Temadag Palliativ medicin

Temadag Palliativ medicin Symtomlindring vid livets slut Elisabet Löfdahl Betaniastiftelsen våren 2014

"Jag är inte rädd för döden - jag vill bara inte vara med när det händer." Woody Allen

You matter because you are you, and you matter to the last moment of life and we will do all we can, not only to help you die peacefully but to live until you die. Cicely Saunders

WHO: s definition av palliativ vård 2003 Palliativ vård: * lindrar smärta och andra plågsamma symtom * bekräftar livet och betraktar döendet som en normal process * syftar inte till att påskynda eller fördröja döden * integrerar psykologiska och andliga aspekter i patientens vård * erbjuder organiserat stöd till hjälp för patienter att leva så aktivt som möjligt fram till döden * erbjuder organiserat stöd till hjälp för familjen att hantera sin situation under patientens sjukdom och efter dödsfallet * tillämpar ett teambaserat förhållningssätt för att möta patienters och familjers behov samt tillhandahåller, om det behövs, även stödjande och rådgivande samtal * befrämjar livskvalitet och kan även påverka sjukdomens förlopp i positiv bemärkelse * är tillämpbar tidigt i sjukdomsskedet tillsammans med terapier, som syftar till att förlänga livet, såsom cytostatika och strålbehandling. Palliativ vård omfattar även sådana undersökningar som är nödvändiga för att bättre förstå och ta hand om plågsamma symtom och komplikationer. (svensk översättning: Carl-Johan Furst, Elisabeth Kenne-Sarenmalm, Peter Strang, Britt-Marie Ternestedt)

Hörnstenar i palliativ vård Närhet till patient och anhöriga Helhet Kunskap Empati

Varför så tydlig tyngdpunkt på cancer? Liknande problematik internationellt Cancer tvingar fram medvetenhet om brytpunkt: Jag kommer att dö av min sjukdom Cancer medför ofta smärtor och andra plågsamma symtom

Nyckelfrågor att belysa Palliativ vård handlar om död - och om livet den sista tiden Behandling vars syfte är att förlänga livet, är inte tillgänglig det är inte en fråga om att avsluta livsuppehållande behandling Patienten/närstående/vårdare skall förhålla sig till dessa bägge punkter

Nyckelfrågor att belysa Om sjukdomen är dödligt förlöpande, livsförlängande insatser ej möjliga och patienten/ de närstående förhåller sig till detta Då bör palliativ vård presenteras, erbjudas och utföras Oavsett diagnos

Nyckelfrågor att belysa Det palliativa perspektivet kan inte pressas på patienten. Ibland fungerar bortträngning som ett gott skydd mot ångest. Det försvaret får inte raseras med mindre än att det totala lidandet kan reduceras. Eller i situationer då patienten måste delta i viktiga medicinska beslut. Ganska enkelt inom cancer - ganska svårt vid många andra sjukdomar

Palliativ vård Bedrivs av multiprofessionellt team med hög kompetens i palliativ medicin/omvårdnad (minst sjuksköterska, läkare och en profession ytterligare) Bedrivs under en tidsperiod, har en början och ett slut Vården har hög tillgänglighet i rum och tid Närstående står i centrum - tillsammans med patienten

Vårdnivåer inom palliativ vård Allmän palliativ vård Specialiserad palliativ vård

Palliativ konsultinsats Kan behövas tidigt i sjukdomsförloppet Utförs av kompetent palliativt team Behöver inte förutsätta att patienten/de närstående förhåller sig till att patienten har kort tid kvar att leva och/ eller att livsförlängande insatser saknas Finns tillgängligt kontorstid

Samtalet om att palliativ vård är aktuell 1. Förbered samtalet noga, kontrollera medicinska fakta, besluta om deltagare, avsätt tid, boka lokal, stäng av sökare och telefon. 2. Vad vet/uppfattar/tror/befarar patienten? 3. Hur mycket vill patienten veta? 4. Informera på ett inkännande och tydligt sätt. Pausera ofta och kontrollera att patienten förstått. 5. Var beredd på - och stöd olika känsloyttringar. 6. Planera gemensamt för fortsatt utredning, behandling och information. Använd rådgivare, men var noga med kontinuiteten med patienten. Communicating Bad News, EPEC 1999

Brytpunkter i palliativ vård

under ett liv Den tidpunkt då förändringar i hälsotillståndet medför förändrade förutsättningar för återstående livslängd.

Den näst sista brytpunkten: Den tidpunkt då patienten/de närstående förhåller sig till att sjukdomen inte går att bota, och att den leder till döden. Den tidpunkt där behandlingens fokus ändras Den tidpunkt där vårdteam i palliativ vård Den tidpunkt där närstående ställs nära patienten i fokus för teamets omsorg

När skall man ha ett brytpunktssamtal? Palliativ vårdkvalitet nov -13 20

Den näst sista brytpunkten 2: Exempel: Undersökningar visar att det är pancreascancer ALS Svår hjärtsvikt, ej tillgänglig för förbättrande behandling (ex pacemaker mm) Svår dialyskrävande njursvikt, ej tillgänglig för transplantation

Brytpunktssamtal Patienter som pratat med sin läkare om vilken behandling som de önskade i slutet av livet hade vårdkostnader som var 36 procent lägre under sin sista levnadsvecka. sin sista levnadsvecka (Zhang et al., 2009). Palliativ vårdkvalitet nov -13 22

Den näst sista brytpunkten 3: Läkaren har stort ansvar för att inbjuda till dialog om det palliativa perspektivet Hur tänker du om framtiden när det gäller sjukdomen? Är det något Du vill fråga? Alla i vårdteamet har ansvar att väcka frågan om brytpunktssamtal Var beredd att backa lite om patienten blir skrämd! Överväg anslutning till/kontakt med palliativt team

Den sista brytpunkten: Den tidpunkt då det är uppenbart att livets slut är nära (dagar/vecka) Den tidpunkt där behandlingens fokus är livskvalitet och inte livslängd Den tidpunkt där vårdteam i palliativ vård Den tidpunkt där närstående ställs mycket nära patienten i fokus för teamets omsorg

Vem avgör när en människa kommit till en palliativ brytpunkt? Läkaren har alltid ansvar att bedöma om medicinska faktorer som talar för brytpunkt föreligger Alla som vårdar har ansvar - närståendevårdare, Vid tveksamhet är det oftast bäst att fortsätta tidigare vårdambitioner och göra en ny bedömning senare.

Brytpunktssamtal Vad kan förväntas hända? Vilka utgör teamet runt patienten/de närstående? Behövs vårdplanering för förändrat bistånd? Skall något mätas - vad i så fall? Information till de närstående planeras Aspekter på dödsögonblicket

Algot 88 år Glad Fjäråsbo, villa, trappor, hustrun begynnande dement. Artros sedan länge. KOL. Hjärtsvikt. Diabetes. Prostatacancer. Senaste halvåret PSA upp från 17 till 120. Nu inlagd efter falltillbud. Kotkompression, troligen inte patologisk. Urologen, onkologen och ortopeden eniga om att de inte har så mycket att tillföra.

Algot 88 år Under vårdtiden har pat varit svårmobiliserad. Smärtfri i vila. Dyspné vid lätt ansträngning, klarar i stort sett ingen ADL. CRP ua. Ca ua. Hb ua. Algot klar men ofta orolig. Barnen vet inte riktigt varför. Vårdplanering förbereds. Hur skall vi avgöra om detta är inledningen på en döendeprocess?

Algot 88 år Vårdplaneringen skjuts upp eftersom Algot försämras. Äter och dricker mycket lite. Ibland oklar, oftast klar. Säger att han räknar med att snart få dö. Vad skall brytpunktssamtalet beröra? Vad skall vårdplaneringen handla om?

Algot 88 år Algot vill komma närmare hemmet, och det enklaste blir att han kommer hem, dottern tar ledigt (närståendepenning) och hemsjukvården kopplas in. Hemma är Algot klar i tanken. Ligger till sängs, äter och dricker mycket lite. Då och då andnöd. Analys? Behandling?

Algot 88 år Efter 5 dagar hemma dör Algot. Det sista dygnet var han sällan kontaktbar. Behövde Dottern tacksam, nu har hon mamma att ta hand om. Hemtjänsten har lärt känna henne, tills vidare kan hon bo kvar hemma.

Strategi för symtomlindring Kunskap om fysiologi och patofysiologi Diagnostik Behandling Utvärdering lindras! All lindring har ett pris i termer av bieffekter

Antiemetisk behandling i palliativ vård

Förekomst 40-70% av cancerpatienter drabbas av illamående, konstant eller intermittentvanligt också vid organsvikt Vanligast hos patienter med gastrointestinal cancer och ovarialcancer. Vanligare hos kvinnor än hos män. Mindre vanligt hos patienter med regelbundet alkoholintag

Illamående- svårt! Kräkcentrum i hjärnstammen Impulser från kemo-triggerzonen,gikanalen, inneröra och högre hjärncentra Neurotransmittorer (dopamin, histamin, acetylcholin, serotonin) Kemotriggerzonen utanför BBB. Reagerar på ämnen i blod och CSF.

Stimuli och receptorer Kemotriggerzonen D2, 5HT3 Hjärnbarken 5HT, GABA BBB Kräkcentrum Ach, H1, 5HT2 Mag-tarmkanalen D2, 5HT3, 5HT4 Balansorganet Ach, H1

Orsaker till illamående Försök analysera symtom och patient Hitta orsaker -Eliminera dessa om möjligt Illamående ofta multifaktoriellt hos den palliativa patienten

Tumör i munhåla-svalg. Svampinfektion extra vanligt. Behandla! Högt sittande tarmhinder, mättnad, plötslig kräkning. Vid pancreascancer: duodenumobstruktion förlångsammad ventrikelpassage Behandling:metoklopramid, PEG

Tarmobstruktion. Olika typer av buktumörer. Ökad vätskemängd i tarmen. Behandling: Minska sekretion med t ex buscopan eller sandostatin (carcinoid) Kortison Ev. postafen, haloperidol Vid utspänd tarm: 5HTantagonist(ondansetron)

Hjärnmetastaser och förhöjt intrakraniellt tryck. Behandling: steroider Direkt tumörpåverkan på balanssinnet. Postafen kan hjälpa

Ytterligare orsaker till illamående- opioider Illamående hos 25% av pat vid insättning Sensitisering av balanssinnet, förlångsammad tarmpassage, kemotriggerzonen påverkas Behandling: antihistamin(postafen 25mg1x2) Alt. Metokopramid(primperan 10mg1x3)

NSAID, järnpreparat-påverkar mag-tarm kanalen Antibiotka-påverkar ev. direkt kemo-triggerzonen Antidepressiva läkamedel Digoxin-obs koncentration Antiepileptika Övriga läkemedel titta på läkemedelslistan Antitumorala läkemedel tex.cytostatika Med mera.

Metabola orsaker- autonom dysfuktion Vanligast vid cancersjukdom och kakexi Försämring av autonoma nervsystemet: Snabb puls Långsam ventrikeltömning Långsam tarmmotilitet Beh: undvik kraftig protein eller fetttillförsel metoklopramid 80mg/d

Hypercalcemi Vid skelettmetastaser(lytiska) Ibland vid njur och lungcancer utan skelettengagemang. Symtom; illamående, törst, förstoppning, muskelvärk, trötthet, förvirring Behandling: bisfosfonater, vätska

Leversvikt och njursvikt Haldol Nozinan 5HT-3 antagonist Motverka förstoppning vid leversviktlaktulos

Komplementär behandling Akupunktur viss effekt Mat och omvårdnad munvård små portioner fett & proteiner kan förvärra läge

Läkemedel med effekt på illamående: Neuroleptika Motilitetsstimulerande Antihistaminer Antikolinergika 5HT3-receptorantagonister Steroider Bensodiazepiner NK1-receptorantagonister

Neuroleptika Verkar huvudsakligen på dopaminreceptorerna men vissa har också antihistamin- och antikolinerg effekt, Inj Haldol 5mg/ml 0,25ml x 2 s.c.(sic!). Eller oral lösning 2mg/ml, 0,25-0,5ml x 2. T Nozinan 5-25mg x 2. Kraftigt sederande. T Stemetil 5mg 1-2 T x 2-3. Inj Dridol. Som Haldol ungefär. Zyprexa

Motilitetsstimulerande Primperan (metoklopramid). Verkar perifert på glatt muskulatur i övre mag-tarmkanalen genom att stimulera frisättning av acetylkolin. Är även effektiv dopaminreceptorantagonist och har i höga doser visat sig blockera serotoninreceptorer, vilket utnyttjas vid behandling av cytostatikautlöst illamående. T Primperan 10mg, 1-2 x 3 före måltid. Inj Primperan 5mg/ml, 2ml x 3 eller vid behov s.c. (sic!) eller i.v. Supp Primperan 20mg x 3 eller vid behov.

Antihistaminer T Postafen 25mg x 2. Framförallt när illamåendet relaterar till ökad känslighet i balanssystemet. Ex opioidrelaterat illamående.

Antikolinergika Scopodermplåster som byts vart tredje dygn. Praktiskt men sällan användbart på grund av den sederande effekten, muntorrhet och risk för konfusion.

5HT3-receptorantagonister Zofran (ondansetron): Tabl (ev. munlöslig) 4-8mg x 1-3. Inj 4mg/ml 1-2ml v b. Navoban (granisetron) Kytril (tropisetron) Främst avsedda för cytostatika- och strålningsutlöst emesis. Ändå rel användbara i palliativ vård särskilt tillsammans med steroider för att bryta svårt illamående. Förstoppning vanligaste biverkan.

Kortikosteroider T Betapred 0,5mg 8-16st x 1. Inj 4mg/ml 1-2ml x 1. T Prednisolon,. Steroidernas verkningsmekanism vid illamående är inte helt klarlagd men vi använder dem ofta i kombination med andra antiemetika eller ensamt vid t ex sent cytostatikautlöst illamående. Naturligtvis också vid hjärntumörer. Biverkningar ofrånkomliga vid långtidsbehandling.

Bensodiazepiner Vid psykologiska mekanismer såsom betingat illamående men har möjligen också en direkt antiemetisk effekt, särskilt Temesta (lorazepam) i dosen 1mg x 1-3.

Egon 76 år Ensamboende man med hemtjänst och dagliga besök av kommunsjuksköterskan. Bensår, dagliga omläggningar. Skelettmetastaser, strålbehandlad en gång med gott resultat, nu ont lite överallt, svårt att hitta speciellt smärtsamt ställe. Kommer nu till akutmottagningen med sepsis, urinretention och dehydrering. Smärtfri när han ligger stilla, skriker när man försöker hjälpa honom sätta sig upp. Neurologiskt ua, Akutrtg visar att det inte är höftfrakturer. Står på Panodil 500mg 2x4, Depolan 60 mg x 2 (dosen höjdes i förrgår) På ronden rapporterar sjuksköterskan att smärtan nu är under kontroll, men att patienten mår illa, kan varken äta eller dricka. Kräkts i natt. Vad orsakar illamåendet? Diagnostik? Behandling?

Egon 76 år Det framkommer att Egon inte haft avföring på 5 dagar. Ordination?

Egon 76 år Det framkommer att Egon inte haft avföring på 5 dagar. Ordination? movikol 1x2. Men Egon dricker inget...

Egon 76 år Det framkommer att Egon inte haft avföring på 5 dagar. Ordination? movikol 1x2. Men Egon dricker inget... Dehydrering är inte bra när man mår illa. 1000 ml Glukos iv ordineras Dagen därpå är illamåendet bättre, men inte bra...

Egon 76 år Det framkommer att Egon inte haft avföring på 5 dagar. Ordination? Forlax 1x2. Men Egon dricker inget... Dehydrering är inte bra när man mår illa. 1000 ml Glukos iv ordineras Dagen därpå är illamåendet bättre, men inte bra... Ca-svaret har kommit. 2,8. Behandling?

Egon 76 år Men Egon dricker inget... Dehydrering är inte bra när man mår illa. 1000 ml Glukos iv ordineras Dagen därpå är illamåendet bättre, men inte bra... Ca-svaret har kommit. 2,8. Behandling? Mer dropp. Bifosfonat iv (t ex Pamidronat 60 mg) Under hela förloppet får Egon medicin vid behov mot illamåendet. Preparat?

Egon 76 Tveksam effekt. Fick också då S. Primperan.(endast tagit dessa oregelbundet). Kan behandlingen förbättras?

Egon 76 år Regelbunden medicinering med vad? Svamp i munhålan? Ondansetron? Förstoppning! Kortison? Haldol? Temesta?

Smärta

Hur vanligt är det med smärta? 1/3 av alla svenskar har eller har haft ett långdraget smärttillstånd. Smärtan kommer fra. från skelett, muskler, leder 50% av alla cancerpatienter upplever smärta.70% vid avancerad sjukdom och 90% i sent palliativt skede.

Varför har så många cancerpatienter smärta? Resultat av ett biologiskt skeende: Tumörtillväxt(särskilt snabb) ger: Trycksymtom Obstruktion av hålrum och kärl Instabilitet(skelett) Hypoxi/ischemi

Men Kan vi påverka skeendet med onkologisk behandling minskar nästan alltid smärtan! 70-80% av patienterna blir smärtfria efter strålbehandling mot skelettmetastaser. Ungefär 50% av de patienter som har smärta av metastaserande cancer får minskad smärta vid palliativ cytoststikabehandling

Smärtfysiologi! (=smärtmekanismer) Nociceptiv smärta Vävnadssmärta.Utlöses av aktivering av speciella smärtreceptorer i anslutning till kroppens smärtnerverver ute i vävnaden. Denna smärta kan vara visceral eller somatisk. Neurogen smärta Uppstår vid skada eller sjukdom i CNS eller perifera nerver.för diagnos krävs utstrålning med neuroanatomisk korrelation och helst känselstörning

Smärtanamnes Patienten får berätta när, var, hur, det smärtar Vad förbättrar? Förvärrar? Oro? Rita karta

Smärtanamnes forts. Karaktär Molande, dov, konstant (ofta nociceptiv) Huggande skärande (ofta nociceptiv,leder) Brännande,ilande,stickande(ofta neurogen)

Smärtskattning Hur gör ni hos er?? Rutiner??

Abbey Pain scale

Smärtanalys Summera vad du vet om sjukdomen, status, smärtanamnes: Detta leder fram till ett behandlingsförslag med farmakologisk och ibland icke farmakologisk behandling.

Smärtans dimensioner Fysisk Psykisk Social Existentiell Total pain

Behandling av smärta Farmakologisk

Smärtbehandling nociceptiv smärta NSAID, kortison,opioider 2.Hämma smärtimpulser till ryggmärgens bakhorn: paracetamol,opioider,lokalbedövning 3.Minska central sensitisering: NMDA-blockad 4.Stimulera smärtdämpande system :opioider

Icke opioider Paracetamol =alvedon/panodil -verkar fra. centralt. Hämmar prostaglandin produktion i CNS Dos 1gX4 Levertoxicitet

Icke opioider NSAID -COX-1 och COX-2 hämmare -Njurfunktion? Hjärtsvikt? Ulcus? -Ev. CNS-biverkningar hos äldre Ex Diklofenak. -Bra smärtstillande effekt -kort halveringstid Inga aktiva metaboliter Påverkar trombocyter 50mgX3

Opioider Oxycodon vid sänkt njurfunktion Sätt ut svag opioid Kan starta direkt med långverkande

Opioider-olika sorter Oxycodon Hydromorfon-palladon Fentanyl metadon

Opioider Subkutan/intravenös dos=1/2 av peroral dos Vid behovs dos 1/6 av dygnsdos

Biverkningar Illamående Förstoppning Trötthet-konfusion Klåda

Vad säger EAPC? Per oral behandling att föredra Subkutan behandling om peroral inte är möjlig Vid kontinuerlig infusion är subkutan administrering att föredra Tänk på opioidrotation Oxycodon och hydromorfon effektiva alternativ Transdermalt fentanyl effektivt alternativ då pat inte kan svälja tabletter

Felsökning Tar patienten medicinen? -Biverkningar, fördomar Absorberar patienten medicinen? -ventrikelretention,kräkningar? Annan smärtmekanism? Analysera även andra smärtdimensioner

Adjuvant analgetikabehandling Steroider Ofta bra effekt vid: skelettsmärta, leversmärta, hjärnödem,buksmärta vid utbredd metastasering, neurogen smärta pga.

Kortison Behandla gärna med kurer 10-14 dagar snarare än kontinuerlig behandling Tex: T. Betapred 0,5mg 8X1.

Neurogen smärta C.a 40% av cancerpatienter har neurogen smärta som dela av smärtan Ofta svårbehandlad. Ren neurogen smärta ej opioidkänslig Ofta blandsmärta!

Neurogen smärta forts. Neurontin, Lyrica Hämmar frisätning av neurotransmittorer Ej mycket interaktioner Kortison, TENS, nervblockader,spinal smärtbehandling

Neurogen smärta forts T. Metadon God effekt på blandsmärta Kort och långverkande effekt OBS Svårbedömt halveringstid 5-50 timmar Börja med 2,5mgX2-3 Höj aldrig dosen oftare än var tredje dygn Kognitiv biverkan!

Genombrottssmärta smärtgenombrott trots adekvat behandling av grundsmärtan. Mer vanligt än vi tror Kan vara svårbehandlat Snabbverkande fentanyl? Frågar vi patienten?

Att tänka på Empati och förståelse viktigt i smärtbehandling. Läkemedel en del i det totala omhändertagandet 50% av alla cancerpatienter har mer än tre smärtetiologier. Alla behöver inte vara cancerrelaterade. Smärta föder smärta och skall därför behandlas.

Information till patient och anhöriga Ofta upprepad information Samma information till patient och anhörig Berätta vad och hur du tänker behandla-vilka metoder,preparat etc. Info biverkningar Informera att det tar tid att ställa in smärtbehandling Vikten av regelbunden medicinering för att förebygga smärtan

Man blir narkoman farligt absoluta slutstadium

Dyspné i palliativ vård

Dyspné - fysiologi 1 Andningscentrum får impulser från CNS och perifera receptorer. Koppling till andra funktioner i förlängda märgen samt Limbiska systemet och hjärnbarken. Andnöd således alltid skrämmande (affektiv komponent) och viktigt att snabbt åtgärda (kognitiv komponent)

Dyspné - fysiologi 2 Inkommande information från: Tryckreceptorer i de minsta blodkärlen i lungorna (prealveolära kapillärer) Receptorer i bröstkorgsväggen som förmedlar information om smärta och inskränkt rörelsemöjlighet Kemoreceptorer po 2, pco 2, ph Psykologiska mekanismer, ångest, betingning

Dyspné - analys Fråga patienten om debut, vad patienten själv tror om orsaken mm Fysikalisk undersökning Hb, infektionsparametrar Röntgen, skint, MR mm Oxymetri, blodgas Diagnostiken anpassad efter tänkbara orsaker

Dyspné - tänkbara orsaker: Cancer, metastaser Infektion Atelektas Obstruktivitet Hjärtsvikt Lungemboli Revbensfraktur Stor lever eller ascites Skada på nervus phrenikus Ångest

Dyspné - behandling Eliminera orsaken Antibiotika, diuretika, analgetika mm Pleuratappning, pleurodes (talk) Sjukgymnastik Utprovning av effektiv ADL + hjälpmedel Omvårdnad Läkemedel

Fläkt Bäst studier är med liten handhållen fläkt (ex Claes Ohlson 10:- ) Ibland bra med bordsfläkt Verkar troligen genom a påverka sensorer i näsöppningarna som sedan dämpar andnöd

Dyspné - läkemedel Bolusdoser, helst som injektion. Underhållsbehandling förebygger ej dyspné Inhalation ej mer effektivt än injektion Bensodiazepiner Lindrar ångestkomponenten Syrgas Ej mer effektivt än placebo mot dyspné!

Palliat Med. 2003 Dec;17(8):659-63. A randomized controlled trial of supplemental oxygen versus air in cancer patients with dyspnea. Bruera E, Sweeney C, Willey J, Palmer JL, Strasser F, Morice RC, Pisters K. PATIENTS AND METHODS: Patients with advanced cancer who had no severe hypoxemia (i.e., had an O2 saturation level of > or = 90%) at rest and had a dyspnea intensity of > or = 3 on a scale of 0-10 (0 = no shortness of breath, 10 = worst imaginable shortness of breath) were recruited from an outpatient thoracic clinic at a comprehensive cancer center. This was a double-blind, randomized crossover trial. Supplemental oxygen or air (5 L/min) was administered via nasal cannula during a 6-minute walk test. The outcome measures were dyspnea at 3 and 6 minutes, fatigue at 6 minutes, and distance walked. We also measured oxygen saturation levels at baseline, before second treatment phase, and at the end of study.

RESULTS: In 33 evaluable patients (31 with lung cancer), no significant differences between treatment groups were observed in dyspnea, fatigue, or distance walked (dyspnea at 3 minutes: P = 0.61; dyspnea, fatigue, and distance walked at 6 minutes: P = 0.81, 0.37, and 0.23, respectively). CONCLUSIONS: Currently, the routine use of supplemental oxygen for dyspnea during exercise in this patient population cannot be recommended.

Törst/muntorrhet/dehydrering

Törst-muntorrhet-dehydrering Fysiologi Törst uppkommer till följd av hyperosmolaritet (eller snabb omfattande blödning). Törst kan också förekomma som uttryck för betingning (ex törst vid måltid, kaffetörst ). Vid isoton dehydrering uppkommer inte törst. Törstupplevelsen hämmas vid drickande av sensibla impulser från mun, strupe och magsäck. Denna hämning varar 10-20 minuter.

Törst-muntorrhet-dehydrering Analys Vari består patientens plåga? Inspektera munnens slemhinnor. Svampinfektion? Torr hud? Koncentrerad urin? Läkemedelsorsakade problem?

Vätskelista Är oetisk i palliativ vård?

Vätskelista Är oetisk i palliativ vård Om det inte är helt klart för all vårdpersonal, patient och närstående vilket syfte listan har Samt att det är uppenbart att vätskelistan inte ger mer lidande än det lidande man avser lindra Mät i vissa fall kroppsvikt och urinproduktion istället! (hjärtsvikt, ascitesbedömning etc)

Behandling Undanröj orsaken om det går Flukonazol (50mgx1xV), ta bort läkemedel, antiemetika mm Omvårdnadsåtgärder för att underlätta drickande rätt position, lite vätska ofta, tandvård Omvårdnadsåtgärder för att blockera törst munvård, Oral Balance Information till patient och närstående Dropp - sond - PEG

Parenteral vätska i livets slutskede Endast på medicinsk indikation som dokumenterats skriftligt omprövas dagligen Värdera alltid konsekvenserna för vården framgent - vårdplats, närståendes reaktion osv

Fysiologisk dehydrering Måttlig dehydrering är naturlig livets sista dygn. Svår dehydrering kan ge upphov till plåga ex konfusion, hypotension Lite för stor tillförsel av vätska kan förorsaka plåga ex hjärtsvikt, inkontinens

Ångest i palliativ vård

Ångest - bakomliggande mekanismer Kroppsliga mekanismer Smärta, andnöd, illamående Biverkan av läkemedel Dehydrering, hypercalcemi Psykisk symtombild Depression Panikångest Psykotiska symtom Psykologisk mekanism Rädsla för plåga Förlust av integritet Rädsla för behandling Ensamhet/övergivenhet/ frågor Oro för närstående Sociala hot

Existentiell kris Kris-Avgörande vändning

Existentiell kris hos patienter i palliativ vård Kris och döden Kris och existentiell ensamhet Kris och meningslöshet Kris och frihet- bra och dåliga val

Döden som en realitet skapar existentiell kris Patienten måste relatera till de svåra frågorna Vårdpersonalen måste ha förståelse för dessa frågor, möta dem, inte vara alltför rädda

Hur en person klarar att hantera sin dödsångest Hur väl personen länkar till livet(använder livet som coping) Hur personen tidigare hanterat ovisshet i livet Klarat separationer tidigare i livet Styrka i samband med perioder av ensamhet Hur personer ser på vad som händer efter döden

Sen palliativ fas

Skillnader mellan palliativ och traditionell vård Det blir alltid värre Inte om - utan när Bakgrund Trygghetsordinationer

Förekomst av symtom vid cancer och icke cancer sista levnadsåret Symtom Cancer Icke cancer Andfåddhet 47% 47% depression 38% (3-77%) 36% Fatigue 32-90% 69-82% Förvirring 33% 38% Illamående 51% 27% Minskad aptit 71% 38% Smärtor 84% 67% Oro,ångest 25% 25%

Symtom Sjukvårdspersonal: smärta Patienter: trötthet (fatigue) Förslag till Nationellt vårdprogram för palliativ vård

Den döende patienten och symtomlindring vid döendet

Brytpunkter i livets slutskede Allt längre perioder av uttalad trötthet/ slöhet Sängbunden Slutar äta och dricka Svårt ta tabletter Desorientering

I detta skede,var vaksam på: Nya symtom Informera patient och anhörig om att döden är nära förestående. -kanske vill patienten åka hem?(går det??) Se över medicinlista.sätt ut diuretika, BTmediciner,antibiotika,antidepressiva Undvik undersökningar som inte är absolut nödvändiga Intensivare kontakt med anhöriga-ge stöd

Kom ihåg: Om vi känner till symtom och tecken som är vanliga i livets slutskede har vi goda möjligheter att ligga steget före. Vi kan ge symtomlindring och förklara för anhöriga vad som händer. OBS: Alla symtom skall inte behandlas Finns det en behandlingsbar orsak till symtomet?

Vad händer i kroppen när den förbreder sig för döden?

Vad kan hända med cirkulationen? Symtom/Tecken Hjärtsvikt Perifer kyla Marmorering Cyanos Blekhet kallsvett Behandling Furix Syrgas (?) Filt!

Vad kan hända med respirationen? Symtom/Tecken Slem/rassel Dyspne Hosta Cheynes-stoke s andning Ytlig andning Pneumoni Behandling Ändra kroppsläge Robinul Skall vi suga? Syrgas? Fläkt? Teovent el. likande Antibiotika?

Slem och rassel-hur behandla? Ge i första hand Inj Robinul 0,2mg/ml 1ml sc Potent Effekt upp till 8 timmar Ej sederande eller förvirrande. Kan ges i pump Svårt behandla slem vid pneumoni. När indikation för antibiotika?

Vad kan hända med mag/ Symtom/Tecken tarmkanalen? Behandling Illamående Primperan Förstoppning Haldol Diarre Laxantia Muntorrhet Loperamid Munsvamp Munvård

Vad kan hända med urinvägarna Symtom/Tecken Oliguri/anuri Inkontinens UVI Urinretention Behandling Blöja KAD? Antibiotika? Ändrad medicinering

Vad kan hända med nervsystemet? Symtom/Tecken Slöhet Förvirring Ångest/oro Feber Kramper Medvetslöshet Behandling Se över medicinlistan! Dormicum ev. oxascand Neuroleptika? Alvedon

Lindrande sedering Lämplig dos Midazolam(Dormicum) -varför inte Stesolidsuppar/dropp? Midazolam dubbelt så potent som diazepam Halveringstid midazolam 2-5tim, diazepam 20-100tim Retrograd amnesi Problem med takyfylaxi med dormicum Kan ges i pump Försiktighet med diazepam till äldre

Tecken på att döden är nära förestående Medvetslöshet Förändrad andning Rossel Perifer kyla/marmorering Perioral blekhet, vit nästipp Anuri

Kom ihåg när du är ute och arbetar i sjukvården Var uppmärksam på brytpunkter i livets slutskede Försök ligga steget före i symtomlindringanvänd din fantasi Behandla besvärande symtom-inte alla symtom BRA KOMMUNIKATION ÄR GRUNDLÄGANDE

Palliativ kokbok Inj.Robinul 0,2mg/ml 1mlx1-2 iv Inj.Primperan 5mg/ml 2mlx3 sc/iv Inj.Furosemid 10mg/ml 4ml iv vb. Inj.Haldol 5mg/ml 0,2mlx1-2 sc (relatera dos till ev.långverkande preparat) Inj.Midazolam 5mg/ml 0,5-1ml sc (kan upprepas med 15 min intervall till lugn/sömn)

Närstående Närstående en del av den palliativa vården Samtal med patient och närstående om vårdens innehåll och planering Informera om vilka möjligheter till vård det Hur delaktig är /vill närstående vara? Var tillgänglig för upprepade samtal Närstående med större behov-planering skall

Medvetenhet om den förestående 3-12 månader döden

Barn som närstående Barn har behov av information! -Sjukdomen som sådan -Hur påverkar den patient och barn nu och senare Till vem kan barnet vända sig med frågor Informera i skola, dagis mm. barnet. Koppling till framtida psykisk hälsa.

Uppföljning efter dödsfallet Hur gör ni? Viktigt med tydlig rutin.