Gynekologisk endokrinologi

Gynekologisk endokrinologi Martin Stjernquist Professor Lunds Universitet Martin Stjernquist, KK SUS Malmö 1

Amenorré Primär: > 16 år (14 med symtom) Sekundär: > 6 månader (tidigare normal mens) Martin Stjernquist, KK SUS Malmö 2

Miljö CNS Hypothalamus Adenohypofysen FSH GnRH LH Ovarier E2 P4 Uterus Menstruation Martin Stjernquist, KK SUS Malmö 3

HYPOTHALAMUS GnRH TRH PIF GnRH TRH PIF ADENOHYPOFYS + + + - LH/FSH TSH PRL LH/FSH TSH PRL Martin Stjernquist, KK SUS Malmö 4

Basprogrammet är kvinna Müllerska gångar Wollfska gångar Kvinnliga externa genitalia Martin Stjernquist, KK SUS Malmö 9

men hos höns är basprogrammet tupp Martin Stjernquist, KK SUS Malmö 10

men hur blir det en man? Martin Stjernquist, KK SUS Malmö 11

Y-krom (SRY-gen) Krom 2 X-krom TDF Sertoli cell Testikel Leydig cell Antimüllerian hormon (AMH) (Krom 9) Testosteron 5α-r DHT AMH-rec Inhiberar utv av Müllerska gångar Androgen-receptorn Stim utv av Wollfska gångar Viriliserar ext genitalia Martin Stjernquist, KK SUS Malmö 12

CAIS Y-krom (SRY-gen) TDF Krom 2 X-krom (Defekt gen) Sertoli cell Testikel Leydig cell Antimüllerian hormon (AMH) (Krom 9) Testosteron 5α-r DHT AMH-rec Inhiberar utv av Müllerska gångar Androgen-receptorn Stim utv av Wollfska gångar Viriliserar ext genitalia Martin Stjernquist, KK SUS Malmö 13

Complete Androgen Insensitivity Syndrome (CAIS) Testicular feminisation 1/20.000 Skadad gen för androgenreceptor (X-kromosom, recessiv) XY Testiklar i bukhålan, ev inguinalkanalen Avsaknad av interna genitalia (både Müllerska och Wollfska gångar), dvs även övre 2/3 av vagina (kan ha behov av dilatation) Normala externa kvinnliga genitalia och andra yttre sekundära könskaratäristika. Dock ingen könsbehåring ( hairless women ) Gonadektomi efter genomgången pubertet (5% risk för malignisering) HRT Martin Stjernquist, KK SUS Malmö 14

Complete Androgen Insensitivity Syndrome (CAIS) Testicular feminisation Martin Stjernquist, KK SUS Malmö 15

CAIS intrabdominell gonad Martin Stjernquist, KK SUS Malmö 16

Müllerian agenesi (Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser syndrom) Müllerska gångar Wollfska gångar Kvinnliga externa genitalia Martin Stjernquist, KK SUS Malmö 17

Müllerian agenesi (Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser syndrom) 1/4000-5000 flickor Okänd etiologi Normala ovarier (XX) Avsaknad av tubor, uterus samt övre 2/3 av eller hela vagina Normala externa kvinnliga genitalia och andra yttre sekundära könskaraktäristika Primär amenorré Även urinvägsmissbildningar Infertilitet (surrogatmamma?) Problem med coitus (behov av dilatation, ev. vaginalplastik) Martin Stjernquist, KK SUS Malmö 18

Kongenital binjurehyperplasi (CAH, tidigare AGS) Enzymdefekt (steroidmetabolism) 1/14 000 Maskulinisering av externa (ej interna) genitalia hos flickor Saltförlust Hypertension Hypoglykemi Addisonliknande kris Fertila vid korrekt behandling Martin Stjernquist, KK SUS Malmö 19

CAH/AGS Krom 2 X-krom ACTH Binjurar Testosteron 5α-r DHT Müllerska gångar Androgen-receptorn Stim utv av Wollfska gångar Viriliserar ext genitalia Martin Stjernquist, KK SUS Malmö 21

Basal utredning av amenorré Uteslut graviditet (HCG) Anamnes: Social situation, pubertet, graviditeter, p-medel, vikt/anorexi, träning, skalltrauma, medicinering Klinisk us: Sekundära könskaraktäristika, hud, behåring, gyn status Lab: Thyreoidea status, prolactin, FSH/LH, E2 Gestagentest: Ge gestagen 10 dagar, sätt ut, om blödning positiv, om inte negativ Martin Stjernquist, KK SUS Malmö 22

Kompletterande utredning av amenorré Hirsutism/virilism: Testosteron, androstenedion (ovarium), DHAS (binjure), SHBG Cushing misstanke: Cortisol Primär amenorré och ovariell insufficiens < 30 år: Kromosomanalys Martin Stjernquist, KK SUS Malmö 23

Utredning av amenorré och galactorré TSH Prolactin Gestagentest/E2 TSH högt Gestagentest + E2 normalt Gestagentest - Prolactin högt > 50 Hypothyreoidism Prolactin normalt TSH normalt (Estrogen/ gestagen test) MRI/CT Anovulation (E/G test positiv) E2 lågt (E/G test negativ) E2 normalt Patologisk Normal FSH/LH Uterin orsak Hypofysutredning FSH/LH låga el normala FSH/LH höga MRI/CT Ovariell insufficiens Normal Patologisk Hypothalamisk amenorré Hypofysutredning Martin Stjernquist, KK SUS Malmö 24

Utredning av amenorré och galactorré TSH Prolactin Gestagentest/E2 TSH högt Gestagentest + E2 normalt Gestagentest - Prolactin högt > 50 Hypothyreoidism Prolactin normalt TSH normalt (Estrogen/ gestagen test) MRI/CT Anovulation (E/G test positiv) E2 lågt (E/G test negativ) E2 normalt Patologisk Normal FSH/LH Uterin orsak Hypofysutredning FSH/LH låga el normala FSH/LH höga MRI/CT Ovariell insufficiens Normal Patologisk Hypothalamisk amenorré Hypofysutredning Martin Stjernquist, KK SUS Malmö 25

Utredning av amenorré och galactorré TSH Prolactin Gestagentest/E2 TSH högt Gestagentest + E2 normalt Gestagentest - Prolactin högt > 50 Hypothyreoidism Prolactin normalt TSH normalt (Estrogen/ gestagen test) MRI/CT Anovulation (E/G test positiv) E2 lågt (E/G test negativ) E2 normalt Patologisk Normal FSH/LH Uterin orsak Hypofysutredning FSH/LH låga el normala FSH/LH höga MRI/CT Ovariell insufficiens Normal Patologisk Hypothalamisk amenorré Hypofysutredning Martin Stjernquist, KK SUS Malmö 26

Ca 10% Anovulation - PCOS Oligomenorré - menometrorragier - amenorré Testosteron, androstenedion, DHAS SHBG LH/FSH kvot PCO (ultraljud) (Stein & Leventhal 1935) Hirsutism, obesitas, acne, infertilitet Hypertoni, ateroscleros, diabetes typ II (insulinresistens), corpuscancer Martin Stjernquist, KK SUS Malmö 27

Binjure Androstenedion E 1 E 2 Estrogen E 1 Fett Endometrium Hud Muskel Ovarium E 2 Androstenedion Martin Stjernquist, KK SUS Malmö 28

Vikt Fritt E2 Insulin SHBG Insulinreceptor defekt Fritt testosteron Martin Stjernquist, KK SUS Malmö 29

2-CELLS SYSTEMET Kolesterol LH + LHrec + Theca cell Estrogener Androgener Androgener - FSH FSHrec + Aromatisering Granulosa cell + Estrogener Martin Stjernquist, KK SUS Malmö 30

Menstruationscykeln FSH E2 P4 FSH LH LH E2 P4 1 3 7 11 14 18 21 25 28 Martin Stjernquist, KK SUS Malmö 31

Konversion i perifer vvd Kolesterol LH + LHrec + Theca cell Estrogener Androgener Androgener - FSH FSHrec + Aromatisering Granulosa cell + Estrogener ANOVULATION Martin Stjernquist, KK SUS Malmö 32

Anovulation LH FSH E2 E2 P4 FSH LH P4 1 3 7 11 14 18 21 25 28 Martin Stjernquist, KK SUS Malmö 33

Anovulation - PCOS: Behandling Graviditetsönskan: Klomifencitrat, gonadotropinstimulering, GnRH Preventivmedelsbehov: Komb p-piller Ej graviditetsönskan eller p-medels behov: Gestagener cykliskt Uttalad hirsutism: Cyproteronacetat, Spironolakton Binjurebarkssjd: Dexametason Martin Stjernquist, KK SUS Malmö 34

Utredning av amenorré och galactorré TSH Prolactin Gestagentest/E2 TSH högt Gestagentest + E2 normalt Gestagentest - Prolactin högt > 50 Hypothyreoidism Prolactin normalt TSH normalt (Estrogen/ gestagen test) MRI/CT Anovulation (E/G test positiv) E2 lågt (E/G test negativ) E2 normalt Patologisk Normal FSH/LH Uterin orsak Hypofysutredning FSH/LH låga el normala FSH/LH höga MRI/CT Ovariell insufficiens Normal Patologisk Hypothalamisk amenorré Hypofysutredning Martin Stjernquist, KK SUS Malmö 35

Uterin orsak - amenorré Aschermans syndrom: avsaknad av endometrium (iatrogent/terapeutiskt, tbc), beh: kirurgi? Testikulär feminisering (CAIS): 46XY, beh: gonadectomi + substitution Müllerian agenesi, Rokitanskys syndrom: 46XX, beh: ingen Ovanliga tillstånd: ex Swyers syndrom (Hymen imperforatus: beh: kirurgi) Martin Stjernquist, KK SUS Malmö 36

Utredning av amenorré och galactorré TSH Prolactin Gestagentest/E2 TSH högt Gestagentest + E2 normalt Gestagentest - Prolactin högt > 50 Hypothyreoidism Prolactin normalt TSH normalt (Estrogen/ gestagen test) MRI/CT Anovulation (E/G test positiv) E2 lågt (E/G test negativ) E2 normalt Patologisk Normal FSH/LH Uterin orsak Hypofysutredning FSH/LH låga el normala FSH/LH höga MRI/CT Ovariell insufficiens Normal Patologisk Hypothalamisk amenorré Hypofysutredning Martin Stjernquist, KK SUS Malmö 37

Ovariell insufficiens Normal menopaus Prematur menopaus: < 35-40 år, inga folliklar, beh: substitution, äggdonation? Resistant ovary syndrom: Folliklar finns, FSH-receptor defekt? Beh: som prem MP Kromosomrubbning: Turner (45X0) Beh: som prem MP, Mosaicism Iatrogent: ex strålning, cytostatica Ovanliga tillstånd: ex Swyers syndrom Martin Stjernquist, KK SUS Malmö 38

Utredning av amenorré och galactorré TSH Prolactin Gestagentest/E2 TSH högt Gestagentest + E2 normalt Gestagentest - Prolactin högt > 50 Hypothyreoidism Prolactin normalt TSH normalt (Estrogen/ gestagen test) MRI/CT Anovulation (E/G test positiv) E2 lågt (E/G test negativ) E2 normalt Patologisk Normal FSH/LH Uterin orsak Hypofysutredning FSH/LH låga el normala FSH/LH höga MRI/CT Ovariell insufficiens Normal Patologisk Hypothalamisk amenorré Hypofysutredning Martin Stjernquist, KK SUS Malmö 39

Hypothalamisk-hypofysär insufficiens Hypofysadenom (prod Prolactin, GH, ACTH, TSH, FSH, LH) Crainopharyngiom Kallmans syndrom: + anosmi Empty sella syndrome Sheehan s syndrome/simmonds sjd (postpartumnekros) Ospecifik hypothalamisk insufficiens Martin Stjernquist, KK SUS Malmö 40

Ospecifik hypothalamisk insufficiens (GnRH störning) Stress Viktreduktion (anorexia nervosa) Fysisk träning Anovulation - PCOS Martin Stjernquist, KK SUS Malmö 41

Sellaregionens tumörer Endokrint inaktiva adenom 30% Prolaktinproducerande adenom 30% GH-producerande adenom 20% ACTH-producerande adenom 10% LH/FSH-producerande adenom 2% TSH-producerande adenom 1% Kraniofaryngeom 5% Övriga 1% Martin Stjernquist, KK SUS Malmö 42

Utredning av amenorré och galactorré TSH Prolactin Gestagentest/E2 TSH högt Gestagentest + E2 normalt Gestagentest - Prolactin högt > 50 Hypothyreoidism Prolactin normalt TSH normalt (Estrogen/ gestagen test) MRI/CT Anovulation (E/G test positiv) E2 lågt (E/G test negativ) E2 normalt Patologisk Normal FSH/LH Uterin orsak Hypofysutredning FSH/LH låga el normala FSH/LH höga MRI/CT Ovariell insufficiens Normal Patologisk Hypothalamisk amenorré Hypofysutredning Martin Stjernquist, KK SUS Malmö 43

Hyperprolactinemi - symtom Oligomenorré - amenorré Galactorré 33%, (ej hyperprolactinemi hos alla med galactorré ) Infertilitet Libidosänkning Hypoestrogena besvär (slemhinnor) Martin Stjernquist, KK SUS Malmö 44

Hyperprolactinemi - orsaker Graviditet Amning Stress Coitus Läkemedel (estrogen neuroleptika,) Hypothyreos Prolactinom Sekundärt PRLhöjande tumör Skalltrauma Njursjukdom Martin Stjernquist, KK SUS Malmö 45

Hyperprolactinemi - utredning Kontrollera prolactin! MRI/CT (PRL>50, inför graviditet) Perimetri (kontroll under graviditet) Kompletterande hypofysutredning Martin Stjernquist, KK SUS Malmö 46

Behandling hyperprolactinemi Graviditetsönskan Dopaminreceptoragonister: Bromcriptin (Pravidel, 2,5mg x 2) Perimetri 1 gång/månad under graviditet CT/MRI direkt postpartum Martin Stjernquist, KK SUS Malmö 47

Behandling hyperprolactinemi Ingen graviditetsönskan Expektans: isåfall utan rtg-förändring, nackdelar - hypoestrogenism, sänkt libido Dopaminreceptoragonister: drugs of choice Radiologisk behandling: Helt ute Kirurgi: Transsphenoidal adenectomi Martin Stjernquist, KK SUS Malmö 48

Nivådiagnostik amenorré Nivå Primär Sekundär amenorré amenorré Hypothalamus 45% 80% Hypofys 7% 15% Ovarier 38% 3% Uterus 10% <1% Martin Stjernquist, KK SUS Malmö 49

Utredning av amenorré och galactorré TSH Prolactin Gestagentest/E2 TSH högt Gestagentest + E2 normalt Gestagentest - Prolactin högt > 50 Hypothyreoidism Prolactin normalt TSH normalt (Estrogen/ gestagen test) MRI/CT Anovulation (E/G test positiv) E2 lågt (E/G test negativ) E2 normalt Patologisk Normal FSH/LH Uterin orsak Hypofysutredning FSH/LH låga el normala FSH/LH höga MRI/CT Ovariell insufficiens Normal Patologisk Hypothalamisk amenorré Hypofysutredning Martin Stjernquist, KK SUS Malmö 50