Landstinget Västernorrland. Revisionsrapport. Mars Jan-Erik Wuolo Certifierad kommunal revisor. Fredrik Markstedt Revisionskonsult

Läkemedelsförskrivning vid kommunernas särskilda boenden En samverkansgranskning mellan revisorerna i landstinget och kommunerna Ånge, Kramfors samt Örnsköldsvik Landstinget Västernorrland Revisionsrapport Mars 2011 Jan-Erik Wuolo Certifierad kommunal revisor Fredrik Markstedt Revisionskonsult

Innehållsförteckning 1 Bakgrund och uppdrag...3 1.1 Revisionsfråga...4 1.2 Metod och avgränsning...4 1.3 Organisation...7 2 Granskningsresultat... 8 2.1 Riktlinjer och dokumentation avseende läkemedelsförskrivning vid äldreboenden.. 8 2.1.2 Bedömningar mål och riktlinjer... 11 2.2 Läkemedelsanvändningen vid äldreboendena... 12 2.2.1 Hög risk för biverkningar hos äldre... 13 2.2.2 Polyfarmaci... 15 2.2.3 Antal äldre med stående ordination av NSAID-preparat... 16 2.2.4 Antal äldre med stående ordination av laxantia... 17 2.2.5 Bedömningar - Läkemedelsanvändningen... 17 2.4 Läkemedelsgenomgångar... 19 2.4.1 Bedömning - läkemedelsgenomgångar... 21 2.5 Tillgång till läkare - avtal och insatser vid äldreboendena... 21 2.5.1 Bedömning läkartillgång vid äldreboendena...22 2.6 Avvikelserapportering - läkemedel...23 2.6.1 Bedömning - Avvikelserapportering... 24 2.7 Kompetensutveckling...25 2.7.1 Bedömningar - kompetensutveckling... 26 3 Sammanfattande bedömningar...27 Bilagor: Bilaga 1. Beskrivning av de läkemedelsgrupper som ingår i granskningen Bilaga 2. Sammanfattning av Socialstyrelsens föreskrifter avseende kvalitet, patientsäkerhet och medicinskt ansvarig sjuksköterska Bilaga 3. Läkemedelsanvändning per kommun för Ånge, Kramfors och Örnsköldviks äldreboenden (mättillfälle december 2010) Bilaga 4. Definition av läkemedelsgenomgång vid äldreboenden i Västernorrland Sida 2 av 38

1 Bakgrund och uppdrag Att äldre ordineras och använder mycket läkemedel är välkänt, t ex att personer över 75 år eller äldre uppgår till ca 9 procent av befolkningen men använder mer än 25 procent av alla mediciner som konsumeras i landet. Socialstyrelsen (SoS) har i olika studier uppmärksammat att det i flera avseende förekommer olämplig läkemedelsanvändning bland de äldre, inte minst inom kommunernas äldreboenden. Denna omfattande läkemedelsanvändning innebär enligt SoS en kraftigt ökad risk för oönskade interaktioner mellan olika läkemedel och biverkningar hos de äldre som kan innebära försämrad funktionsförmåga. SoS har tagit fram riktlinjer för medicinering av äldre som ett stöd till läkare och övrig vårdpersonal - Indikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre. Målet är en optimal läkemedelsanvändning bland de äldre som tar sikte på hög patientsäkerhet, de äldres välbefinnande samt kostnadseffektivitet. I detta arbete har läkarna med sin kompetens och som förskrivare samt vårdpersonalen vid kommunernas äldreboenden viktiga roller. Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) anser att läkemedelsbehandlingen för äldre behöver förbättras avsevärt och redovisar att alltför många äldre får olämpliga läkemedel och att löpande omprövningar av läkemedelsordinationer kan minska läkemedelsrelaterade problem. Flera andra aktörer har även uppmärksammat de äldres läkemedelsanvändning, inte minst de regionala läkemedelskommittéerna och deras gemensamma samverkansorgan LOK. Sveriges kommuner och landsting (SKL) har bedrivit ett arbete benämnt, Bättre läkemedelsanvändning med omfattande vårdbehov och gett ut skriften Kvalitetsindikatorer som stöd för en säkrare läkemedelsterapi hos äldre, (SÄLMA-projektet). Även pensionärsorganisationerna visar ett stort intresse för frågor kring äldres läkemedelsanvändning. Varje kommun ska, enligt Hälso- och sjukvårdslagen (HSL), erbjuda en god hälso- och sjukvård till dem som bland annat bor i särskilda boenden. För omsorgen och vården av de äldre vid särskilda boendena finns tillgång till sjuksköterskor, undersköterskor och vårdbiträden. Kommunens ansvar och befogenhet omfattar däremot inte den hälso- och sjukvård som meddelas och utförs av läkare. Det är landstingets ansvar att tillgodose behovet av läkare vid äldreboendena och det är läkarna som har den huvudsakliga behörigheten att ordinera läkemedel till de äldre. De läkemedel som de äldre vid särskilda boenden använder kan vara förskrivna, förutom av äldreboendets läkare, av läkare från sjukhusvården. Läkarna är oftast allmänläkare från primärvården/vårdcentralen på orten men det blir allt vanligare, även i Landstinget Västernorrland, att geriatriker ingår i läkarstödet till kommunernas äldreboenden. Det kan i sammanhanget även nämnas att sjuksköterskor har en begränsad behörighet att ordinera läkemedel. Vid de särskilda boendena möts landstinget och kommunerna med sina respektive resurser, kompetenser och ansvar kring hälso- och sjukvården. För att vården av de äldre ska bli så effektiv och patientsäker som möjligt är det viktigt med god samverkan, goda kommunikationer och ett effektivt informationsutbyte mellan landstingets och kommunernas personal. Ett bra teamarbete ger en god grund för utveckling av gemensamma synsätt, mål och rutiner. Sida 3 av 38

Revisorerna i landstinget har uppdragit till Komrev inom PwC att granska och bedöma läkemedelsförskrivningen/-användningen och vissa rutiner med koppling till området läkemedel vid kommunens särskilda boenden. Uppdraget är granskningen ska genomföras i samverkan med kommunrevisorerna i Ånge, Kramfors och Örnsköldsvik. 1.1 Revisionsfråga Revisionsfrågan för denna granskning är om läkemedelsförskrivningen/-användningen och avvikelsehanteringen avseende läkemedel vid är ändamålsenlig. Följande kontrollmål ska belysa revisionsfrågan; - Gällande riktlinjer för förskrivning av läkemedel till äldre tillämpas. - Förekomsten av polyfarmaci, samtidig användning av alltför många läkemedel samtidigt per boende, är begränsad. - Förskrivningen av olämpliga läkemedel och olämpliga läkemedelskombinationer för äldre är så låg som möjligt. - Läkarna medverkar till att årliga läkemedelsgenomgångar (LMG) genomförs för samtliga patienter vid äldreboendena. - Det finns avtal och rutiner om läkarmedverkan vid äldreboendena som tillämpas och som bidrar till en patientsäker läkemedelsförskrivning till de äldre. - Det finns riktlinjer för rapportering, uppföljning och åtgärder avseende läkemedelsavvikelser som tillämpas. 1.2 Metod och avgränsning Granskningen omfattar de som bor på kommunens särskilda boenden. Det innebär att t ex gruppen psykiskt funktionshindrade och omsorgens vårdtagare inte ingår. Statistiken avseende läkemedel har samlats in under en dag under de sista veckorna i december 2010. Rapporten handlar om läkemedelsförskrivning/-användning vid kommunernas särskilda boenden. Vid äldreboenden finns en stor följsamhet till att ordinerade läkemedel även faktiskt intas av patienten. Det är inte säkert att förhållandena är detsamma för de äldre som bor i ordinärt boende. För äldreboendena kan man därför, som görs i denna rapport, se begreppen läkemedelsförskrivning och läkemedelsanvändning som synonyma. Den avvikelserapportering som ingår i revisionsrapporten har vi efterfrågat från Primärvård Västernorrland och de medicinskt ansvariga sjuksköterskorna (MAS) i kommunernas äldreomsorg sammanställer och rapporterar vidare. Vi vill i sammanhanget nämna att intervjuade läkare m fl inom landstinget samt MAS, äldreboendenas sjuksköterskor har varit oss till god hjälp under granskningen med att förse revisionen med information och läkemedelsstatistik som belyser läkemedelsanvändningen vid äldreboendena. Sida 4 av 38

De äldres läkemedelsbehandling registreras för dem som har ApoDos 1 i det IT-baserade informationssystemet E-dos 2 och därifrån kan en läkemedelslista skrivas ut. För de som inte har ApoDos sker registreringen i landstingets journalsystem Systeam Cross och läkemedelslistan kan den vägen tas ut i pappersform och utgöra underlag för iordningställande och administreringen (sätta i dosett och ge läkemedel). Sjuksköterska vid äldreboendena får tillgång till ett utdrag avseende patienternas/de äldres läkemedel från vårdcentralen via läkaren och Systeam Cross. För journalföringen använder kommunerna i Ånge och Örnsköldsvik sig av det IT-baserade programmet Procapita och Kramfors har Logicas program. Läkarna registrerar läkemedelsförskrivningarna i Systeam Cross. Läkemedelslistan i Systeam Cross är för varje patient gemensamt tillgänglig för både primärvårdens och sjukhusvårdens läkare. Läkemedelsstatistiken i denna granskning omfattar 44 äldreboenden och 1297 äldre som bor vid dessa enheter. De representerar 96 procent av det sammanlagda platsantalet (1347) vid dessa äldreboenden. Då motsvarande granskning genomförts i Norrbotten finns ett jämförelsematerial med sammantaget 1083 äldre vid 39 äldreboenden i fem granskade Norrbottenskommuner. Från landstinget har intervjuats åtta allmänläkare från vårdcentralerna Ånge, Fränsta, Nyland, Kramfors, Höga kusten, Ankaret, Själevad samt Domsjö. Dessutom har intervjuats en geriatriker, ordföranden i Läkemedelskommittén, ordföranden i Expertgruppen äldre, en hälso- och sjukvårdplanerare vid landstingsstabens läkemedelsenhet, primärvårdsdirektören samt den medicinske rådgivaren vid primärvårdens stab. Intervjuer i kommunerna har genomförts med tre MAS:ar, tolv sjuksköterskor och tre övrig personal vid 11 äldreboenden. Sammantaget har 32 personer intervjuats. Vissa läkemedel och alltför många läkemedel i kombination kan leda till negativa interaktioner och biverkningar hos äldre patienter, t ex förvirringstillstånd, yrsel mm. Detta kan också negativt påverka de äldres sociala och kognitiva förmåga men även öka risken för fallskador som kan leda till olika frakturer. Den läkemedelsanvändning som redovisas i rapporten är stående läkemedel. Inga tillfälliga sk vid-behov-mediciner ingår i redovisad statistik. Granskningen bygger bland annat på ett urval av indikatorer och kriterier från Socialstyrelsens kunskapsöversikt, Indikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre (2010). För följande urval av indikatorer avseende äldres läkemedelsanvändning har uppgifter insamlats vid äldreboendena: 1 ApoDos innebär att apoteket tar ut läkemedel ur originalförpackningar från leverantörerna och iordningställer maskinellt läkemedel i dospåsar/dosbrickor till varje tillfälle läkemedlen ska intas. Varje ApoDospåse kan innehålla flera olika typer av läkemedel. 2 E-dos är en webbaserad applikation som möjliggör tvåvägs kommunikation mellan sjukvård och dosapotek. I E-dos hanteras ordinationer för ApoDos-vårdtagare.esion: 2008-10-21 Sida 6 av 112 In Sida 5 av 38

1. Hög risk för biverkningar hos äldre - Antal äldre med stående ordination av neuroleptika, ATC-kod 3 : N05A - Antal äldre med stående ordination av antidepressiva, ATC-kod: N06A - Antal äldre med stående ordination av lugnande medel och/eller sömnmedel, ATC-kod: N05B och N05C 2. Antal äldre med samtidig stående ordination 2 3 av följande medel: - Neuroleptika - Antidepressiva - Lugnande och/eller sömnmedel 3. Antal äldre med stående ordination av NSAID 4 -preparat, ATC-kod: M01A 4. Antal äldre med stående ordination av laxantia, ATC-kod: A06A 5. Polyfarmaci: - Antal äldre med fler än 10 ordinerade läkemedel - Antal äldre med fler än 20 ordinerade läkemedel 6. Antal äldre som får en årlig läkemedelsgenomgång För ovanstående läkemedel redovisar SoSs kunskapsöversikt information om bland annat användningsområden, biverkningar, interaktioner, vad som bör beaktas avseende äldres användning av medlen osv. (se bilaga 1). Granskningen och de bedömningar som görs bygger i huvudsak på intervjuer och sammanställd statistik avseende läkemedelsanvändningen i kommunens äldreboenden. Granskningen omfattar däremot inte några analyser och bedömningar av läkemedelsanvändningen i förhållande till de äldres symtom och diagnoser, d v s medicinska bedömningar av enskilda läkemedelsterapier. I diskussioner om metodfrågor t ex val av indikatorer, utformning av underlag för insamling av läkemedelsstatistik samt analys av statistiken har vi haft stöd apotekare/läkemedelsstrateg samt allmänläkare. 3 Läkemedel klassificeras enlig rekommendation från WHO med ATC-kod (Anatomical Therapeutic Chemical Classification). N=centrala nervsystemet, 05= terapeutisk huvudgrupp t ex neuroleptika, A= kemisk/terapeutisk undergrupp t ex bensodiazepinderivat 4 Non-Steroid AntiInflammatory Drugs Sida 6 av 38

1.3 Organisation De läkare från primärvården som har uppdrag vid kommunernas äldreboenden tillhör organisatoriskt vårdcentralerna i respektive kommun. Två privata vårdcentraler ingår i granskningen, Carema i Kramfors och Familjeläkarna Mitt AB i Fränsta. Övriga vårdcentraler som ingår i granskningen tillhör landstingets Primärvård Västernorrland. Eftersom det i kommunerna finns ett flertal särskilda boenden så är det ofta flera läkare från vårdcentralen eller vårdcentralerna som delar på uppdragen att stödja äldreboendena. Men i vissa fall ansvarar en läkare för insatserna till alla äldreboenden på orten. Av Läkemedelskommitténs reglemente framgår bland annat att kommittén är landstingets centrala expertinstans för läkemedelsfrågor som ska ta fram rekommendationer, riktlinjer och mål för förskrivare av läkemedel. Läkemedelskommittén har till sin hjälp ett flertal expertgrupper. Viktig i detta sammanhang är Expertgruppen-äldre. Expertgruppen ska ta fram förslag till terapirekommendationer och till informations- och utbildningsaktiviteter inom sitt uppdragsområde. Läkemedelskommittén ordförande, Expertgruppen-äldre och kommunernas MASar (Inspirationsgruppen) träffas ett par gånger per år och då behandlas bland annat läkemedel och äldre. Som administrativt stöd till läkemedelskommittén fungerar läkemedelsenheten som ingår i landstingsstaben hälso- och sjukvård. Dessutom finns lokala läkemedelsråd som hanterar läkemedelsfrågor för respektive hälso- och sjukvårdsförvaltning. De rekommendationer och riktlinjer som läkemedelskommittén ger ut och som berör läkemedelsterapi vid äldreboenden riktar sig till såväl landstingets läkare som till de privata drivna vårdcentralernas läkare. Primärvården har vid varje vårdcentral en utsedd kontaktperson som svarar för kommunikationerna med läkemedelskommittén avseende äldre och läkemedel. I och med att Lagen om valfrihet (LOV) trädde i kraft har detta även påverkat styrningen av läkemedelsförskrivningen inom primärvården. Primärvård Västernorrland är nu pga LOV en utförarorganisation med likvärdigt uppdrag som de privata entreprenörer som via avtal med landstinget driver vissa vårdcentraler i länet. Uppdragen till utförarorganisationerna kommer från landstingets beställarenhet, Landstingsstaben-Beställning. Beställning är beställarfunktion avseende primärvård och har därmed ansvaret för att även formulera kraven på utförarna även vad gäller läkemedelsförskrivning till äldre samt avtal om läkarmedverkan vid äldreboenden. Läkemedelskommitténs riktlinjer utgör underlag för Beställnings krav på utförarna. Äldreomsorgen i kommunerna ingår i socialnämndens/socialförvaltningens ansvarsområde och kan bestå av, förutom särskilda boenden, olika insatser i ordinärt boende, dagverksamhet med arbetsterapi, boende för korttidsvistelse med avlastning av anhöriga. De äldre som bor på särskilda boenden har ofta ett omfattande behov av omvårdnad och hälso- och sjukvård, bland annat läkemedel. Äldreboendena leds av boendechefer/områdeschefer. Vanligast är att sjuksköterskorna är underställda boendechefen men det förekommer även att sjuksköterskorna organisatoriskt ingår i centrala HSL-grupper (HSL avser Hälso- och sjukvårdslagen). MAS ingår vanligtvis i socialförvaltningens ledningsstab. Sida 7 av 38

2 Granskningsresultat 2.1 Riktlinjer och dokumentation avseende läkemedelsförskrivning vid äldreboenden Nationellt Landstinget och kommunen/socialnämnden är var och en för sin del ansvariga vårdgivare för att hälso- och sjukvården vid de särskilda boendena enligt de krav som HSL ställer. Kommunen ska därutöver beakta Socialtjänstlagens krav. Socialstyrelsens föreskrift 2005:12, Ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälsooch sjukvården ska tillämpas på den patientinriktade vården inom kommunens verksamheter som omfattas av hälso- och sjukvårdslagen. Enligt SOSFS 1997:10, Medicinskt ansvarig sjuksköterska i kommunernas hälso- och sjukvård, ska det finnas en medicinskt ansvarig sjuksköterska. Innehållet i dessa föreskrifter redovisas i sammanfattning i bilaga 2. När det gäller äldre läkemedelsanvändning är det främst SoSs rekommendationer Indikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre (juni 2010) som är tillämpliga. SBU har 2009 lämnat rapporten, Äldres läkemedelsanvändning hur kan den förbättras. Här lyfter SBU bland annat fram att löpande omprövningar av läkemedelsordinationer kan minska läkemedelsrelaterade problem. Regionalt I de två senaste landstingsplanerna behandlas inte området läkemedel med någon koppling till äldre. Det planerna främst berör är olika aspekter avseende landstingets läkemedelskostnader. Övergripande nämns att Läkemedel är den allra vanligaste behandlingsformen i hälso- och sjukvården och har stor betydelse för patientsäkerheten och för en högkvalitativ vård. Landstinget via läkemedelskommittén har, i många fall i samverkan med kommunerna, tagit fram flertalet rekommendationer och riktlinjer avseende medicinering av äldre. Eftersom äldre är en grupp med hög konsumtion av läkemedel så är det många rekommendationer som berör de äldres medicinering. Följande dokument kan nämnas; - Terapiråd äldre och läkemedel - Terapiråd sömn samt Istället för piller, om sömn för dig som arbetar med äldre - Äldre med sammansatta vårdbehov (Hälso- och sjukvårdsdelegationen 2006) - Mitt läkemedel 2010 - Äldre och läkemedel, preparat som bör förskrivas restriktivt - Gemensam läkemedelslista gemensamt ansvar (rutin för Systeam Cross i öppenvård 2010) - Riktlinje och rutin för läkemedelsgenomgång i Landstinget Västernorrland och i länets kommuner (2010) Sida 8 av 38

- Arbetsbeskrivning för läkare/sjuksköterskor vid läkemedelsgenomgångar med beslutstödet MiniQ 5. Läkemedelskommittén ger regelbundet ut informationsbladet Mittmedel. I t ex nr 6/2010 redovisas en uppföljning av läkemedelsförskrivningen till äldre. På landstingets intra- /internet finns ovanstående dokument lättillgängliga. Enheten Beställning är som nämnts beställarfunktion för primärvård och har därmed ansvaret för att även formulera kraven på utförarna av primärvård. Detta redovisas i Vårdval Västernorrland - Regelbok för godkännande 2011 inklusive bilagor. Där stipuleras bland annat följande: - Vårdgivaren ska ha god kunskap om och följa landstingets läkemedelskommittés rekommendationer, kvalitetsindikationer, ekonomiindikationer, och medicinska riktlinjer. - För äldre multisjuka ska läkemedelsgenomgång ske enligt landstingets modell minst en gång per år. - Den landstingsgemensamma läkemedelslistan Mina aktuella läkemedel ska uppdateras vid varje ordinationsändring och erbjudas patienten. - Vårdcentralen ska samarbeta med landstingets läkemedelsorganisation. - Vårdcentralen ska erbjuda personer i särskilt boende fast läkarkontakt med den läkare som har ansvar för läkarinsatserna i boendet. I bilaga till regelboken finns t ex följande specifika mål: - Neuroleptika, lågt antal DDD/TIND till personer över 70 år. - Sömnmedel, lågt antal DDD/TIND/1000 listade. - Läkemedelsgenomgång, andel patienter äldre än 65 år i särskilt boende som läkemedelsbehandlas och har hälso- och sjukvårdsinsats där läkemedelsgenomgång genomförts. Det kan i sammanhanget nämnas att man från Primärvård Västernorrlands sida fn upplever en oklarhet i rollfördelningen mellan enheten Beställning och primärvården. T ex nämns vilken av organisationerna som ska svara för samverkanskontakterna/länsträffar med kommunerna. Tidigare har detta varit primärvårdens uppdrag. Primärvård Västernorrlands styrdokument är Primärvårdens verksamhetsplan, balanserat styrkort och budget 2010 och 2011. De inriktningar och mål som anges i detta styrdokument gäller för och ska tillämpas av vårdcentralerna. I dokumentet redovisas allmänt budgetering, kontroll och uppföljning av läkemedelskostnader. Under rubriken framgångsfaktorer redogörs även för satsningar på utbildning avseende Korrekt läkemedelslista och kopplat till detta, arbetet med att implementera läkemedelsgenomgångar i verksamheterna. Här har ett mål satts upp att alla äldre med mer än nio läkemedel ska få en läkemedelsgenomgång och detta gäller även äldre i ordinärt boende. Uppföljningar redovisar landstingets primärvård i delårsrapporter och årsrapport. När det gäller uppföljningar av läkemedelsanvändningen vid äldreboenden gör läkemedelskommittén i Västernorrland tillsammans med kommunerna en årlig uppföljning (Nulägesbe- 5 MiniQ är ett IT-baserade förskrivarstöd. Landstinget erbjuder vårdcentralernas läkare det MiniQ som sammanställer de äldres läkemedelsinformation, innehåller symtomskattning, uppmärksammar på interaktioner och biverkningar mm. Sida 9 av 38

skrivning) under september sedan 2006. Undersökningen avser personer som är 75 år och äldre. I undersökningen ingår antal läkemedel per boende samt tre grupper läkemedel med hög risk för biverkningar och som enbart bör användas om särskilda skäl finns. Dessa är sömnmedel/lugnande, neuroleptika samt antiinflammatoriska smärtstillande medel (NSA- ID). Resultatredovisningen för respektive kommun sker på kommunnivå med de sammanlagda utfallet boendena. Resultaten från Nulägesbeskrivningarna redovisas mer nedan i rapporten. Vårdcentralerna får kvartalsrapporter avseende den läkemedelsförskrivning som skett vid vårdcentralen och i dessa inkluderas förskrivningen till äldreboendena Lokalt När det gäller lokalt styrande riktlinjer i kommunerna Ånge, Kramfors och Örnsköldsvik hänvisar vi till respektive kommunrevisions rapport inom ramen för denna samverkansgranskning. Allmänt ser vi att det i kommunerna finns sparsamt med styrande riktlinjer som berör läkemedelsanvändningen avseende äldreboendena. Det finns redovisat i dokumentationen en del övergripande mål om hälso- och sjukvård som t ex att ingen ska drabbas av vårdskador. Däremot finns det i kommunerna fastställda instruktioner för läkemedelshanteringen (delegering, iordningställande, administrering, förvaring mm). Detta område ingår dock inte i denna granskning. Vid sina återkommande kontakter med äldreboendenas läkare finns möjlighet för sjuksköterskorna att få kompletterande och nya kunskaper om läkemedelsterapi till äldre. Det sker t ex vid LMG som görs av de äldres läkemedelslistor samt vid olika tillfällen när in- och utsättningar samt dosförändringar avseende läkemedel är aktuella. Sjuksköterskorna kan alltid vid behov ta kontakt med respektive läkare per telefon för rådgivning kring dessa frågor. Vid äldreboendena får de flesta äldre sina mediciner via ApoDos men det finns även de som får sina mediciner via dosett (se kap 1.2). I det sistnämnda fallet utgörs läkemedelslistan av ett utdrag ur Systeam Cross. De flesta sjuksköterskor vi intervjuat tycker att Systeam Crosslistan utgör ett riskmoment eftersom den upplevs svår att läsa. T ex uppges att vid-behovläkemedel inte alltid tydlig särskiljs från den äldres stående läkemedel. Det kan inträffa att det anges tider när ett läkemedel ska intas trots att det är fråga om ett vid-behov-läkemedel. Åtgärder för att korrigera dessa fel är beställda av läkemedelsenheten. Några av de läkare vi intervjuat tycker att det är alltför lätt att göra fel när man arbetar i läkemedelslistan, Systeam Cross när det i stället borde vara svårt att göra fel. IT-stödet blir då mer en belastning. När de äldre, efter en sjukhusvistelse, återkommer till äldreboendet med sina ordinerade mediciner på en SysteamCross-lista så måste äldreboendenas sjuksköterskor ofta ta en extra kontakt med sjukhusläkarna för att säkerställa att ordinationerna stämmer. Det kan t ex inträffa att läkemedel som satts ut av äldreboendets läkare felaktigt återfinns på läkemedelslistan från sjukhuset. Det händer även ibland att det inte finns någon läkemedelslista från sjukhuset efter sjukhusvården. En annan allmän uppfattning bland de sjuksköterskor vi intervjuat är att sjukhusläkarna i många fall har otillräcklig kompetens att använda E-dos-systemet för de patienter som har ApoDos. Det gäller vid dokumentation av patientens läkemedel. Sida 10 av 38

2.1.2 Bedömningar mål och riktlinjer Vår bedömning är att landstingets styrning och uppföljning avseende läkemedelsförskrivningen vid kommunernas äldreboenden är tillfredsställande. Några specificerade mål om läkemedelsförskrivning till äldre finns inte i landstingsplanen. Planen behandlar i främst kostnadsaspekter avseende läkemedel i allmänhet samt patientsäkerhet med koppling till läkemedelsbehandling. Olämpliga läkemedel, biverkningar, polyfarmaci mm avseende de äldre ryms dock inom begreppet patientsäkerhet. Mål och riktlinjer avseende läkemedelsförskrivning till äldre finns däremot mer preciserat och i större omfattning av läkemedelskommitténs, beställarenheten/beställning samt Primärvård Västernorrland. Läkemedelskommittén och expertgruppen äldre har varit aktiv och producerat ett flertal riktlinjer som hälso- och sjukvården inom landstinget och kommunerna kan ta till sig och tillämpa. Beställarenheten tillämpar i stor utsträckning läkemedelskommitténs riktlinjer i sina krav på utförarna av primärvård. Detta sker via Vårdval Västernorrland regelbok för godkännande där även ett antal konkreta mål om läkemedelsförskrivning till äldre har lagts fast. Primärvård Västernorrlands styrdokument tar även upp området äldre och läkemedel. Särskilt lyfts fram inriktningen och arbetet med att genomföra läkemedelsgenomgångar samt polyfarmaci. Primärvården har även arbetat med att säkerställa tillämpningen av korrekta och gemensamma läkemedelslistor. Den återkommande uppföljning av läkemedelsförskrivningen(nulägesbeskrivningen) vid kommunernas äldreboenden som läkemedelskommittén genomför och redovisar är väl känd och uppskattad inom primärvården/vårdcentralerna och inom kommunernas äldreomsorg. Den ger en god bild över utveckling på läns- och lokal nivå. En viktig länk i styrningen av de äldres läkemedelsanvändning vid äldreboenden är den löpande dialogen mellan läkarna och sjuksköterskorna på äldreboendena. Läkarna har som förskrivare och patientansvarig läkare (PAL) ett medicinskt ansvar för de äldre vid boendena och har en viktig roll när det gäller att förmedla kunskap till äldreboendenas personal och skapa ett förhållningssätt till medicineringen av de äldre. Ur patientsäkerhetssynpunkt vill vi uppmärksamma landstinget på vikten av att personalen på äldreboendena har kunskap att förstå och omsätta den läkemedelsinformation som finns på Systeam-cross-listorna. Det är även viktigt att äldreboendenas sjuksköterskor kan lita på att de läkemedelslistor från sjukhusvården, avseende de äldre som fått sjukhusvård, är korrekta. Problem med detta har redovisats för oss. Det är även viktigt att MAS och sjuksköterskor signalerar till berörda på landstinget om det finns systematiska fel eller oklarheter kopplade till dessa läkemedelslistor. Sida 11 av 38

2.2 Läkemedelsanvändningen vid äldreboendena Med SoSs indikatorer som grund har olika studier visat att de äldre använder alltför många läkemedel samtidigt, att olämpliga läkemedel förskrivs att olämpliga läkemedelskombinationer förekommer. Det sistnämnda kan innebära att olika läkemedel som intas samtidigt interagerar på ett olämpligt sätt så att läkemedlets avsedda effekt antingen försvagas eller förstärks. Förskrivningen av läkemedel till dem som är 75 år och äldre har, enligt uppgift, fördubblats de senaste 20 åren. Läkemedelsproblemen kan öka ju fler läkemedel som kombineras, t ex genom sedering (lugnande/ångestdämpning) kan biverkningar hos de äldre uppkomma som, yrsel, förvirring, ökad fallrisk, störd kognitiv (intellektuell) och emotionell funktion. Studier har även visat att många äldre som tas om hand vid sjukhusens akutmottagningar befinner sig där enbart på grund av felmedicinering. 20 till 30 procent av alla akuta inläggningar anses bero på detta förhållande och kunde ha undvikits. Det kan även förekomma underbehandling med läkemedel av de äldre vilket också, förutom det som nämnts ovan, kan ses som en kvalitetsbrist. I bilaga 3 redovisas för var och en av kommunerna Ånge, Kramfors och Örnsköldsvik den läkemedelsanvändning som vi granskat vid samtliga äldreboenden. Här framgår läkemedelsanvändningen vid samtliga äldreboenden per kommun. Tabell 1 nedan är ett sammandrag av bilaga 3 som visar på det sammantagna resultatet på kommunnivå och som i rapporten därefter kommenteras. Sida 12 av 38

Tabell 1. Jämförelse av läkemedelsanvändningen, stående ordinationer, vid kommunernas äldreboenden (mättillfälle december 2010) Kommun Ånge Örnsköldsvik Kramfors Totalt Antal % Antal % Antal % Antal % Antal platser 220 837 290 1347 Antal äldre med i studien 210 95 808 97 279 96 1297 96 Antal boenden 8 28 8 Hög risk biverkningar Antal med neuroleptika 14 7 127 16 53 19 194 15 Antal med antidepressiva 99 47 365 45 122 44 586 45 Antal med lugnande och sömnmedel 64 30 225 28 82 29 371 29 Polyfarmaci Antal med 2-3 av ovan 43 20 177 22 56 20 276 21 Antal mer med än 10 medel 33 16 271 34 61 22 365 28 Antal med mer än 20 medel 0 0 3 0 0 0 3 0 Olämpliga läkemedel Antal med NSAID 2 1 54 7 11 4 67 5 Ev. bristande rutiner Antal med laxantia 84 40 498 62 164 59 746 58 Uppföljning Antal som får årlig 35 17 429 53 116 42 580 45 läkemedelsgenomgång 2.2.1 Hög risk för biverkningar hos äldre Neuroleptika, antidepressiva medel, lugnande medel samt sömnmedel har samlingsnamnet psykofarmaka. Användningen av dessa läkemedel vid kommunernas äldreboenden redovisas nedan. Antal äldre med stående ordination av neuroleptika (ATC-kod N05A) Användningsområdet är för patienter med psykotiska tillstånd. Stor risk finns för biverkningar som förvirring, kognitiva störningar samt störningar på sociala funktioner och känslolivet. Andelen äldre som använder medlen ska vara så låg som möjligt och medlen bör undvikas i möjligaste mån. Stor restriktivitet har förordats av Läkemedelsverket som specifikt pekar på risker för patienter med demenssjukdom. Enligt uppgift ska äldre inte använda läke- Sida 13 av 38

medlet regelbundet längre än en månad och uppföljning förutsätts ske regelbundet under tiden. I genomsnitt 15 procent av alla äldre vid de tre kommunernas äldreboenden använder neuroleptika kontinuerligt. Lägst användning har Ånge med 7 procent och högst har Kramfors med 19 procent. Örnsköldsvik låg på 16 procent. Läkemedelskommitténs senaste undersökning/nulägesbeskrivning redovisar på ett länsgenomsnitt på 12 procent. Den tidigare nämnda norrbottensstudien hade ett genomsnitt på 20 procent. Vid de granskade äldreboendena varierar det stort avseende andelen som kontinuerligt använder neuroleptika. Variationen sträcker sig från 0 och upp till 38 procent (bilaga 3). Även om man från vårt material inte kan dra några alltför säkra slutsatser om biverkningar och interaktioner kan nivån på neuroleptikaanvändningen vid de 20 äldreboenden med 20 procent eller mer ses som en varningssignal för behov av ökad kontroll och uppföljning. Hög neuroleptikaanvändning kan, enligt Läkemedelsverket, fås ner med goda omvårdnadsinsatser. Antal äldre med stående ordination av antidepressiva (ATC-kod N06A) Det är vanligt med depressiva besvär bland äldre. Förekomsten har uppskattats till cirka 15 procent av befolkningen över 65 år. Hos äldre multisjuka som lider av flera kroppsliga sjukdomar är enligt uppgift förekomsten av depressioner ännu högre. Äldre deprimerade tillfrisknar långsammare än yngre personer. Det finns uppfattningar om att äldre underbehandlas med antidepressiva medel. Studier har visat att vid behandling av äldre med antidepressiva medel finns brister dels avseende strategier för diagnostiseringen av patienten samt uppföljning, utvärdering och omprövning av medicineringen. 45 procent av samtliga äldre i granskningen använder antidepressiva medel regelbundet. I Ånge var det 47 procent som stående använde antidepressiva medel och i Kramfors 44 procent samt Örnsköldsvik 45 procent. I norrbottensstudien var det 31 procent som använde antidepressiva medel kontinuerligt. Erfarenheter från andra läkemedelsuppföljningar har visat att äldre inte sällan står kvar på medicinen lång tid utan att skäl för långtidsbehandling finns. Kända biverkningar som illamående, huvudvärk och yrsel gör att andelen äldre som använder medlen ska vara så optimal som möjligt. Vid äldreboendena varierar användningen av antidepressiva läkemedel mellan 0 och upp till 100 procent. Det är två äldreboenden i granskningen där ingen av de boende medicineras med antidepressiva medel. De tre äldreboendena som har den högsta andelen äldre som kontinuerligt använder antidepressiva medel har nivåerna 100, 87, och 87 procent. Resultatet visar på att användning kan varierar markant mellan boenden och för vissa äldreboenden kan det indikera en överförskrivning. För att säkerställa en hög kvalitet i de äldres användning av läkemedlet bör en kontinuerlig uppföljning och värdering ske. Sida 14 av 38

Antal äldre med stående ordination av lugnande medel och sömnmedel (ATC-kod N05B och N05C) Lugnande medel/bensodiazepiner är i många fall beroendeframkallande och kan ge påtagliga biverkningar hos den äldre som dagtrötthet, muskelsvaghet, balansstörningar och fall samt kognitiva störningar. En tidigare presenterad forskningsrapport från Aging Research Center vid Karolinska institutet visar på problemet att många äldre använder lugnande medel felaktigt. Det sker kontinuerligt och inte bara vid behov eller under kortare perioder, vilket rekommenderas. Stående ordinationer av sömnmedel är inte lämpliga, omprövning av användningen bör ske senast inom en månad som en del i den löpande uppföljningen av de äldres medicinering. Andelen äldre som har dessa medel bör vara låg. Läkemedelskommittén har via sina rekommendationer arbetat för att få ner förskrivningen av sömnmedel. I Läkemedelskommitténs terapiråd/äldre och läkemedel sägs bland annat att sömnmedel inte är ett förstahandsalternativ. Omvårdnadsåtgärder t ex kring kostintag bör övervägas. Vid äldreboendena i Ånge är det 30 procent, nästan var tredje äldre, som kontinuerligt använder dessa medel. Motsvarande andel i Kramfors och Örnsköldsvik är 29 respektive 28 procent. Det är i genomsnitt 29 procent av de äldre i de granskade kommunerna som kontinuerligt använder dessa medel. I norrbottenskommunerna var genomsnittet 34 procent. Andelen äldre vid de tre kommunernas äldreboenden som använder lugnande/ sömnmedel regelbundet varierar mellan 2 73 procent. 73 procent får anses som en markant hög andel. Skillnader mellan äldreboendena framgår av bilaga 3. Läkemedelskommittén följer i Nulägesbeskrivningen utvecklingen avseende sömnmedel (N05C). För länet ses en positiv markant minskning av andelen äldre som använder sömnmedel regelbundet, från 38 procent 2006 till 20 procent 2010. Noterbart är även att de här tre granskade kommunerna har den högsta användningen av sömnmedel jämfört med länets övriga kommuner. Vid de äldreboenden som vi besökt och som aktivt arbetat med att minska sömnmedel framhålls kopplingen mellan de äldres kostintag och bättre sömn, t ex att se över tiderna för kostintag och att ge näringsdryck som alternativ. 2.2.2 Polyfarmaci Som nämnts tidigare innebär samtidig användning av flera läkemedel från samma läkemedelsgrupp, men även mellan läkemedelsgrupper, en ökad risk för negativa interaktioner och biverkningar som t ex kan leda till läkemedelsorsakad inskrivning på sjukhus. Läkemedelsbehandlingens effekter kan även bli svåra att kontrollera och förutsäga. Socialstyrelsens ståndpunkt är att ett intag av mer än 10 läkemedel samtidigt innebär polyfarmaci. I rapporten Öppna jämförelser 2010 Vård och omsorg om äldre, framhålls att samtidig användning av mer än tio läkemedel bör ses som en signal om att det finns risker med läkemedelsbehandlingen. En vanlig orsak till polyfarmaci bland äldre kan vara att läkemedelsterapin inte regelbundet ses över. I denna granskning har vi undersökt förekomsten av polyfarmaci avseende antal äldre med samtidig stående ordination av 2 3 av neuroleptika, antidepressiva medel eller lugnande medel/sömnmedel. Vi har även undersökt andelen äldre som samtidigt har mer än tio och mer än 20 läkemedel. Sida 15 av 38

Antal äldre som samtidigt använder 2-3 psykofarmaka Andelen äldre som samtidigt använder neuroleptika, lugnande medel, antidepressiva och/eller sömnmedel bör hållas så låg som möjligt eftersom det är en grupp läkemedel med hög risk för biverkningar hos äldre. Vid de tre kommunernas äldreboenden är det i genomsnitt 21 procent av de äldre i granskningen som samtidigt medicinerar med två till tre av dessa läkemedel. Genomsnittet för respektive kommuns äldreboenden är: Ånge och Kramfors 20 procent och Örnsköldsvik 22 procent. I granskningen som gjordes i Norrbotten låg genomsnittet för de fem undersökta kommunerna på 23 procent. Högsta andelen har ett äldreboende i Örnsköldsvik där 57 procent av de äldre samtidigt har två till tre av medlen. Vid sex äldreboende i kommunerna är det ingen person som har flera psykofarmaka samtidigt. Det finns en reell risk för biverkningar eller interaktioner för de sammanlagt 276 äldre som samtidigt och kontinuerligt använder två till tre av dessa läkemedel. Antal äldre med fler än 10 ordinerade läkemedel Här finns det några jämförelsemått som kan användas i relation till förhållandena i Ånge, Kramfors och Örnsköldsvik. - Riksgenomsnittet hösten 2009 (80 år inkl. äldre i ordinärt boende) var att 12 procent av de äldre använde mer än 10 läkemedel samtidigt. - Länsgenomsnittet hösten 2009 (80 år inkl. äldre i ordinärt boende) var att knappt 12 procent av de äldre använde mer än 10 läkemedel samtidigt. - Länsgenomsnitt för Norrbottenskommunerna var att 11 procent av de äldre använde mer än 10 läkemedel samtidigt. Genomsnittet för tre granskade kommunerna var att 28 procent använde mer än 10 läkemedel samtidigt. I Ånge var det 16 procent och i Kramfors 22 procent och Örnsköldsvik 34 procent. I Örnsköldsvik är det, jämfört med Ånge, mer än dubbelt så många äldre som har mer än 10 läkemedel samtidigt. Sett över de tre kommunernas samtliga äldreboden varierar det mellan 0-74 procent och i Ånge varierade det mellan 0-29 procent. Ingen av de äldre vid Ånges och Kramfors särskilda boenden har mer än 20 läkemedel. Det är i 3 fall i Örnsköldsvik där personerna intar mer än 20 läkemedel samtidigt. Erfarenhetsmässigt är förklaringarna till sådana förhållanden att det avser multisjuka äldre med ordinationer även från sjukhusvårdens specialister. Vi har dock inte här undersökt detta närmare. Enligt Nulägesbeskrivningen använder de äldre i länets särskilda boenden 7,25 läkemedel kontinuerligt i genomsnitt. 2.2.3 Antal äldre med stående ordination av NSAID-preparat (ATC-kod M01) NSAID (Non-Steroid AntiInflammatory Drugs) är antiinflammatoriska smärtstillande medel. Läkemedlen bör inte ges vid tillstånd där inflammation saknas eller är obetydlig och där andra medel är lämpligare. Av läkemedelskommitténs terapiråd framgår bland annat att vid längre tids intag finns risk för bl a hjärtsvikt, njursvikt och allvarliga blödningar. Dosen bör Sida 16 av 38

hållas låg och behandlingstiden om möjligt kort. Andelen äldre som använder medlen ska vara så låg som möjligt. Länsgenomsnitt för länets äldreboenden är att knappt 3 procent använder NSAID kontinuerligt. Enligt Nulägesbeskrivningen har det skett en positiv utveckling med minskad användning. Genomsnittet för de tre kommunerna är att 5 procent använder NSAID. Mellan kommunerna finns det en variation med Ånge på 1 procent, Kramfors 4 procent medan Örnsköldsvik ligger högst på 7 procent. I de tre kommunerna är det ett flertal äldreboenden där ingen person använder NSAID. Ett par äldreboenden i Örnsköldsvik sticker ut med 71 respektive 80 procent. Genomsnittet för de fem norrbottenskommunerna var 3 procent. 2.2.4 Antal äldre med stående ordination av laxantia (ATC-kod A06A) Medicinering med laxantia dagligen under mer än tre veckor ses som en indikator för utvärdering av läkemedelsanvändningens kvalitet hos äldre. Detta indikerar olämplig regim, dvs. att läkemedel ordineras på ett sådant sätt att det medför risk för biverkningar eller att behandlingen är verkningslös. Genomsnittet för de tre undersökta kommunerna, avseende andelen som stående använder laxantia, är 58 procent. Resultatet för Ånge är 40 procent samt för Kramfors och Örnsköldsvik 59 respektive 62 procent. Mellan samtliga äldreboenden finns en variation från 0 upp till 100 procent. Vid två äldreboende i Ånge är det ingen som använder laxantia kontinuerligt. Användningen av laxantia kan ge en indikation på kvaliteten i omvårdnaden av de äldre. En god omvårdnad i sammanhanget kan bestå av att de äldre inte använder läkemedel som orsakar förstoppning, kosten läggs om (t ex mer fibrer och dryck) och samtidigt erbjuds mer fysisk aktivitet för de äldre. Enligt uppgift är det inte säkerställt att laxantia förebygger förstoppning hos äldre patienter. Om brister i personalbemanning och arbetsrutiner tillåts styra användningen av laxantia kan det vara ett tecken på mindre god omvårdnad. Dessa förhållanden har dock inte undersökts inom ramen för denna granskning. Vid våra intervjuer med äldreboendenas sjuksköterskor i de tre kommunerna framkommer att vissa äldreboenden har ambition att ersätta laxantia med olika kostalternativ t ex oljor, olika typer av gröt, vätska mm. Vårt intryck är att de äldreboenden som aktivt arbetar med att få ner andelen laxantia även når framgång med detta. 2.2.5 Bedömningar - Läkemedelsanvändningen 28 procent av de äldre i de tre använder mer än tio läkemedel regelbundet. Enligt SoS bedömningsgrund är det för dessa 365 äldre fråga om en avsevärd polyfarmaci. Det är klart högre nivå jämfört med motsvarande andelen för genomsnittet i riket och i länet (12 procent avseende 80 år och äldre, samtliga i befolkningen). För de äldre som har mer än tio läkemedel samtidigt och kontinuerligt är det en omfattande läkemedelsbehandling som är riskfylld med tanke på biverkningar och interaktioner som kan påverka dem på ett negativt sätt. Förekomsten av många läkemedel för enskilda äldre förutsätter därför att kontroll och uppföljning av förskrivna medel fungerar på ett betryggande sätt. Särskilt finns det anledning att man vid de 17 äldreboenden i Örnsköldsvik och 2 i Kramfors, där mellan 30-74 procent av de äldre har mer än tio medel, uppmärksammar detta. Sida 17 av 38

Det är 15 procent av de äldre vid äldreboendena i de tre kommunerna som använder kontinuerligt neuroleptika. Det kan jämföras med länsgenomsnittet på 12 procent. Ånge ligger lägst med 7 procent och Kramfors och Örnsköldsvik har 19 respektive 16 procent. 19 procent får anses som en hög andel. Det är positivt att länsgenomsnittet för förskrivningen av neuroleptika vid äldreboenden på fem år har gått ner från 17 till 12 procent. Det finns en variation mellan kommunernas äldreboenden på 0-38 procent. Det är intressant att notera variationen, att det finns äldreboenden där neuroleptika inte förekommer samtidigt som andra enheter kan ha en stående användning på upptill 38 procent bland de äldre. Mot bakgrund av att inriktningen bör vara att så få som möjligt behandlas med denna typ av läkemedel pga. de betydande riskerna för allvarliga biverkningar är det motiverat med ökad löpande kontroll och uppföljning av de äldre särskilt vid de äldreboenden som ligger klart högre än de övriga med andelar från 25 procent och högre. När det gäller lugnande medel/sömnmedel är andelen äldre som kontinuerligt använder dessa medel 29 procent för de granskade äldreboendena i de tre kommunerna. Detta kan anses som en hög andel även om förskrivningen av sömnmedel har minskat något de senaste åren i länet. Det finns i flera fall anledning för landstinget/läkarna ställa frågan om användningen av sömnmedel/lugnande medel ligger på en rimlig nivå. Sett över alla granskade äldreboenden ser vi även en stor variation i användningen av lugnande/sömnmedel på 2-73 procent. Beror dessa skillnader på behandlingspraxis eller finns det faktiska behov hos de äldre som förklarar förhållandena? Stående ordination av sömnmedel anses inte lämpligt. Socialstyrelsen har en klar syn på detta; löpande uppföljning bör ske månadsvis och tydliga rutiner för uppföljning av läkemedelsterapi med sömnmedel bör finnas. Vi har inte tagit del av journalanteckningar vid äldreboendena för att se om SoS riktlinjer följs i dessa avseenden. Vi ser det som motiverat att ansvariga tar initiativ till att närmare undersöka om t ex sömnmedelsbehandlingen omprövas löpande enligt rekommendationerna. Andelen äldre som stående använder antidepressiva medel är i genomsnitt 45 procent för de tre kommunerna. Variationen mellan de olika äldreboendena ligger mellan 0-100 procent. Det går inte med säkerhet att avgöra om genomsnittet på 45 procent är en för hög eller låg andel. Det bör dock säkerställas att det för de ca 100 äldre som stående använder antidepressiva medel sker en löpande utvärdering av medicineringen. I genomsnitt för de tre kommunerna använder 21 procent, var femte, av de äldre vid äldreboendena samtidigt 2-3 medel av psykofarmaka (neuroleptika, sömnmedel/lugnande medel eller antidepressiva medel). Här finns även en tydlig variation mellan äldreboendena på 0-57 procent avseende andelen som kontinuerligt har dessa läkemedelskombinationer. Denna form av polyfarmaci bör vara så låg som möjligt pga. risk för biverkningar och interaktioner. Därför finns det skäl till en kontinuerlig kontroll och uppföljning av denna grupp av äldre (21 procent/276 personer). Det är positivt att bara 5 procent av de äldre använder antiinflammatoriska läkemedel (NSA- ID-preparat) kontinuerligt, vilket är helt i linje med SoSs rekommendation. Vid de flesta äldreboenden är det inga patienter som kontinuerligt använder NSAID. Men vid 8 enheter i Örnsköldsvik ligger andelen över 10 procent (11-80). För dessa kan det finnas behov av uppföljning och kontroll. Sida 18 av 38

Drygt hälften (58 procent) av alla vid äldreboendena i de tre kommunerna använder kontinuerligt laxantia. Vid 24 äldreboenden ligger andelen över 50 procent och vid 2 äldreboenden under 10 procent. Variationen mellan samtliga äldreboenden ligger på 0-100 procent. Som nämnts tidigare kan användningen av laxantia ge en indikation på kvaliteten i omvårdnaden av de äldre. Vår bedömning är att det finns en inriktning och intresse vid vissa äldreboendena när det gäller att utveckla arbetet med kost och omvårdnad för de äldre, som ett alternativ till laxantia. Detta är positivt och behöver utvecklas, t ex kan det inom ramen för olika styrdokument i landstinget och i kommunerna ingå mål som tar sikte på att förändra laxantiaanvändningen till förmån för andra behandlingsinsatser med mer omvårdnadsfokus. Läkarna vid äldreboenden bör bidra till att stödja en sådan utveckling. Sammantaget anser vi att det borde vara intressant att, ur såväl ett medicinskt och omvårdnadsperspektiv, undersöka vad skillnaderna avseende läkemedelsförskrivningen mellan äldreboenden beror på. Vi har vid våra intervjuer fört en allmän diskussion med intervjupersonerna kring den i flera fall stora variationen avseende de läkemedel som ingått i denna granskning. I något fall har patientsammansättningen (t ex många dementa) nämnts som en bakomliggande orsak till hög läkemedelsanvändning. Andra uppfattningar är det finns olika kultur på äldreboendena och skillnader i personalens synsätt, t ex om fokus ligger på sjukvårdsinsatser eller mer på omvårdnadstänkande. 2.4 Läkemedelsgenomgångar Vid vården av de äldre är det viktigt att de med en stående medicinering ska ha en årlig bedömning av läkare med översyn av medicinering, kontroll av tillståndet, ställningstagande till provtagning och fortsatta kontroller och eventuellt korrigering av medicineringen. Att den äldre bor på särskilt boende gör inte att behovet av sådan årlig bedömning/läkemedelsgenomgång minskar. Det är med hänsyn till patientsäkerheten och de äldres välbefinnande i övrigt, viktigt att det regelbundet görs genomgångar av de enskilda läkemedelsbehandlingarna. Vid äldreboendena förs dessutom löpande en dialog, ofta på sjuksköterskans initiativ, med läkaren om patienternas läkemedel. För de äldre som har Apodos görs en översyn av läkemedlen i samband med att denna ska förnyas. Minskade kostnader för läkemedelsbehandlingen kan även uppnås genom läkemedelsgenomgångar. Landstinget och länets kommuner har dokumenterade och gemensamma riktlinjer och rutiner för läkemedelsgenomgångar(fastställda 2010-01-14). Vid läkemedelsgenomgångar (LMG) går man systematiskt igenom vårdtagarnas läkemedel för att uppnå en bättre kvalitet i läkemedelsförskrivningen. Vid läkarens återkommande besök på äldreboendet kan tid sättas av för att gå igenom läkemedlen för t ex några av de äldre. En läkarrond kan inte anses tillräcklig för att benämnas LMG. I länsavtalet mellan landstinget och kommunerna om läkarmedverkan vid äldreboendena är det fastställt att LMG ska göras en gång per år för de boende. Landstinget Västernorrland och länets kommuner har gemensamt antagit en definition avseende vad som ska anses vara en LMG vid äldreboenden. Denna definition är framtagen via ett utvecklingsprojekt där flera olika preciseringar har värderats. De som vi har intervjuat känner väl till vad en LMG ska innehålla. Gällande definition framgår av bilaga 4 och är en styrande riktlinje som ska tillämpas av verksamheterna. Sida 19 av 38

Enligt definitionen förutsätts läkaren vid LMG konsultera apotekare eller ta hjälp av det ITbaserade förskrivarstödet MiniQ. Landstingets avtal avseende användning av MiniQ(med QualityPharma) går enligt uppgift ut i mars 2011och då ska förskrivarstöd upphandlas på nytt. Enligt rapporten Öppna jämförelser 2010 Vård och omsorg om äldre var det i landstingen sammantaget 68 procent av de som bor på äldreboenden som hade en aktuell läkemedelsgenomgång. Motsvarande siffra för Västernorrland var 58 procent. Det kan antas att det mellan landstingen finns olika innebörd vad som avses med en LMG och att dessa genomförs enligt lokala rutiner och riktlinjer. På revisionens fråga om hur många av de äldre som får en årlig LMG enligt de fastställda riktlinjerna i de tre kommunerna var det igenomsnitt 45 procent som får en sådan. I Ånge är det 17 procent, Kramfors 42 procent och Örnsköldsvik 53 procent. Ånge har klart lägre andel än de övriga två kommunerna. Bland de läkare vi intervjuat finns det de som anser att definitionen avseende LMG är alldeles för högt ställd. Man anser att den inte är rimlig att leva upp till och att det tar för mycket tid att tillämpa den fullt, vilket inte anses befogat vid alla LMG. Men det bör dock observeras att det görs regelbundna genomgångar av läkemedelsterapin även för den övriga andelen äldre men vid dessa äldreboenden lever man inte helt upp till de krav som definitionen ovan anger. Det sker t ex när någon ny patient flyttar in på äldreboendet. Vårt intryck är att det är läkarnas användning av MiniQ som varierar och som innebär att man i flera fall inte når upp till definitionens krav. Det är oftast läkaren och sjuksköterskan vid äldreboendet som gör LMG. Ibland deltar även anhöriga och den äldres kontaktperson vid äldreboendet (undersköterska/vårdbiträde) eller så har sjuksköterskan fört en dialog med dessa inför LMG. Enligt våra intervjuer erbjuds anhöriga alltmer att delta vid LMG. Äldreboendenas tillgång till läkare är av stor betydelse inte minst när det gäller läkemedelsförskrivningen. Läkarna är förskrivare av läkemedel och ska med sin kompetens ansvara för en så optimal läkemedelsbehandling som möjligt, t ex vid val av läkemedel, dosering, bedömning av risker för biverkningar och interaktioner samt uppföljning och omprövning av läkemedelsterapin. Det är inte ovanligt att flera läkare är involverade som läkemedelsförskrivare. Det kan vara läkaren vid på äldreboendet, vård-/jourcentralen och på sjukhuset. Tillgången till läkare och läkarkontinuiteten vid äldreboendena är viktig för en effektiv och säker läkemedelsbehandling av de äldre. Detta område behandlas mer i rapportens avsnitt 2.5 nedan. I sammanhanget kan nämnas att vid de regelbundna ronder som sker vid äldreboenden mellan sjuksköterska och läkaren är frågor kring de äldre läkemedel vanliga. Mest förekommande är att ronden genomförs vid läkarens besök på äldreboendet och då kan även läkaren vid behov träffa patienten. Men det kan förekomma, enligt uppgifter vi fått, att det sker telefonronder i varierande omfattning. Det innebär att sjuksköterska och läkare genomför ronden via en dialog på telefon. Detta är ett förfarande som många sjuksköterskor och läkare är kritiska till och som man menar inte borde förekomma då läkaren går miste om värdefull information som bara kan fås genom att personligen träffa den äldre. En fördel som nämns med telefonrond är att läkaren direkt på plats på vårdcentralen kan skriva in information i patientjournalen (Systeam Cross). Sida 20 av 38