denna utvärdering av Skånemodellen för läkemedelsgenomgångar inom psykiatrin att: Läkemedelsrelaterade problem är vanligt förekommande hos patienter i samtliga studerade piloter. Läkemedelsgenomgångar är en metod för att identifiera, monitorera och åtgärda läkemedelsrelaterade problem. På kort sikt är det möjligt att minska förekomsten av dubbelmedicinering framför allt med bensodiazepiner, men även i viss utsträckning med neuroleptika. Det finns ett behov av att ytterligare utvärdera Skånemodellen för läkemedelsgenomgångar inom psykiatrin.

1. Inledning... 4 2. Syfte... 5 3. Metod... 6 4. Resultat... 7 4.1 Bakgrundvariabler... 7 4.2 läkemedelsgenomgångar... 7 4.3 Enkät... 9 5. Diskussion... 9 6. Slutsats... 11 7. Referenser... 12 Bilaga 1. Riskfaktorer att beakta vid basal respektive tvärprofessionell läkemedelsgenomgång... 13 Bilaga 2: Enkät avseende läkemedelsgenomgångar inom Psykiatrin... 14 Bilaga 3. Detaljerad beskrivning av läkemedelsrelaterade problem, åtgärder vid läkemedelsgenomgången... 16 Tabell 1 Typer av dokumenterade läkemedelsrelaterade problem... 16 Tabell 2 Typer av åtgärder vid läkemedelsgenomgången... 16

1. Inledning Det är vanligt att människor lider av psykisk ohälsa. Socialstyrelsen har uppskattat att 20-40% av befolkningen i Sverige led av någon form av psykisk ohälsa under 2005. Psykisk ohälsa innebär allt från lättare psykiska besvär, exempelvis ångest eller oro, till svårare psykiska sjukdomstillstånd, exempelvis psykoser. Trots att många lider av psykiska besvär anses det svårt att få till en optimal läkemedelsbehandling för psykiskt sjuka patienter [1]. Samtidig annan sjukdom är dessutom vanligt förekommande bland patienter med psykisk sjukdom, vilket ökar sannolikheten för att dessa patienter använder många läkemedel. En ökad användning av läkemedel ökar i sin tur risken för biverkningar och interaktioner [2]. Eftersom det generellt anses svårt att enkelt behandla psykiskt sjuka patienter så testas ofta ett flertal behandlingsstrategier och -kombinationer. Dessa patienter kan därför ha läkemedelsbehandlingar som avviker från befintliga behandlingsrekommendationer, och ibland kan behandlingarna anses vara direkt olämpliga [3]. Exempel på olämpliga läkemedelsbehandlingar som förekommer bland psykiskt sjuka patienter är läkemedelsdubblering (regelbunden användning av två eller flera läkemedel inom eller mellan samma terapeutiska ATC-grupp) eller att patienten har för hög alternativt för låg dos av ett läkemedel. Enligt Socialstyrelsen bör läkemedelsdubblering undvikas endast med vissa undantag [4], eftersom det kan öka risken för överdosering, toleransutveckling samt biverkningar [5]. Exempel på läkemedelsdubbleringar som bör undvikas är samtidig användning av två eller flera bensodiazepiner samt samtidig användning av två eller flera neuroleptika. Neuroleptika och bensodiazepiner är exempel på psykofarmaka som används vid behandling av patienter med psykiska sjukdomar. Traditionellt används bensodiazepiner till patienter med exempelvis ångest eller sömnproblem medan neuroleptika huvudsakligen används vid allvarligare psykoser. Under 2012 hämtade 1,5 % av den svenska befolkningen ut neuroleptika minst en gång från apoteket. För bensodiazepiner var motsvarande siffra 3,8 % [6]. Läkemedelsgenomgångar och utbildningar är exempel på potentiella metoder för att optimera förskrivningen av läkemedel [7, 8]. Inom somatiken i Region Skåne finns det en Skånemodell för läkemedelsgenomgångar [9], där metoder från LIMM (Lund Integrated Medicines Management)-modellen används. LIMM-modellen har i studier, utförda i somatisk slutenvård, bland annat visats minska antalet läkemedelsrelaterade återinläggningar på sjukhus [10], minska antalet olämpliga läkemedel bland äldre samt minska antalet läkemedelsrelaterade problem [7]. Läkemedelsgenomgångar genomförda enligt primärvårdsanpassad LIMM-modell, har vidare visats förbättra kvaliteten på äldre patienters läkemedelsbehandling genom att minska antalet potentiellt olämpliga läkemedel [11]. Läkemedelsgenomgångar skulle potentiellt kunna vara en användbar metod för att optimera läkemedelsbehandlingen även till patienter med psykiska sjukdomar. I dagsläget är effekter av läkemedelsgenomgångar inom psykiatrin, oss veterligen, dock inte vetenskapligt studerat. Hälsooch sjukvårdsnämnden (HSN) i Region Skåne beslutade därför att Läkemedelsrådet i samarbete med psykiatrin i Skåne ska upprätta och utvärdera en regional modell för läkemedelsgenomgångar inom psykiatrin [12]. En initial utvärdering av modellen har genomförts

inom ramen för ett fördjupningsarbete på Apotekarutbildningen vid Uppsala Universitet [13]. I denna rapport har modellen fortsatts att utvärderas och häri redovisas en sammanfattande bild av utvärderingen av Skånemodellen för läkemedelsgenomgångar inom psykiatrin. 2. Syfte Att testa och utvärdera en Skånemodell för läkemedelsgenomgångar inom psykiatrin.

3. Metod Vid läkemedelsgenomgångarna som genomförts inom ramen för denna utvärdering har en modell anpassad för läkemedelsgenomgångar inom psykiatrin tagits fram, Skånemodellen för läkemedelsgenomgångar (psykiatri). Denna baserar sig på Skånemodellen för läkemedelsgenomgångar (somatik) [9]. Tre piloter har genomförts inom psykiatrin inom ramen för denna utvärdering: 1. Pilot bensodiazepiner: Patienter med samtidig användning av två eller fler bensodiazepiner 1 2. Pilot neuroleptika: Patienter med kroniska psykoser och samtidig användning av två eller fler neuroleptika 2 3. Pilot rättspsykiatri: Patienter inom rättspsykiatrin Piloten bensodiazepiner genomfördes vid psykiatriska öppen- och slutenvårdsavdelningar i Malmö, piloten neuroleptika vid psykiatriska öppen- och slutenvårdsavdelningar i Lund och Kristianstad samt piloten rättspsykiatri vid slutna rättpsykiatriska avdelningar i Lund, Malmö, Hässleholm samt Helsingborg. Patienter, vilka erhöll en läkemedelsgenomgång under perioden september 2012 -december 2013, inkluderades i denna utvärdering. I piloterna genomfördes läkemedelsgenomgångarna på två nivåer: basal respektive tvärprofessionell. De basala läkemedelsgenomgångarna är mindre omfattande och genomförs av ansvarig psykiatriker, medan tvärprofessionella läkemedelgenomgångar är mer omfattande och genomförs i samarbete mellan ansvarig psykiatriker och apotekare, Bilaga 1. Om behov förelåg deltog sjuksköterska vid läkemedelsgenomgången och för läkemedelsgenomgångarna i rättspsykiatrin även undersköterska. Vid samtliga piloter identifierade ansvarig psykiatriker patienter aktuella för läkemedelsgenomgång utifrån information i journalsystemet Melior. Vid de tvärprofessionella läkemedelsgenomgångarna identifierade en klinisk apotekare läkemedelsrelaterade problem samt framförde dessa samt eventuella förslag till åtgärder till ansvarig psykiatriker vid en team diskussion. Efter läkemedelsgenomgångarna dokumenterade ansvarig läkare det som diskuterats och ansetts kliniskt relevant, samt eventuella ändringar i läkemedelslistan, i Melior under sökordet läkemedelsgenomgång samt registrerade KVÅ 3 -kod XV012. I efterhand identifierades aktuella patienter utifrån sökord och KVÅ-kod. Ur Melior extraherades bakgrundsvariabler som ålder, kön läkemedelsbehandling, information kring vilka läkemedelsrelaterade problem som identifierats, vilka eventuella åtgärder som utförts och resultatet av läkemedelsgenomgången två-tre månader efter läkemedelsgenomgången. Till involverade läkare och sjuksköterskor skickades även en enkät, Bilaga 2, för att utvärdera deras synpunkter på läkemedelsgenomgångarna. 1 ATC-kod: N05BA01, N05BA04, N05BA06, N05BA12, N03AE01, N05CF 2 ATC-kod N05AA02, N05AB02, N05AB03, N05AB04, N05AD01, N05AD03, N05AE03, N05AE04, N05AF01, N05AF03, N05AF05,N05AH02, N05AH03, N05AH04, N05AX08, N05AX12 och N05AX13 3 Klassifikation av vård åtgärder

4. Resultat 4.1 BAKGRUNDVARIABLER Totalt inkluderades 136 patienter i de tre piloterna; 46 patienter i piloten bensodiazepiner, 22 patienter i piloten neuroleptika samt 68 patienter i piloten rättspsykiatri. En majoritet av patienterna som inkluderades i piloterna bensodiazepiner och neuroleptika var kvinnor, Tabell 2. I genomsnitt använde patienterna i piloterna bensodiazepiner och neuroleptika drygt åtta läkemedel, medan patienterna i piloten rättspsykiatri använde drygt sex läkemedel. Många av de inkluderade patienterna använde bensodiazepiner och neuroleptika. Tabell 2. Bakgrundsvariabler för inkluderade patienter i respektive pilot. Piloten bensodiazepiner (n= 46) Piloten neuroleptika (n=22) Piloten rättspsykiatri (n=68) Kön, män [n (%)] 19 (41) 8 (36) 56 (82) Medelålder i år (SD) 40 (16) 51 (14) 39(13) Polyfarmaci [n (%)] 5 läkemedel 39 (85 %) 18 (82%) 45 (66 %) 10 läkemedel 16 (35 %) 7 (32 %) 10 (15 %) Medelantal läkemedel (SD) 8,5 (4,2) 8,5 (5,0) 6,4 (3,9) - Stående 6,4 (3,3) 7,0 (4,6) 4,5 (2,9) - Vid behov 2,1 (2,3) 1,6 (1,4) 1,9 (2,0) - Bensodiazepiner, inkl bensodiazepinbesläktade läkemedel 2,2 (0,65) 1,5 (1,1) 0,8 (0,93) - Bensodiazepiner 1,4 (0,65) 1,1 (0,92) 0,4 (0,67) - Neuroleptika 1,2 (0,64) 2,5 (0,73) 1,4 (1,04) 4.2 LÄKEMEDELSGENOMGÅNGAR Samtliga utvärderade läkemedelsgenomgångar i piloterna bensodiazepiner (46 genomgångar) respektive neuroleptika (22 genomgångar) genomfördes tvärprofessionellt. Av utvärderade läkemedelsgenomgångar i piloten rättspsykiatri genomfördes 46 genomgångar på basal nivå samt 22 på tvärprofessionell nivå. För flertalet patienter, 93 % (127 av 136) initierades läkemedelsgenomgången då patienten vårdades i slutenvård.

4.2.1 Piloten bensodiazepiner Av utvärderade patienter i denna pilot hade 72 % (33 av 46) kliniskt relevanta läkemedelsrelaterade problem dokumenterade, och totalt identifierades 56 problem. Detta motsvarar i genomsnitt 1,7 läkemedelsrelaterade problem bland de patienter som hade kliniskt relevanta problem. Den vanligaste typen av läkemedelsrelaterat problem som dokumenterades var onödig läkemedelsterapi/oklar indikation (n=53), och de vanligaste åtgärderna var att sätta ut läkemedel (n=38) och att ytterligare utvärdera behandlingen (n=15), Bilaga 3. För 22 patienterna (av 46) testades det att sätta ut bensodiazepinerna Två till tre månader efter läkemedelsgenomgången hade en patient (av 22) fått en andra bensodiazepin återinsatt. 4.2.2 Piloten neuroleptika Av utvärderade patienter i denna pilot hade 68 % (15 av 22) kliniskt relevanta läkemedelsrelaterade problem dokumenterade och totalt identifierades 41 problem. Detta motsvarar i genomsnitt 2,7 läkemedelsrelaterade problem bland de patienter som hade kliniskt relevanta problem. De vanligaste typerna av läkemedelsrelaterade problem som dokumenterades var onödig läkemedelsterapi/oklar indikation (n=15), biverkningar (n=13) och hög dos (n=6), och de vanligaste åtgärderna var att sätta ut läkemedel (n=18), minska dosen (n=9) och att ytterligare utvärdera behandlingen (n=8), Bilaga 3. För fyra patienter (av 22) testades det att sätta ut ett neuroleptikum i samband med läkemedelsgenomgången. Två till tre månader efter läkemedelsgenomgången hade ingen av dessa patienter fått något neuroleptikum återinsatt. 4.2.3 Piloten rättspsykiatri Av utvärderade patienter i denna pilot hade 65 % av patienterna (44 av 68) läkemedelsrelaterade problem dokumenterade. Detta motsvarar i genomsnitt 1,7 läkemedelsrelaterade problem bland de patienter som hade kliniskt relevanta problem. Vid de basala läkemedelsgenomgångarna hade 52 % av patienterna (24 av 46) läkemedelsrelaterade problem dokumenterade, och totalt identifierades 31 problem. Detta motsvarar i genomsnitt 1,3 läkemedelsrelaterade problem bland de patienter som hade kliniskt relevanta problem. De vanligaste typerna av läkemedelsrelaterade problem som dokumenterades var biverkningar (n= 13) och onödig läkemedelsterapi/oklar indikation (n=8), och de vanligaste åtgärderna var att sätta ut läkemedel (n=8) och att ytterligare utvärdera behandlingen (n=5), Bilaga 3. Vid de tvärprofessionella läkemedelsgenomgångarna hade 90 % av patienterna (20 av 22) läkemedelsrelaterade problem dokumenterade, och totalt identifierades 42 problem. Detta motsvarar i genomsnitt 2,1 läkemedelsrelaterade problem bland de patienter som hade kliniskt relevanta problem. De vanligaste typerna av läkemedelsrelaterade problem som dokumenterades var onödig läkemedelsterapi/oklar indikation (n= 21), hög dos (n=5) och obehandlad indikation

(n=5), och de vanligaste åtgärderna var att sätta ut läkemedel (n=19), minska dosen av läkemedel (n=6) och sätta in läkemedel (n=6), Bilaga 3. 4.3 ENKÄT Endast ett fåtal (nio) av de tillfrågade läkarna och sjuksköterskorna som deltagit vid läkemedelsgenomgångarna i psykiatrin besvarade utskickad enkät. Generellt var de som besvarade enkäten positiva till arbetssättet både avseende nyttan med läkemedelsgenomgångar samt apotekarens bidrag vid läkemedelsgenomgången. 5. Diskussion Resultaten från denna utvärdering av Skånemodellen för läkemedelsgenomgångar (psykiatri) indikerar att läkemedelsgenomgångar är en metod för att identifiera, monitorera och åtgärda läkemedelsrelaterade problem. Utvärderingen visar vidare att läkemedelsrelaterade problem är vanligt förekommande hos patienter i samtliga studerade piloter; patienter med samtidig användning av två eller fler bensodiazepiner (72 %), patienter med samtidig användning av två eller fler neuroleptika (68 %) samt patienter inom rättspsykiatrin (65 %). Det genomsnittliga antalet identifierade läkemedelsrelaterade problem var högst för patienter i piloten neuroleptika (2,7 läkemedelsrelaterade problem) jämfört med patienter i piloten bensodiazepiner (1,7 läkemedelsrelaterade problem) samt patienter i piloten rättspsykiatrin (1,7 läkemedelsrelaterade problem). En bidragande orsak till att patienterna i piloten neuroleptika hade fler läkemedelsrelaterade problem kan vara att neuroleptika ofta ger upphov till biverkningar [14], vilket även var ett vanligt förekommande problem i denna pilot. Utvärderingen indikerar vidare att det på kort sikt är möjligt att minska förekomsten av dubbelmedicinering framför allt med bensodiazepiner, men även i viss utsträckning med neuroleptika. I piloten bensodiazepiner testades det att sätta ut en av bensodiazepinerna för 22 patienter (47 % av patienterna), varav 21 patienter fortfarande endast använde en bensodiazepin två-tre månader efter genomgången. I piloten neuroleptika testades det att sätta ut ett av neuroleptikumet för fyra patienter (18 % av patienterna), varav samtliga fyra patienter endast använde ett neuroleptikum två-tre månader efter läkemedelsgenomgången. Bidragande orsaker till att utsättning av dubbelmedicinering inte genomfördes för fler patienter är dels att det inte bedömdes lämpligt att testa utsättning för patienter inlagda i slutenvård på grund av akut försämrad psykiatrisk grundsjukdom, dels att två-tre månader kan anses vara för kort tid för utsättning av neuroleptika och bensodiazepiner, då dessa läkemedel kan behöva trappas ut under längre tid. Huruvida en ökad tid till uppföljning minskar förekomsten av dubbelmedicinering är i dagsläget dock okänt. Med ökad tid till uppföljning finns det även en ökad risk för försämrad grundsjukdom, vilket potentiellt ökar risken för återinsättning av dubbelmedicinering. En observation från denna utvärdering är att patienterna i genomsnitt använder många läkemedel; patienterna i piloterna bensodiazepiner och neuroleptika drygt åtta läkemedel respektive patienterna i piloten rättspsykiatrin drygt sex läkemedel. Detta indikerar att multisjuklighet är vanligt förekommande hos dessa patienter samt att en majoritet av patienterna har polyfarmaci, vilket ökar risken för såväl biverkningar och interaktioner [2].

En annan observation från läkemedelsgenomgångarna i piloten rättspsykiatri är att i genomsnitt fler läkemedelsrelaterade problem identifieras vid tvärprofessionella genomgångar (2,1 läkemedelsrelaterade problem) jämfört med basala (1,3 läkemedelsrelaterade problem). Bidragande orsaker till detta kan vara att fler faktorer beaktas vid de tvärprofessionella genomgångarna samt att apotekaren tillför ytterligare en dimension vid identifieringen av läkemedelsrelaterade problem. En annan orsak kan vara att tvärprofessionella genomgångar valts att genomföras för patienter som är mer sjuka, använder fler läkemedel och därför har fler problem. Denna orsak är dock troligen mindre bidragande då typen av läkemedelsgenomgång snarare styrdes efter ort; samtliga genomgångar i Hässleholm och Helsingborg och vissa i Malmö genomfördes basalt medan samtliga genomgångar i Lund genomfördes tvärprofessionellt. En styrka med utvärderingen är att den genomförts vid fyra av fem stora vuxenpsykiatriska verksamhetsområden i Region Skåne samt att piloterna täcker både patienter inom den psykiatriska öppenvården och slutenvården samt patienter inom rättspsykiatrin. Detta ökar generaliserbarheten av utvärderingen. En svaghet med utvärderingen är att resultatet av läkemedelsgenomgångarna initialt inte dokumenterades i Melior under sökordet läkemedelsgenomgång samt att KVÅ-kod XV012 inte registrerades. Detta gjorde det omöjligt att i efterförloppet identifiera patienter vilka initialt inkluderades i piloterna. Det faktum att endast ett fåtal patienter har utvärderats i respektive pilot, innebär vidare att resultaten från denna utvärdering bör tolkas med försiktighet. Trots att endast ett fåtal patienter har utvärderas i respektive pilot, får denna utvärdering ses som ett värdefullt tillskott, eftersom det i dagsläget saknas utvärderingar avseende effekter av läkemedelsgenomgångar inom psykiatrin. Det finns dock ett stort behov av att ytterligare utvärdera effekterna av läkemedelsgenomgångar inom psykiatrin. Det skulle även vara önskvärt att fler patienter inom öppenvård inkluderas i framtida utvärderingar.

6. Slutsats Sammanfattningsvis indikerar resultaten från denna utvärdering av Skånemodellen för läkemedelsgenomgångar (psykiatri) att: Läkemedelsrelaterade problem är vanligt förekommande hos patienter i samtliga studerade piloter. Läkemedelsgenomgångar är en metod för att identifiera, monitorera och åtgärda läkemedelsrelaterade problem. På kort sikt är det möjligt att minska förekomsten av dubbelmedicinering framför allt med bensodiazepiner, men även i viss utsträckning med neuroleptika. Det finns ett behov av att ytterligare utvärdera Skånemodellen för läkemedelsgenomgångar inom psykiatrin.

7. Referenser 1. Bell S, McLachlan AJ, Aslani P, Whitehead P, Chen TF. Community pharmacy services to optimise the use of medications for mental illness: a systematic review. Aust. New Zealand Heal. Policy. 2005;2:29. 2. Bondesson Å. Aspects on optimisation of drug therapy in the elderly. [Lund]: Lund University; 2008. 3. Magliano L, Fiorillo A, Guarneri M, Marasco C, De Rosa C, Malangone C, m.fl. Prescription of psychotropic drugs to patients with schizophrenia: an Italian national survey. Eur. J. Clin. Pharmacol. September 2004;60(7):513 22. 4. Socialstyrelsen. Indikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre. Socialstyrelsen; 2010. 5. Socialstyrelsen. Läkemedelsbehandling inom äldrevården. Socialstyrelsen; 2004. 6. Socialstyrelsen. Statistikdatabasen [Internet]. [citerad 19 Mars 2013]. Hämtad från: http://www.socialstyrelsen.se/statistik/statistikdatabas 7. Bondesson A, Eriksson T, Kragh A, Holmdahl L, Midlöv P, Höglund P. In-hospital medication reviews reduce unidentified drug-related problems. Eur. J. Clin. Pharmacol. 07 September 2012;(69):647 55. 8. Midlöv P, Bondesson A, Eriksson T, Nerbrand C, Höglund P. Effects of educational outreach visits on prescribing of benzodiazepines and antipsychotic drugs to elderly patients in primary health care in southern Sweden. Fam. Pract. Februari 2006;23(1):60 4. 9. Hälso- och sjukvårdsnämnden, Region Skåne. Beslutsförslag: Skånemodellen för läkemedelsgenomgångar (somatik). Region Skåne; 2011. 10. Hellström LM, Bondesson A, Höglund P, Midlöv P, Holmdahl L, Rickhag E, m.fl. Impact of the Lund Integrated Medicines Management (LIMM) model on medication appropriateness and drug-related hospital revisits. Eur. J. Clin. Pharmacol. Juli 2011;67(7):741 52. 11. Milos V, Rekman E, Bondesson A, Eriksson T, Jakobsson U, Westerlund T, m.fl. Improving the Quality of Pharmacotherapy in Elderly Primary Care Patients Through Medication Reviews: A Randomised Controlled Study. Drugs Aging. 14 Februari 2013;(30):235 46. 12. Hälso- och sjukvårdsnämnden. Beslutsförslag: Läkemedelsgenomgångar inom psykiatrin. Region Skåne; 2012. 13. Emma Fjellvind Läkemedelsgenomgångar inom psykiatrin - en initial pilotutvärdering. Fördjupningsprojekt i farmakoterapi D, 30 hp, Uppsala Universitet. 2013 14. Lundgren C. FAS UT 3; Att utvärdera, ifrågasätta och skonsamt avsluta läkemedelsbehandling. 2010.

Bilaga 1. Riskfaktorer att beakta vid basal respektive tvärprofessionell läkemedelsgenomgång Typ av läkemedelsgenomgång Pilot bensodiazepiner Pilot neuroleptika Pilot rättspsykiatri Basal (genomförs av ansvarig psykiatriker) - Screening efter beroendeproblematik - Ställningstagande samt motiv till fortsätt behandling med två eller fler bensodiazepiner - Ställningstagande till behandlingstid med bensodiazepiner samt dokumentation om detta i journal - C/D-interaktioner* - Rekommenderade läkemedel samt motiv till val av läkemedel vid psykos - Biverkningar - Upprättande av vårdplan läkemedel (innehållande läkemedelsförändringar, målsättningar, plan för uppföljning) utifrån identifierade läkemedelsrelaterade problem - Dokumenterad motivering för val av bensodiazepin Tvärprofessionell (genomförs i samarbete mellan ansvarig psykiatriker och klinisk apotekare) - Avvikelser i aktuell läkemedelslista - Oklar indikation för läkemedelsbehandlingen - Ytterligare behandling (exempelvis andra behandlingsalternativ) - Användning av ej rekommenderade läkemedel - Ej optimal dos av läkemedel med smalt terapeutiskt index (TDM-läkemedel) - Potentiellt olämpliga läkemedel till äldre, när aktuellt - Val av läkemedel/dos avseende njurfunktion - Hanteringsproblem - C/D-interaktioner* - Misstänkt biverkning * C-interaktion: läkemedelskombination kan kräva anpassning av dos. D-interaktion: läkemedelskombination bör undvikas.

Bilaga 2: Enkät avseende läkemedelsgenomgångar inom Psykiatrin Datum 2013-10-22 Hälso- och sjukvårdsnämnden har gett Psykiatrin samt läkemedelsrådet i uppdrag att tillsammans ta fram en regional modell för läkemedelsgenomgångar inom psykiatrin. Inom ramen för detta genomförs läkemedelsgenomgångar i tre piloter för; 1 Patienter med samtidig användning av två eller fler bensodiazepiner 2 Patienter med kroniska psykoser samt användning av två eller fler neuroleptika 3 Patienter inom rättspsykiatrin Detta arbete kommer att ligga till grund för om och hur läkemedelsgenomgångar ska genomföras inom psykiatrin i framtiden. Som en del i detta vill vi undersöka deltagandes erfarenheter av och synpunkter på läkemedelsgenomgångarna. Med denna enkät vill vi undersöka dina erfarenheter av och synpunkter på arbetssättet. Tack för ditt svar Gunnar Moustgaard Chefläkare, LAL Psykiatri Skåne Mariett Svensson Sjuksköterska Rättspsykiatrin Hässleholm Nadia Al-Omar Apotekare Läkemedelsenheten Åsa Bondesson Apotekare, Dr Med Vet Läkemedelsenheten 1 Jag tillhör följande kategori. Läkare Sjuksköterska 2 Jag arbetar på följande ort Malmö Lund Kristianstad Helsingborg Hässleholm 3 Jag har varit med om tillfällen där läkemedelsgenomgångar används i följande omfattning. Ingen erfarenhet (fortsätt till fråga 9) 1-5 gånger 6-25 gånger Mer än 25 gånger 4 Jag har genomfört läkemedelsgenomgångar för följande patientkategori Samtidig användning av två eller fler bensodiazepiner Kroniska psykoser med samtidig av två eller fler neuroleptika Rättspsykiatrin 5 Jag har deltagit vid följande typ av läkemedelsgenomgång basal läkemedelsgenomgång (genomförs av ansvarig psykiatriker) tvärprofessionell läkemedelsgenomgång (genomförs i samarbete mellan ansvarig psykiatriker och apotekare)

6 Vilken är Din generella uppfattning om nyttan med läkemedelsgenomgångar för patienten? Ingen nytta Stor nytta 7 Vilken är Din generella uppfattning om nyttan med läkemedelsgenomgångar för Dig som sjuksköterska/läkare? Ingen nytta Stor nytta 8 Vad är den speciella nyttan med läkemedelsgenomgångar? Ingen nytta Stor nytta a b c d Att patientens läkemedelsbehandling gås igenom Att patientens behandling ytterligare individualiseras Att läkaren får ett bättre underlag för ordinationsändringar Att orsaker till förändringar diskuteras 9 e Vid tvärprofessionella: Att apotekaren bidrar vid läkemedelsgenomgången Vid tvärprofessionella läkemedelsgenomgångar: Vad är den speciella nyttan med apotekaren i teamet? Ingen nytta Stor nytta a Rollen som läkemedelsspecialist b c d Diskussionspartner i läkemedelsfrågor Stöd i läkemedelsvalet baserat på studier, evidensbaserad medicin och rekommendationer Att identifiera läkemedelsrelaterade problem som t.ex. biverkningar och interaktioner 10 Hur tycker Du att arbetet med läkemedelsgenomgångarna har fungerat? Förslag till förbättringar gällande läkemedelsgenomgångarna: 11 Ytterligare kommentarer och synpunkter:

Bilaga 3. Detaljerad beskrivning av läkemedelsrelaterade problem, åtgärder vid läkemedelsgenomgången TABELL 1 TYPER AV DOKUMENTERADE LÄKEMEDELSRELATERADE PROBLEM Data presenteras som antal Pilot neuroleptika Pilot rättspsykiatri Basala Pilot bensodiazepiner Tvärprofessionella Obehandlad indikation 3 3 5 Onödig läkemedelsterapi/oklar indikation 53 15 6 21 Fel läkemedel 1 1 1 Låg dos 3 4 4 Biverkning 13 13 4 Hög dos 2 6 4 5 Oföljsamhet 1 2 TABELL 2 TYPER AV ÅTGÄRDER VID LÄKEMEDELSGENOMGÅNGEN Data presenteras som antal Pilot neuroleptika Pilot rättspsykiatri Basala Pilot bensodiazepiner Tvärprofessionella Insättning 1 3 6 Utsättning 38 18 8 19 Dosminskning 2 9 3 6 Doshöjning 3 4 Justera dosregim 2 2 1 Byte av beredningsform 2 1 Byte av läkemedel 1 1 3 3 Ytterligare utvärdering 15 8 5 1 Ingen åtgärd i nuläget