Pallia v vård. Betania s elsen november 2013 Elisabet Löfdahl Överläkare onkologi, pallia v läkare

Transkript

1 Pallia v vård Betania s elsen november 2013 Elisabet Löfdahl Överläkare onkologi, pallia v läkare

2 Pallia va hörnstenar Symtomlindring Det mul professionella arbetssä et Det existen ella perspek vet Inkludera de närstående

3

4 Skillnader mellan pallia v och tradi onell vård Det blir alltid värre Inte om - utan när Bakgrund Trygghetsordina oner

5 Förekomst av symtom vid cancer och icke cancer sista levnadsåret Symtom Cancer Icke cancer Andfåddhet 47% 47% depression 38% (3-77%) 36% Fatigue 32-90% 69-82% Förvirring 33% 38% Illamående 51% 27% Minskad aptit 71% 38% Smärtor 84% 67% Oro,ångest 25% 25%

6 Symtom Sjukvårdspersonal: smärta Pa enter: trö het (fa gue) Förslag till Nationellt vårdprogram för palliativ vård

7 Pallia v kokbok Inj.Robinul 0,2mg/ml 1mlx1-2 iv Inj.Primperan 5mg/ml 2mlx3 sc/iv Inj.Furosemid 10mg/ml 4ml iv vb. Inj.Haldol 5mg/ml 0,2mlx1-2 sc Inj.Morfin 10mg/ml 0,5-1ml sc (relatera dos ll ev.långverkande preparat) Inj.Midazolam 5mg/ml 0,5-1ml sc (kan upprepas med 15 min intervall ll lugn/sömn)

8 Tecken på a döden är nära förestående Medvetslöshet Förändrad andning Rossel Perifer kyla/marmorering Perioral blekhet, vit näs pp Anuri

9 Smärta

10 Hur vanligt är det med smärta? 1/3 av alla svenskar har eller har ha e långdraget smär llstånd. Smärtan kommer fra. från skele, muskler, leder 50% av alla cancerpa enter upplever smärta. 70% vid avancerad sjukdom och 90% i sent pallia vt skede.

11 Varför har så många cancerpa enter smärta? Resultat av e biologiskt skeende: Tumör llväxt(särskilt snabb) ger: Inflamma on Trycksymtom Obstruk on av hålrum och kärl Instabilitet(skele ) Hypoxi/ischemi

12 Men Kan vi påverka skeendet med onkologisk behandling minskar nästan all d smärtan! 70-80% av pa enterna blir smär ria e er strålbehandling mot skele metastaser. Ungefär 50% av de pa enter som har smärta av metastaserande cancer får minskad smärta vid pallia v cytosts kabehandling

13 Smär ysiologi! (=smärtmekanismer) Nocicep v smärta Vävnadssmärta.Utlöses av ak vering av speciella smärtreceptorer i anslutning ll kroppens smärtnerverver ute i vävnaden. Denna smärta kan vara visceral eller soma sk. Neurogen smärta Uppstår vid skada eller sjukdom i CNS eller perifera nerver.för diagnos krävs utstrålning med neuroanatomisk korrela on och helst känselstörning

14 Smär ysiologi! (=smärtmekanismer) Nocicep v smärta Vävnadssmärta.Utlöses av ak vering av speciella smärtreceptorer i anslutning ll kroppens smärtnerverver ute i vävnaden. Denna smärta kan vara visceral eller soma sk. Neurogen smärta Uppstår vid skada eller sjukdom i CNS eller perifera nerver.för diagnos krävs utstrålning med neuroanatomisk korrela on och helst känselstörning

15 Smärtanamnes forts. Karaktär Molande, dov, konstant (o a nocicep v) Huggande skärande (o a nocicep v,leder) Brännande,ilande,s ckande(o a neurogen)

16 Hur gör ni hos er?? Smärtska ning

17 Tecken på psykogent inslag Svävande lokalisa on. Stämmer inte med anatomin Osäker debut, inga kända utlösande faktorer Smärta varierar med humör och sinnesstämning Smär ntensitet och pa entens beteende stämmer inte överens.

18 Smärtstegen Från paracetamol ll morfininjek oner. Ti a på mekanism istället för intensitet!

19 Smärtanalys Summera vad du vet om sjukdomen, status, smärtanamnes: De a leder fram ll e behandlingsförslag med farmakologisk och ibland icke farmakologisk behandling.

20 Farmakologisk behandling av nocicep v smärta

21 Smärtbehandling 1.Dämpa perifer inflamma on: NSAID, kor son,opioider 2.Hämma smär mpulser ll ryggmärgens bakhorn: paracetamol,opioider,lokalbedövning 3.Minska central sensi sering: NMDA- blockad 4.S mulera smärtdämpande system :opioider

22 Icke opioider Paracetamol =alvedon/panodil - verkar fra. centralt. Hämmar prostaglandin produk on i CNS Dos 1gX4 Levertoxicitet

23 Icke opioider NSAID - COX- 1 och COX- 2 hämmare - Njurfunk on? Hjärtsvikt? Ulcus? - Ev. CNS- biverkningar hos äldre Ex Diklofenak. - Bra smärts llande effekt - kort halverings d Inga ak va metaboliter Påverkar trombocyter 50mgX3

24 ? Svaga opioider

25 Opioider Morfin är förstahandsval T. Morfin 10mg 0,5-1X4-6 Oxycodon vid sänkt njurfunk on, äldre? Behåll icke opioid i fulldos. Sä ut svag opioid Kan starta direkt med långverkande

26 Opioider Oxycodon (oxycon n. Oxynorm) Bio llgänglighet 60-80% 1,5-2 gånger mer potent än morfin Nedsa njur/leverfunk on Möjligen mindre illamående Bra vid postherpe sk smärta

27 Opioider Fentanyl (durogesic,matrifen mm.) 80 gånger mer potent än morfin Inga ak va metaboliter E 25micrograms plåster= 40-60mg morfin po. Indika on? Hur sä a in?

28 opioider Hydromorfon 5-7,5 gånger mer potent än morfin I övrigt mycket likt morfin Finns som injek on och table /kapsel Fördel:mindre volym vid högre doser Bra i pumpar mm.

29 Opioider Subkutan/intravenös dos=1/2 av peroral dos

30 Vad säger EAPC? Morfin förstahandsbehandling Per oral behandling a föredra Subkutan behandling om peroral inte är möjlig Vid kon nuerlig infusion är subkutan administrering a föredra Tänk på opioidrota on Oxycodon och hydromorfon effek va alterna v ll morfin Transdermalt fentanyl effek vt alterna v då pat inte kan svälja table er

31 Varför lyckas vi inte ibland med behandlingen? Stora varia oner av morfinbehov mellan individer (5-50mg) Skillnad i endorfinhalt i spinalvätska? Gene ska skillnader i smärtupplevelse,metabolism,receptorer

32 Felsökning Tar pa enten medicinen? - Biverkningar, fördomar Absorberar pa enten medicinen? - ventrikelreten on,kräkningar? - ileus? - stomiflöde?

33 Felsökning forts. Fel dos? Fel extrados? Annan smärtmekanism?

34 Adjuvant analge kabehandling Steroider O a bra effekt vid: skele smärta, leversmärta, hjärnödem,buksmärta vid utbredd metastasering, neurogen smärta pga. Inflamma on och tumöröverväxt

35 Kor son Behandla gärna med kurer dagar snarare än kon nuerlig behandling Tex: T. Betapred 0,5mg 8X1.

36 Neurogen smärta C.a 40% av cancerpa enter har neurogen smärta som dela av smärtan O a svårbehandlad. Ren neurogen smärta ej opioidkänslig O a blandsmärta!

37 (Tryp zol) Neurogen smärta behandlingsförslag Påverkar receptorer i CNS(NA,5- HT3, histamin,dopamin etc..) - använts länge - Starta med 10mg tn. Slutdos o a 25-50mg/ dygn

38 Neurogen smärta forts. Neuron n Hämmar frisätning av neurotransmi orer Börja med 100mg tn. Obs tänk på njurfunk on Ej mycket interak oner Kor son, TENS,nervblockader,spinal smärtbehandling

39 Neurogen smärta forts T. Metadon God effekt på blandsmärta Kort och långverkande effekt OBS Svårbedömt halverings d 5-50 mmar Börja med 2,5mgX2-3 Höj aldrig dosen o are än var tredje dygn Kogni v biverkan!

40 genombro ssmärta En eller flera episoder av regelbundna smärtgenombro trots adekvat behandling av grundsmärtan. Mer vanligt än vi tror Kan vara svårbehandlat Snabbverkande fentanyl?

41 A tänka på Empa och förståelse vik gt i smärtbehandling. Läkemedel en del i det totala omhändertagandet 50% av alla vancerpa enter har mer än tre smärt- e ologier. Alla behöver inte vara cancerrelaterade. Smärta föder smärta och skall därför behandlas.

42 Informa on ll pa ent och anhöriga O a upprepad informa on Samma informa on ll pa ent och anhörig Berä a vad och hur du tänker behandla- vilka metoder,preparat etc. Info biverkningar Informera a det tar d a ställa in smärtbehandling Vikten av regelbunden medicinering för a förebygga smärtan Korrigera myter kring morfinbehandling

43 Myter kring morfinbehandling Man blir narkoman Morfin är andningsdeprimerande och därför farligt Morfin ger trö het och passivitet Morfin används enbart i sjukdomens absoluta slutstadium Morfin kan lindra alla typer av smärtor

44 Hur göra? Smärtanalys med anamnes och status inklusive känselundersökning Smärtmekanismer? Lägg upp behandlingsstrategi Informera Behandla Utvärdera,felsök Justera behandlingen,utvärdera på ny

45 An eme sk behandling i pallia v vård

46 Förekomst 40-70% av cancerpa enter drabbas av illamående, konstant eller intermi ent- vanligt också vid organsvikt Vanligast hos pa enter med gastro- intes nal cancer och ovarialcancer. Vanligare hos kvinnor än hos män. Mindre vanligt hos pa enter med regelbundet alkoholintag

47 Illamående- svårt! Kräkcentrum i hjärnstammen Impulser från kemotriggerzonen,gi- kanalen, inneröra och högre hjärncentra Neurotransmi orer (dopamin, histamin, acetylcholin, serotonin) Kemotriggerzonen utanför BBB. Reagerar på ämnen i blod och CSF.

48 S muli och receptorer Kemotriggerzonen D2, 5HT3 Hjärnbarken 5HT, GABA BBB Kräkcentrum Ach, H1, 5HT2 Mag-tarmkanalen D2, 5HT3, 5HT4 Balansorganet Ach, H1

49 Orsaker ll illamående Försök analysera symtom och pa ent Hi a orsaker - Eliminera dessa om möjligt Illamående o a mul faktoriellt hos den pallia va pa enten

50 Orsaker 1 Metabola rubbningar hypercalcemi, uremi, hyponatremi, toxiner Munhåla/esofagus candida, obehaglig smak o lukt, lokal tumörväxt Ventrikel/duodenum tumörinfiltra on, ventrikelreten on, reflux, ulcus, autonom dysfunk on Tarm subileus/ileus, obs pa on

51 Läkemedel Orsaker 2 cytosta ka, opioider, an bio ka, NSAID etc CNS Intrakraniell tryckstegring, ves bularispåverkan Övrigt strålbehandling, infek on, psykologiska orsaker

52 Läkemedelsgrupper Neurolep ka Mo litetss mulerande An histaminer An kolinergika 5HT3- receptorantagonister Steroider Bensodiazepiner NK1- receptorantagonister

53 Neurolep ka Verkar huvudsakligen på dopaminreceptorerna men vissa har också an histamin- och an kolinerg effekt, Inj Haldol 5mg/ml 0,25ml x 2 s.c.(sic!). Eller oral lösning 2mg/ml, 0,25-0,5ml x 2. T Nozinan 5-25mg x 2. Kra igt sederande. Inj Dridol. Som Haldol ungefär.

54 Mo litetss mulerande Primperan (metoklopramid). Verkar perifert på gla muskulatur i övre mag- tarmkanalen genom a s mulera frisä ning av acetylkolin. Är även effek v dopaminreceptorantagonist och har i höga doser visat sig blockera serotoninreceptorer, vilket utny jas vid behandling av cytosta kautlöst illamående. T Primperan 10mg, 1-2 x 3 före mål d. Inj Primperan 5mg/ml, 2ml x 3 eller vid behov s.c. (sic!) eller i.v. Supp Primperan 20mg x 3 eller vid behov- skall tas bort.

55 An histaminer T Postafén 25mg x 2. Borde rent teore skt kunna ersä a Marziné som innan avregistreringen för några år sedan var the drug of choise. Vid insä ning av morfin.

56 5HT3- receptorantagonister Zofran (ondansetron): Tabl (ev. munlöslig) 4-8mg x 1-3. Inj 4mg/ml 1-2ml v b. Främst är avsedda för cytosta ka- och strålningsutlöst emesis. Ändå användbara i pallia v vård särskilt llsammans med steroider för a bryta svårt illamående. Förstoppning vanligaste biverkan.

57 Kor kosteroider T Betapred 0,5mg 8-16st x 1. Inj 4mg/ml 1-2ml x 1. T Prednisolon, Steroidernas verkningsmekanism vid illamående är inte helt klarlagd men vi använder dem o a i kombina on med andra an eme ka eller ensamt vid t ex sent cytosta kautlöst illamående. Naturligtvis också vid hjärntumörer. Biverkningar ofrånkomliga vid lång dsbehandling.

58 Bensodiazepiner Vid psykologiska mekanismer såsom be ngat illamående men har möjligen också en direkt an eme sk effekt, särskilt Temesta (lorazepam) i dosen 1mg x 1-3.

59 Icke- farmakologisk behandling akupunktur TENS ventrikelsond eller gastrostomi

60 Våra erfarenheter Kausal behandling om möjligt! Primperan mycket användbart i alla beredningsformer (tabl, supp, inj) Haldol effek vt och lä administrerat - kan med fördel ges llsammans med morfin och midazolam i sprutpump s.c. I terminalt skede. Betapred som all d aktuellt, obs dock på ulcus och diabetes ondansetron, ensamt eller llsammans med Betapred och Primperan. Sä ut om ej effekt (gäller allt förstås).

61 Dyspné

62 Dyspné - fysiologi 1 Andningscentrum får impulser från CNS och perifera receptorer. Koppling ll andra funk oner i förlängda märgen samt Limbiska systemet och hjärnbarken. Andnöd således all d skrämmande (affek v komponent) och vik gt a snabbt åtgärda (kogni v komponent)

63 Dyspné - fysiologi 2 Inkommande informa on från: Tryckreceptorer i de minsta blodkärlen i lungorna (prealveolära kapillärer) Receptorer i bröstkorgsväggen som förmedlar informa on om smärta och inskränkt rörelsemöjlighet Kemoreceptorer po 2, pco 2, ph Psykologiska mekanismer, ångest, be ngning

64 Dyspné - tänkbara orsaker: Cancer, metastaser Infek on Atelektas Obstruk vitet Hjärtsvikt Lungemboli Revbensfraktur Stor lever eller ascites Skada på nervus phrenikus Ångest

65 Dyspné - behandling Eliminera orsaken An bio ka, diure ka, analge ka mm Pleuratappning, pleurodes (talk) Sjukgymnas k Utprovning av effek v ADL + hjälpmedel Omvårdnad Tid, ordning, fläkt, komma utomhus Läkemedel

66 Dyspné - läkemedel Morfin dokumenterat effek vt Bolusdoser, helst som injek on. Underhållsbehandling förebygger ej dyspné Inhala on ej mer effek vt än injek on Bensodiazepiner Lindrar ångestkomponenten O a i kombina on med morfin Syrgas Ej mer effek vt än placebo mot dyspné!

67 Ångest oro

68 Ångest - bakomliggande mekanismer Kroppsliga mekanismer Psykologisk mekanism Smärta, andnöd, illamående Biverkan av läkemedel Dehydrering, hypercalcemi Psykisk symtombild Depression Panikångest Psyko ska symtom Rädsla för plåga Förlust av integritet Rädsla för behandling Ensamhet/övergivenhet/ reflexion över existen ella frågor Oro för närstående Sociala hot

69 Existen ell kris Kris- Avgörande vändning

70 Existen ell kris hos pa enter i pallia v vård Kris och döden Kris och existen ell ensamhet Kris och meningslöshet Kris och frihet- bra och dåliga val

71 Döden som en realitet skapar existen ell kris Pa enten måste relatera ll de svåra frågorna Vårdpersonalen måste ha förståelse för dessa frågor, möta dem, inte vara all ör rädda

72 Personal i pallia v vård medvetna om dessa frågor, men många tycker at det är svårt. Varför är det svårt?

73 Reflek on för personalen Vårdreflek on u från pa en all Självreflek on

74 Hur en person klarar a hantera sin dödsångest Hur väl personen länkar ll livet(använder livet som coping) Hur personen digare hanterat ovisshet i livet Klarat separa oner digare i livet Styrka i samband med perioder av ensamhet Hur personer ser på vad som händer e er döden

75 Närstående Närstående en del av den pallia va vården Samtal med pa ent och närstående om vårdens innehåll och planering Informera om vilka möjligheter ll vård det finns Hur delak g är /vill närstående vara? Var llgänglig för upprepade samtal Närstående med större behov- planering skall finnas för a hänvisa ll stöd

76 Medvetenhet om den förestående 3-12 månader döden

77 Uppföljning e er dödsfallet Hur gör ni? Vik gt med tydlig ru n.

78 Barn som närstående Hälso och sjukvårdslagen 2010: Hälso och sjukvården skall särskilt beakta e barns behov av informa on, råd och stöd om barnets förälder eller annan vuxen som barnet varak gt bor med - har en psykisk störning - har en allvarlig sjukdom eller skada - missbruk

79 Barn som närstående Barn har behov av informa on! - Sjukdomen som sådan - Hur påverkar den pa ent och barn nu och senare Till vem kan barnet vända sig med frågor Informera i skola, dagis mm. Iden fiera skyddande och riskfaktorer kring barnet. Koppling ll fram da psykisk hälsa.

80 Organisa on av den pallia va vården i VGR och norra Halland Socialstyrelsens kunskapsstöd för god pallia v vård i livets slutskede 2013

81 Na onellt kunskapsstöd för god pallia v vård Brytpunktssamtal prio1 Regelbunden analys o. smärtska ning prio2

82 Prioritet 3 Fortbildning av personal Handledning av personal Samtal om livsfrågor Farmakologisk behandling av förvirring Farmakologisk behandling vid svampinfek on, obs pa on Regelbunden användning av symtomska ningsinstrument Trycksårsprofylax med specialmadrass

83 Vårdnivåer för pallia v vård Allmän pallia v vård: Den vård som ges ll pa enter vars behov kan llgodoses av personal med grundläggande kunskap och kompetens i pallia v vård

84 Vårdnivåer forts. Specialiserad pallia v vård. Pallia v vård som ges ll pa enter med komplexa symtom eller vars livssitua on medför särskilda behov, och som u örs av e läkarle mul professionellt team med särskild kunskap och kompetens i pallia v vård

85 Vad krävs för allmän pallia v vård Kompetens A uppmärksamma pallia va behov Bilda temporärt team kring pa enten Samverkan Fysiska möjligheter( rum, personal )

86 Vad krävs för specialiserad pallia v vård? Kompetens - specialiserad Mobilt team - hembesök Slutenvårdsplatser Tillgänglighet hela dygnet Gränssni et ll specialiserad vård???

87 Specialiserad pallia v vård- hur ser den ut i VGR+Norra Halland? Tre typer av öppenvårdsteam 1. ASIH- team i Göteborgs stad(sjukhus +kommun) 2.Rådgivningsteam (sjukhus+kommun) NU,A- sås, SÄS, Lidköping, Kungsbacka, Varberg,SKAS 3. Konsul eam (sjukhus, PV+kommun) Kungälv,

88 Öppenvårdsteam resursteam, rådgivningsteam eller ASIH Gbg; 4 ASIH- team: 300pat Kungälv; AVH- team: pat ej PAL SÄS: PRIS- teamet: anslutna pat Skene; 20 pat Alingsås; pat SKAS; 80 pat Lidköping; pat NU; pat Kungsbacka; 30-40pat Varberg/Falkenberg;

89 Dimensionering av specialiserad pallia v slutenvård idag Slutenvårdsplatser: SU: 19 Kungälv 0 Alingsås 5-8 Nu- sjukvården 17 Borås 5 Skene 4 KSS 0 (planeras 7 vårdplatser 2014) Lidköping avtal Hospice Gabriel 5 Kungsbacka 7 Varberg/Falkenberg 0 Europarådet:5platser/ invånare

90 Antal specialiserade palliativa vårdplatser per Rcc- område Antal specialiserade pallia va vårdplatser per RCC - område och invånare År 2013 Exkl. Hospice Inkl. Hospice Per invånare RCC Stockholm Gotland RCC Norr RCC Syd RCC Uppsala Örebro RCC Väst RCC Sydost

91 Olikheter i vården i VGR och Halland Avsaknad av öppen specialiserad pallia v vård inom f.d. Södra Bohuslän Ojämnt fördelade vårdplatser Fördelning inom SU pallia va vårdplatser? Vilken roll skall hospice ha på sikt? Vilket ansvar ska/bör kommunen ha för specialiserad pallia v vård? Primärvårdens roll i allmän pallia v vård? Kravboken?

92 Svenska Pallia vregistret Jag...och mina närstående är informerade om min situa on...är smärtlindrad...är lindrad från övriga symtom...är ordinerad läkemedel vid behov...vårdas där jag vill dö...behöver inte dö ensam...vet a mina närstående får stöd

93 Resultat VGR

94 Resultat Halland

95 VGR SÄBO,kor d,hsv allmän

96 VGR sjukhusavdelningar

97 VGR hospice+ spec.pallvård

98 Täckningsgrad

99 Dokumenterade brytpunktssamtal 2012 och 2013 (tom 27 sept)

100 Smärtska ade med validerat instrument 2012 och 2013 (tom 27 sep)