Läkemedelsanvändningen och läkemedelsrutiner

Transkript

1 Revisionsrapport Läkemedelsanvändningen och läkemedelsrutiner vid kommunens särskilda boenden för äldre En jämförande granskning med fyra kommuner; Jokkmokk, Övertorneå, Pajala och Kiruna Piteå kommun September 2009 Jan-Erik Wuolo, Certifierad kommunal revisor Fredrik Markstedt, Revisionskonsult

2 Jan-Erik Wuolo Projektledare Helena Lundberg Uppdragsansvarig

3 Innehållsförteckning 1 Bakgrund och uppdrag Revisionsfråga Metod och avgränsning Granskningsresultat Organisation Mål och riktlinjer för läkemedelsbehandling vid äldreboenden Läkemedelsanvändningen vid äldreboendena Hög risk för biverkningar hos äldre Polyfarmaci Antal äldre med stående ordination av NSAID-preparat (ATC-kod M01) Antal äldre med stående ordination av laxantia (ATC-kod A06A) Årlig genomgång av de äldres läkemedelslistor Översiktlig jämförelse av läkemedelsanvändningen med övriga kommuner Läkemedelsrutiner Tillgång till läkare - avtal och insatser vid äldreboendena Avvikelserapportering - läkemedel Delegering Förvaring och kassering av läkemedel, inkl narkotiska medel Kompetensutveckling Bedömningar Mål och riktlinjer Läkemedelsanvändningen Uppföljning av läkemedelsanvändningen och läkarstöd Avvikelserapportering och kompetensutveckling Delegering och förvaring av läkemedel Sammanfattande bedömning...25

4 1 Bakgrund och uppdrag Att äldre ordineras och använder mycket läkemedel är välkänt, t ex att personer över 75 år eller äldre uppgår till ca 9 procent av befolkningen men använder mer än 25 procent av alla mediciner som konsumeras i landet. Socialstyrelsen (SoS) har i olika studier uppmärksammat att det i flera avseende förekommer olämplig läkemedelsanvändning bland de äldre, inte minst inom kommunernas äldreboenden. När det gäller äldre som bor i ordinärt boende finns ett mörkertal i detta avseende. SoS har tagit fram en kunskapsöversikt som anger principer för medicinering av äldre; Indikatorer för utvärdering av läkemedelsanvändningens kvalitet hos äldre. SBU (Statens beredning för medicinsk utvärdering) har i maj 2009 lämnat rapporten, Äldres läkemedelsanvändning hur kan den förbättras. SBU menar bland annat att läkemedelsbehandlingen för äldre behöver förbättras avsevärt och redovisar att alltför många äldre får olämpliga läkemedel och att löpande omprövningar av läkemedelsordinationer kan minska läkemedelsrelaterade problem. Med utgångspunkt från dessa riktlinjer har olika studier bl a visat att de äldre använder alltför många läkemedel samtidigt, att olämpliga läkemedel förskrivs, att olämpliga läkemedelskombinationer förekommer. Det sistnämnda kan innebära att olika läkemedel som intas samtidigt interagerar på ett olämpligt sätt så att antingen läkemedlets avsedda effekt försvagas eller förstärks. Förskrivningen av läkemedel till dem som är 75 år och äldre har fördubblats de senaste 20 åren. Studier har även visat att många äldre som tas om hand vid sjukhusens akutmottagningar befinner sig där enbart på grund av felmedicinering. 20 till 30 procent av alla akuta inläggningar beror på detta förhållande och kunde ha undvikits. Men det kan även förekomma underbehandling med läkemedel av de äldre vilket också, förutom det som nämnts ovan, kan ses som en kvalitetsbrist i sammanhanget. Förutom SoS har flera andra aktörer uppmärksammat de äldres läkemedelsanvändning inte minst de regionala läkemedelskommittéerna och deras gemensamma samverkansorgan LOK. Läkemedelskommittén i Norrbotten har arbetat aktivt med området via riktlinjer, rekommendationer och utbildning. Läkemedelskommittén i Västerbotten har t ex genom att ta fram skriften FAS-UT fokuserat på möjligheter och problem kring att följa upp och sätta ut läkemedel. Sveriges kommuner och landsting (SKL) har bedrivit ett arbete benämnt, Bättre läkemedelsanvändning för äldre med omfattande vårdbehov och gett ut skriften Kvalitetsindikatorer som stöd för en säkrare läkemedelsterapi hos äldre, (SÄL- MA-projektet). Studiematerialet vänder sig till alla som arbetar med äldre människor. Det ska även nämnas att pensionärsorganisationerna visar ett stort intresse för äldres läkemedelsanvändning. Kommunerna har, bland annat pga. ädelreformen och psykädelreformen, ett ansvar för och en omfattande verksamhetsvolym avseende hälso- och sjukvård. Inte minst gäller det omsorgen om de äldre. De äldres läkemedelsanvändning är ett viktigt område för kommunerna att uppmärksamma inte minst ur patientsäkerhetssynpunkt. 1

5 Revisorerna i Piteå kommun har uppdragit till Komrev inom ÖhrlingsPricewaterhouse- Coopers att granska och bedöma läkemedelsanvändning och olika rutiner med koppling till området läkemedel vid kommunens särskilda boenden för äldre. Uppdraget är att detta ska ske i samverkan med kommunrevisorerna i Jokkmokk, Övertorneå, Pajala, Kiruna samt landstingsrevisorerna. 1.1 Revisionsfråga Revisionsfrågan för denna granskning är; om läkemedelsanvändningen, avvikelsehanteringen avseende läkemedel samt vissa läkemedelsrutiner i Piteå kommuns särskilda boenden för äldre är ändamålsenliga samt om den interna kontrollen är tillräcklig. Detta ska belysas genom att bl a specifikt granska; - antal förskrivna läkemedel per patient. - förekomsten av polyfarmaci samtidig användning av flera/för många läkemedel. - i vilken omfattning olämplig läkemedelsanvändning förekommer för äldre? - vilka rutiner som finns för avvikelsehantering avseende läkemedel samt om dessa rutiner tillämpas? - om det finns säkerställda regler och rutiner regler avseende delegation (iordningställande och administrering) samt förvaring av läkemedel. - om det finns avtal och rutiner som säkerställer tillgången till läkare vid äldreboendena. 1.2 Metod och avgränsning Granskningen omfattar de som bor på kommunens särskilda boenden för äldre. Det innebär att t ex gruppen psykiskt funktionshindrade och omsorgens kunder inte ingår. Statistiken avseende läkemedel har samlats in under en dag i vecka 17 (20 24 april 2009). Läkemedelsstatistiken för Kiruna kommun har mätts under november Den avvikelserapportering som redovisas i revisionsrapporten kommer från den årsrapportering som äldreomsorgen/mas lämnar till socialnämnden. Vi vill i sammanhanget nämna att MAS, äldreboendenas sjuksköterskor och intervjuade läkare har varit oss till god hjälp under granskningen med att förse revisionen med information och läkemedelsstatistik som belyser läkemedelsanvändningen vid äldreboendena. Socialchefen har inledningsvis informerats om granskningen. 2

6 De äldres läkemedelsbehandling registreras för dem som har ApoDos 1 i det IT-baserade informationssystemet E-dos 2. För de som har få läkemedel och därmed inte ApoDos sker registreringen i pappersform på en läkemedelslista. Även från E-dos kan en läkemedelslista skrivas ut. Sjuksköterska vid äldreboendena kan även få tillgång till ett utdrag avseende patienternas/de äldres läkemedel från vårdcentralen via landstingets VårdAdministrativa System (VAS) och dess läkemedelslista (LM). För journalföringen använder kommunen sig av det IT-baserade programmet VHEM. Läkarna registrerar läkemedelsförskrivningarna i VAS och i VAS finns en gemensam läkemedelslista för varje patient som är tillgänglig för både primärvårdens och slutenvårdens läkare. Granskningen av den interna kontrollen avseende iordningställande och administrering av läkemedel och avvikelsehanteringen avgränsas till en översiktlig genomgång av äldreomsorgens system och rutiner och tillämpningen av dessa. Läkemedelsstatistiken omfattar tio äldreboenden och av de 568 äldre som bor vid dessa enheter ingår 534 personer (94 %). Intervjuer har genomförts med MAS och ansvariga sjuksköterskor vid fyra av dessa boenden: Berggården Norrgården Öjagården Österbo Sammantaget har sex personer intervjuats; fyra sjuksköterskor, MAS och en allmänläkare från Piteå vårdcentral. MAS har även faktakontrollerat rapporten. Denna samverkansgranskning omfattar sammantaget 1083 äldre som bor vid 39 äldreboenden i de fem granskade kommunerna. Vissa läkemedel och alltför många läkemedel i kombination kan leda till negativa biverkningar hos äldre patienter, t ex förvirringstillstånd, yrsel mm. Detta kan i sin tur negativt 1 ApoDos innebär att apoteket tar ut läkemedel ur originalförpackningar från leverantörerna och iordningställer maskinellt läkemedel i dospåsar/dosbrickor till varje tillfälle läkemedlen ska intas. Varje ApoDospåse kan innehålla flera olika typer av läkemedel. 2 E-dos är en webbaserad applikation som möjliggör tvåvägs kommunikation mellan sjukvård och dosapotek. I E-dos hanteras ordinationer för ApoDos-vårdtagare. Version: Sida 6 av 112 Inledning 3

7 påverka de äldres sociala och kognitiva förmåga men även öka risken för fallskador som kan leda till olika frakturer. Kombinationer av läkemedel riskerar att leda till oönskade interaktioner, som nämnts ovan, vilket innebär att flera läkemedel i kombination även kan påverka den äldre negativt. Den läkemedelsanvändning som redovisas i rapporten är stående läkemedel. Inga tillfälliga sk vid-behov-mediciner ingår. Granskningen bygger bland annat på ett urval av indikatorer och kriterier från Socialstyrelsens kunskapsöversikt, Indikatorer för utvärderingen av kvaliteten i äldres läkemedelsterapi. För de läkemedel som ingår i denna studie redovisar kunskapsöversikten bl a följande information: Neuroleptika: Bör används endast vid psykotiska tillstånd. Bör undvikas om inte särskilda skäl finns. Stark koppling finns till biverkningar som förvirring, kognitiva (intellektuella) störningar samt störningar på sociala funktioner och känslolivet. Andelen äldre som använder medlen ska vara så låg som möjligt. Lugnande medel: Beroendeframkallande medel, t ex bensodiazepiner som bör undvikas om inte särskilda skäl finns. Risk för dagtrötthet, balansstörningar och fall, kognitiva störningar, muskelsvaghet. Andelen äldre som använder medlen ska vara så låg som möjligt. Sömnmedel: Olämpligt till äldre mer än en månad utan omprövning. Risk för biverkningar t ex fallolyckor. Andelen äldre som använder medlen ska vara så låg som möjligt. Antidepressiva: Förekommer att antidepressiva läkemedel används utan grund och att äldre står kvar på medicinen lång tid utan att skäl för långtidsbehandling finns. Vanliga biverkningar är illamående, huvudvärk och yrsel. Andelen äldre som använder medlen ska vara så optimal som möjligt. NSAID: Antiinflammatoriska smärtstillande medel. Förskrivning till äldre kan ses vid smärttillstånd där inflammation saknas eller är obetydlig och där andra preparat är lämpligare. Olämpligt att intas dagligen under mer än 2 3 veckor. Risk för bla magtarmblödningar, magsår, nedsatt njurfunktion, hjärtsvikt, kognitiva störningar mm. Andelen äldre som använder medlen ska vara så låg som möjligt. Laxantia/laxermedel. En hög användning av laxantia indikerar olämplig regim, dvs att läkemedel ordineras på ett sådant sätt att det medför risk för biverkningar eller att behandlingen är verkningslös. Hög användning kan ifrågasättas eftersom det kan vara ett tecken på att kostfrågor och omvårdnadsaspekter behöver lyftas fram mer som ett alternativ till läkemedelbehandling. Polyfarmaci: Samtidig användning av flera läkemedel från samma läkemedelsgrupp eller inom/mellan läkemedelsgrupper, t ex samtidig användning av två eller flera psykofarmaka (se ovanstående fyra typer). Ökad risk för interaktioner och biverkningar. Effekten av läkemedelsbehandlingen blir svår att förutsäga och utvärdera. Socialstyrelsen anger att mer än fem läkemedel är polyfarmaci och en ökad risk för biverkningar och interaktioner. I SKLs Öppna jämförelser av hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet anses mer än tio läkemedel innebära avsevärd/extrem polyfarmaci. (Korta kurer och vid-behovs-läkemedel inkluderat). 4

8 Olämpliga preparat: Läkemedel med hög risk för biverkningar hos äldre bör endast användas om särskilda skäl finns. Det ska finnas en välgrundad indikation för att använda denna typ av medel. Granskningen och de bedömningar som görs bygger i huvudsak på intervjuer och sammanställd statistik avseende läkemedelsanvändningen i kommunens äldreboenden. Granskningen omfattar däremot inte några analyser och bedömningar av läkemedelsanvändningen i förhållande till de äldres symtom och diagnoser, d v s medicinska bedömningar av enskilda läkemedelsterapier. I diskussioner om metodfrågor och vid utformning av underlag för insamling av läkemedelsstatistik samt analys av statistiken har Komrev haft stöd av apotekare Anders Bergström, läkemedelskommittéordförande och läkemedelsstrateg, allmänläkare Stellan Båtsman samt chefläkare och allmänläkare Mats Weström division Primärvård, Norrbottens läns landsting. 2 Granskningsresultat 2.1 Organisation Äldreomsorgen i Piteå ingår i socialnämndens/socialförvaltningens ansvarsområde och består förutom olika insatser i ordinärt boende även av korttidsvistelse/avlastning för anhöriga vid Villa Utkiken (13 platser). Äldreomsorgen har dagverksamhet för personer med dement beteende på Munkberga och i Edlagården i Öjebyn. Därtill finns Frivilligcentralen Samvaron som är en samlingsplats för aktiviteter och samvaro. Filialer finns i Hortlax, Sjulnäs och Norrfjärden. Rehabteamet har arbetsterapeuter och sjukgymnaster som ansvarar för rehab- och arbetsmiljöinsatser i äldreboenden och korttidsverksamheter. Utöver dessa resurser finns som nämnts tio särskilda boenden för äldre i kommunen. De äldre som bor på särskilda boenden har ofta ett omfattande behov av omvårdnad och hälso- och sjukvård. Socialstyrelsens föreskrift 2005:12, Ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården ska tillämpas på den patientinriktade vården inom kommunens verksamheter som omfattas av hälso- och sjukvårdslagen. Det gäller bland andra kommunens äldreboenden. Enligt SOSFS 2005:12 ska vårdgivaren, dvs. socialnämnden fastställa övergripande mål för det systematiska kvalitetsarbetet samt kontinuerligt följa upp och utvärdera målen. Dessutom ska vårdgivaren/socialnämnden ge direktiv och säkerställa att ledningssystemet är ändamålsenligt med mål, organisation, rutiner, metoder och vårdprocesser som säkerställer kvaliteten. Vårdgivarens/socialnämndens engagemang och aktiva intresse för kvalitet och patientsäkerhet har en avgörande betydelse för verksamhetens resultat. 5

9 Inom hälso- och sjukvård ska det finnas en verksamhetschef som representerar vårdgivaren och svarar för verksamheten. Enligt SOSFS 2005:12 ska verksamhetschefen inom ramen för vårdgivarens ledningssystem ta fram, fastställa och dokumentera rutiner för hur det systematiska kvalitetsarbetet kontinuerligt ska bedrivas för att kunna styra, följa upp och utveckla verksamheten. Verksamhetschefen ska även ansvara för att mål för verksamheten formuleras och följs upp så att åtgärder kan vidtas för att förbättra vården. I Piteå kommuns äldreomsorg har boendecheferna vid resp äldreboende ansvaret som verksamhetschef. Enligt SOSFS 1997:10, Medicinskt ansvarig sjuksköterska i kommunernas hälso- och sjukvård, ska det finnas en medicinskt ansvarig sjuksköterska som är underställd verksamhetschefen i kommunens hälso- och sjukvård. I Piteå ingår MAS i socialförvaltningens stab med socialchefen som närmaste chef. De uppgifter som åligger MAS innebär att denne har ansvar för kvalitet och säkerhet i den hälso- och sjukvårdsverksamhet som kommunen bedriver. I detta ansvar ingår bland annat att se till att rutinerna för läkemedelshanteringen är ändamålsenliga och väl fungerande samt att processen för avvikelserapporteringen fungerar tillfredsställande. I förhållande till äldreboendenas sjuksköterskor utövar MAS tillsyn samt är stödjande/rådgivande vid komplicerade ärenden. Dessutom har MAS uppdrag att arbeta med vissa utvecklingsfrågor avseende hälso- och sjukvård. Kommunens sammantagna äldreomsorg leds av avdelningschefen. Äldreboendena leds av boendechefer och biträdande boendechefer. De patientansvariga sjuksköterskorna (PAS) vid boendena är underställda boendecheferna. Mellan äldreboendena varierar bemanningen med antal sjuksköterskor. 2.2 Mål och riktlinjer för läkemedelsbehandling vid äldreboenden Socialnämnden har som vårdgivare det övergripande ansvaret för att hälso- och sjukvården i kommunen uppfyller de krav som Hälso- och sjukvårdslagen och Socialtjänstlagen ställer. När det gäller styrning på nationell nivå, specifikt avseende äldres läkemedelsanvändning, finns som ovan nämnts, främst SoS:s indikatorer för utvärdering av läkemedelsanvändningens kvalitet hos äldre. Kommunens/socialnämndens inriktning för området äldres läkemedelsanvändning har granskats avseende måldokumenten; Äldreomsorgens verksamhetsplan 2009 samt Kvalitetsplaner 2009 äldreomsorgens verksamhet, där varje äldreboenden har en egen kvalitetsplan. Dessutom finns av MAS sammanställt, Lokala rutiner för läkemedelshantering i hälso- och sjukvården i Piteå kommun som gäller för äldreboendena. 6

10 I ovan nämnda dokument redovisas inga mål som berör läkemedel/medicinering av äldre vid kommunens särskilda boenden. Det görs inga uppföljningar specifikt avseende läkemedelsanvändningen. Det finns en del övergripande mål i de ovan nämnda dokumenten om hälso- och sjukvård som t ex att det ska ges en god hälsa och vård på lika villkor för alla. De boende ska få en god, säker och individuellt anpassad hälso- och sjukvård. Ohälsa och skador ska förebyggas. De boende ska i så stor utsträckning som möjligt få sina sjukvårdsinsatser vid äldreboendet. Sociala, fysiska, medicinska, psykiska och existentiella behov ska tillgodoses. Uppföljning av avvikelser ska göras. MAS har månadsträffar med sjuksköterskorna vid äldreboendena. Då behandlas olika frågor inom området hälso- och sjukvård, t ex läkemedel. Sjuksköterskorna informerar då och då övrig personal vid arbetsplatsträffar på äldreboendena om bland annat läkemedelsfrågor. Vid sina återkommande kontakter med äldreboendenas läkare finns möjlighet för sjuksköterskorna att få kompletterande och nya kunskaper om läkemedelsterapi till äldre. Det sker t ex vid de genomgångar som görs av de äldres läkemedelslistor samt vid olika tillfällen när in- och utsättningar samt dosförändringar avseende läkemedel är aktuella. Sjuksköterskorna kan alltid vid behov ta kontakt med läkarna per telefon för rådgivning kring dessa frågor. Vid de flesta äldreboenden i Piteå får de äldre sina mediciner via ApoDos men vid Österbo och Källbogården ges läkemedlen enbart via dosett. Det innebär att den IT-baserade läkemedelslistan enbart finns i landstingets VAS-system. Vid dessa båda äldreboenden dokumenteras läkemedlen manuellt på landstingets gula blankett. Vill sjuksköterskan vid äldreboendet ha tillgång till läkemedelslistan via läkaren från VAS måste de få patientens/den äldres medgivande till detta. 2.3 Läkemedelsanvändningen vid äldreboendena I bilaga 1 redovisas en sammanställning för samtliga äldreboenden i kommunen avseende vissa delar av läkemedelsanvändningen bland de äldre. Nedan redovisas delarna av denna sammanställning. Uppgifterna som redovisas kommer från en mätning i april I bilaga 2 finns en sammanställning över läkemedelsanvändningen vid äldreboendena i de övriga fyra kommunerna som ingår i granskningen. En jämförande genomgång mellan kommunerna redovisas även nedan i rapporten. Nationella undersökningar visar att äldre personer över 75 år i genomsnitt har cirka 5 olika läkemedelsordinationer. För de som är 80 år och äldre använder cirka 15 procent tio eller fler läkemedel. Personer som bor i äldreboende använder i genomsnitt 8-10 olika läkemedel per person och dag. Dessa uppgifter avser stående samt vid-behovs-läkemedel. Läkemedelsproblemen kan öka ju fler läkemedel som kombineras. T ex genom sedering 7

11 (lugnande/ångestdämpning) kan biverkningar hos de äldre uppkomma som, yrsel, förvirring, ökad falltendens, störd kognitiv och emotionell funktion Hög risk för biverkningar hos äldre Neuroleptika, antidepressiva medel, lugnande medel samt sömnmedel har samlingsnamnet psykofarmaka. Användningen av dessa läkemedel vid äldreboendena i Piteå redovisas nedan. Antal äldre med stående ordination av neuroleptika (ATC-kod N05A 3 ) 18 procent, nästan var femte, av alla äldre vid kommunens äldreboenden använder neuroleptika kontinuerligt/stående. Användningsområdet är för patienter med psykotiska tillstånd. Stor risk finns för biverkningar som förvirring, kognitiva (intellektuella) störningar samt störningar på sociala funktioner och känslolivet. Andelen äldre som använder medlen ska vara så låg som möjligt och medlet bör undvikas i möjligaste mån. Stor restriktivitet har nyligen (nov. 2008) förordats av Läkemedelsverket som bland annat pekar på risker för patienter med demenssjukdom. Enligt uppgift ska äldre inte använda läkemedlet regelbundet längre än en månad och uppföljning förutsätts ske regelbundet under tiden. Vid de granskade äldreboendena varierar andelen som använder neuroleptika kontinuerligt från 0 och upp till 27 procent. Vid en enhet förekommer inte neuroleptika men de tre enheter som har högst användning är andelen 27, 26 och 22 procent, vilket indikerar överförskrivning med klara risker för biverkningar och interaktioner. I figur 1 nedan redovisas neuroleptikaanvändningen per äldreboenden i Piteå relaterat till genomsnittet för de i granskningen ingående fem kommunerna. En intressant iakttagelse är den variation som finns mellan äldreboendena avseende andelen som stående använder neuroleptika. 3 Läkemedel klassificeras enlig rekommendation från WHO med ATC-kod (Anatomical Therapeutic Chemical Classification). N=centrala nervsystemet, 05= terapeutisk huvudgrupp t ex neuroleptika, A= kemisk/terapeutisk undergrupp t ex bensodiazepinderivat. 8

12 Figur 1 Skillnaden mellan äldreboendena i Piteå avseende användning av neuroleptika (ATC-kod N05A) i jämförelse med samtliga fem kommuner Procent Piteå Genomsnitt Även om det från vårt material inte går att dra några tvärsäkra slutsatser om biverkningar och interaktioner kan nivån på neuroleptikaanvändningen ses som en varningssignal för behov av ökad kontroll och uppföljning. Hög neuroleptikaanvändning kan, enligt expertis bland andra Läkemedelsverket, fås ner med goda omvårdnadsinsatser. Antal äldre med stående ordination av antidepressiva (ATC-kod N06A) Det är vanligt med depressiva besvär hos gamla människor. Förekomsten har uppskattats till cirka 15 procent av befolkningen över 65 år. Hos äldre multisjuka som lider av flera kroppsliga sjukdomar är förekomsten av depressioner dubbelt så hög. Äldre deprimerade tillfrisknar långsammare än yngre personer. Studier har visat att vid behandling av äldre med antidepressiva medel finns brister dels avseende strategier för diagnostiseringen av patienten samt uppföljning, utvärdering och omprövning av medicineringen. 35 procent av de äldre vid Piteås äldreboenden använder antidepressiva medel regelbundet. Erfarenheter från andra läkemedelsuppföljningar har visat att äldre inte sällan står kvar på medicinen lång tid utan att skäl för långtidsbehandling finns. Kända biverkningar som illamående, huvudvärk och yrsel gör att andelen äldre som använder medlen ska vara så optimal som möjligt. Vid äldreboendena i Piteå varierar användningen av antidepressiva läkemedel mellan 18 och upp till 72 procent. De tre äldreboenden som har den högsta andelen äldre som kontinuerligt använder har nivåerna 72, 50, och 50 procent. 72 procent 9

13 är den klart högst uppmätta andelen för samtliga kommuners äldreboenden som ingår i denna granskning. Resultatet indikerar för vissa äldreboenden risk för överförskrivning och för att säkerställa en hög kvalitet i de äldres användning av läkemedlet behövs en kontinuerlig uppföljning och kontroll. Antal äldre med stående ordination av lugnande medel och sömnmedel (ATCkod N05B och N05C) Lugnande medel/bensodiazepiner är oftast beroendeframkallande och kan ge påtagliga biverkningar hos den äldre som dagtrötthet, balansstörningar och fall, kognitiva störningar samt muskelsvaghet. En nyligen presenterad forskningsrapport från Aging Research Center vid Karolinska institutet visar på problemet att många äldre använder lugnande medel felaktigt. Det sker kontinuerligt och inte bara vid behov eller under kortare perioder, vilket rekommenderas. Stående ordinationer av sömnmedel är inte lämpliga, omprövning av användningen bör ske senast inom en månad som en del i den löpande uppföljningen av de äldres medicinering. Andelen äldre som har dessa medel bör vara låg. Vid äldreboendena i Piteå är det 37 procent, mer än var tredje äldre, som kontinuerligt använder dessa medel vilket är en jämförelsevis hög andel. Andelen med lugnande/ sömnmedel varierar mellan procent. 53 procent får anses som en markant hög andel och det bör även noteras att inget äldreboende i Piteå ligger under en andel på 25 procent. Även här finns intressanta skillnader mellan äldreboendena vilket framgår av bilaga Polyfarmaci Som nämnts tidigare innebär samtidig användning av flera läkemedel från samma läkemedelsgrupp men även mellan läkemedelsgrupper en ökad risk för skadliga interaktioner och biverkningar samt läkemedelsorsakad inskrivning på sjukhus. Läkemedelsbehandlingens effekter blir svåra att kontrollera och förutsäga. Socialstyrelsen har tidigare uttalat att ett intag av mer än fem läkemedel samtidigt innebär polyfarmaci. Socialstyrelsen och SKL framför i rapporten Öppna jämförelser av hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet 2008, att samtidig användning av mer än tio läkemedel innebär avsevärd/extrem polyfarmaci. I denna granskning har vi undersökt förekomsten av polyfarmaci avseende antal äldre med samtidig stående ordination av 2 3 av neuroleptika, antidepressiva medel, lugnande medel/sömnmedel. Vi har även undersökt andelen äldre som samtidigt har mer än tio eller mer än 20 läkemedel. Antal äldre som samtidigt använder 2-3 psykofarmaka Andelen äldre som samtidigt använder neuroleptika, lugnande medel, antidepressiva och/eller sömnmedel bör hållas så låg som möjligt eftersom det är en grupp läkemedel med hög risk för biverkningar hos äldre. Vid Piteås äldreboenden är det 26 procent av de äldre i granskningen som medicinerar med två till tre av dessa läkemedel. Högsta andelen 10

14 har ett äldreboende där 37 procent av de äldre samtidigt har två till tre av medlen. Lägsta värdet har ett boende med 10 procent. Det finns en uppenbar risk för biverkningar eller interaktioner för de sammanlagt 141 äldre som samtidigt och kontinuerligt använder två till tre av dessa läkemedel. Antal äldre med fler än 10 ordinerade läkemedel Här finns det två jämförelsemått som kan användas som relation till förhållandena i Piteå kommun. Riksgenomsnittet hösten 2008 för äldre (80 år -) var att 14,2 procent av de äldre använde mer än 10 läkemedel samtidigt och motsvarande siffra för Norrbotten i genomsnitt var 14,6 procent. Av landstingen hade Gotland lägst värde med10,5 procent och Västerbotten hade högst värde med 17,4 procent. Genomsnittet för Piteås äldreboenden är att 14 procent av de äldre använder kontinuerlig och samtidigt mer än 10 läkemedel, vilket ligger i nivå med länsvärdet. Tre äldreboenden har dock klart högre värden än dessa, 25, 25 och 44 procent. Vid ett boende finns det ingen äldre som har mer än 10 läkemedel samtidigt och vid tre bonden är nivån jämförelsevis låg 3, 3 och 6 procent. Vi ser i detta avseende tydliga variationer mellan äldreboendena. Endast en person vid kommunens äldreboenden hade mer än 20 läkemedel vilket förklaras med att det avser en multisjuk äldre med ordinationer från slutenvården (specialister vidsjukhus) Antal äldre med stående ordination av NSAID-preparat (ATC-kod M01) NSAID (non-steroid antiinflammatory drugs) är antiinflammatoriska smärtstillande medel. Läkemedlen bör inte ges vid tillstånd där inflammation saknas eller är obetydlig och där andra medel är lämpligare. Vid längre tids intag finns risk för bl a magtarmblödningar/ magsår, nedsatt njurfunktion, kognitiva störningar mm. Andelen äldre som använder medlen ska vara så låg som möjligt. I genomsnitt 4 procent (22 personer) av de äldre i Piteå har en ståendeordination av NSAID. Genomsnittet för de granskade kommunerna ligger på 3 procent. Vid fyra boenden i Piteå har ingen äldre dessa läkemedel. Högsta andelen har ett äldreboenden med 17 procent Antal äldre med stående ordination av laxantia (ATC-kod A06A) Medicinering med laxantia dagligen under mer än tre veckor ses som en indikator för utvärdering av läkemedelsanvändningens kvalitet hos äldre. Detta indikerar olämplig regim, dvs. att läkemedel ordineras på ett sådant sätt att det medför risk för biverkningar eller att behandlingen är verkningslös. Mer än hälften, 56 procent av de äldre vid Piteå äldreboenden använder kontinuerligt laxantia. Två äldreboenden ligger klart över genomsnittet för 11

15 kommunen med 83 respektive 71 procent. Vid det boende, som har den lägsta användningen, är det 41 procent som använder laxantia. Användningen av laxantia kan ge en indikation på kvaliteten i omvårdnaden av de äldre. En god omvårdnad i sammanhanget kan bestå av att de äldre inte använder läkemedel som orsakar förstoppning, lägger om kost (t ex mer fibrer och dryck) och samtidigt erbjuder mer fysisk aktivitet för de äldre. Det är inte säkerställt att laxantia förebygger förstoppning hos äldre patienter. Om brister i personalbemanning och arbetsrutiner tillåts styra användningen av laxantia kan det vara ett tecken på mindre god omvårdnad. Dessa förhållanden har dock inte studerats i Piteå inom ramen för denna granskning. Vid våra intervjuer med äldreboendenas sjuksköterskor framkommer att vissa äldreboenden har en ambition att ersätta laxantia med olika kostalternativ t ex pajalagröt. 2.4 Årlig genomgång av de äldres läkemedelslistor Enligt uppgift är principen att varje patient med fast medicinering ska ha en årlig bedömning av läkare med översyn av medicinering, kontroll av tillståndet, ställningstagande till provtagning och fortsatta kontroller och eventuellt korrigering av medicineringen. Att patienten bor på särskilt boende gör inte att behovet av sådan årlig bedömning/läkemedelsgenomgång minskar. Vid läkemedelsgenomgångar går man systematiskt igenom vårdtagarnas läkemedel för att uppnå en bättre kvalitet i läkemedelsbehandlingen. Vid läkarens återkommande besök på äldreboendet kan tid sättas av för att gå igenom läkemedelsituationen för t ex några av de äldre. En läkarrond kan inte anses tillräcklig för att benämnas läkemedelsgenomgång. Vid läkemedelsgenomgången värderas behandlingen i sin helhet, bland annat varför läkemedel har satts in, dosering, biverkningar och interaktioner. Det sker även en värdering om alla förskrivna medel verkligen behövs och om avsedda effekter med läkemedelsbehandlingen uppnås. Läkare, sjuksköterskor, undersköterskor, apotekare och kontaktpersoner kan arbeta i team och bidra med sina respektive kunskaper och erfarenheter. Anhöriga kan även delta. I Piteå är det oftast läkaren och sjuksköterskan vid äldreboendet som gör läkemedelsgenomgången. I enstaka fall deltar även den äldres kontaktperson. Det är med hänsyn till patientsäkerheten och de äldres välbefinnande i övrigt, viktigt att det regelbundet görs genomgångar av de enskilda läkemedelsbehandlingarna. Dessutom förs löpande en dialog ofta på sjuksköterskans initiativ med läkare om patienternas läkemedel. Sekundärt kan även minskade kostnader för läkemedelsbehandlingen uppnås genom läkemedelsgenomgångar. 12

16 I sammanhanget kan nämnas att flera av de intervjuade pekar på problemet att det inte är alltid som läkemedelslistan från E-Dossystemet och VAS: ens läkemedelslista stämmer överens. Uppfattningen är att VAS inte sällan innehåller inaktuella uppgifter. Det innebär att om någon av de äldre vårdats på sjukhus kan denne återkomma till äldreboendet med en ordinationslista med läkemedel som satts tidigare ut vid äldreboendet men som funnits kvar i VAS. I dessa fall måste sjuksköterskorna vid äldreboendet göra en kontroll med sjukhuset. Detta problem utgör en viss patientrisk fn, men enligt uppgift kommer implementeringen av informationssystemet SIL (Svenskt informationsdatabas för läkemedel) hösten 2009 innebära att VAS och E-dos innehåller aktuell och samma information om patienternas läkemedel. Äldreboendenas tillgång till läkare av stor betydelse inte minst när det gäller läkemedelsbehandling. Läkarna är förskrivare av läkemedel och ska med sin kompetens ansvara för en så optimal läkemedelsbehandling som möjligt, t ex vid val av läkemedel, dosering, bedömning av risker för biverkningar och interaktioner samt uppföljning och omprövning av läkemedelsterapin. Det är inte ovanligt att flera läkare involveras i denna process kring den enskilda äldre patienten - på äldreboendet, vid vårdcentral och på sjukhus. Tillgången till läkare och läkarkontinuiteten vid äldreboendena är viktig för en effektiv och säker läkemedelsbehandling av de äldre. Detta område behandlas mer i rapporten i avsnitt nedan. Enligt våra intervjuer är det en inriktning att det ska göras en läkemedelsgenomgång för varje enskild patient en gång per år vid äldreboendena. Detta finns dokumenterat i avtalet om läkarinsatser vid äldreboendena, mellan kommun och landstinget. Vi har ställt en enkätfråga till sjuksköterskorna vid samtliga äldreboenden i Piteå om hur många av de äldre som får en årlig genomgång av sin läkemedelsbehandling. Resultatet är att 100 procent, alla äldre får en årlig läkemedelsgenomgång. Eftersom den äldres Apodos regelbundet ska förnyas initierar även detta en läkemedelsöversyn. 13

17 2.5 Översiktlig jämförelse av läkemedelsanvändningen med övriga kommuner I bilaga 2 redovisas en sammanställning av läkemedelsanvändningen vid äldreboendena i de fem undersökta kommunerna. Tabellen i bilagan visar på genomsnitten för samtliga äldreboenden i kommunerna avseende de olika mätområdena för läkemedelsanvändningen. Den visar även på det högsta och lägsta värdet bland äldreboendena avseende läkemedelsanvändningen. Tabellen nedan är ett utdrag från bilaga 2. Tabell 1. Jämförelse av läkemedelsanvändning, stående ordinationer, vid kommunernas äldreboenden (mättillfälle, april 2009/Kiruna november 2008) Piteå Jokkmokk Övertorneå Pajala Kiruna Totalt % % % % % % Hög risk biverkningar 1. Andel med neuroleptika Andel med antidepressiva Andel med lugnande och sömnmedel Polyfarmaci 5. Andel med 2-3 medel av 1-3 ovan Andel mer med än 10 medel Andel med mer än 20 medel Olämpliga läkemedel 8. Andel med NSAID Ev. bristande rutiner 9. Andel med laxantia Uppföljning 10. Andel som får årlig genom gång av läkemedelslista I jämförelsen mellan Piteå och övriga kommuner i granskningen ser vi i tabell 1 ovan att Övertorneå kommun ligger högst när det gäller de flesta indikatorer avseende de äldres läkemedelsanvändning. Vid Piteås äldreboenden använder 18 procent kontinuerligt neuroleptika, 35 procent antidepressiva medel samt 37 procent lugnande/sömnmedel. 26 procent har stående 2-3 psykofarmaka. De uppmätta indikatorerna ligger för Piteås del i flera fall över genomsnittet för de fem undersökta kommunerna. Efter Övertorneå är Piteå den kommun som i många fall har den högsta läkemedelsanvändningen. I Piteå får alla äldre vid särskilda boenden läkemedelsgenomgångar, vilket är det högsta värdet av kommunerna. Här ligger Kiruna betydligt sämre till vilket bland an- 14

18 nat kan bero på problem med tillgång och kontinuitet till läkare vid äldreboendena medan förhållande i Piteå kommun är bättre i detta avseende. I figur 2 nedan har vi ställt läkemedelsanvändningen vid Piteås äldreboenden i relation till ett genomsnitt för alla fem kommunerna i granskningen. Figur 2. Läkemedelsanvändning vid Piteås äldreboenden i jämförelse med fem kommmuner Procent Neuroleptika Antidepressiva Lugnande och sömnmedel 2-3 psykofarmaka Mer än 10 medel Piteå Genomsnitt NSAID Laxantia Piteå ligger under snittet avseende neuroleptika och för övriga läkemedel något över genomsnittet. 2.6 Läkemedelsrutiner Tillgång till läkare - avtal och insatser vid äldreboendena Ett viktigt förhållande för äldre patienter är att det finns kontinuitet och tillgång till en fast specialist i allmänmedicin som känner till den äldre väl och som har goda kunskaper om och ett fastlagt helhetsansvar för den äldres medicinering. En god medicinsk kvalitet inom äldrevården förutsätter bland annat att läkarmedverkan är säkerställd vid äldreboendena. Det är även ett rättvisekrav att de äldre har samma möjligheter till vård och behandling som andra åldersgrupper. 15

19 Ett skriftligt avtal mellan landstinget och kommunen kan utgöra en god grund för att reglera omfattningen och innehållet i denna läkarmedverkan. Enligt Hälso- och sjukvårdslagen ska landstinget sluta avtal med kommunerna om omfattningen av och formerna för läkarmedverkan vid bland annat kommunens äldreboenden. Om landstinget inte uppfyller sina skyldigheter enligt avtalet, att tillhandahålla läkare, har kommunen rätt att på egen hand anlita läkare och få ersättning för sina kostnader från landstinget. Patientansvarig läkare (PAL) ska finnas för alla särskilda boenden. Från våra intervjuer med MAS och sjuksköterskorna får vi klart intryck av att de är nöjda med läkartillgången och läkarstödet vid äldreboendena. Det finns ett avtal med landstinget om läkarmedverkan i Piteå kommun som omfattar även de särskilda boendena för äldre som bygger på ett ramavtal mellan kommunerna och landstinget. I det lokala avtalet anges en rekommenderad nivå på läkarinsatserna för äldreboendena på 1 läkartimma per 10 boende och vecka. Avtalad tid för planerade besök, ronder, konsultationer med ansvarig sjuksköterska och läkemedelsgenomgångar är 43 timmar per vecka i äldreomsorgen, exklusive restid för läkaren. Dessa timmar är fördelade på respektive äldreboende. Det har tillfälligtvis vid våra intervjuer kommit upp frågan från de intervjuades sida om läkarnas restid till äldreboenden vid konsultationsbesök. Det gäller om läkarnas restid till och från äldreboende ska ingå i den avtalade genomsnittstiden för läkarkonsultation på 1 tim/10 patienter och vecka. Vårt intryck är att tolkning och tillämpning avseende detta kan variera. Det ovan nämnda ramavtalet är tydligt, restid räknas inte in i den överenskomna tiden. Det vore inte rimligt om läkaren hade en restid på 20 minuter enkel väg, att 40 minuter skulle räknas bort från äldreboendets patienttid. I avtalet sägs vidare att gemensamma utbildningar mellan landstingets och kommunernas personal bör eftersträvas. Detta har dock aldrig genomförts enligt en uppföljning (november 2008) som MAS gjort. MAS ovan nämnda uppföljning och intervjuerna visar att: - Sjuksköterskorna har alltid tillgång till och möjlighet att direkt komma i kontakt med läkare eller lämna ett meddelande till denne. - Om det för PAL behöver sättas in vikarie har äldreboenden information om detta. - Alla äldre har utsedd PAL. - De stipulerade 43 läkartimmarna per vecka för äldreboendena tillgodoses Avvikelserapportering - läkemedel Avvikelserapportering sker inom hälso- och sjukvården om en patient i samband med vård, behandling eller undersökning har skadats eller utsattas för risk att skadas. Rapporteringen används som grund för värdering av orsaker till att fel och misstag begås och även till att förbättra verksamheten så att misstagen inte upprepas. Ansvariga och medarbetare för en dialog om hur incidenter i framtiden ska kunna undvikas. Vissa avvikelser rapporte- 16

20 ras som s.k. Lex Maria-ärenden till Socialstyrelsen. Ärenden kan även anmälas vidare till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN) för prövning. Avvikelsehanteringen ska ses som verksamhetens egen kvalitetssäkring. En allmän uppfattning är, att ju fler läkemedel patienten tar och ju fler gånger per dag, desto större blir risken att misstag begås t ex att läkemedlet doseras fel eller ges på fel sätt. Andra faktiska exempel på avvikelser är att personalen glömt ge den äldre dennes läkemedel helt/delvis/vid utsatt tid eller att en person har fått fel läkemedel, t ex någon annans. MAS följer årligen upp de rapporterade avvikelserna vid kommunens särskilda boenden för äldre och sammanställer och redovisar statistiken till socialnämnden i äldreomsorgens årsrapport. Avvikelserapporten innehåller uppgifter om enhet, boende, namn, datum, tid och händelsebeskrivning. Avvikelserapporterna som görs av vårdpersonalen lämnas till sjuksköterskan och boendechefen vid äldreboendet. MAS får sedan dessa uppgifter för bland annat sammanställning. Sjuksköterskorna tar upp avvikelserna på arbetsplatsträffarna med övrig vårdpersonal för att med dessa som underlag förbättra rutinerna vad gäller läkemedelshanteringen. Tabell 2: Antal läkemedelsavvikelser rapporterade från kommunens särskilda boenden Antal Tabellen visar en viss variation över åren med en topp 2007 där det skett i det närmaste en fördubbling av antalet rapporterade läkemedelsavvikelser jämfört med 2005 och Därefter sker en nedgång fram till 2008 då det rapporterats in 63 läkemedelsavvikelser. Enligt MAS kommer 45 av de 100 avvikelserna 2007 från ett äldreboende medan 2008 rapporterades det endast 8 avvikelser från just detta boende. Enligt intervjuerna med sjuksköterskorna finns uppfattningar både om att avvikelserapporteringen ligger på en bra nivå och att det rapporteras för lite. De som tycker att det rapporteras för lite anser att personalen inte alltid rapporterar när det borde ske. Avvikelserapporteringen ses som ett viktigt underlag för att göra sjukvården bättre. Det vanligaste felet som avvikelserna beskriver är att personal har glömt att ge ett läkemedel eller det skett vid fel tidpunkt. Det inträffar även att den äldre vägrat att ta emot ett läkemedel. Det uppges att det inte alltid finns en orsak angiven till varför personal glömt att ge en medicin förutom den mänskliga faktorn. Personal kan t ex ha blivit störd av någon händelse efter att den har signerat läkemedelslistan och därefter glömt att ge medicinen. 17

21 Sjuksköterskorna anser det vara en stor patientrisk om personal inte läser på ordinationen/läkemedelslistan om tilläggsmediciner, reduceringar av doser, om personalen skulle ge patienten en dubbel dos av en medicin eller ge läkemedlet till fel patient. Av tabell 3 nedan kan konstateras att antalet läkemedelsavvikelser skiljer sig åt markant mellan de fem kommunerna. I likhet med vad som beskrivits ovan kan det minskade/- ökande antalet rapporteringar bero på en mängd olika faktorer. Statistiken nedan medger vissa jämförelser både inom den egna kommunen och med andra kommuner. I sammanhanget bör dock betonas att statistiken från Kiruna och Pajala avser avvikelser från kommunernas alla verksamheter där kommunen har ett hälso- och sjukvårdsansvar, vilket innebär en begränsning vid jämförelser mellan kommunerna. Tabell 3: Antal läkemedelsavvikelser rapporterade från kommunernas särskilda boenden Antal Piteå (568 boendeplatser.) Jokkmokk (84 boendeplatser) Kiruna 4 (246 boendeplatser) Pajala 5 (139 boendeplatser) Övertorneå (111 boendeplatser) Om antalet boendeplatser ställs i relation till antalet rapporterade avvikelser är det mest iögonenfallande att Piteå har jämförelsevis få t ex jämfört med Jokkmokk och Övertorneå har t ex Piteå 0,1 avvikelse per boende medan Jokkmokk och Övertorneå har 0,4 respektive 0,3. 4 och 5. Statistiken från Pajala och Kiruna i tabell 3 avser läkemedelsavvikelser från kommunernas alla verksamheter där de har ett hälso- och sjukvårdsansvar. För övriga kommuner omfattas enbart äldreboendena i avvikelsestatistiken. 18

22 2.6.3 Delegering Sjuksköterskorna vid äldreboendena får inte själva ordinera läkemedel förutom tillfälliga vid-behov-mediciner och när det sker ska det alltid dokumenteras. Ordinerade läkemedel kan sjuksköterska iordningställa (dispensering) och ge till patienten/den äldre eller delegera dessa uppgifter till övrig vårdpersonal. Regler för hur delegation får ske finns i SOSFS 1997:14 Delegering av arbetsuppgifter inom hälso- och sjukvård och tandvård samt lokala rutinen för Läkemedelshantering i hälso- och sjukvården i Piteå kommun. Övergripande innebär delegeringen att sjuksköterska får överlåta till annan personal att iordningställa eller ge läkemedel om det kan ske på ett betryggande sätt. God vård och patientsäkerhet måste alltid säkerställas i samband med delegationen. Delegationsbeslut ska alltid dokumenteras och översändas till MAS för kännedom. Ny personal ska ges utbildning och göras kunnig om rutinerna innan delegering ges. Delegering vid äldreboendena ges till personal som inte har formell kompetens men däremot reell kompetens, alltså till någon som genom sin lämplighet, omdöme, kunskaper och praktiska erfarenhet kan utföra arbetet. Den som har delegation ansvarar för att rätt läkemedel på rätt tid ges till rätt person. Om vid-behov-läkemedel ska ges ska alltid sjuksköterska kontaktas i förväg och därefter ska signering ske på särskild vidbehovslista. Vårt intryck är att personalen vid äldreboendena i Piteå följer dessa riktlinjer. Vid vissa akuta situationer t ex om de äldre får kramper eller astmaattacker kan personal först ge medicin och sedan ringa och informera sjuksköterskan om detta. Vid en del enheter är en rutin att personal som ska motta en delegering först måste göra ett kunskapsprov innan delegering sker. Delegering ges alltid under en begränsad tid vilket är enligt regelverkets krav. Fast anställd vårdpersonal kan få delegationen för ett år medan vikarier får delegering under den tid de arbetar på boendet Förvaring och kassering av läkemedel, inkl narkotiska medel När det gäller förvaring och kassering av läkemedel och kontroll av narkotiska läkemedel finns ett omfattande regelverk via Socialstyrelsens författningssamling (SOSFS 2001:17). I dokumentet Läkemedelshantering inom landsting och kommun, Hälso- och sjukvård i Norrbottens län, framtaget av Norrbottens läkemedelskommitté (NLK) finns riktlinjerna samlade och presenterade. Dessa riktlinjer finns sammanfattade lokalt av MAS i dokumentet läkemedelshantering i hälso- och sjukvården i Piteå kommun. Läkemedel ska förvaras i särskilda förråd så att läkemedlen är oåtkomliga för obehöriga. Om medlen måste vara lättillgängliga får de även, om det kan ske på säkert sätt, förvaras utanför läkemedelsförrådet. I denna granskning har vi, när det gäller förvaring av läkemedel inklusive narkotiska preparat, enbart övergripande ställt frågor till sjuksköterskorna vid de fyra äldreboenden där 19

23 vi gjort intervjuer. Vår avsikt har varit att få en uppfattning om sjuksköterskorna känner till gällande regler och hur de vill beskriva att dessa tillämpas. Det har således inte gjorts någon djupgående granskning av hur gällande regler tillämpas i detalj. Vid äldreboenden, i läkemedelsförråd hos sjuksköterskan, finns ofta ett läkemedelssortiment av preparat som personalen erfarenhetsmässigt vet används frekvent vid tillfälliga och tidsbegränsade ordinationer. Här finns bland andra narkotiska preparat. NLK har tagit fram ett rekommenderat bassortimentet för äldreboendena i länet. Från intervjuerna framgår att ordinerade läkemedlen förvaras inlåsta i skåp på de äldres rum/lägenheter tillsammans med patientens aktuella läkemedelslista. Sjuksköterskorna dokumenterar då de öppnar förpackningar med narkotiska preparat och gör även en signering vid uttag ur förpackningen. Påfyllning av narkotiska läkemedel till läkemedelsförrådet och förbrukningen av dessa medel ska dokumenteras i en särskild förbrukningsjournal. Inventering och kontroll ska regelbundet utföras av annan personal/- sjuksköterska än den som ansvarar för beställning och förvaring av narkotiska läkemedel. Vid äldreboendena görs kontrollen på detta sätt via en annan sjuksköterska. Det kan även förekomma att narkotiska preparat finns i läkemedelsskåpet på de äldres rum i ApoDosförpackningarna eller dosett, t ex vid palliativ vård för smärtlindring. Vid våra intervjuer med sjuksköterskorna framkommer det synpunkter på att de inte är helt nöjd med hur kontrollen av narkotiska medel fungerar. Det har tidigare förekommit att narkotiska läkemedel har försvunnit från äldreboenden. Detta har då lett till olika åtgärder t ex uppstramning av rutinerna kring hanteringen av narkotiska läkemedel. När t ex ett läkemedels utgångsdatum passerats eller när läkemedelsbehandlingen avslutats ska detta kasseras genom att återsändas till apoteket och i vissa fall till landstinget för destruktion. Vid äldreboendena i Piteå liksom på många andra äldreboenden, förekommer det att personalen av besparingsskäl inte kasserar dyra läkemedel eller obrutna förpackningar av vid-behov-läkemedel som inte har passerat utgångsdatum vilka senare kan användas av andra patienter. Detta är inte enligt gällande riktlinjer men det bör även påpekas att regelverket ofta följs och att dessa läkemedel återlämnas till Apoteket för destruktion Kompetensutveckling Personalens/teamets kunskaper om läkemedel får ses som en kvalitetsfaktor med stor betydelse för en enhets sammantagna arbete med administrering av och behandling med läkemedel. Patientsäkerheten ökar desto mer kunskap om äldres läkemedelsbehandling personalen har, det gäller kanske inte minst även undersköterskor och vårdbiträden. SBUs ovan nämnda utvärdering visar att det finns ett samband mellan utbildningsinsatser till personalen och minskad förskrivning av läkemedel som ökar risken för problem hos de äldre. 20

24 Från intervjuerna ges en bild av att det är sällan personalen får ta del av föreläsningar eller fortbildning kring ämnet äldre och läkemedel. Den mesta informationen om äldre och läkemedel får personalen via sjuksköterskan på äldreboenden. En utbildning om urinvägsinfektioner har dock nyligen hållits för sjuksköterskorna. Sjuksköterskorna informerar bland annat vid arbetsplatsträffar övrig personal om läkemedel, t ex om verkningar och biverkningar och risker. Uppfattningen bland sjuksköterskorna är att det finns ett behov av kompetensutveckling bland vårdpersonalen vad gäller äldre och läkemedelsanvändning. T ex gäller det att moderera uppfattningar hos personalen som att problem kring de äldre ska lösas med ännu ett till läkemedel och istället reflektera över om ett avvikande beteende kan vara läkemedelsorsakat. Synpunkter finns om att alternativ till läkemedel som omvårdnad, kost, motion, sociala aspekter behöver lyftas fram mer. Det framhålls även att sjuksköterskorna också löpande behöver få mer fortbildning om läkemedel eftersom utvecklingen sker snabbt inom området. 3 Bedömningar 3.1 Mål och riktlinjer Övergripande från politisk nivå/socialnämnden finns inga mål angivna eller en inriktning som berör de äldres läkemedelsanvändning vid kommunens äldreboenden. Övergripande mål behöver fastställas av socialnämnden och förankras hos personalen vid äldreboendena, för att underlätta och stödja enheternas arbete med att utveckla och lägga fast lokala mål kring läkemedelsterapin. Mål som beskriver hur respektive enhet vill jobba med läkemedel kan t ex med fördel ingå som en del i äldreomsorgens/äldreboendenas kvalitetsplaner. I detta förankringsarbete har läkare, MAS och sjuksköterskorna vid de särskilda boendena en nyckelroll, inte minst när det gäller förankringen av mål och förhållningssätt i förhållande till undersköterskor och vårdbiträden. Vi vill särskilt lyfta fram betydelsen av att även läkarna deltar med sina kompetenser. Den viktigaste styrningen av de äldres läkemedelsanvändning vid äldreboenden sker fn i praktiken i dialogen mellan läkaren och sjuksköterskorna. Läkarna har som förskrivare och PAL ett medicinskt ansvar för de äldre vid boendena och är viktiga när det gäller att skapa ett förhållningssätt till medicineringen av de äldre. 3.2 Läkemedelsanvändningen 14 procent av de äldre i kommunens särskilda boenden använder mer än tio läkemedel regelbundet. Det är i nivå med motsvarande andelen för genomsnittet i riket och i länet. För de äldre som har mer än tio läkemedel samtidigt och kontinuerligt, och särskilt de vid äldreboendena där 22, 25 och 44 procent har mer än tio medel, är det en omfattande läkemedelsbehandling som är riskfylld med tanke på biverkningar och interaktioner som kan på- 21