BBL Sensi-Disc lappar för bestämning av antibiotikaresistens 8840621JAA(02) Om produkten är CE-märkt framgår det av etiketten. 2014-03 Svenska AVSEDD ANVÄNDNING Dessa lappar är avsedda för semikvantitativ resistensbestämning in vitro, via diskdiffusionstest på agar, av vanligt förekommande, snabbväxande samt vissa svårodlade bakteriella patogener. Dessa inkluderar Enterobacteriaceae, Staphylococcus spp., Pseudomonas spp., Acinetobacter spp., Enterococcus spp., Vibrio cholerae och, via modifierade förfaranden, Haemophilus influenzae, Neisseria gonorrhoeae, Streptococcus pneumoniae och andra streptokocker. OBS! Speciella förfaranden krävs för test av pneumokocker, enterokocker samt meticillin-/oxacillinresistenta stafylokocker, för utförande av β-laktamastester och för screening och bekräftande tester för ESBL; se avsnittet RESULTAT. För de kriterier för avläsning av hämningszondiameter som används i Frankrike hänvisas till anvisningarna i den franskspråkiga delen av denna bipacksedel. SAMMANFATTNING OCH FÖRKLARING Agardiffusionsmetoder med användning av torkade filterpapperslappar impregnerade med specifika koncentrationer antimikrobiella medel utvecklades redan på 1940-talet. För att eliminera eller minimera variabiliteten vid dessa bestämningar utvecklade Bauer m. fl. ett standardiserat förfarande i vilket Mueller Hintonagar valdes som tesedium. 1,2 Olika tillsynsmyndigheter och organisationer för utarbetande av standarder publicerade senare standardiserade referensförfaranden baserade på Bauer-Kirby-metoden. Bland de tidigaste och mest utbrett accepterade av dessa standardiserade metoder var de som publicerades av U.S. Food and Drug Administration (FDA) 3 och World Health Organization (WHO). 4,5 Metoden antogs som en konsensusstandard av Clinical Laboratory Standards Institute (CLSI) och uppdateras regelbundet. 6,7 De senaste CLSI-dokumenten bör konsulteras för aktuella rekommendationer. PRINCIPER FÖR METODEN Lappar innehållande en rad olika antimikrobiella medel appliceras på ytan av Mueller Hinton-agarplattor (eller Haemophilus-testagar för test av H. influenzae, GC II-agar med IsoVitaleX-tillskott för test av N. gonorrhoeae, eller Mueller Hinton-agar med 5 % fårblod för test av S. pneumoniae, β-hemolytiska streptokocker och streptokocker i viridansgruppen) vilka inokulerats med renkulturer av kliniska isolat. Efter inkubering avläses plattorna och hämningszonerna runt lapparna mäts och jämförs med fastställda hämningszongränser för enskilda antimikrobiella medel, för fastställande av vilket/vilka medel som lämpar sig bäst för antimikrobiell behandling. REAGENSER Sensi-Disc-lapparna är 6 mm stora lappar som framställs genom impregnering av absorberande papper av hög kvalitet, med noggrant fastställda mängder antibiotika eller andra kemoterapeutika. Lapparna är på båda sidorna tydligt märkta med bokstäver och nummer som anger läkemedel och -koncentration. (Se tabellen över koncentrationer av reaktiva beståndsdelar.) Lapparnas läkemedelsinnehåll har analyserats med användning av metoder fastställda av FDA eller metoder liknande eller jämförbara med dem som publicerats i United States Federal Register. Sensi-Disc-medlen tillhandahålles i kassetter med 50 lappar i varje kassett. Den sista lappen i varje kassett är märkt X och innehåller läkemedel enligt kodningen. Kassetterna används i BD BBL Sensi-Disc Dispensers applikator; dessa inkluderar en enkellappsapplikator, en 8-lappsapplikator för petriskålar 100 mm, automatiska 6- och 8-lappsapplikatorer för 100 mm skålar och en automatisk 12-lappsapplikator för 150 mm plattor. Varningar och försiktighetsbeaktanden: Avsedda för in vitro-diagnostik. Följ bruksanvisningen; lapparnas prestanda beror inte endast av lappens läkemedelskoncentration, utan även av korrekt användning av inokulat- och kontrollkulturer, fungerande förtestade plattor, korrekt förvaringstemperatur samt andra faktorer. Lakttag aseptisk teknik och vedertagna infektionsförebyggande försiktighetsåtgärder under samtliga förfaranden. Sterilisera kulturerna, behållarna och annat kontaminerat material efter användning. Förvaringsanvisningar: 1. Omedelbart efter leverans ska lapparna sättas in i förvaring vid -20 +8 C. Om kylskåpet på laboratoriet öppnas och stängs ofta, så att lämplig temperatur inte upprätthålls, ska endast så många lappar som går åt på en vecka förvaras i kylskåpet. Vissa lappar (t.ex., β-laktamer) bör helst förvaras frysta vid -20 C. 2. Låt behållarna värmas upp till rumstemperatur innan de öppnas. Lägg tillbaka oanvända lappar i kylskåpet när du är färdig med appliceringen av lapparna. Efter öppnandet bör lapparna placeras i en tätt försluten behållare med torkmedel för förvaring. 3. Använd de äldsta lapparna först. 4. Lappar som passerat utgångsdatum ska kasseras. Kassetter från vilka lappar tagits ut ofta under loppet av en vecka och lappar som lämnats framme över natten på laboratoriet bör också kasseras, eller först testas med avseende på att de fortfarande fungerar tillfredsställande innan de används. 5. Om lapparna bildar felaktiga hämningszoner för de rekommenderade kontrollorganismerna ska hela förfarandet kontrolleras; felaktiga hämningszoner kan bero på lappen, inokuleringen, odlingsmediets beredning eller djup (ca 4 mm) eller andra faktorer. Utgångsdatum gäller endast för lappar i intakta behållare som förvarats enligt anvisningarna. PROVER Prover bör normalt ej användas vid dessa bestämningar. Se Anvisningar, vilka innefattar beredning av inokulat. Kulturerna bör så långt som möjligt vara framtagna från patientprover som tagits före insättning av antimikrobiell behandling.
FÖRFARANDE Tillhandahållet material: Sensi-Disc-lappar för resistensbestämning enligt märkning. Material som krävs men ej medföljer: Extra odlingsmedier, reagenser, organismer för kvalitetskontroll och sådan laboratorieutrustning som krävs för utförande av resistensbestämning med diskdiffusion via standardiserat förfarande. Bered en 0,5 McFarland täthetsstandard genom att tillsätta 0,5 ml 0,048 M BaCl 2 [(1,175 % ([vikt/volym] BaCl 2 2H 2 O) till 99,5 ml 0,18 M (0,36N) H 2 SO 4 (1 % [volym/volym]). Verifiera med hjälp av en spektrofotometer med en 1 cm ljusbana och matchad kyvett; absorbansen vid 625 nm bör vara 0,08 0,13. Anvisningar, inklusive kontroller utförda av användaren: 6 1. Beredning av inokulat av test- och kontrollkulturer. a. Utför en Gram-färgning. Använd endast renkulturer. b. Välj tre till fem kolonier med likartat utseende och överför dem med inokuleringsnål eller -ögla till 4 5 ml av en lämplig buljong, såsom Trypticase Soy Broth (Trypticase-sojabuljong) (eller Mueller Hinton-buljong för svårodlade organismer). c. Inkubera buljongkulturerna vid 35 C i 2 6 h, om nödvändigt, för att erhålla en täthet som motsvarar McFarland täthetsstandard 0,5 (cirka 1 till 2 x 10 8 CFU/mL). Alternativt kan kolonier valda från en agarplatta (ett oselektivt odlingsmedium såsom blodagar, eller chokladagar för H. influenzae och N. gonorrhoeae, bör användas) som inkuberats över natten, suspenderas direkt i buljong eller fysiologisk koksaltlösning. Metoden med direkt suspendering av kolonier föredras vad gäller Staphylococcus spp., S. pneumoniae och andra streptokocker, Haemophilus spp. och N. gonorrhoeae. 6 d. Späd om nödvändigt, så att en täthetsgrad motsvarande McFarland täthetsstandard 0,5 erhålles. Använd steril buljong eller fysiologisk koksaltlösning som spädningslösning. Alternativt kan inokulatet standardiseras fotometriskt; för att underlätta justering av inokulat med snabbväxande organismer kan Prompt inokulatsystem (utrustning för volymetrisk beredning av inokulat) användas. 8 Buljongkulturer som stått över natten ska ej användas som inokulat. 2. Inokulering. a. Doppa inom 15 minuter en steril bomullspinne i det korrekt justerade inokulatet och pressa och vrid den ordentligt mot rörets övre innervägg flera gånger, så att överskottsvätska pressas ut. b. Stryk med pinnen över hela agarytan på en Mueller Hinton-agarplatta (eller annan lämplig agar) tre gånger, och vrid plattan 60 mellan strykningarna så att insådden blir jämn. c. Locket kan lämnas på glänt i 3 5 min, men inte längre än 15 min, så att eventuell fukt på ytan kan absorberas innan de läkemedelsimpregnerade lapparna appliceras. 3. Välj lämpliga lappar (enligt rekommendationerna i referens 7, tabell 1A och 1B i M100 [M2]). 4. Applicera lapparna med hjälp av en BBL applikator och under iakttagande av aseptik. Placera lapparna så att mittpunkterna är minst 24 mm från varandra. Det rekommenderas att placera penicillin- och cefalosporinlapparna så att de ligger minst 10 mm från kanten på Petri-skålen och att deras mittpunkter är minst 30 mm från varandra. Undvik att placera sådana lappar bredvid varandra. Använd högst nio lappar per 150 mm-platta eller fyra lappar per 100 mmplatta för H. influenzae, N. gonorrhoeae och S. pneumoniae. Om lapparna har placerats på agarn på annat sätt än med automatisk applikator ska de tryckas ned med en steril nål eller pincett så att de är i kontakt med ytan. 5. Inom 15 minuter ska lapparna placeras med agarsidan uppåt i 35 ± 2 C inkubator (för Staphylococcus spp. kan det hända att test vid temperaturer över 35 C inte detekterar meticillinresistenta stafylokocker (MRS). N. gonorrhoeae ska inkuberas i 36 ± 1 C [överskrid ej 37 C]). Haemophilus spp., N. gonorrhoeae, S. pneumoniae och andra streptokocker ska inkuberas i luft anrikad med 5 % CO 2. 6. Undersök plattorna efter 16 18 h inkubering (20 24 h för N. gonorrhoeae, S. pneumoniae och andra streptokocker). 24 h inkubering rekommenderas för Staphylococcus spp. för påvisning av meticillin-/nafcillin-/oxacillin/ vancomycinresistenta stafylokocker och Enterococcus spp. för vancomycinresistens. Diametrarna på zonerna med fullständig hämning mäts via visuell, makroskopisk inspektion. Zonerna mäts till närmaste hela millimeter. För ytterligare detaljer avseende mätning av hämningszoner, se referensen. 6 Om enbart isolerade kolonier växer, är inokulaängden för liten och testet bör upprepas. Hämningszoner runt lappar innehållande olika läkemedel är inte jämförbara vad gäller läkemedlens effektivitet. Se tabellen för tolkning av hämningszondiameter, vari ges förväntade värden vid test av vanligt förekommande aerober. Mätningen av zondiametrar kan förenklas med hjälp av ett BD BBL Sensi-Disc zontolkningsset. 7. Kontrolltester med ordinerade kulturer bör ingå varje gång resistenstester görs eller varje vecka om en tillfredsställande prestanda kan dokumenteras enligt CLSI-standarden. 6 Vanliga hämningszonstorlekar för E. coli ATCC 25922, S. aureus ATCC 25923, P. aeruginosa ATCC 27853, H. influenzae ATCC 49247, H. influenzae ATCC 49766, N. gonorrhoeae ATCC 49226, S. pneumoniae ATCC 49619, E. coli ATCC 35218 (β-laktamasproducerande stam), E. faecalis ATCC 29212 ( för kvalitetskontrolltestning av lappar med gentamicin 120 µg och streptomycin 300 µg ) och Klebsiella pneumoniae ATCC 700603 (för screening och bekräftande tester för ESBL) anges i tabellen (eller i fotnoterna) och indikerar korrekt funktion för hela förfarandet. E. faecalis ATCC 29212 (eller 33186) rekommenderas också för utvärdering av nya batcher Mueller Hinton-agar för lågt tymin- och tymidininnehåll (se fotnot tt). H. influenzae ATCC 10211 rekommenderas som en användbar extra kvalitetskontrollstam för verifiering av de växtfrämjande egenskaperna hos Haemophilus-testagar. 7 RESULTAT 6,7 OBS! De rekommenderade tolkningskriterierna är baserade på sådana dosregimer och administreringssätt som normalt används i USA. Med början 2006 fastställde CLSI zondiametertolkningsintervall för Neisseria meningitidis, Burkholderia cepacia och Stenotrophomonas maltophilia. Konsultera CLSI M100-S21 7 eller senast tillgängliga M100-komplement för information om dessa intervall. Dessutom kan CLSI:s riktlinje M45 Methods for Antimicrobial Dilution and Disk Susceptibility Testing of Infrequently Isolated or Fastidious Bacteria konsulteras för information om testning av ett antal organismer, bland annat Campylobacter, Corynebacterium spp., Bacillus spp., m.fl. 9 För organismer som inte finns med i medföljande tabell 2
eller omnämnda referenser finns ännu inte adekvata studier för att utveckla reproducerbara definitiva standarder för tolkning av resultaten. Om så krävs är en spädningsmetod vanligen den lämpligaste tesetoden, vilket kan nödvändiggöra att organismen sänds till ett referenslaboratorium. I vissa fall har CLSI tillämpat nya zondiameterintervall för tolknings- eller kvalitetskontrollkriterier. Om detta har inträffat har fotnoten aa lagts till för att visa att angivna av FDA godkända zondiametrar skiljer sig från aktuella CLSIrekommendationer. Jämför de registrerade hämningszondiametrarna med dem i tabellen - resultatet för en specifik organism kan rapporteras såsom Resistent, Medel eller Känslig. För vissa organism/antibiotikakombinationer, innebär frånvaro eller sällsynt förekomst av resistenta stammar att ingen annan resultatkategori än Känslig kan användas. För stammar där resultaten tyder på kategorin okänslig bör testresultaten vad gäller identifiering av organismen och bestämning av angimikrobiell resistens bekräftas. Därefter bör isolaten sparas och sändas till ett referenslaboratorium som kan bekräfta resultaten med användning av en CLSI referensspädningsmetod. 6 Ett snabb-β-laktamastest (t.ex. med användning av Cefinase-lappar) kan ge kliniskt relevant information tidigare än resultaten från ett diskdiffusionstest av Haemophilus spp., N. gonorrhoeae och Moraxella catarrhalis. Ett sådant test är den enda tillförlitliga tesetoden för påvisning av β-laktamasproducerande Enterococcus spp. Ett positivt β-laktamastest predikterar resistens mot penicillin, ampicillin och amoxicillin hos Haemophilus spp., N. gonorrhoeae och M. catarrhalis, samt resistens mot penicillin, inklusive acylamino-, carboxy- och ureido-penicilliner hos stafylokocker och enterokocker. Ett negativt β-laktamastest utesluter inte möjligheten av resistens orsakad av andra mekanismer. Testa ej medlemmar av Enterobacteriaceae, Pseudomonas spp. eller andra aeroba gramnegativa bakterier, eftersom resultaten inte säkert är prediktiva vad gäller känslighet för de β-laktamer som oftast används för behandling. Korrekt påvisning av β-laktamas hos stafylokocker kan kräva induktion av enzymet och inkubering av ett nitrocefin-test i upp till 1 h. Induktion kan lätt åstadkommas genom test av växten från hämningszonens kant runt ett oxacillinlapptest. Alla ansträngningar bör göras för att säkerställa korrekta resultat, inklusive bestämning av kända positiva och negativa kontrollstammar vid tidpunkten för bestämning av de kliniska isolaten. 6 Enterobacteriaceae: För fecesisolat av Salmonella och Shigella spp., bör endast ampicillin, en kinolon samt trimetoprim/ sulfametoxazol rutinmässigt rapporteras. För extraintestinala isolat av Salmonella spp. bör dessutom även kloramfenikol och en tredje generationens cefalosporin testas och rapporteras. För Salmonella och Shigella spp. kan aminoglykosider och första och andra generationens cefalosporiner och cefamyciner förefalla aktiva in vitro, men dessa är inte kliniskt effektiva och isolaten bör ej rapporteras såsom känsliga. 7 Enterobacter, Citrobacter och Serratia kan utveckla resistens under längre behandling med tredje generationens cefalosporiner. Isolat som initialt är känsliga kan därför bli resistenta inom 3 till 4 dagar efter insatt behandling. Test av upprepade isolat kan vara av värde. 7 β-laktamaser med utvidgat spektrum (ESBL, Extended-spectrum β-lactamases) är enzymer som produceras av gramnegativa bakterier vilka uppstår via mutationer i gener för vanliga plasmidmedierade β-laktamaser. ESBL-producerande stammar av Klebsiella spp. och E. coli kan vara kliniskt resistenta mot behandling med penicilliner, cefalosporiner och aztreonam, trots att de förefaller vara känsliga in vitro för vissa av dessa medel. Vissa av dessa stammar uppvisar hämningszoner under den normala, känsliga populationens, men över standardgränsen för vissa cefalosporiner eller aztreonam med utvidgat spektrum; sådana stammar bör screenas för eventuell ESBL-produktion med användning av ESBL-screeningsgränser innan resultat för penicilliner, cefalosporiner eller aztreonam med utvidgat spektrum rapporteras. Andra stammar kan vid test vara medelkänsliga eller resistenta enligt standardgränserna, mot en eller flera av dessa medel. För alla stammar med ESBL bör hämningszondiametrarna för en eller flera av cefalosporinerna eller aztreonam med utvidgat spektrum öka i närvaro av klavulansyra vid fenotypisk bekräftande analys. För alla verifierat ESBL-producerande stammar bör testresultatet rapporteras som resistent mot alla penicilliner, cefalosporiner och aztreonam. Se fotnot t för ESBL-screening och bekräftande tester. Beslut om att utföra ESBL-screeningtester på samtliga urinisolat bör fattas på institutionell basis, med beaktande av prevalens, behandling och infektionsförebyggande frågor. 7 För screening av Proteus mirabilis för ESBL-produktion, se M100. 7 Icke-Enterobacteriaceae: Icke-Enterobacteriaceae andra än P. aeruginosa, Acinetobacter spp., B. cepacia och S. maltophilia bör testas med spädningsmetoden (se M7 10 ). Konsultera CLSI M100-S21 för zondiametrar, tolkningsstandarder och kvalitetskontroll av B. cepacia och S. maltophilia. P. aeruginosa kan utveckla resistens under längre behandling med alla antibiotikatyper. Isolat som initialt är känsliga kan därför bli resistenta inom 3 till 4 dagar efter insatt behandling, och testning av upprepade isolat kan vara av värde. 7 Känsligheten hos Pseudomonas aeruginosa-isolat från patienter med cystisk fibros kan bestämmas tillförlitligt med diskdiffusionsmetoden, men förlängd inkubering i upp till 24 h kan krävas innan de kan rapporteras såsom känsliga. 7 Staphylococcus spp.: Staphylococcus spp. kan utveckla resistens under längre tids behandling med kinoloner. Isolat som initialt är känsliga kan därför bli resistenta inom 3 till 4 dagar efter insatt behandling. Test av upprepade isolat kan vara av värde. 7 Metoder för detektion av meticillinresistenta stafylokocker är bland annat oxacillinlapptestet, cefoxitinlapptestet och tester för meca eller det protein som kodas av meca, det penicillinbindande proteinet 2a (PBP 2a, kallas även PBP 2 ). Förr var förekomsten av resistens mot andra klasser av medel en indikation på meticillin (oxacillin)-resistens. Vissa meticillinresistenta S. aureus (MRSA), exempelvis de som förekommer vid samhällsassocierade infektioner, är emellertid inte multiresistenta. 6 MRSA och meticillinresistenta, koagulasenegativa stafylokocker ska rapporteras som resistenta (eller inte rapporteras) mot alla andra penicilliner, karbapenemer, cefemer och β-laktam/β-laktamashämmarkombinationer, oavsett testresultat in vitro med dessa medel. Detta eftersom de flesta fall av dokumenterade meticillinresistenta infektioner har svarat dåligt på behandling med β-laktam, och övertygande kliniska data har ännu inte presenterats som dokumenterar klinisk effektivitet av β-laktam mot MRS. För oxacillin-känsliga S. aureus och koagulasnegativa stafylokocker ska resultat av parenterala och orala cefemer, β-laktam/β-laktamashämmarkominationer och karbapenemer, om detta prövas, rapporteras enligt de resultat som skapas med rutinmässiga tolkningskriterier. För oxacillinresistenta S. aureus och koagulasnegativa stafylokocker (MRS) kan andra β-laktammedel, t.ex. penicilliner, β-laktam/β-laktamashämmarkombinationer, cefemer och 3
akrbapenemer förefalla aktiva in vitro, men saknar klinisk effekt. Resultaten med dessa läkemedel ska rapporteras som resistenta eller inte rapporteras alls. Anledningen är att de flesta fall av dokumenterade MRS-infektioner har svarat dåligt på β-laktambehandling, och att övertygande kliniska data hittills inte presenterats som dokumenterar dessa medels kliniska effektivitet. Rutinmässig bestämning av urinisolat av S. saprophyticus rekommenderas ej, eftersom infektionerna svarar på de koncentrationer som uppnås i urinen av de antimikrobiella medel som vanligen används för behandling av akuta, okomplicerade urinvägsinfektioner (t.ex nitrofurantoin, trimetoprim/sulfametoxazol eller en fluorokinolon). 6,7 Konsultera CLSI M100-S21 för information om prediktion av meca-medierad resistens hos Staphylococcus spp. vid användning av cefoxitin (30 µg). Konsultera på liknande sätt M100-S21 för information om tester av Staphylococcus spp. för inducerbar clindamycinresistens. Enterococcus spp.: Enterokocker kan vara resistenta mot penicillin och ampicillin på grund av produktion av penicillinbindande proteiner (PBP) med låg affinitet, eller produktion av β-laktamas. Diskdiffusionstesten kan korrekt detektera isolat med förändrade PBP, men detekterar inte β-laktamasproducerande stammar med någon tillförlitlighet. De senare stammarna påvisas bäst med hjälp av en direkt β-laktamastest6, t.ex. med Cefinase nitrocefinlappar eller kromogena cefalosporinlappar. För Enterococcus spp. kan cefalosporiner, aminoglykosider (utom för screening för hög resistens) clindamycin och trimetoprim/sulfametoxazol förefalla aktiva in vitro, men dessa är inte kliniskt effektiva och isolaten bör ej rapporteras såsom känsliga. Haemophilus spp.: För likvorisolat av H. influenzae bör endast testning med ampicillin, en tredje generationens cefalosporin, kloramfenikol och meropenem rutinmässigt rapporteras. Amoxicillin/klavulansyra, azitromycin, claritromycin, cefaklor, cefprozil, lorakarbef, cefdinir, cefixim, cefpodoxim samt cefuroxim-axetil och telitromycin är perorala medel som kan användas för empirisk behandling av luftvägsinfektioner orsakade av Haemophilus spp. Resultaten av resistensbestämningar för dessa antimikrobiella medel är ofta inte praktiskt användbara för behandlingen av individuella patienter. Bestämning av resistensen hos Haemophilus spp. mot dessa medel kan dock vara lämpligt för övervakning av resistensläget eller för epidemiologiska studier. Streptococcus spp. andra än S. pneumoniae: Bestämning av resistensen mot penicilliner och andra β-laktamer som godkänts av Food and Drug Administration i USA, för behandling av S. pyogenes or S. agalactiae är inte kliniskt nödvändig och behöver ej utföras rutinmässigt, eftersom, liksom med vancomycin, inga resistenta stammar har påvisats. Tolkningskriterierna är avsedda att utnyttjas för farmakologisk utveckling, epidemiologi och övervakning av nyuppträdande resistens. Alla stammar som befinnes vara medelkänsliga eller resistenta bör sändas till ett referenslaboratorium för bekräftelse. Konsultera M100-S21 för information om tester av β-hemolytiska streptokocker för inducerbar clindamycinresistens. 7 PROCEDURENS BEGRÄNSNINGAR 1. Den test som häri beskrivs är primärt avsedd för snabbväxande aeroba patogener. Konsultera M100 (N. meningitidis) eller M45 för svårodlade bakterier förutom H. influenzae, N. gonorrhoeae, S. pneumoniae och andra streptokocker. 7,13 Testa i annat fall med spädningsmetoden. Test av anaeroba bakterier kräver särskilda förfaranden. 11 2. Klassificeringarna Resistent, Medelkänslig och Känslig skiljer sig från varandra med endast en millimeter, vilket ligger inom normal felmarginal på laboratorium. Vissa kulturer kan uppvisa en borderline-zon som varierar från dag till dag eller från laboratorium till laboratorium; sådana kulturer är dock relativt ovanliga. 3. För påvisning av resistens hos pneumokocker och enterokocker ska CLSI:s rekommenderade metoder följas strikt. 6 4. Antimikrobiella medel förutom de som anges i tabellen kan för närvarande användas. Resistensbestämningar mot sådana medel bör tolkas på grundval av närvaro eller frånvaro av en definitiv hämningszon, och bör betraktas som enbart kvalitativa tills tolkningskriterier för sådana hämningszoner har hunnit fastställas. Alla hämningszondiametrar bör registreras. 5. Bekräftande test för ESBL är endast giltiga när de fyra lapparna (cefotaxim, cefotaxim/klavulansyra, ceftazidim, ceftazidim/klavulansyra) används samtidigt. Individuell användning av dessa lappar rekommenderas ej av CLSI. 6,7 6. Noggranna resultat är en funktion av korrekt förvaring och underhåll av kvalitetskontrollorganismerna. Detta gäller speciellt för E. coli ATCC 35218 och K. pneumoniae ATCC 700603, eftersom spontan förlust av plasmidkodning av β-laktamas har dokumenterats. Se CLSI-standarden M2 för rekommendationer om korrekt förvaring och underhåll av kvalitetskontrollorganismer. 6 7. Förmågan att detektera vancomycin-resistenta Staphylococcus aureus (VRSA) med denna produkt är okänd. Ytterligare analysmetoder rekommenderas av Centers for Disease Control and Prevention (CDC) och bör användas för att utföra resistensbestämningar av S. aureus-isolat, i synnerhet meticillinresistanta S. aureus (MRSA). Dessa analyser inkluderar icke-automatiserade MIC-metoder (t.ex. mikroutspädning av buljong eller utspädning av agar) och en screeninganalys av vancomycinagar (Brain-Heart infusionsagar med 6 µg/ml vankomycin). Dessa metoder behöver inkuberas 24 h i sträck för att detektera VRSA. För ytterligare information, se CDC:s webbplats. 12 REFERENSER 1. Bauer, A.W., W.M.M. Kirby, J.C. Sherris, and M. Turck. 1966. Antibiotic susceptibility testing by a standardized single disk method. Am. J. Clin. Pathol. 45:493-496. 2. Ryan, K.J., F.D. Schoenknecht, and W.M.M. Kirby. 1970. Disc sensitivity testing. Hospital Practice 5:91-100. 3. Federal Register. 1972. Rules and regulations. Antibiotic susceptibility discs. Fed. Regist. 37:20525-20529. Erratum, 38:2756, 1973. 4. Ericsson, H.M., and J.C. Sherris. 1971. Antibiotic sensitivity testing. Report of an international collaborative study. Acta Pathol. Microbiol. Scand. Sec. B. Suppl. 217:1-90. 5. World Health Organization Expert Committee on Biological Standardization. 1977. Technical report series 610. W.H.O., Geneva. 4
6. Clinical and Laboratory Standards Institute. 2009. Approved standard M2-A10. Performance standards for antimicrobial disk susceptibility tests, 10th ed. CLSI, Wayne, Pa. 7. Clinical and Laboratory Standards Institute. 2011. M100-S21 (M2). Disk Diffusion Supplemental Tables, CLSI, Wayne Pa. 8. Baker, C.N., C. Thornsberry, and R.W. Hawkinson. 1983. Inoculum standardization in antimicrobial susceptibility testing: evaluation of overnight agar cultures and the rapid inoculum standardization system. J. Clin. Microbiol. 17:450-457. 9. Clinical and Laboratory Standards Institute. 2010. Approved guideline M45-A2. Methods for antimicrobial dilution and disk susceptibility testing of infrequently isolated or fastidious bacteria. 2nd ed., CLSI, Wayne, Pa. 10. Clinical and Laboratory Standards Institute. 2009. Approved standard M7-A8. Methods for dilution antimicrobial susceptibility tests for bacteria that grow aerobically, 8th ed. CLSI, Wayne, Pa. 11. Clinical and Laboratory Standards Institute. 2007. Approved standard M11-A7. Methods for antimicrobial susceptibility testing of anaerobic bacteria, 7th ed. CLSI, Wayne, Pa. 12. Centers for Disease Control and Prevention. www.cdc.gov/ncidod/dhqp/ar_visavrsa_labfaq.hl 13. Bushby, S.R.M. 1973. Trimethoprim-sulfamethoxazole: in vitro microbiological aspects, p. 10-30. In M. Finland and E.H. Kass (ed.), Trimethoprim-sulfamethoxazole: microbiological, pharmacological, and clinical considerations. University of Chicago Press, Chicago. Zone Diameter Interpretive Chart Zone Diameter Interpretive Standards (mm) Control Zone Diameter Limits (mm) E. S. P. H. H. N. S. coli aureus aeruginosa influenzae influenzae gonorrhoeae pneumoniae Antimicrobial Disc Resis- Inter- Suscep- ATCC ATCC ATCC ATCC ATCC ATCC ATCC Agent Code Potency tant mediatea tibleb 25922 25923 27853 49247c 49766c 49226d 49619e Amikacin AN-30 30 µg 19 26 20 26 18 26 Acinetobacter and staphylococci 14 15 16 17 Amoxicillin/ Clavulanic Acid g,h,i AmC-30 20/10 µg 18 24 g,ii 28 36 Enterobacteriaceae 13 14 17 18 Staphylococcus spp. j 19 20 Haemophilus spp. c,k 19 20 15 23 c Ampicillin h,l AM-10 10 µg 16 22 27 35 Enterobacteriaceae ii and V. cholerae m 13 14 16 17 Staphylococci j,ii 28 29 Enterococcus spp. n,o,ii 16 17 Listeria monocytogenes f 19 20 Haemophilus spp. c,k,p 18 19 21 22 13 21 c Streptococci (non-s. pneumoniae, β-hemolytic 24 ii 30 36 e only) e,i,aaa,ccc Ampicillin/ Sulbactam g,h,i SAM-20 10/10 µg 19 24 g,ii 29 37 Acinetobacter q and staphylococci j 11 12 14 ii 15 ii Haemophilus spp. c,k 19 20 14 22 c Azithromycin AZM-15 15 µg 21 26 Staphylococcus spp. r 13 14 17 18 Haemophilus spp. c 12 13 21 c S. pneumoniae and other streptococci e,r,s 13 14 17 18 19 25 e Azlocillin AZ-75 75 µg 24 30 P. aeruginosa 17 18 Aztreonam A-30 30 µg 28 36 23 29 Enterobacteriaceae, t P. aeruginosa & Acinetobacter 15 16 21 22 Haemophilus spp. c 26 30 38 c Bacitracin f B-10 10 U 8 9 12 13 12 22 Carbenicillin CB-100 100 µg 23 29 18 24 Enterobacteriaceae and Acinetobacter 19 ii 20 22 ii 23 P. aeruginosa 13 14 16 17 Cefaclor h,i CEC-30 30 µg 23 27 27 31 Enterobacteriaceae u and staphylococci j 14 15 17 18 Haemophilus spp. c,k 16 17 19 20 25 31 c Cefazolin CZ-30 30 µg 21 27 ii 29 35 Enterobacteriaceae u and staphylococci j 14 15 17 18 Cefdinir h CDR-5 5 µg 24 28 25 32 Enterobacteriaceae kk and methicillin-susceptible staphylococci j 16 17 19 20 Haemophilus spp. c 20 24 31 c Cefepime h,i FEP-30 30 µg 31 37 ii 23 29 24 30 Acinetobacter and staphylococci j 14 15 17 18 Haemophilus spp. c 26 25 31 c N. gonorrhoeae d 31 37 46 d,ii Viridans Streptococci (non-s. pneumoniae) e,ccc 21 ii 22 23 ii 24 ii 28 35 e Streptococci (non-s. pneumoniae, β-hemolytic 24 ii only) aaa,ccc Cefixime h CFM-5 5 µg 23 27 Enterobacteriaceae v 15 16 18 19 Haemophilus spp. c 21 25 33 c N. gonorrhoeae d 31 37 45 d Cefmetazole CMZ-30 30 µg 26 32 25 34 Enterobacteriaceae and staphylococci j 12 13 15 16 N. gonorrhoeae d 27 28 32 w 33 31 36 d Cefonicid CID-30 30 µg 25 29 22 28 Enterobacteriaceae and staphylococci j 14 15 17 18 Haemophilus spp. c,k 16 17 19 20 30 38 c 5
Zone Diameter Interpretive Chart Zone Diameter Interpretive Standards (mm) Control Zone Diameter Limits (mm) E. S. P. H. H. N. S. coli aureus aeruginosa influenzae influenzae gonorrhoeae pneumoniae Antimicrobial Disc Resis- Inter- Suscep- ATCC ATCC ATCC ATCC ATCC ATCC ATCC Agent Code Potency tant mediatea tibleb 25922 25923 27853 49247c 49766c 49226d 49619e Cefoperazone CFP-75 75 µg 28 34 24 33 23 29 Acinetobacter and staphylococci j 15 16 20 21 Cefotaxime h CTX-30 30 µg 29 35 25 31 18 22 Enterobacteriaceae, t,x P. aeruginosa, Acinetobacter and staphylococci j 14 15 22 ii 23 ii Haemophilus spp. c 26 31 39 c N. gonorrhoeae d 31 38 48 d Viridans Streptococci (non-s. pneumoniae) e,i,ccc 25 26 27 28 31 39 e Streptococci (non-s. pneumoniae, β-hemolytic 24 ii only) aaa,ccc Cefotaxime/ CTX/CLA 30/10 µg Clavulanic Acid t Cefotetan CTT-30 30 µg 28 34 17 23 Enterobacteriaceae and staphylococci j 12 13 15 16 N. gonorrhoeae d 19 20 25 w 26 30 36 d Cefoxitin FOX-30 30 µg 23 29 23 29 Enterobacteriaceae and staphylococci j,aa 14 15 17 18 N. gonorrhoeae d 23 24 27 w 28 33 41 d Cefpodoxime h,i CPD-10 10 µg 23 28 19 25 Enterobacteriaceae t,u,v and staphylococci j 17 18 20 21 Haemophilus spp. c 21 25 31 c N. gonorrhoeae d 29 35 43 d Cefprozil h,i CPR-30 30 µg 21 27 27 33 Enterobacteriaceae u,y and staphylococci j 14 15 17 18 Haemophilus spp. c,k 14 15 17 18 20 27 c Ceftazidime CAZ-30 30 µg 25 32 16 20 22 29 Enterobacteriaceae, t P. aeruginosa, Acinetobacter and staphylococci j 14 15 17 18 Haemophilus spp. c 26 27 35 c N. gonorrhoeae d 31 35 43 d Ceftazidime/ CAZ/CLA 30/10 µg Clavulanic Acid t Ceftizoxime h,i ZOX-30 30 µg 30 36 27 35 12 17 Enterobacteriaceae, t,x P. aeruginosa, ii Acinetobacter and staphylococci j 14 15 19 20 Haemophilus spp. c 26 29 39 c N. gonorrhoeae d 38 42 51 d Ceftriaxone h CRO-30 30 µg 29 35 22 28 17 23 Enterobacteriaceae, t,x P. aeruginosa, Acinetobacter and staphylococci j 13 14 20 ii 21 ii Haemophilus spp. c 26 31 39 c N. gonorrhoeae d 35 39 51 d Viridans Streptococci (non-s. pneumoniae) e,i,ccc 24 25 26 27 30 35 e Streptococci (non-s. pneumoniae, β-hemolytic 24 ii only )aaa,ccc Cefuroxime (sodium) h,i CXM-30 30 µg 20 26 27 35 Enterobacteriaceae u and staphylococci j (parenteral) 14 15 17 18 Haemophilus spp. c,k 16 17 19 20 28 36 c N. gonorrhoeae d 25 26 30 w 31 33 41 d Cephalothin CF-30 30 µg 15 21 29 37 Enterobacteriaceae u and staphylococci j 14 15 17 18 Chloramphenicol C-30 30 µg 21 27 19 26 Enterobacteriaceae, r P. aeruginosa, r Acinetobacter r, staphylococci, r enterococci r,yy and V. cholerae bb,r 12 13 17 18 Haemophilus spp. c,r 25 26 28 29 31 40 c S. pneumoniae e,r 20 21 23 27 e Streptococci (non-s. pneumoniae) e,r 17 18 20 21 Cinoxacin CIN-100 100 µg 26 32 Enterobacteriaceae 14 15 18 19 Ciprofloxacin CIP-5 5 µg 30 40 22 30 25 33 Enterobacteriaceae, ddd P. aeruginosa, Acinetobacter, staphylococci and enterococci 15 16 20 21 Haemophilus spp. c 21 34 42 c N. gonorrhoeae d 27 28 40 w 41 48 58 d Clarithromycin CLR-15 15 µg 26 32 Staphylococcus spp. r 13 14 17 18 Haemophilus spp. c 10 11 12 13 11 17 c S. pneumoniae and other streptococci e,r,s 16 17 20 21 25 31 e Clindamycin r CC-2 2 µg 24 30 Staphylococcus spp. ii 14 15 20 21 S. pneumoniae and other streptococci e 15 16 18 19 19 25 e Colistin aa,dd CL-10 10 µg 8 9 10 11 11 15 Doripenem DOR-10 10 µg 28 35 aa 33 42 eee 29 35 aa 21 31 jj 30 38 cc Enterobacteriaceae aa 23 Pseudomonas aeruginosa f 24 Acinetobacter baumannii f 17 Streptococcus anginosus group (S. constellatus and S. intermedius) e,f 24 Doxycycline ee D-30 30 µg 18 24 23 29 Enterobacteriaceae aa, P. aeruginosa, Acinetobacter aa, staphylococci and enterococci yy 12 13 15 16 Enoxacin ENX-10 10 µg 28 36 22 28 22 28 Enterobacteriaceae ddd and staphylococci ff 14 15 17 18 N. gonorrhoeae d 31 32 35 36 43 51 d 6
Zone Diameter Interpretive Chart Zone Diameter Interpretive Standards (mm) Control Zone Diameter Limits (mm) E. S. P. H. H. N. S. coli aureus aeruginosa influenzae influenzae gonorrhoeae pneumoniae Antimicrobial Disc Resis- Inter- Suscep- ATCC ATCC ATCC ATCC ATCC ATCC ATCC Agent Code Potency tant mediatea tibleb 25922 25923 27853 49247c 49766c 49226d 49619e Ertapenem h,i ETP-10 10 µg 29 36 24 31 13 21 28 35 Enterobacteriaceae and Staphylococcus spp. j 15 16 18 19 Haemophilus spp. c 19 20 28 27 33 Erythromycin E-15 15 µg 22 30 Staphylococcus spp. r and enterococci r,yy 13 14 22 ii 23 ii S. pneumoniae and other streptococci e,r,s 15 16 20 21 25 30 e Fosfomycin z FOS-200 200 µg 22 30 ii 25 33 E. coli and E. faecalis only 12 13 15 16 Gatifloxacin GAT-5 5 µg 30 37 27 33 20 28 mm Enterobacteriaceae ddd and Staphylococcus spp. aa 14 15 17 18 P. aeruginosa, Acinetobacter spp. and enterococci z 14 ii 15 17 ii 18 ii H. influenzae c and H. parainfluenzae c 18 33 41 c N. gonorrhoeae d 33 34 37 38 45 56 d S. pneumoniae and other streptococci 17 ii 18 20 ii 21 ii 24 31 e (non-s. pneumoniae, β-hemolytic only) e Gentamicin Testing enterococci GM-120 120 µg 6 7 9 hh 10 for high level resistance n,o,gg Enterobacteriaceae, GM-10 10 µg 19 26 19 27 16 21 P. aeruginosa, Acinetobacter and staphylococci 12 13 14 15 Imipenem h,i IPM-10 10 µg 26 32 20 28 Acinetobacter and staphylococci j 13 14 15 16 Haemophilus spp. c 16 21 29 c Kanamycin K-30 30 µg 17 25 19 26 Enterobacteriaceae and staphylococci 13 14 17 18 Levofloxacin LVX 5 5 µg 29 37 25 30 19 26 Enterobacteriaceae ddd, P. aeruginosa, Acinetobacter, staphylococci aa and enterococci 13 14 16 17 Haemophilus spp. c 17 32 40 c S. pneumoniae and other streptococci 13 14 16 17 20 25 e (non-s. pneumoniae, β-hemolytic only) e Linezolid LZD-30 30 µg 25 32 ii Staphylococcus spp. 21 Enterococcus spp. 20 21 22 23 S. pneumoniae and other streptococci e 21 25 34 e,ii Lomefloxacin LOM-10 10 µg 27 33 23 29 22 28 Enterobacteriaceae ddd, P. aeruginosa, Acinetobacter and staphylococci 18 19 21 22 Haemophilus spp. c 22 33 41 c N. gonorrhoeae d 26 27 37 38 45 54 d Meropenem h,i MEM-10 10 µg 28 34 29 37 ii 27 33 Acinetobacter and staphylococci j 13 14 15 16 Haemophilus spp. c 20 20 28 c Mezlocillin ii MZ-75 75 µg 23 29 19 25 Enterobacteriaceae and Acinetobacter 17 18 20 21 P. aeruginosa 15 16 Minocycline ee MI-30 30 µg 19 25 25 30 Enterobacteriaceae aa, P. aeruginosa, Acinetobacter aa, staphylococci and enterococci yy 14 15 18 19 Moxalactam MOX-30 30 µg 28 35 18 24 17 25 Acinetobacter and staphylococci j 14 15 22 23 Moxifloxacin MXF-5 5 µg 28 35 28 35 aa Enterobacteriaceae f,ddd and Staphylococcus spp. aa 15 16 18 19 H. influenzae c and H. parainfluenzae c 18 31 39 c S. pneumoniae e 14 15 17 18 25 31 e Nafcillin NF-1 1 µg 16 22 Staphylococcus aureus j,nn 10 11 12 13 Nalidixic Acid NA-30 30 µg 22 28 Enterobacteriaceae z 13 14 18 19 Neomycin f N-30 30 µg 12 13 16 17 17 23 18 26 Netilmicin NET-30 30 µg 22 30 22 31 17 23 Acinetobacter and staphylococci 12 13 14 15 Nitrofurantoin F/M-300 300 µg 20 25 18 22 Enterobacteriaceae, staphylococci and enterococci 14 15 16 17 Norfloxacin ii NOR-10 10 µg 28 35 17 28 22 29 Enterobacteriaceae ddd, P. aeruginosa, Acinetobacter, staphylococci and enterococci 12 13 16 17 Novobiocin f NB-30 30 µg 17 18 21 22 22 31 (Mueller Hinton agar with sheep blood for veterinary use) 14 15 16 17 Ofloxacin OFX-5 5 µg 29 33 24 28 17 21 Enterobacteriaceae ddd, P. aeruginosa, Acinetobacter and staphylococci aa 12 13 15 16 Haemophilus spp. c 16 31 40 c N. gonorrhoeae d 24 25 30 w 31 43 51 d S. pneumoniae e and other streptococci (non-s. pneumoniae, β-hemolytic only) e 12 13 15 16 16 21 e 7
Zone Diameter Interpretive Chart Zone Diameter Interpretive Standards (mm) Control Zone Diameter Limits (mm) E. S. P. H. H. N. S. coli aureus aeruginosa influenzae influenzae gonorrhoeae pneumoniae Antimicrobial Disc Resis- Inter- Suscep- ATCC ATCC ATCC ATCC ATCC ATCC ATCC Agent Code Potency tant mediatea tibleb 25922 25923 27853 49247c 49766c 49226d 49619e Oxacillin OX-1 1 µg 18 24 Staphylococcus aureus j,nn,oo 10 11 12 13 Staphylococci, coagulase-negative j,nn 17 18 S. pneumoniae (for penicillin G susceptibility) e,h 20 12 e,bbb Penicillin h P-10 10 U 26 37 Staphylococcus spp. j,pp 28 29 Enterococcus spp. n,o 14 15 L. monocytogenes f 19 20 27 28 N. gonorrhoeae d,qq,ii 26 27 46 w 47 26 34 d Streptococci (non-s. pneumoniae, 24 ii 24 30 e β-hemolytic only) e,i,rr,aaa,ccc Piperacillin PIP-100 100 µg 24 30 g 25 33 Enterobacteriaceae and Acinetobacter 17 18 20 21 P. aeruginosa 17 18 Piperacillin/ Tazobactam g TZP-110 100/10 µg 24 30 g 27 36 25 33 ii Enterobacteriaceae and Acinetobacter ii 17 18 20 21 Staphylococcus spp. j,ii and P. aeruginosa ii 17 18 Polymyxin B aa,dd PB-300 300 U 8 9 11 12 12 16 Quinupristin/Dalfopristin SYN-15 4.5/10.5 µg 21 28 ii Staphylococcus spp., 15 16 18 19 Enterococcus faecium and S. pyogenes e only 19 24 e,ii,cc Rifampin RA-5 5 µg 8 10 26 34 Staphylococcus spp. and Enterococcus spp. yy 16 17 19 20 Haemophilus spp. c 16 17 19 20 22 30 c S. pneumoniae e 16 17 18 19 25 30 e Sparfloxacin SPX 5 5 µg 30 38 27 33 21 29 ii Staphylococcus spp. 15 16 18 19 S. pneumoniae e 15 ii 16 18 ii 19 21 27 e Spectinomycin SPT-100 100 µg N. gonorrhoeae d 14 15 17 w 18 23 29 d Streptomycin Testing enterococci S-300 300 µg 6 7 9 hh 10 for high level resistance n,o,gg Enterobacteriaceae S-10 10 µg 11 12 14 15 12 20 14 22 Sulfisoxazole tt G-.25 250 µg 15 23 24 34 Acinetobacter, staphylococci and V. cholerae m 12 13 16 17 Telavancin TLV-30 30 µg 16 20 17 24 Staphylococcus aureus (including methicillin-resistant isolates) f 15 Streptococcus pyogenes, Streptococcus agalactiae, Streptococcus anginosus group (S. anginosus, S. constellatus and S. intermedius) e,f 15 Enterococcus faecalis (vancomycin-susceptible isolates only) f 15 Telithromycin TEL-15 15 µg 24 30 S. aureus aa aa 22 Haemophilus spp. c 11 12 14 15 17 23 S. pneumoniae e 15 16 18 19 27 33 Tetracycline ee Te-30 30 µg 18 25 24 30 Enterobacteriaceae aa, P. aeruginosa, Acinetobacter aa, staphylococci, enterococci yy and V. cholerae m 14 15 18 19 Haemophilus spp. c 25 26 28 29 14 22 c N. gonorrhoeae d,uu 30 31 37 w 38 30 42 d S. pneumoniae and other streptococci e 18 19 22 23 27 31 e Ticarcillin TIC-75 75 µg 24 30 21 27 ii Enterobacteriaceae and Acinetobacter 14 15 19 20 P. aeruginosa 14 15 Ticarcillin/ Clavulanic Acid g TIM-85 75/10 µg 24 30 g,ii 29 37 20 28 Enterobacteriaceae and Acinetobacter 14 15-19 20 P. aeruginosa 14 15 Staphylococcus spp. j 22 23 Tigecycline TGC-15 15 µg 20 27 20 25 9 13 mm 23 31 jj 30 40 zz Enterobacteriaceae f,ss 14 15-18 19 S. aureus (including MRSA) f 19 E. faecalis (vancomycin-susceptible isolates only) f 19 Streptococcus spp. (other than S. pneumoniae) e,f 19 23 29 cc Tobramycin NN-10 10 µg 18 26 19 29 19 25 Acinetobacter and staphylococci 12 13 14 15 Trimethoprim P-5 5 µg 21 28 19 26 Enterobacteriaceae and staphylococci 10 11 15 16 Trimethoprim/ SXT 1.25 µg Sulfamethoxazole tt 23.75 µg 23 29 ii 24 32 Acinetobacter, staphylococci and V. cholerae m 10 11 15 16 Haemophilus spp. c 10 11 15 16 24 32 c S. pneumoniae e 15 16 18 19 20 28 e Vancomycin Va-3 0 30 µg 17 21 Staphylococcus spp. vv,ii 15 Enterococcus spp. n,o,ww 14 15 16 17 S. pneumoniae xx and other streptococci e 17 20 27 e 8
Delvis omarbetad från CLSI-dokument M100-S21 (M2): Disk Diffusion Supplemental Tables, Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing, med tillstånd. Den fullständiga standarden kan erhållas från Clinical and Laboratory Standards Institute, 940 West Valley Road, Suite 1400, Wayne, PA 19087-1898 USA. Värden som inte finns i M100-S21 förklaras i andra fotnoter. För lämpliga MIC-korrelat hänvisas till M100-S21. 6,7,9 a Kategorien Medelkänslig inkluderar isolat med MIC-värden för de antimikrobiella medlen som närmar sid de nivåer som vanligen uppnås i blod och vävnader och för vilka reaktionsnivån kan vara lägre än för känsliga isolat. Kategorin Medelkänslig innebär att medlet kan användas kliniskt för kroppslokaler där läkemedlen koncentreras fysiologiskt (t.ex. kinoloner och β-laktamer i urin), eller i de fall en högre dos än normalt kan användas (t.ex. β-laktamer). Kategorien Medelkänslig inkluderar också en buffertzon som ska förhindra smärre, tekniska faktorer från att orsaka större diskrepanser vid tolkningen, särskilt för läkemedel med smala terapeutiska intervall. b Policy vad gäller generering av kumulativa antibiogram bör utvecklas i samråd med infektionsklinik, ansvariga för infektionsförebyggande åtgärder, samt kommittéer för farmakologi och behandling. I de flesta situationer gäller att procentsatser för känsliga respektive medelkänsliga resultat ej bör kombineras i samma statistiska beräkningar. c Dessa standarder och kvalitetskontrollgränser för hämningszondiametrar gäller endast för bestämningar av Haemophilus spp. utförda med användning av Haemophilus Test Medium (H) och inkubering i 5 % CO 2 (16 18 h). H. influenzae ATCC 10211 rekommenderas som en användbar extra kvalitetskontrollstam för verifiering av de växtfrämjande egenskaperna hos H. Hämningszonens kant ska betraktas som det område som ej uppvisar någon uppenbar växt synlig för blotta ögat. Svag växt av mycket små kolonier som kan förefalla ha fällts ut från den mer markerade zonen ska ignoreras vid mätningen. Vid analys av Haemophilus med amoxicillin/klavulansyra på H ska E. coli ATCC 35218 inkluderas som kontrollstam. Acceptabla gränsvärden för E. coli ATCC 35218 är 17 22 mm för amoxicillin/ klavulansyra vid inkubation i rumstemperatur. d Dessa standarder och kvalitetskontrollgränser för hämningszondiametrar gäller endast för bestämningar utförda med användning av GC-agarbas och 1 % av ett specifikt växttillskott (t.ex. BBL GC II-agar med IsoVitaleX-tillskott) och inkubering i 5 % CO 2 (20 24 h). e Dessa standarder och kvalitetskontrollgränser för hämningszondiametrar gäller endast för bestämningar utförda med användning av Mueller Hinton-agar med tillsats av 5 % defibrinerat fårblod och inkubering i 5 % CO 2 (20 24 h). Tolkningsstandarderna gäller för S. pneumoniae och andra streptokocker såsom angivet. Resultaten kan bli felaktiga om de specificerade kriterierna används för andra organismer än de angivna. De föreslagna tolkningskriterierna för andra streptokocker än S. pneumoniae är baserade på populationsdistributionen för olika arter, de antimikrobiella medlens farmakokinetik, tidigare publicerad litteratur och den kliniska erfarenheten hos vissa medlemmar av CLSI-underkommittén. Systematiskt insamlade kliniska data är inte tillgängliga för granskning för många av sammansättningarna i gruppen. 7 Trots avsaknaden av tillförlitliga tolkningskriterier för diskdiffusionstest av S. pneumoniae vad gäller vissa β-laktamer är S. pneumoniae ATCC 49619 den stam som utsetts för kvalitetskontroll av alla diskdiffusionstester av alla Streptococcus spp. f FDA-godkända rekommendationer avseende hämningszonstorlekar från läkemedelstillverkare som inte inkluderats i CLSI M100-S21 (M2-A10). 7 g En annan E. coli (ATCC 35218) har utsetts för kvalitetskontroll av lappar innehållande kombinationer av β-laktamer och β-laktamasinhibitorer. Denna stam producerar en β-laktamas som bör inaktiveras av inhibitorn. Vid användning tillsammans med ATCC 25922 kan båda komponenterna i kombinationslappen kontrolleras. Kontrollgränserna för denna stam för amoxicillin/klavulansyra är 17 22 mm, för ampicillin 6 mm (dvs. ingen zon), för ampicillin/sulbactam 13 19 mm, för piperacillin 12 18 mm, för piperacillin/tazobactam 24 30 mm, för ticarcillin 6 mm (dvs. ingen zon) och för ticarcillin/klavulansyra 21 25 mm. Kontrollstammen E. coli ATCC 35218 innehåller en plasmidkodad β-lactamase (icke-esbl); därför är organismen resistent mot många penicillinlabila medel, men känslig för β-laktam/βlaktamashämmarkombinationer. Plasmiden måste förekomma i kontrollstammen för att kvalitetskontrolltestet ska vara giltigt, plasmiden kan emellertid gå förlorad under förvaring i kylskåp eller frys. Se Metodens begränsningar och M2 för ytterligare information. h Isolat av pneumokocker med oxacillinhämningszonstorlekar på 20 mm är känsliga (MIC 0,06 µg/ml) för penicillin och kan anses som känsliga för ampicillin, amoxicillin, amoxicillin/klavulansyra, ampicillin/sulbaktam, cefaklor, cefdinir, cefepim, cefetamet, cefixim, cefotaxim, cefprozil, ceftibuten, ceftriaxon, cefuroxim, cefpodoxim, ceftizoxim, ertapenem, imipenem, lorakarbef samt meropenem på godkända indikationer, och dessa medel behöver ej testas. MIC-värden för penicillin och cefotaxim eller ceftriaxon eller meropenem bör bestämmas för isolat med oxacillinzonstorlekar 19 mm, eftersom hämningszoner på 19mm uppträder hos vissa penicillinresistenta, medelkänsliga och vissa känsliga stammar. Isolaten bör rapporteras såsom penicillinresistenta eller medelkänsliga, på basis enbart av en oxacillinhämningszon 19 mm. Amoxicillin, ampicillin, cefepim, cefotaxim, ceftriaxon, cefuroxim, ertapenem, imipenem samt meropenem kan användas för behandling av pneumokockinfektioner; tillförlitliga resistensbestämningar med diskdiffusionstest för dessa läkemedel existerar dock ännu ej. Dessas effektivitet in vitro bestäms lämpligast med en MIC-metod. Penicillin och cefotaxim eller ceftriaxon eller meropenem bör testas med användning av en tillförlitlig MIC-metod (som den som beskrivs i CLSI-dokument M7 9 ) och rutinmässigt rapporteras för likvorisolat av S. pneumoniae. Sådana isolat bör även testas mot vancomycin med användning av MIC-metoden eller lappmetod. För isolat från andra kroppslokaler kan oxacillinlappscreeningstest användas. Om oxacillinhämningszonstorleken är 19 mm, bör MIC för penicillin och cefotaxim eller ceftriaxon bestämmas. För att fastställa resistensen hos andra streptokocker än S. pneumoniae mot cefdinir ska 10-enhets penicillinlappen användas; isolat med penicillinhämningszoner på 28 mm är känsliga för penicillin och kan anses som känsliga för cefdinir. i Ett streptokockisolat som är känsligt för penicillin kan anses känsligt för ampicillin, amoxicillin, amoxicillin/klavulansyra, ampicillin/sulbaktam, cefaklor, cefazolin, cefdinir, cefepim, cefprozil, cefotaxim, ceftibuten (endast streptokocker grupp A), ceftriaxon, cefuroxim, cefpodoxim, ceftizoxim, cefalotin, cefapirin, cefradin, imipenem, lorakarbef samt meropenem på godkända indikationer, och behöver ej testas mot dessa medel. Viridansstreptokocker isolerade från blod och normalt sterila kroppslokaler (t.ex. cerebrospinalvätska, blod, ben, etc.), bör testas för resistens mot penicillin eller ampicillin med användning av en MIC-metod. 9
j k l m n o p q r s t u v w Penicillinkänsliga stafylokocker är även känsliga för andra penicilliner, β-laktam/β-laktamasinhibitorkombinationer, cefemer samt carbapenemer godkända av FDA för användning vid stafylokockinfektioner. Penicillinresistenta, oxacillinkänsliga stammar är resistenta mot penicillinaskänsliga penicilliner, men känsliga för andra penicillinasstabila penicilliner, β-laktam/β-laktamasinhibitorkombinationer, relevanta cefemer samt carbapenemer. Oxacillinresistenta stafylokocker är resistenta mot samtliga för närvarande tillgängliga β-laktamantibiotika. Känsligheten för eller resistensen mot ett stort antal olika β-laktamantibiotika kan således härledas från test av enbart penicillin och oxacillin. Rutinmässig bestämning av resistensen mot andra penicilliner, β-laktam/β-laktamasinhibitorkombinationer, cefemer eller carbapenemer rekommenderas ej. 7 För oxacillinresistenta stafylokocker rapporteras resultatet som resistent eller rapporteras ej. Sällsynta, β-laktamasnegativa, ampicillinresistenta (BLNAR) stammar av Haemophilus influenzae bör anses resistenta mot amoxicillin/klavulansyra, ampicillin/sulbaktam, cefaklor, cefetamet, cefonicid, cefprozil, cefuroxim samt lorakarbef, trots uppenbar känslighet in vitro hos vissa BLNAR-stammar för dessa medel. Klass representativ för ampicillin och amoxicillin. För V. cholerae korrelerar resultaten från diskdiffusionstester för ampicillin, tetracyklin, trimetoprim/sulfametoxazol och sulfonamider (dvs. procentandel känsliga, medelkänsliga och resistenta) väl med resultat erhållna via buljongmikrospädningsmetod. Tetracyklinresultaten kan användas för att förutsäga den sannolika känsligheten hos isolaten för doxycyklin; använd ej lapptest för doxycyklin eller erytromycin, eftersom korrelationen med MIC-resultat är dålig. Ampicillin-klassen representerar ampicillin och amoxicillin. Ampicillinresultaten kan användas för att föutsäga känsligheten för amoxicillin/klavulansyra, ampicillin/sulbaktam, piperacillin och piperacillin/tazobaktam hos icke-βlaktamasproducerande enterokocker. Enterokockernas penicillinkänslighet kan användas för att föutsäga känsligheten för ampicillin, amoxicillin, ampicillin/sulbaktam, amoxicillin/klavulansyra, piperacillin och piperacillin/tazobaktam hos icke-β-laktamasproducerande enterokocker. Enterokocker som är känsliga för ampicillin kan emellertid inte antas vara känsliga för penicillin. Om penicillinresultat krävs måste man testa med penicillin. Eftersom ampicillineller penicillinresistens hos enterokocker orsakad av β-laktamasproduktion inte med tillförlitlighet detekteras med användning av rutinmässiga lapp- eller spädningsmetoder, rekommenderas ett direkt, nitrocefinbaserat β-laktamastest för isolat från blod och cerebrospinalvätska. Ett positivt β-laktamastest predikterar resistens mot penicillin, liksom även mot amin-, karboxi- och ureido-penicilliner. Vissa penicillin- eller ampicillinresistenta enterokocker kan vara högresistenta (dvs. penicillin-mic-värden 128 µg/ml eller ampicillin-mic-värden 64 µg/ml). Lapptesten kan inte differentiera mellan dem med normal resistens och dem med sådan högresistens. För enterokocker isolerade från blod och cerebrospinalvätska bör laboratoriet överväga bestämning av faktiska MIC-värden för penicillin eller ampicillin, eftersom enterokockstammar med normal lägre resistensnivå (penicillin-mic-värden 64 µg/ml och ampicillin-micvärden 32 µg/ml) bör anses potentiellt känsliga för synergi med en aminoglykosid (i frånvaro av högresistens mot aminoglykosider), medan stammar med högre resistensnivå kan vara resistenta mot sådan synergi. 6 Synergi mellan ampicillin, penicillin eller vancomycin och en aminoglykosid kan förutsägas för enterokocker genom användning av en screeningtest för högresistens mot aminoglykosider (gentamicin och streptomycin). Andra aminoglykosider behöver ej testas, eftersom dessas effektivitet mot enterokocker inte är bättre än den hos gentamicin och streptomycin. Resultaten av bestämning av resistensen mot ampicillin bör användas för att förutsäga effektiviteten hos amoxicillin. De flesta H. influenzae-isolat som är resistenta mot ampicillin och amoxicillin producerar en β-laktamas av TEM-typ. I de flesta fall kan ett direkt β-laktamastest erbjuda ett snabbt sätt att påvisa ampicillin- och amoxicillinresistens. Kan rapporteras för Acinetobacter spp. resistenta mot andra medel. Rapporteras ej rutinmässigt för isolat från urinvägarna. Känslighet för och resistens mot azitromycin, klaritromycin och diritromycin kan förutsägas genom användning av erytromycin. Se diskussion om ESBL under RESULTAT. För screening och bekräftande tester för ESBL hos Klebsiella pneumoniae, K. oxytoca och E. coli hänvisas till avsnittet RESULTAT samt referens 7. Screeninggränser (Mueller Hinton-agar, standardiserat diskdiffusionsförfarande, 35 ± 2ºC, rumsluft, 16 18 h) är: aztreonam ( 27 mm), ceftazidim ( 22 mm), cefotaxim ( 27 mm), cefpodoxim ( 17 mm) samt ceftriaxon ( 25 mm). Rekommenderad kvalitetskontroll är E. coli ATCC 25922 (som angivet i tabellen); K. pneumoniae ATCC 700603 (aztreonam 9 17 mm), ceftazidim (10 18 mm), cefotaxim (17 25 mm), cefpodoxim (9 16 mm) och ceftriaxon (16 24 mm). 7 Användningen av mer än ett antimikrobiellt medel för screening förbättrar detektionens känslighet. För fenotypisk bekräftande analys krävs användning av både cefotaxim och ceftazidim, separat och i kombination med klavulansyra. En hämningszondiameter på 5 mm för endera antibiotikum testat i kombination med klavulansyra jämfört med dess hämningszon vid separat test = ESBL. Rekommendationer för kvalitetskontroll: negativ stam E. coli ATCC 25922 som producerar en 2 mm ökning av hämningszondiametern för ett antimikrobiellt medel testat separat jämfört med dess hämningszondiameter vid test i kombination med klavulansyra; positiv stam K. pneumoniae ATCC 700603 som producerar en 3 mm ökning av cefotaximzondiametern och en 5 mm ökning av ceftazidimzondiametern. Se Metodens begränsningar. Se referens 7 för närmare beskrivning av förfarandet. Cefalotin kan användas för att förutsäga effektiviteten hos cefalotin, cefapirin, cefradine, cefalexin, cefaklor och cefadroxil. Cefazolin, cefuroxim, cefpodoxim, cefprozil och lorakarbef (endast urinisolat) kan testas individuellt, eftersom vissa isolat kan vara känsliga för dessa medel även om de är resistenta mot cefalotin. Gäller ej för test av Morganella spp. För N. gonorrhoeae indikerar ett medelkänsligt resultat för ett antimikrobiellt medel antingen ett tekniskt problem som bör lösas genom upprepad testning, eller avsaknad av klinisk erfarenhet vad gäller behandling av organismer med dessa zoner. De senare verkar vara fallet för cefmetazol, cefotetan, cefoxitin och spectinomycin. Stammar med medelkänsliga zoner för de andra medlen har en dokumenterad lägre utläkningsfrekvens (85 95 %) jämfört med > 95 % för känsliga stammar. 10