Förlossning efter ett tidigare kejsarsnitt Marie Carlsson Fagerberg, överläkare, doktorand Karin Källén, reproduktionsepidemiolog, docent, Handledare Middelfart 1 november 2013
VÄXJÖ HALMSTAD KARLSKRONA HELSINGBORG KRISTIANSTAD MALMÖ LUND YSTAD PRS Perinatal PRS Revision Syd Perinatal Revision South A Regional Perinatal Quality-Register Data exporterad från obstetriska datajournaler (obstetriska poster) Data exporterad från lokala databaser (obstetriska poster) Data exporterad från lokala databaser (neonatala poster) Obstetrical unit, electronical reporting Obstetrical unit, reporting by paper forms Data direkt inmatade i den webb-baserade databasen
Förlossningsstart Robsongrupp 5, Ystad
Förlossningssätt Robsongrupp 5, Ystad
Kejsarsnittsfrekvens och Robsongrupp 5 Ystad 2008 september 2013
Uterusruptur hos kvinnor med sina två första förlossningar 1992-2007 Planerad vaginal förlossning Planerat kejsarsnitt Totalt n / N ( % ) n / N ( % ) n / N ( % ) Förstföderskor 102 / 339 514 (0.0) 1 / 14 539 (0.0) 103 / 354 053 (0.0) Första förlossningen vaginal 74 / 394 565 (0.0) 3 / 12 594 (0.0) 77 / 407 159 (0.0) Första förlossningen kejsarsnitt 447 / 41 450 (1.1) 27 / 18 193 (0.1) 474 / 59 643 (0.8) NNT: För att undvika en uterusruptur hos kvinnor med ett tidigare kejsarsnitt behöver man göra 109 planerade kejsarsnitt andra förlossningen.
Bakgrundsfakta Total kejsarsnittsfrekvens i Sverige Planerade + akuta kejsarsnitt efter ett tidigare kejsarsnitt ca 50% Planerad vaginal förlossning efter kejsarsnitt (trial of labour after caesarean, TOLAC) 70% 1992-2007 Lyckad TOLAC, vaginal birth after caesarean (VBAC) 74%
Tankar inför doktorandarbetet När bör man egentligen planera för vaginal förlossning respektive kejsarsnitt efter ett tidigare kejsarsnitt? När kan man inducera förlossningen? Hur går det för mödrarna? Hur går det för barnen? Är det skillnad i utfall (förlossningssätt, barn) beroende på indikationen för det första kejsarsnittet?
Studie 1-4. Studiepopulationer från Medicinska födelseregistret, MFR 1. Första två förlossningar 1987-2007, 2a förl enkelbörd 2. Första två förlossningar 1992-2007 3. Första två förlossningar 1992-2007, 2a förl enkelbörd 4. Minst två förlossningar, minst 1 förl efter 1 kejsarsnitt 1992-2011 487 610 1a förlossning vaginal 69 133 1a förlossning kejsarsnitt 354 053 förstföderskor 59 643 1a förlossning kejsarsnitt, 2a förl enkelbörd 407 159 1a förlossning vaginal 394 565 planerat vaginal 2a förl 12 594 planerat kejsarsnitt 59 643 1a förl kejsarsnitt 41 450 planerat vaginal 2a förl 18 193 planerat kejsarsnitt 81 360 1 tidigare kejsarsnitt, 49 472 kvar efter exklusion av bl a planerat kejsarsnitt och flerbörd förl 2 Apgar score <7 5 min Perinatal död Akuta kejsarsnitt Apgar score <7 5 min Sannolikhet för vaginal förlossning
Hierarkiskt system för kejsarsnittsindikationer, första förlossningen Ej hierarki: varje kejsarsnitt hade i medeltal 1,9 diagnoser/indikationer 1. Flerbörd 2. Förtidsbörd, <37 graviditetsveckor 3. Sätesbjudning, sned- och tvärläge 4. Medfödda missbildningar* 5. Uterusruptur 6. Placenta praevia 7. Diabetes mellitus / graviditetsdiabetes 8. Liten för tiden / misstänkt tillväxthämning före förlossning 9. Stor för tiden / misstänkt stor för tiden / födelsevikt >4 500 g 10. Överburenhet, 42 graviditetsveckor 11. Allvarliga graviditetskomplikationer / Allvarlig sjukdom hos modern 12. Förlossningskomplikationer 13. Fosterpåverkan eller fosterdöd 14. Kejsarsnitt utan medicinsk indikation / mindre allvarliga diagnoser 15. Ingen diagnos tillgänglig *undantag: medfödd höftledsluxation/instabil höftled, icke nedvandrad testikel, öppetstående ductus arteriosus, en artär i navelsträngen och/eller preauriculaära tags
Indikationsgruppernas relativa storlek i icke-hierarkiskt och hierarkiskt system 2232 1674 1674 2232 10494 3553 14111 9584 5701 13962 18858 2592 33 742 1373 7006 11408 4606 17516 38500 6420 8871 3474 2871 896 1412 24 325 1805 6658 1. Flerbörd 2. Förtidsbörd, <37 veckor 3. Sätesbjudning, sned- och tvärläge 4. Medfödda missbildningar 5. Uterusruptur 6. Placenta praevia 7. Diabetes mellitus / grav.diabetes 8. SGA / misstänkt IUGR 9. LGA / misstänkt stor / >4500 g 10. Överburenhet, 42 veckor 11. Allvarliga grav.komplikationer / Allvarlig sjd 12. Förlossningskomplikationer 13. Fosterpåverkan eller fosterdöd 14. Ingen medicinsk indikation 15. Ingen diagnos tillgänglig
Kejsarsnittsindikationer för de kvinnor som genomgick kejsarsnitt första förlossningen och upprepning av samma indikation vid andra förlossningen, oavsett förlossningssätt Proportion m. denna kejsarsnittsindikation första förlossningen och upprepad andra förlossningen Proportion utan denna kejsarsnittsindikation första förlossningen men med indikationen andra förlossningen OR för upprepning: denna indikation första förlossningen versus en annan indikation första förlossningen Icke hierarkiskt system n / N (%) n / N (%) OR (95 % CI) 1. Flerbörd 46 /1674 (2.7) 932 / 67 459 (1.4) 2.0 (1.5-2.7) 2. Förtidsbörd, <37 veckor 1826 / 10 494 (17.4) 2426 / 58 639 (4.1) 4.9 (4.6-5.2) 3. Sätesbjudning, sned- och tvärläge 1225 / 13 962 (8.8) 2104 / 55 171 (3.8) 2.4 (2.3-2.6) 4. Medfödda missbildningar 106 / 2592 (4.1) 1611 / 66 541 (2.4) 1.7 (1.4-2.1) 5. Uterusruptur 0 / 33 (0.0) 552 / 69 100 (0.8) - - 6. Placenta praevia 22 / 742 (3.0) 298 / 68 391 (0.4) 7.0 (4.8-10.2) 7. Diabetes mellitus / grav.diabetes 944 / 1373 (68.8) 907 / 67 760 (1.3) 162.2 (152.0-173.1) 8. SGA* / misstänkt IUGR 1016 / 7006 (14.5) 1328 / 62 127 (2.1) 7.8 (7.2-8.4) 9. LGA** / misstänkt LGA / >4500 g 1760 / 4606 (38.2) 3991 / 64 527 (6.2) 9.4 (8.9-9.9) 10. Överburenhet, 42 v 1285 / 8871 (14.5) 3376 / 60 262 (5.6) 2.9 (2.7-3.0) 11. Allvarliga grav.kompl / Allvarl sjd 612 / 6420 (9.5) 1240 / 62 713 (2.0) 5.2 (4.8-5.7) 12. Förlossningskomplikationer 15 691 / 38 500 (40.8) 7754 / 30 633 (25.3) 2.0 (2.0-2.1) 13. Fosterpåverkan eller fosterdöd 2966 / 18 858 (15.7) 4787 / 50 275 (9.5) 1.8 (1.7-1.9)
Proportion med denna kejsarsnittsindikation första förlossningen och upprepad andra förlossningen Proportion utan denna kejsarsnittsindikation första förlossningen men med indikationen andra förlossningen OR för upprepning: denna indikation första förlossningen versus en annan indikation första förlossningen Hierarkiskt system n / N (%) n / N (%) OR (95 % CI) 1. Flerbörd 46 / 1674 (2.7) 932/ 67 459 (1.4) 2.0 (1.5-2.7) 2. Förtidsbörd, <37 veckor 1677 / 9584 (17.5) 2212/ 59 549 (3.7) 5.5 (5.2-5.8) 3. Sätesbj., sned- och tvärläge, 37 v 834 / 11 408 (7.3) 1730/ 57 725 (3.0) 2.6 (2.4-2.8) 4. Medfödda missbildningar 50 / 1412 (3.5) 1320/ 67 721 (1.9) 1.8 (1.4-2.4) 5. Uterusruptur 0 / 24 (0.0) 513/ 69 109 (0.7) - - 6. Placenta praevia 4 / 325 (1.2) 125/ 68 808 (0.2) 6.8 (2.9-16.2) 7. Diabetes mellitus / grav.diabetes 468 / 896 (52.2) 934/ 68 237 (1.4) 78.8 (72.7-85.3) 8. SGA / misstänkt IUGR 269 / 2871 (9.4) 1103/ 66 262 (1.7) 6.1 (5.4-6.9) 9. LGA / misstänkt stor / >4500 g 1116 / 3474 (32.1) 3514/ 65 659 (5.4) 8.4 (7.8-9.0) 10. Överburenhet, 42 veckor 819 / 6658 (12.3) 2862/ 62 475 (4.6) 2.9 (2.7-3.2) 11. Allvarliga grav.kompl/ Allvarl sjd 91 / 1805 (5.0) 806 / 67 328 (1.2) 4.4 (3.6-5.4) 12. Förlossningskomplikationer 5803/ 17 516 (33.1) 9363/ 51 617 (18.1) 2.2 (2.2-2.3) 13. Fosterpåverkan eller fosterdöd 506 / 5701 (8.9) 2681/ 63 432 (4.2) 2.2 (2.0-2.4) CI, konfidensintervall; IUGR, intrauterin tillväxthämning; OR, odds ratio; SD, standarddeviation *Liten för tiden: födelsevikt mindre än -2 SD enligt svensk standard-tillväxtkurva **Stor för tiden: födelsevikt större än +2 SD enligt svensk standard-tillväxtkurva
Indications for first caesarean and delivery mode in subsequent trial of labour. Fagerberg MC, Marsal K, Ekstrom P, Kallen K. Paediatr Perinat Epidemiol 2013; 27:72-80.
Förlossningssätt hos förstföderskor och tvåföderskor. Enkelbörder, Sverige 1992-2007 Vaginal, icke instrumentell förlossn. Elektivt kejsarsnitt Akut kejsarsnitt Instrumentell förlossn. Totalt n (%) n (%) n (%) n (%) N Förstföderskor 264 149 (75) 14 539 (4) 31 957 (9) 43 408 (12) 354 053 En tidigare vaginal förl. 375 858 (92) 12 594 (3) 10 331 (2) 8 376 (2) 407 159 Ett tidigare kejsarsnitt 24 275 (41) 18 193 (30) 11 867 (20) 5 308 (9) 59 643
Studiepopulation Paediatr Perinat Epidemiol 2013; 27:72-80. MFR 2 första förlossningar 1992-2007 59 643 kvinnor första förlossning med kejsarsnitt, enkelbörd 2a förlossningen 354 053 förstföderskor
Tabell 2. Demografiska karaktäristika vid första förlossningen (förstföderskor som kommer att föda sina två första barn under studieperioden) eller vid andra förlossningen (kvinnor med en första kejsarsnittsförlossning) Förstföderskor Kejsarsnitt första förlossn. Karaktäristika n=354 053 (%) a n=59 643 (%) P-värde Förlossningsår <0.001 1992-1997 194 231 (54.9) 2201 (38.2) 1998-2002 122 907 (34.7) 19 177 (32.2) 2003-2007 36 915 (10.4) 17 665 (29.6) Mors ålder (år) <0.001 <20 15 217 (4.3) 129 (0.2) 20-24 96 721 (27.3) 5123 (8.6) 25-29 149 149 (42.1) 18 434 (30.9) 30-34 77 707 (21.9) 23 321 (39.1) 35-39 14 488 (4.1) 10 773 (18.1) 40+ 771 (0.2) 1863 (3.1) Mors födelseland 0.03 Sverige 307 030 (86.7) 51 917 (87.0) Annat 47 023 (13.3) 7 726 (13.0) Mors längd (cm) <0.001 Okänd 29 367 4863 <155 8412 (2.6) 2844 (5.2) 155-164 111 084 (34.2) 22 675 (41.4) 165-174 173 013 (53.3) 25 585 (46.7) 175+ 32 177 (9.9) 3676 (6.7) Mors body mass index, BMI (kg / m 2 ) <0.001 Okänt 55 573 9195 <20 40 231 (13.5) 4070 (8.1) 20-24 180 327 (60.4) 25 548 (50.6) 25-29 59 056 (19.8) 13 919 (27.6) 30-34 14 426 (4.8) 4838 (9.6) 35-39 3560 (1.2) 1539 (3.1) 40+ 880 (0.3) 534 (1.1) Fagerberg MC, Marsal K, Ekstrom P, Kallen K. Indications for first caesarean and delivery mode in subsequent trial of labour. Paediatr Perinat Epidemiol 2013; 27:72-80.
Lyckandefrekvens vid planerad vaginal förlossning; förstföderskor och kvinnor med ett tidigare kejsarsnitt. Indikationer för kejsarsnitt första förlossningen i hierarkisk ordning Planerad vaginal förlossning vaginal förlossn. akut kejsarsnitt % % Förstföderskor 91 9 Ett tidigare kejsarsnitt, totalt 71 29 1. Flerbörd 83 17 2. Förtidsbörd, <37 veckor 78 22 3. Sätesbjudning, tvär- och snedläge 82 18 4. Medfödda missbildningar 68 32 5. Uterusruptur 6. Placenta praevia 80 20 7.Diabetes mellitus / graviditetsdiabetes 51 49 8. SGA / misstänkt IUGR 75 25 9. LGA / misstänkt stort barn / >4 500 g 58 42 10. Överburenhet, 42 veckor 63 37 11. Allvarliga grav.kompl / Allvarlig sjukdom hos modern 75 25 12. Förlossningskomplikationer 61 39 13. Fosterpåverkan / fosterdöd 73 27 14. Ingen medicinsk indikation 68 32 15. Ingen diagnos tillgänglig 78 22
OR med 95% konfidensintervall för akut kejsarsnitt hos kvinnor med ett tidigare kejsarsnitt, per indikation för detta kejsarsnitt (hierarki), jämfört med förstföderskor 8 ojusterade justerade* 7 6 5 4 3 2 1 0 *justerade för födelseår, mors ålder, rökning, längd och BMI samt förtidsbörd, säte och födelsevikts-sd-scores andra förlossningen.
100 Akuta och planerade kejsarsnitt vid förlossningen efter ett tidigare kejsarsnitt (%) Sverige 1992-2007 Akut snitt 90 80 Elektivt snitt 70 60 50 40 30 20 10 0
Resultat Kejsarsnitt första förlossningen gav en ökning av frekvensen akuta kejsarsnitt andra förlossningen jämfört med frekvensen hos förstföderskor. Ökningens storlek varierade betydligt med indikationen för det första kejsarsnittet.
Apgar score and perinatal death after one previous caesarean delivery Carlsson Wallin M, Ekstrom P, Marsal K, Kallen K. BJOG. 2010 Aug;117(9):1088-97..
Studiepopulation MFR Kvinnor med sina 2 första förlossningar 1987-2007, 2a förlossningen enkelbörd 69 133 första förlossning med kejsarsnitt 487 610 första förlossning vaginal
Apgar <7 vid 5 min, % av barnen vid andra förlossningen *justerat för födelseår, mors ålder, rökning, längd, BMI och barnparametrar (flerbörd, prematuritet, säte, viktdeviation) andra förlossn.
Kvinnor med sina två första förlossningar 1987-2007, andra förlossningen enkelbörd. Odds ratio med 95% konfidensintervall för Apgar score <7 vid 5 min; tidigare kejsarsnitt (indikationer i hierarki) versus tidigare vaginal förlossning 4 ojusterade justerade* 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 *justerade för födelseår, mors ålder, rökning, längd och BMI samt förtidsbörd, säte och födelsevikts- SD-scores andra förlossningen.
Perinatal dödlighet, av barnen vid andra förlossningen *justerade för födelseår, mors ålder, rökning, längd och BMI samt förtidsbörd, säte och födelsevikts-sdscores andra förlossningen.
Kvinnor med sina två första förlossningar 1987-2007, andra förlossningen enkelbörd. Odds ratio med 95% konfidensintervall för perinatal död (v28+0 d 6); tidigare kejsarsnitt (indikationer i hierarki) versus tidigare vaginal förlossning 4 ojusterade 3,5 3 justerade* 2,5 2 1,5 1 0,5 0 *justerade för födelseår, mors ålder, rökning, längd och BMI samt förtidsbörd, säte och födelsevikts- SD-scores andra förlossningen.
Resultat Barn till mödrar som genomgått en första förlossning via kejsarsnitt hade högre risk för låg Apgar score och perinatal död än barn till mödrar som genomgått en första vaginal förlossning. Riskökningens storlek var associerad med indikationen för det första kejsarsnittet.
Neonatal outcome after trial of labor or elective cesarean section in relation to the indication for the previous cesarean delivery. Fagerberg MC, Marsal K, Kallen K. Acta Obstet Gynecol Scand 2013; 92:1151-1158.
Studiepopulation MFR: Kvinnor med 2 första förl 1992-2007, 2a förl enkelbörd 59 643 1a förl kejsarsnitt 407 159 1a förl vaginal 41 450 planerad vaginal förl 70% 18 193 planerat kejsarsnitt 30% 394 565 planerad vaginal förl 97% 12 594 planerat kejsarsnitt 3%
Odds ratio med 95% konfidensintervall för Apgar score <7 vid 5 min för barn till tvåföderskor med enkelbörd; planerad vaginal förlossning versus planerat kejsarsnitt. 7 6 ojusterade 5 justerade för maternella & fetala faktorer 4 3 2 1 0 NNT: För att undvika låg Apgar hos ett barn vid förlossningen efter ett kejsarsnitt behöver man göra 151 planerade kejsarsnitt (ojusterade) / 102 planerade kejsarsnitt (justerade värden) Motsvarande NNT vid förlossningskomplikationer första förlossningen 74 (justerat); fosterpåverkan första förlossningen 44 (justerat)
Resultat Barn till kvinnor med ett tidigare kejsarsnitt hade högre risk för låg Apgar score efter planerad vaginal förlossning än efter planerat kejsarsnitt. Risken skilde sig betydligt beroende på indikationen för det första kejsarsnittet.
Predicting the chance of vaginal delivery after one caesarean section. Validation and elaboration of an existing scoring system. FAGERBERG MC, MARSAL K, KALLEN K. IN MANUSCRIPT
Hur ska man då använda resultaten i rådgivningen vid graviditet efter ett kejsarsnitt? I USA finns ett internetbaserat scoringsystem, där man kan fylla i vissa data och få fram en sannolikhet för lyckad vaginal förlossning vid trial of labour after caesarean, TOLAC vaginal birth after caesarean, VBAC (Grobman et al.) Vi har validerat systemet mot våra svenska data och därefter bytt ut vissa data och lagt till andra för att få ett bättre system för svenska förhållanden. Mors ålder, längd och BMI, tidigare vaginal förlossning, indikationen för det tidigare kejsarsnittet och förlossningsavdelningens frekvens av TOLAC var statistiskt signifikanta faktorer för VBAC. Och vid mötet med kvinnan/paret får man sedan lägga till önskan om vaginal förlossning eller kejsarsnitt, önskan om fler graviditeter eller ej, förhållanden som tillkommer under graviditeten...
Still confused, but on a much higher level!
UNDERRUBRIK Tack!