Kvalitetsredovisning för 2013

Kvalitetsredovisning för 2013 Ortho Center Stockholm AB Väg för kvalitet steg för steg

Innehåll Kort fakta om Ortho Center Stockholm... 2 Ledningssystem... 3 Miljöcertifiering... 3 Patientsäkerhet... 3 Patientsäkerhetsberättelse... 3 Anmälningar och avvikelser... 3 Värdegrund... 3 Vision... 4 Indikator (Institutet för kvalitetsindikatorer)... 4 Kvalitetsregister... 7 Vårdprocess för ledplastiker, kontrollpunkter... 13 Vårdprocess för poliklinisk kirurgi, kontrollpunkter... 15 Kvalitetsgratifikation... 15 Processmått... 16 Reflektioner/ Analys... 17 Per Gedin 2013-04-03 1

Kort fakta om Ortho Center Stockholm Fem år med vårdavtal enligt lag om valfrihetssystem Höft- och knäprotesoperationer i SLL 2009 Uppdragsgivare SLL: 80,5 % av patientbesöken. Andra landsting: 13,5 % av besöken. Försäkringsbolag: 3,5 % av våra patientbesök. Marknadsandelar av Fritt vårdval i SLL: 18 % Förutsättningar 28 sängplatser(varav 5 postop) 2 operationssalar 47 anställda/konsulter varav: 5 ortopedläkare, 3 anestesiläkare 24 sjuksköterskor 6 undersköterskor 4 sjukgymnaster 5 andra medarbetare Produktion Mottagningsbesök: drygt 7000 Operationsingrepp: 1 575 Varav dagkirurgi: 694 Varav slutenvård: 881 Varav ledplastik: 845 Varav fritt vårdval : 608 Medelvårdtid: 3,4 vårddygn. 2012 Uppdragsgivare SLL: 72 % av patientbesöken Andra landsting: 6 % av besöken Försäkringsbolag/ Privatpatienter: 22 % Marknadsandelar Fritt vårdval i SLL: 22 % Förutsättningar 28 sängplatser(varav 5 postop) 2 operationssalar 52 anställda/konsulter varav: 7 ortopedläkare, 2 anestesiläkare, Konsult: 1 handkirurg, 1 anestesi 22 sjuksköterskor 9 undersköterskor 7 sjukgymnaster 2 administration 2 sekreterare Produktion Mottagningsbesök: drygt 7800 Operationsingrepp: 1 668 Varav dagkirurgi: 723 Varav slutenvård: 945 Varav ledplastik: 885 Varav Fritt vårdval : 663 Korsband: 29 Medelvårdtid: 3,2 vårddygn 2013 Uppdragsgivare SLL: 66 % av patientbesöken Andra landsting: 6 % av besöken Försäkringsbolag/ privatpatienter: 28 % Marknadsandelar Fritt vårdval i SLL: 22 % Förutsättningar 28 sängplatser(varav 5 postop) 3 operationssalar 47 anställda/ konsulter varav: 6 ortopedläkare, 1 anestesiläkare Konsult: 1 handkirurg, 1 anestesi 21 sjuksköterskor 10 undersköterskor 5 sjukgymnaster 2 administration 2 sekreterare Produktion Mottagningsbesök: drygt 7500 Operationsingrepp: 1768 Varav dagkirurgi: 827 Varav slutenvård: 941 Varav ledplastik: 841 Varav fritt vårdval : 685 Korsband: 16 Medelvårdtid: 3,4 vårddygn Operationsverksamhet fortsätter att öka under 2013 trots att operationsavdelningen var stängd för kirurgi under nio veckor mot normalt fem under sommaren. På mottagningssidan har vår medvetna satsning mot försäkringsbolagen fortsatt att öka. Antalet anställda var lite färre under 2013. Medelvårdtider på inneliggande patienter blev under 2013 lite längre än 2012. Vi är fortsatt den enhet som utför mest kirurgi inom ramen för Fritt vårdval för höft- och knäprotesoperationer i Stockholms läns landsting (SLL). Det har vi varit varje år sedan avtalet infördes 2009. 2

Ledningssystem Ledningssystemet på Ortho Center Stockholm omfattar rutiner, vårdprogram, handböcker, mallar och kopplingar till externa riktlinjer som till exempel nationella vårdprogram och bygger på de krav som ställs i Socialstyrelsens författning om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälsooch sjukvården (SOSFS 2005:12). Under 2014 ska vi formalisera och tydliggöra vårt system enligt de mallar man tagit fram inom GHP. Miljöcertifiering Ortho Center Stockholm AB Har granskats av Intertek och uppfyller kraven i SS-EN ISO 14001:2004 med certifikat gällande från den 25 augusti 2010 med godkänd omcertifiering 25 augusti 2013. Patientsäkerhet Den nya patientsäkerhetslagen (SFS 2010:659) trädde i kraft 2011-01-01. I kapitel 3 framgår vårdgivarens skyldighet att bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete genom att planera, leda och kontrollera verksamheten. Vidare ska vårdgivare vidta de åtgärder som behövs för att förebygga vårdskador och utreda händelser som medfört eller kunnat medföra vårdskada. Vårdgivare ska också ge patienter och deras närstående möjlighet att delta i patientsäkerhetsarbetet. Vi har en struktur och organisation som sedan länge arbetar utifrån ett patientsäkerhetsperspektiv med vårdprogram och handläggning vars målsättning är att ge varje patient en säker och adekvat vårdinsats med minimering av risker. Grunden är ett evidensstyrt, webbaserat multiprofessionellt vårdprogram som finns lättillgängligt för alla medarbetare. Andra pelare i patientsäkerhetsarbetet är checklistor, avvikelsehantering, patientenkäter, händelseanalyser och uppföljning. Patientsäkerhetsberättelse Är ett eget dokument utformat efter Socialstyrelsens mall och ingår som bilaga till denna rapport. Anmälningar och avvikelser Redovisas i Patientsäkerhetsberättelsen. Värdegrund Respekt, tillit, integritet och förädling. Vi ska i vårt arbete och vår organisation skapa förutsättningar så att patienten alltid känner sig respektfullt behandlad. Respekt för individens behov av vård och omvårdnad oavsett ålder, kön, etnicitet, religion, social position och sexuell identitet ska alltid stå i förgrunden. Respekt ska även prägla vårt sätt att arbeta tillsammans för att skapa en bra arbetsmiljö. Tillit skapar vi genom att den vård och de metoder vi använder är evidensbaserade och att vi så långt det är möjligt infriar de förväntningar som patienter, beställare, samarbetspartners och medarbetare har på vår verksamhet. Integritet är nära kopplat till respekt. Vi ska verka för patienters autonomi och självständighet. 3

Förädling handlar om att ständigt utveckla och förfina vårt arbetssätt och våra rutiner. Förädling innebär också att inom företaget ta tillvara medarbetares kunnande och kreativa förmåga samt skapa förutsättning för kompetensutveckling. Med en vision- och värdebaserad verksamhet som genomsyrar organisationen blir god vård och goda resultat en positiv spiral som ytterligare sporrar till utveckling för ökad kvalitet och patienttillfredsställelse. Vi menar att det också är grunden för arbetstillfredsställelse bland våra medarbetare och ett bra ekonomiskt resultat. Vision Ortho Center Stockholm har som vision att erbjuda en ortopedkirurgisk vård som när det gäller patienttillfredsställelse, patientsäkerhet och medicinska resultat ska vara en av landets absolut bästa enheter. Indikator (Institutet för kvalitetsindikatorer) Indikator mäter patientupplevda parametrar hos våra patienter via två uppdrag. Dels har vi anlitat företaget för egna mätningar, dels anlitar SLL företaget som en del i sin kontroll av vårduppdraget vårdval för höft- och knäprotesoperationer. SLL, vårdval höft- och knäprotesoperationer Årligen under oktober månad genomför SLL en Indikatorundersökning bland alla vårdgivare i länet som har det aktuella vårduppdraget. Svarsfrekvensen bland våra patientet var 89,9 %. Undersökningen består av 51 olika frågor där svaren redovisas som andel positiva svar. Ur rapporten kan man bland annat utläsa följande: Andelen positiva svar, rangordnat (de 10 med bäst resultat) D5 Hur bedömer du bemötandet du fick från sköterskorna? 100 % J1 Hur värderar du som helhet den vård/behandling du fick? 100 % C6 Hur bedömer du bemötandet du fick från läkaren? 100 % J3 Kände du att du blev bemött med respekt och på ett hänsynsfullt sätt? 99 % C1 Vet du vilken läkare som var ansvarig för din vård? 99 % E7 När du tryckte på signalknappen, fick du då hjälp inom rimlig tid? 99 % D4 När du behövde tala med en sköterska, fick du då möjlighet till det? 99 % C3 När du frågade en läkare om något som var viktigt för dig, fick du då svar som du förstod? 99 % C5 När du behövde tala med en läkare, fick du då möjlighet till det? 99 % J6 Skulle du rekommendera den här avdelningen till andra? 99 % Andelen positiva svar, omvänd rangordning (de 10 med störst förbättringsmöjlighet) G6 Berättade någon läkare för dig om ev. biverkningar av läkemedel? 43 % A4 Fick du möjlighet att påverka när du skulle läggas in? 56 % I2 Berättade ngn ur personalen för dig om vilka ev. varningssignaler som du skulle vara uppmärksam på avseende sjd eller behandling? 65 % E3 Fick du tillräckligt med avskildhet när du och personalen pratade. 70 % B4 Om du fick vänta, berättade någon ur personalen om orsaken? 75 % I5 Har den/de som ger dig fortsatt behandling fått information om din sjukdom och behandling från sjukhuset? 79 % I1 Fick du tillräcklig information om hur din sjukdom eller dina besvär 4

Kan komma att inverka på ditt dagliga liv? 80 % I4 Tog personalen hänsyn till dina hem- och familjeförhållanden när Utskrivningen planerades? 80 % G3 Stämde den information som du fick innan behandlingen med hur du kände dig efteråt? 81 % I6 Känner du dig delaktig i planeringen av din fortsatta vård? 83 % Det som slår en i undersökningen är hur fantastiskt positiva patienterna är till den vård och det bemötande som de fått på vår klinik. När det gäller förbättringsmöjligheter så verkar behovet av information vara nästan omättligt. Vi har genom åren utvecklat den här delen med uppdaterad hemsida, skriftlig broschyr till alla, kopior på operationsberättelse och slutanteckning till alla liksom kopia på röntgenbilder. Samtliga välkomnas till en sjukgymnastledd föreläsning på ca 1 timme med möjlighet till frågestund. Vidare har vi nya tryckta instruktioner för sjukgymnastik och mobilisering. Vi får se över informationsmaterial kring medicinbiverkningar, tecken på ev. komplikationer och hur patienten i så fall ska agera. Bristen på avskildhet är uppenbar på våra 5- och 4-salar men efter renoveringen av avdelningen kommer enbart enskilda och dubbelrum finnas kvar. Det finns jämförelse i mätningarna men tyvärr är de inte helt öppna. Man kan bara se sina egna resultat jämfört med ett genomsnitt av alla vårdgivare. Precis som tidigare år förefaller vi vara den kliniken som har bäst resultat. Vår röda stjärnmarkering ovan toppar 24 av 51 parametrar och ligger lika eller över medel på samtliga utom en! Denna enda fråga handlade om patienten fick tillräcklig avskildhet och där har vi en känd svaghet i våra 4- och 5- salar. Ortho Center Stockholms egna mätningar via Indikator 2013 Under 2010 ingick Ortho Center Stockholm ett samarbete med Indikator för mätning av patienttillfredsställelse. Nu efter 3 års användning så kan vi jämföra våra egna resultat. Mätningen pågår kontinuerligt på avdelning och mottagning. Patienter som genomgår dagkirurgiska ingrepp blir uppringda ca en månad efter ingreppet. Mätningarna omfattar bemötande, delaktighet, information, smärtlindring och behandling. Företaget har mycket höga positiva siffror på 5

patientupplevda parametrar, speciellt för de inneliggande. Medelutfallet för hela året visar mycket goda resultat, med marginella förändringar jämfört med föregående år. Under 2013 har vi satsat på förbättrad skriftlig patientinformation till dagkirurgiska patienter. Det har kanske bidragit till en viss förbättring av redan goda siffror i undersökningen. Av naturliga skäl blir kontakten mellan vårdgivare och patient kortare för de här patienterna och där når vi uppenbarligen inte riktigt fram i samma utsträckning som med våra inneliggande patienter där resultaten är ännu bättre. Dagkirurgi 2013 Dagkirurgi 2012 Inneliggande 2013 6

Kvalitetsregister Ortho Center i Stockholm deltar i Svenska höftprotesregistret, Svenska knäprotesregistret och Svenska korsbandsregistret. Ledplastiker Antalet primära ledplastiker på Ortho Center Stockholm AB Primära ledplastiker Antal operationer 460 450 440 430 420 410 400 390 380 370 360 2009 2010 2011 2012 2013 Höftplastik 453 431 406 435 397 Knäplastik 404 422 443 437 444 2013 opererades sammanlagt 841 primära ledplastiker på Ortho Center. Det är en påtaglig minskning jämfört med 2012. Främsta orsaken är att Löwenströmska Sjukhuset genomgår en omfattande renovering. Sommaren 2013 stängdes därför operationsavdelningen helt under 8 veckor och ytterligare 1 veckas produktion föll bort genom att ventilationsmätningar utfördes för att säkerställa patientsäkerheten. Ett liknande avbrott i operationsverksamheten kommer att genomföras även 2014. 2,7 % av våra knäplastiker utgjordes av halvplastiker under 2013. I riksgenomsnittet utgör halvplastiker ca 4 % av alla knäplastiker. Svenska höftprotesregistret ( http://www.shpr.se ) I den senaste årsrapporten från Svenska höftprotesregistret angående verksamhetsåret 2012 så framgår det liksom i föregående rapport för 2011, allvarliga brister i registeruppgifter. Det drabbar Ortho Center Stockholm negativt. Kliniken har en missvisande hög komplikationsfrekvens genom ett systematiskt registreringsfel. Bakgrunden är att när Karolinska sjukhuset respektive S:t Görans sjukhus bedrev verksamhet i samarbete med oss i våra lokaler på 2000-talet så registrerades inte primäroperationerna på Löwenströmska utan på respektive moderklinik. Vid reoperationer rekvirerar höftprotesregistret in journalkopior på primäroperationen. Man har sedan, mot alla principer i registerföring, flyttat över patienter med komplikation från den ursprungliga moderklinikens hela patientunderlag och registrerat dessa komplikationer på Ortho Centers patientunderlag. Det innebär att under 2003 till 2008 stod Ortho Center Stockholm för ungefär halva protesproduktionen på Löwenströmska sjukhuset men registrerades för samtliga komplikationer. I årsrapport 2012 på sidan 83 beskrivs Implantatöverlevnad efter 10 år. Ortho Center Stockholm framstår som en av de fem sämsta klinikerna i landet med en implantatöverlevnad på bara knappt 90 %. Vi har manuellt gått 7

igenom all data för aktuell period och den verkliga implantatöverlevnaden för klinikens egna patienter är istället 97,3 %. Ett resultat som innebär att vi tillhör landets tio bästa kliniker! Inte bara de senaste två rapporterna utan flera årgångar av rapporter innehåller felaktiga registerdata som ger sken av högre komplikationsfrekvens för kliniken än vad som gäller i verkligheten. Det innefattar både reoperationer inom 2 år och implantatöverlevnad på 10 år liksom analysen av den vanlige patienten som finns med i rapporten. Eftersom Ortho Center Stockholm är en av de stora privata vårdgivarna så färgar de här felaktiga resultaten även bilden av privat vård och kan därför påverka beslutsfattare och politiker när det gäller framtida vårdbeslut. Förra året påpekade vi de allvarliga och felaktiga resultaten men allt det har resulterat i är en liten, och dessutom felaktig, fotnot på sidan 83 under diagramet. Reoperation inom 2 år I den senaste årsrapporten bygger tabellen över reoperationer inom 2 år på alla patienter opererade 2009 till 2012. Det systematiska fel som finns i registret gäller fram till och med januari 2009. Efter det datumet är alla ledprotesopererade enbart opererade i regi av Ortho Center Stockholm. Resultaten i denna årsrapport är nästan korrekt. Två patienter som KS opererade under januari 2009 drabbades av reoperation inom 2 år. Tar man bort dessa två från beräkningen så blir resultatet 1,7 %. Resultatet är valt av SKL och Socialstyrelsen som nationell indikator och visas i öppna jämförelser. Primära plastiker Antal reoperationer % Infektion Luxation Lossning Övrigt Ortho Center Stockholm 1678 30 1,8 % 1,2 % 0,3 % 0,0 % 0,5 % Riket 63612 1187 1,9 % 1,1 % 0,3 % 0,0 % 0,7 % Verksamhetsuppföljning efter totalprotes I årsrapporten 2012 finns värdekompasser som beskriver följande 8 resultatvariabler: patienttillfredsställelse, smärtlindring, vunnen hälsorelaterad livskvalitet, 90-dagars mortalitet, täckningsgrad, reoperation inom 2 år, 5-års protesöverlevnad och 10-års protesöverlevnad. I värdekompassen visas rikets resultat avseende de åtta ingående variablerna i rött. Respektive kliniks motsvarande värde visas i grönt. Gränsvärden är satta till aktuell variabels största respektive minsta värde ±1 SD. Det sämsta värdet för variablerna tilldelas origo och det bästa värdet i periferin. Där röda fält syns så är värdet sämre än riksgenomsnittet, där ljusgröna fält syns så är det bättre. 8

Även i värdekompassen framkommer svagheter för kliniken inom de områden som felregistreringen påverkar såsom implantatöverlevnad efter 5 och 10 år samt reoperationer inom 2 år. Däremot ser man högre värden än riksgenomsnitt för täckningsgrad, vinst i smärta och mortalitet inom 90 dagar. Variablerna implantatöverlevnad efter 5 år respektive 10 år är påverkade av felregistreringen och i linje med uträkningen av implantatöverlevnad efter 10 år, där klinikens resultat går från ett av de sämre till ett av landets bästa, innebär det att inget rött fält skulle vara synligt på dessa två variabler. Patientrapporterat utfall PROM-programmet Huvudindikationerna för ledplastik är smärta och subjektivt upplevd sänkning av livskvalitet. Det viktigaste resultatet med höftprotesoperation kan därför sägas vara att förbättra dessa hälsorelaterade parametrar. PROM-resultat (Patient Reported Outcome Mesure) blir allt mer efterfrågade inom sjukvården för patienter, patientföreningar, kliniker, professionsföreträdare samt beställare och beslutsfattare (se Läkartidningen 2012-10-02 Värdebaserad vård strategi för effektivare svensk sjukvård ). SKL nämner i sin skrift Vårdval i specialistvården -2013 att Det finns en generell ambition att utveckla ersättningsprinciperna även i andra vårdval och i större utsträckning ersätta vårdgivare utifrån uppnådda resultat och hälsoutfall. Beräkningen av statistiken i den senaste rapporten är ändrad jämfört med tidigare. De ojusterade värdena som redovisades tidigare visade rätt små skillnader och det var svårt att dra några slutsatser angående resultaten. Man har därför byggt upp en ny statistisk modell där man på ett rätt oklart sätt justerar data och plötsligt får man tydliga beräkningsbara skillnader. Man kan fundera över den här typen av trolleri med statistik och framför allt vilket värde det har. Själva ingångsdata är i sig så väldigt osäkra Läkartidningen 2012-10-02: Värdebaserad vård strategi för effektivare svensk sjukvård Vården bör organiseras utifrån vad som ger värde för patienten eftersom upplevd, subjektiv hälsa är så trubbigt och kopplingen till själva ingreppet är svag och dessutom tappar i betydelse med förfluten tid. I kapitlet från Knäprotesregistret nedan så får man en helt annan synvinkel av värdet med PROM data vid ledplastik. De ojusterade värdena gäller för individer som fyllt i preoperativa data och individuella differenser räknas fram. Man har även infört en justerad redovisning för att försöka vikta för ålder, kön, Charnleyklass och diagnos. Beräkningarna grundar sig på regressionsmodeller. Utifrån dessa modeller kan man sedan räkna fram ett förväntat värde för varje patient och på kliniknivå får man fram ett förväntat medelvärde. På det sättet presenterar registret hur mycket varje klinik avviker från det förväntade genomsnittsvärdet i Sverige utifrån klinikens case-mix. För EQ5-D index och EQ VAS är avvikelse över noll bättre än förväntat och för smärta och tillfredsställelse är negativa värden bättre. Man presenterar ännu en ny parameter i form av förbättringsindex, där en procentuell förbättring jämfört med preoperativa värden redovisas. I den aktuella höftrapporten räknas alla primära 9

operationer utförda under 2010 2011. 725 patienter från Ortho Center Stockholm finns med på ettårsuppföljningen och här bör all data vara korrekt. Preoperativt Uppföljning 1 år Tillfredsställelse Hälsovinst EQ-5D Smärta EQ-5D Smärta Ortho Center Stockholm 0,41 67 0,78 11 15 0,37 Riket 0,42 63 0,78 14 16 0,36 Andelen patienter som uppger en tillfredsställelse mellan 1 och 40 på VAS ett år efter operationen var för Ortho Center Stockholm 87,3 % och för riksgenomsnittet 88,2 %. (VAS: 0 är helt nöjd och 100 är missnöjd). I de nya parametrarna med avvikelse mellan faktiska och förväntade värden per enhet så ser bilden ut som följer. Tillfredsställelse VAS 1 år EQ-5D index 1 år Antal Faktiskt Avvikelse från förväntat Antal (EQ5-D, EQ VAS, Smärta) Faktiskt Avvikelse från förväntat Förbättringsindex Ortho Center Stockholm 725 15,5-0,8 698 0,778-0,003 62,7 Riket 24632 16,3 21724 0,781 När det gäller Tillfredsställelse VAS 1 år så innebär ett negativt tal på parametern avvikelse från förväntat, ett bättre resultat än förväntat och för EQ-5D bör avvikelsetalet vara positivt. Vi ligger således en aning bättre än förväntat på tillfredsställelse men en aning sämre på EQ-5D index. Förbättringsindex bör ha ett så stort värde som möjligt och de kliniker som ligger bäst till har 70 80. EQ VAS 1 år Faktiskt Avvikelse från förväntat Smärta VAS 1 år Avvikel se från Faktiskt förvänt at Ortho Center Stockholm 77,4 0,8 52,15 11,4-2,6 83,19 Riket 76,1 13,8 När det gäller EQ VAS så är ett positivt tal i avvikelsen bättre än förväntat, vilket vi har. För smärta ska motsvarande siffra helst vara negativ vilket vi uppfyller för att vara bättre än förväntat. Förbättringsindex bör vara så högt som möjligt och de enheterna med bäst resultat ligger 82 92. Vad kan förbättras? frågar man sig i rapporten. Erfarenheter med fast-track program tyder på att noggrann selektion, god preoperativ information och optimering av patienter, kontinuitet, genomtänkt vårdprocess, ultratidig mobilisering, kort vårdtid och optimerad smärtlindring ger ett bra utfall i PROM. Vi tillämpar flera bitar i det men kan säkert göra ytterligare. Förbättringsindex Förbättringsindex 10

Den vanlige patienten När det gäller uträkningar avseende den vanlige patienten på sidan 107 och framåt i rapporten, så kan man med fog säga att med stor sannolikhet är även dessa resultat felaktiga för Ortho Center Stockholm. Många av de patienter som KS respektive S:t Göran opererade i våra lokaler var vanliga patienter och eftersom samtliga komplikationer bokförts på Ortho Center Stockholm men inte övriga opererade så blir bilden inte korrekt. Avsnittet i årets rapport är inte helt lätt att tolka och få grepp om. Man vill försöka filtrera alla opererade patienter och få fram en standardpatient som man sedan vill se var den får bäst vård (dvs. minst risk för reoperation inom 2 år). Man visar då att minst risk att drabbas av reoperation bland alla patienter har man om operationen sker på länsdelssjukhus följt av operation på privat klinik. Samtidigt konstaterar man att de flesta patienter som opereras på privat klinik tillhör gruppen vanlige patienten. Men när man sedan skärskådar just denna grupp då framstår det som om det är störst risk att drabbas av omoperation vid privat klinik. Eftersom data insamlats sedan 2008 så hamnar en del felregistreringar även här till vår, och därmed privata klinikers nackdel. En slutsats är att man gärna skulle vilja se sina egna data i de underlag de använt för den vanlige patienten och vi har begärt att få ut våra grunddata från registret. Svenska knäprotesregistret (www.knee.se) Årsrapport 2013 beskriver registrerade primärplastiker till och med 2012. Tyvärr är inte längre vårt företagsnamn med utan vi refereras som Löwenströmska. Ortho Center Stockholm ligger på 4:e plats i Sverige när det gäller antalet opererade primärplastiker under 2012. Vi gjorde 432 knäplastiker. Mest gjordes i Hässleholm med 664 stycken. Totalt har vi här på Löwenströmska sjukhuset utfört 3119 knäplastiker genom alla år fram till och med 2012. Vår standardprotes för knäplastik är PFC Sigma från De Puy. PFC är enligt registret det näst vanligaste knäimplantatet, 27 % för 2012, och står sig väl resultatmässigt (ett av tre implantat som har en signifikant lägre risk för revision). Vi använder enbart cementerade komponenter och vår cement, Cemex, innehåller antibiotika i form av gentamicin. Under 2012 är vi den enda kliniken i Sverige som använder Cemex. För halvplastiker använder vi Triathlon PKR från Stryker. Faktorer som påverkar revisionsfrekvensen Ålder har betydelse för hur länge implantatet fungerar. Tänkbara förklaringar är att yngre har ökad fysisk aktivitetsnivå, större krav på smärtlindring och har hälsomässiga förutsättningar för att klara en revisionsopreration. Patienter under 65 år har drygt fördubblad risk att drabbas av revision än de som är över 75 år. Operationsår har betydelse. Protesutveckling, operationsteknik och utveckling av vårdprocesser medför att implantatöverlevnaden förbättras för varje 10-årsperiod som går men ett undantag är den sista perioden där antalet infektioner har ökat och påverkar utfallet negativt. Det gäller inte halvproteser som har en lägre risk för infektion. Kön har ingen eller minimal påverkan för risken att behöva revision. Typ av implantat har betydelse och halvproteser har en ökad risk för revision och i senaste rapporten så ser man också att halvproteser som revideras till helprotes har sedan en fördubblad risk för ännu en revision jämfört med primära helproteser. Patellakomponent vid knäplastik visar att de senaste 10 åren så har grupperna med patellakomponent och de utan ungefär samma risk för revision. Patellakomponenten har vissa fördelar i patientupplevda parametrar och i registret väcks tanken på att man i Sverige förmodligen kan vara liberalare med patellaprotes, i alla fall hos äldre. 11

Relativ revisionsrisk Ser man på opererade helplastiker i knäled från 2002 2011 så har 41 (1,94 %) ledproteser reviderats av de 2117 som opererats på Löwenströmska i vår regi. Hos knäprotesregistret har det inte skett några felregistreringar eftersom man registrerat varje operation på den kliniken som har det medicinska ansvaret. Vår klinik får en revisionsrisk på 0,93 vilket innebär plats 50 i en rangordning av landets 83 kliniker. Rangordning av landets kliniker 100 90 80 70 60 Plats 50 40 30 20 10 0 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Relativ revisionsrisk 1,25 1,12 1,07 1,05 1,01 0,93 Ortho Center 63 56 60 62 54 50 Antal kliniker 85 84 86 85 84 83 Trenden går mot allt bättre resultat men förändringstakten är långsam. Man ska också vara medveten om att skillnaden mellan klinikerna är mycket små, om man räknar med ett konfidensintervall på 95 % så skulle vi i årets rapport lika gärna kunnat hamna på plats 20 till 62. Samtidigt kan man också fundera lite kring beräkningsmodellen. Till exempel har Karolinska sjukhuset en större andel revisioner men hamnar ändå på plats 29 och på plats 28 ligger Simrishamn som har drygt 0,6 % fler reviderade än vad vi har. I knäregistret finns för närvarande ingen korttidsindikator när det gäller resultat. Statistiken bygger på revision och därmed implantatöverlevnad. Siffrorna speglar därför ett långt historiskt perspektiv och eventuella förändringar i teknik, rutiner eller liknande märks inte förrän efter många år PROM data Ända sedan 2008 har vi på eget initiativ registrerat EQ5-D på alla primära knäplastiker preoperativt och 1 år postoperativt. På försök har man gjort liknande dataregistrering i delar av Skåne och knäprotesregistret har varit inblandade. Från och med 2014 ansluter vi oss till knäprotesregistrets databas för PROM. Förutom EQ5-D registreras även mätinstrumentet KOOS. Intressant att notera är att knäprotesregistret, till skillnad mot höftprotesregistret, är tveksamma till värdet av den statistik man får fram och framför allt gör variationer mellan kliniker och mellan år på samma klinik att resultaten blir svårtolkade. Man nämner flera grundproblem vid den här typen av datainsamling; det finns ingen klar definition av syftet med operationen och de mål som ska uppnås, patienternas initiala hälsotillstånd är olika liksom förväntningar. Det är också osäkert hur stor betydelse aktuell operation har för patientens hälsa när man ser det över tid. 12

Svenska korsbandsregistret (http://www.aclregister.nu/) Årsrapport 2012 publicerades sommaren 2013. I rapporten går man igenom produktion, skadepanorama, operationstekniker, utfall med hänsyn till funktion och livskvalitet, utfall efter revisionskirurgi samt en mängd ytterligare data. Man nämner att ersättningssystemet för korsbandsrekonstruktion är komplext och system som DRG, vilket bygger på självkostnad har en inbyggd svaghet eftersom självkostnad inte kan redovisas öppet i en konkurrensutsatt verksamhet. Ersättningarna fram till och med 2012 har ingen tydlig styreffekt mot mer poliklinisk kirurgi. En fördjupningsstudie i årets rapport visar föga förvånande att rökning har negativ betydelse för utfall. Vi uppmanar starkt alla patienter som opereras, oavsett ingrepp, att göra rökstopp i anslutning till ingreppet. Under 2012 gjordes 29 stycken främre korsbandsrekonstruktioner på Ortho Center Stockholm, ingen revision. Resultatmässigt ligger vi väldigt bra till i nationella registret. Årsrapporten innehåller däremot ingen jämförande statistik mellan olika vårdgivare. Vi har tillgång till vår egen statistik och kan se att få drabbas av komplikation och att PROM data visar utmärkt utfall vad gäller funktion och hälsa. Under 2014 förstärker företaget med ytterligare en skicklig kirurg inom artroskopisk kirurgi innefattande bland annat korsbandsrekonstruktioner. Under 2013 gjordes 16 främre korsbandsrekonstruktioner på Ortho Center Stockholm. Vårdprocess för ledplastiker, kontrollpunkter Inför operation är rutinerna utformade med fokus på indikation, riskbedömning och preoperativ optimering. Det utförs genom remissgranskning, nybesök, inskrivningsbesök och omfattande skriftlig och muntlig information. Efter operation är rutinerna utformade för att fånga upp komplikationer, säkerställa läkning, stimulera mobilisering och följa upp resultat. Det görs genom telefonkontakt veckan efter operation, sårmottagning 2-3 veckor efter operation och slutkontrollbesök 2-3 månader postoperativt samt enkätuppföljning 1 år postoperativt och för höftplastiker uppföljning med enkät även 6 och 10 år postoperativt. Sårmottagningen 2-3 veckor postoperativt Tanken med sårmottagningen är att tidigt kunna fånga upp sårläkningsproblem och försöka minimera risken för djupa ledprotesinfektioner. Alla ledprotesopererade patienter erbjuds att komma men en del avstår framför allt på grund av långa reseavstånd. 650 sårmottagningsbesök registrerades år 2013, vilket är en ökning med 1,9 % jämfört med året innan och därmed är en målsättning från förra året att öka uppföljningen via sårmottagningen uppnådd. Höftplastiker 2012 Höftplastiker 2013 Knäplastiker 2012 Knäplastiker 2013 antal 306 296 325 354 hudförslutning, lim 56% 12% 2% 0% hudförslutning, agraffer 17% 26% 48% 58% hudförslutning, icke resorberbar 0% 1% 0% 8% hudförslutning, resorberbar sutur 27% 41% 50% 69% AB insatt redan före besök 3,60% 0% 1,80% 3% Läkare tillkallas 7,20% 8,1% 7,10% 9,6% AB sätts in vid besök 0% 0,7% 1,20% 0,8% bokas för extrakoll 1,60% 1,7% 3,40% 4,2% 13

Lim är på väg bort som hudförslutning eftersom vi misstänkt att det kan ha påverkat infektionsrisken negativt. Läkare har tillkallats lite oftare under 2013 men inga tydliga förändringar vad gäller insättande av AB eller inbokning av extrakontroll. Slutkontroll 2-3 månader postoperativt Till den ortopediska slutkontrollen kommer nästan alla patienter och de få patienter från andra landsting som tycker att resan är för lång försöker vi fånga upp via telefon för att dokumentera resultat och eventuella komplikationer. Registreringsfrekvensen är ca 88 % för år 2013. I årets resultat presenteras även data från hur det såg ut för 5 år sedan. Knäplastiker (%) 2 Kolumn2 Höftplastiker (%) 4 Kolumn5 2009 2012 2013 2009 2012 2013 antal 233 379 406 266 393 335 Funktion, förväntat eller bättre 95,7 96,6 93,6 90,6 95,7 96,7 Sällan eller ingen smärtlindring 84,5 75,7 83,7 91,7 94,7 93,1 DVT 0 0 0,5 0,4 1,8 0,9 Lungemboli 0 0 0 0,8 0,5 0 Nervskada 0,4 0,3 0,7 0 0,8 0,9 Hudblåsor kring sår 3 0,8 3,2 1,1 0,3 0,3 Trycksår 0 0 0 0 0,5 0 Luxation 0 0 0 2,6 0,5 0,6 Ramlat 4,3 0,8 4,7 2,6 2,8 2,1 UVI 1,3 1,3 2 3 1,5 2,1 Benlängdsskillnad > 10 mm (höft) 0,8 0,5 1,5 Uttalad hälta (höft) 3 1,8 1,5 Flexion < 110 grader (knä) 4,7 4,7 3,9 Sträckdefekt > 10 grader (knä) 0,9 0,5 0,2 Om man ser utvecklingen under ett 5-årsperspektiv så är förändringarna förvånansvärt små. Tanken är att uppföljning, mätning och nya uppsatta mål hela tiden ska vässa resultaten till bättre utfall och mindre komplikationer. Några av de områden vi arbetat väldigt aktivt med, som att ändra förband för minskad uppkomst av blåsor kring operationssår, har följt en positiv trend men bryts under 2013 när det gäller knäplastik. Ett annat område är urinvägsinfektioner (UVI) som verkar vara svårt att minska ytterligare med mindre än att vi slutar använda urinkateter helt. Positiva trender är att luxationer efter höftplastik har minskat påtagligt liksom hälta. Potentiellt livsfarliga komplikationer som djup ventrombos (DVT) och lungemboli håller en stadigt låg risknivå. I resultaten för 2013 så finns notering för tre av fem patienter med benlängdsskillnad om annan orsak än aktuell operation så den ökningen är inte reell. I förra årets kvalitetsrapport uppmärksammades att ledstelhet efter knäplastik var ett problem, under 2013 var det ett mindre problem. Sammanfattningsvis så upplever över 90 % av patienterna att resultatet efter 3 månader är som förväntat eller bättre och nästan lika stor andel av höftopererade har ingen eller ringa smärta. Knäopererade patienter har ett något större kvarvarande smärtinslag. Speciellt fokus finns på infektioner inte minst nationellt där det enorma revisionsarbetet inom PRISS (protesrelaterade infektioner ska stoppas) genomförts och resultat samt riktlinjer kom ut i slutet på 2013. Vi kommer under 2014 anpassa en del av våra vårdrutiner efter resultaten, vi har bland annat förstärkt vårt antibiotikaskydd kring ingreppet utöver vad som är rekommenderat. Vår 3- månaderskontroll är en utmärkt kontrollpunkt för att fånga upp tidiga infektioner och relativt snabbt 14

få återkoppling om avvikelser. Våra resultat utav dessa 741 patientobservationer under 2013 visas i tabellen. Även här tar vi med hur det såg ut 2009 och 2012. Den sammanlagda djupa infektionsfrekvensen för ledplastikkirurgi ligger på 0,67 % vilket är en halvering av förra årets resultat där vi hade en förhöjd infektionsfrekvens för höftopererade. 2013 gjordes en fördjupningsanalys som resulterade i rutinförändringar och det verkar redan fått genomslag i statistiken. Lite oroande är en trend med ökande sårläkningsbesvär och, som framgår i förra tabellen, en ökad förekomst av hudblåsor för knäplastikopererade. Knäplastiker (%) 2 Kolumn2 Höftplastiker (%) 4 Kolumn5 2009 2012 2013 2009 2012 2013 Sårläkningsproblem 3 3,2 3,9 3,4 2,5 1,5 Djup infektion 0,4 0,5 0,7 0,8 1,8 0,6 Ytlig infektion 0,9 1,8 1,2 1,5 0,3 0,9 Analys: Målsättning < 0,7 % djupa infektioner, uppnått Målsättning < 1 % tromboser, uppnått Målsättning < 2 % UVI, ej uppnått o UVI (urinvägsinfektion) är ofta en vårdrelaterad komplikation till följd av urinkateter. Målsättning 0 % trycksår, uppnått Bägge grupperna är mycket nöjda med funktionen i den opererade leden men knägruppen har mer ont, även det stämmer med vetenskaplig statistik. Hela 98,5 % av höft patienterna har inga problem med sårläkningen men en viss försämring på knäsidan föranleder åtgärder och monitorering. Vi tror starkt på en fortsatt analys av parametrar som tidigt kan påvisa resultat efter förändringar i rutiner och vård. Vår resultatmonitorering bidrog till att upptäcka den förhöjda infektionsfrekvensen 2011 2012 och redan nu ser vi att åtgärder har haft positiv effekt på resultat. Vårdprocess för poliklinisk kirurgi, kontrollpunkter Inför operation är rutinerna utformade med fokus på indikation, riskbedömning och preoperativ optimering. Det utförs genom remissgranskning, nybesök och omfattande skriftlig och muntlig information inklusive checklistor. Efter operation är rutinerna utformade för att informera om normalförlopp samt informera om möjliga komplikationer och vart patienten ska vända sig vid problem. Många patienter behöver ur medicinsk synvinkel ingen uppföljning efter ett dagkirurgiskt ingrepp, andra följs upp via vår sårmottagning eller planerat återbesök. För att ytterligare vinnlägga oss om patientens hälsa och resultat så har vi gett Indikator i uppdrag att följa upp alla polikliniska patienter ungefär en månad postoperativt med en telefonutfrågning, var god se resultaten på sidan 6. Kvalitetsgratifikation Medarbetarna i företaget är den viktigaste garanten för att vården vi erbjuder våra patienter uppfyller våra egna, patienternas och våra beställares högt ställda krav. Det är därför naturligt att 15

genom mätbara resultat av kvalitet låta en del av eventuellt överskott inom företaget gå tillbaka till företagets personal. Gratifikationen vilar på två olika typer av kvalitetsfundament. Den första handlar om vår garantifond. För varje opererad ledplastik inom ramen för fritt vårdval så fonderas medel till vår garantifond. I avtalet med SLL ingår att vi står för en 2-årig komplikationsgaranti. Om två år förlöper och medel finns kvar i fonden, vilket innebär att färre komplikationer inträffat än förväntat, så får alla medarbetare del av det överskottet. Det andra mätbara kvalitetsfundamentet utgår från patientuppföljda resultat som det utomstående företaget Indikator samlar in. Genom telefonintervjuer och pekskärmsenkäter skattar våra patienter den vård och service de erhållit. Om genomsnittsvärdena uppfyller bestämda nivåer så innebär det att en del av eventuellt resultatöverskott återkopplas. Gratifikationen ger en tydlig signal till alla medarbetare att nöjda patienter som upplever god kvalitet och som drabbas av inga/få komplikationer ger förutom arbetstillfredsställelse och positiv feedback även en ekonomisk utdelning. Processmått 3. Andel op/nybesök Def: Antal nybesök per år och antal operationer per år. Hur många % av nybesöken går vidare till op. 2012 2013 54 % 39 % Operationer/nybesök: 1 668/3 688 1 768/4 511 22. Vårdtid Def: Redovisas per operationsgrupp. Inskrivnings- och utskrivningsdag räknas som en heldag. Skall redovisas i dagar. 2011 2012 2013 Höftplastik 3,5 3,3 3,4 Knäplastik 3,2 3,3 3,4 16

Reflektioner/ Analys Fem år med vårdval höft- och knäprotesoperationer inom SLL visar att Ortho Center Stockholm hela tiden haft en dominerande ställning som den största producenten i landstinget med de bästa resultaten av patientupplevda parametrar. Även för 2013 ser resultaten väldigt bra ut trots att ombyggnation av lokaler minskat antalet möjliga operationsingrepp samtidigt innebär ombyggnationen att operationssal 5 kommer få en kraftigt förbättrad ventilation under 2014. Efterfrågan på vård hos oss är nu större än någonsin och en av våra stora utmaningar för 2014 blir att hitta lösningar för ökade vårdvolymer inom befintliga lokaler med bibehållen hög kvalitet. Vi planerar för ny verksamhet i form av sjukgymnastisk artrosskola. Vi är mycket bekymrade över att Svenska höftprotesregistret inte tog till sig vår kritik för ett år sedan då det visade sig att de hade ett systematiskt fel i sin statistik. Till årets rapport är ingen korrigering gjord och vi framstår i jämförande analys som ett av fem sjukhus med mest omoperationer med byte av protes under en 10 årsperiod. I verkligheten är vi istället en av de tio kliniker som har minst omoperationer med protesbyte. I höftregistret nämner man fast track som ett framgångsrecept med noggrann selektion, patientutbildning, operation med sövning, speciell per- och postoperativ smärtlindring samt korta vårdtider (ca 2 dygn för ledplastik). Det är genomfört på flera enheter i Danmark och i Hässleholm utan att patientupplevda resultat blivit sämre utan snarare bättre. Det är möjligt att det här kan vara ett användbart koncept hos oss och kan bli aktuellt att utreda under 2014. Mottagningsmässigt fortsätter vår satsning på försäkringsbolagens klienter att generera patienter. Vår försäkringsmedicinska mottagning kommer under 2014 att flytta tillbaka till Garnisonen på Östermalm. I den gruppen finns mest behov av mottagning med ortopedspecialist samt dagkirurgiska ingrepp men vi planerar även en ny verksamhet i citylokalerna i form av en sjugymnastledd artrosskola. När det gäller artroskopiska operationer så har vi förstärkt med ytterligare en erfaren ortoped, Ulf Hanson. Förutom avancerad artroskopisk kirurgi i knäled och axel kommer vi så småningom kunna erbjuda artroskopisk höftledskirurgi. Vårdval för poliklinisk ortopedisk kirurgi gäller sedan årsskiftet. Vi har resurser för att möta efterfrågan och redan ett välfungerande patientsäkerhet- och kvalitetssystem. Under 2014 planerar vi att integrera Global Health Partners (GHP) ledningssystem för kvalitet. I övrigt kommer vi fortsätta förfina våra vårdprocesser och monitorera resultat. Mätning och analys har betydelse; under 2012 gjordes en fördjupningsanalys av infektion efter höftplastik. Redan 2013 ser man klar förbättring av resultat och förmodligen har detta extra fokus haft inverkan. Löwenströmska Sjukhuset, Upplands Väsby 2014 Per Sandqvist Verksamhetschef Per Gedin Kvalitetsansvarig 17