Hög prevalens av dysfagi hos personer med demens

Institutionen för neurovetenskap enheten för logopedi Hög prevalens av dysfagi hos personer med demens En screening av sväljsvårigheter på ett vård- och omsorgsboende Isa Ljungdahl och Lina Persson Examensarbete i logopedi 30 hp VT/HT 2016 Nr 131 Handledare: Monica Blom Johansson, leg. Logoped Anna Loskog, leg. Logoped

INNEHÅLLSFÖRTECKNING 1. INLEDNING... 1 2. BAKGRUND... 2 2.1. NORMAL SVÄLJNING... 2 2.2. DYSFAGI... 3 2.2.1. Symptom vid olika typer av dysfagi... 3 2.2.2. Prevalens... 4 2.2.2.1 Prevalens av dysfagi hos äldre... 4 2.2.3. Konsekvenser av dysfagi... 4 2.2.4. Åtgärder vid dysfagi... 4 2.3. METODER FÖR BEDÖMNING AV SVÄLJFÖRMÅGA... 5 2.3.1. Screening... 5 2.3.2. Klinisk bedömning... 5 2.3.2.1 Symptom som bör uppmärksammas vid klinisk bedömning... 5 2.3.3. Instrumentell bedömning... 6 2.3.4. Oral transporttid... 6 2.4. MUNHÄLSA... 6 2.5. DEMENS... 7 2.5.1. Prevalens... 7 2.5.2. Demenstyper... 8 2.5.2.1 Primärdegenerativa demenssjukdomar... 8 2.5.2.2 Vaskulära demenssjukdomar... 9 2.5.2.3 Andra demenssjukdomar... 10 2.5.3. Behov av stöd hos personer med demens... 10 2.5.3.1 Vård- och omsorgsboende för personer med demens... 10 2.6. DYSFAGI VID DEMENS... 10 2.6.1. Prevalens... 10 2.6.2. Dysfagi vid olika demenstyper... 11 2.6.3. Befintlig kunskap om dysfagi och demens... 11 2.7. MOTIV FÖR STUDIE... 12 3. SYFTE... 12 3.1. FRÅGESTÄLLNINGAR... 12 4. METOD... 13 4.1. URVAL... 13 4.2. MATERIAL OCH UTRUSTNING... 13 4.3. PROCEDUR... 14 4.3.1. Undersökningar... 15

4.4. ANALYS... 16 4.5. ETISKA ÖVERVÄGANDEN... 17 5. RESULTAT... 18 5.1. DELTAGARE... 18 5.2. UNDERSÖKNINGSRESULTAT... 18 5.2.1. Frågeställning 1... 18 5.2.2. Frågeställning 2... 19 5.2.3. Frågeställning 3... 19 5.2.4. Frågeställning 4... 20 5.2.5. Frågeställning 5... 21 6. DISKUSSION... 21 6.1. RESULTATDISKUSSION... 21 6.2. METODDISKUSSION... 23 6.3. FRAMTIDA STUDIER... 25 6.4. SLUTSATS... 25 7. TACK... 26 8. REFERENSER... 26 9. BILAGOR... 30

SAMMANFATTNING Normalt sker sväljning helt utan ansträngning. Skulle sväljningen av någon anledning inte fungera som den ska, blir det svårt att äta och dricka. Den medicinska termen för ät- och sväljsvårigheter är dysfagi. Dysfagi är vanligt hos personer med demens men det är ännu inte helt kartlagt hur vanligt det är. Hos personer med demens är den vanligaste dödsorsaken aspirationspneumoni, vilket kan orsakas av dysfagi. I Sverige är det logopeder som utreder och behandlar dysfagi men det är få som är verksamma inom demensvården. Den här studien syftar till att kartlägga förekomst av dysfagi hos personer med demenssjukdom boende på ett vård- och omsorgsboende. Med screeningmetoderna SSA-S och LtL genomfördes undersökningar av sväljförmågan hos 38 personer mellan 68-96 års ålder (M = 86 år). För att undersöka deltagarnas munhälsa användes riskbedömningsverktyget ROAG. Av deltagarna fick 71,1 % utslag på vattensväljningstestet SSA-S, 36,8 % hade en oral transporttid över 5 sekunder, mätt med LtL och 92 % av deltagarna hade en nedsatt munhälsa med ett eller flera symptom av grad 2 i munhålan, enligt ROAG. Vid sammanräkning av resultaten från de två screeningtesten uppvisade totalt 86,8 % av deltagarna tecken på någon form av sväljsvårighet. Korrelationsberäkningar visade inga statistiskt signifikanta samband mellan resultat på SSA- S, oral transporttid, munhälsa eller ålder. Studien visar på ett stort behov av logopediska insatser hos gruppen personer med demenssjukdom. Nyckelord: demens, dysfagi, prevalens, logoped, vård- och omsorgsboende ABSTRACT Normally swallowing occurs completely without effort. Should the act of swallowing for some reason be impaired, it becomes difficult to eat and drink. Dysphagia is the medical term for eating and swallowing disorders. Dysphagia is common in people with dementia, but the prevalence is not yet fully evaluated. The most common cause of death in people with dementia is aspiration pneumonia, which can be caused by dysphagia. In Sweden investigation and treatment of dysphagia are performed by speech and language pathologists (SLPs) but few of them work with dementia care. This study aims to identify the prevalence of dysphagia in people with dementia, living in a nursing home. The screening methods SSA- S and LtL were used to test the swallowing of 38 participants between 68-96 years of age (M = 86 years). To examine the participants oral health the risk assessment tool ROAG was used. When tested with the water swallowing test SSA-S 71,1% of the participants showed signs of aspiration, 36,8% had an oral transit time over 5 seconds, measured with LtL and 92% of the participants had an affected oral health, showing one or more symptoms of severity grade 2 according to ROAG. When adding up the results from the two screening tests a total of 86,8% of the participants showed signs of some kind of swallowing difficulty. Correlation analysis did not show any statistically significant correlations between SSA-S, oral transit time, oral health, or age. The present study found that there is a great need for interventions from speech and language pathologists in people with dementia. Keywords: dementia, dysphagia, prevalence, speech and language pathologist, nursing home

1. Inledning Den absolut vanligaste dödsorsaken hos personer med demenssjukdom är aspirationspneumoni, vilket är lunginflammation orsakad av felsväljning (Rösler m.fl., 2015). Trots detta saknas riktlinjer för åtgärder vid sväljsvårigheter i de nationella riktlinjerna för demensvård i Sverige (Socialstyrelsen, 2010). Klinisk erfarenhet och tidigare studier visar att både ät- och sväljsvårigheter förekommer vid demenssjukdom (Alagiakrishnan, Bhanji, & Kurian, 2013; Sandin, 2005; Sidenvall, 2007; Svensson, 2010; Wikberg, 2012) och forskning har visat att mellan 13 till 57 % av personer med demens har dysfagi (Alagiakrishnan m.fl., 2013). Dysfagi är den medicinska termen för ät- och sväljsvårigheter. I Sverige är logopeder den enda yrkesgruppen med kompetens att utreda och behandla dysfagi. Idag är logopeder underrepresenterade inom kommunal demensvård i Sverige. Med kunskap om förekomst av dysfagi hos personer med demens kan behovet av logoped belysas. I föreliggande studie undersöks prevalens, det vill säga förekomst, av dysfagi hos personer med demens på ett vård- och omsorgsboende. 1

2. Bakgrund 2.1. Normal sväljning Den normala sväljningen är en fysiologisk process som transporterar mat, dryck och saliv från munnen till magsäcken, vilket normalt sker helt utan ansträngning (Dodds, Stewart, & Logemann, 1990b). Traditionellt delas sväljningen in i tre anatomiska faser: oral fas, faryngeal fas och esofageal fas. Indelningen görs för att enkelt kunna beskriva sväljsekvensen, vilken i praktiken är ett avancerat sammanhängande system där nerver och muskulatur i mun, svalg och matstrupe samverkar (Svensson, 2010). Oral fas. Den orala fasen initieras med förberedande moment som avsmakning, bearbetning och salivtillblandning (Svensson, 2010). Bolus (klunk eller tugga) förs sedan bakåt i munnen med hjälp av tungan. Tungan trycks mot gommen och för bolus bakåt i rullande rörelser. Fastare mat kräver ett högre tryck och en större muskelaktivitet för att bearbetas. Den orala fasen tar vanligtvis mellan 1-1,5 sekund att slutföras och tiden ökar något med fastare konsistens på bolus. För en normal oral sväljningsfas krävs intakt muskulatur i läppar, munhåla, kind och gom samt en god koordinationsförmåga i tungan (Logemann, 1998). Den orala fasen sker viljemässigt (Svensson, 2010). Faryngeal fas. I den faryngeala fasen transporteras bolus genom farynx (svalget) ner till matstrupen. Den faryngeala fasen initieras automatiskt efter den orala fasen och är reflexmässigt styrd (Svensson, 2010). Under den faryngeala fasen sluter velum (mjuka gommen) till upp mot näsan och bolus förs ner genom svalget till öppningen av esofagus (matstrupen). Samtidigt sker en rörelse där hyoidben (tungben) och larynx (struphuvud) lyfts uppåt och framåt som gör att ringmuskeln vid matstrupsöppningen slappnar av och öppnar sig. För att förhindra att mat och dryck kommer ner i luftvägarna stängs larynx på tre nivåer. Epiglottis (struplocket) fälls ner över öppningen till luftvägarna och både de falska stämbanden (en struktur ovanför stämbanden) och stämbanden sluts. Muskler i svalgväggarna transporterar bolus ner till esofagus. Den faryngeala transporttiden uppskattas normalt vara ungefär en sekund eller mindre (Logemann, 1998). Esofageal fas. I den esofageala fasen sker fortsatt transport av bolus genom esofagus ner till magsäcken (Svensson, 2010). Den esofageala transporttiden kan räknas från det att bolus äntrar esofagus till dess att bolus passerat till magsäcken. Tiden för den här fasen varar normalt mellan 8 till 20 sekunder (Logemann, 1998). Transporten genom esofagus sker med hjälp av tyngdlagen och matstrupens peristaltiska muskelrörelser. Den esofageala fasen är helt reflexstyrd (Bergerson & Larsson, 2009), vilket innebär att den inte kan påverkas viljemässigt. Andning och sväljning. För en säker sväljning behöver andning och sväljning koordineras. Normalt sker ett kort andningsuppehåll under sväljningsögonblicket och därefter en utandning, vilket skyddar luftvägarna (Cichero & Murdoch, 2006). Sväljning vid normalt åldrande. Det naturliga åldrandet inverkar på hur väl och effektivt sväljningen fungerar (Wirth m.fl., 2016). Minskad styrka i muskulatur orsakar reducerad larynxhöjning och bidrar till att öppningen av matstrupen minskar i diameter. Dessa förändringar kan i sin tur leda till att bolus hamnar i luftstrupen (Cichero & Murdoch, 2006; Wirth m.fl., 2016) och att man sätter i halsen oftare. Andra åldersförändringar är ökning av matrester i munhåla (Rademaker, Roa Pauloski, Colangelo, & Logemann, 1998), minskat 2

tungtryck (Shaker & Lang, 1994) och försenad utlösning av sväljreflexen (Dehlin & Rundgren, 2014; Tracy m.fl., 1989). Även förmågan att känna lukt och smak försämras vid åldrande (Wirth m.fl., 2016). Dessutom försämras sensorik i mun och svalg, vilket i sin tur leder till att förmågan att rensa undan matrester blir sämre (Cichero & Murdoch, 2006). Det normala åldrandet i sig leder inte till ät- och sväljsvårigheter, men kan påverka hur väl ätande och sväljning fungerar (Svensson, 2010). 2.2. Dysfagi Begreppet dysfagi är brett och inkluderar alla svårigheter att svälja ner saliv, medicin, dryck eller föda på ett effektivt och säkert sätt (Svensson, 2010). Dysfagi kan kortfattat beskrivas som svårigheter att transportera föda från mun till mage (Logemann, 1998). Olika typer av felsväljning kallas för aspiration eller penetration. Aspiration sker när mat eller dryck passerar stämbanden och ner i luftstrupen. Penetration sker när mat och dryck inte passerar stämbandsnivån utan ligger kvar i larynx, eller hostas/harklas bort direkt efter att ha hamnat på stämbanden (Logemann, 1998). Orsaker. Orsakerna till dysfagi är många och har olika etiologi (bakomliggande uppkomstmekanism) (Logemann, 1998). Det kan bero på vaskulära orsaker som hjärtkärlsjukdom (exempelvis stroke), neurogena orsaker som olika neurologiska, neuromuskulära eller neurodegenerativa sjukdomar (till exempel demenssjukdom, Parkinson, MS och ALS) eller degenerativa orsaker som vid autoimmuna sjukdomar eller systemsjukdomar (exempelvis Sjögrens syndrom och KOL). Dysfagi kan även orsakas av tumörer, skador orsakade av våld mot huvud/hals eller till följd av infektioner, medicinering, strålbehandling eller kirurgi. Det kan även uppkomma till följd av andra strukturella avvikelser som till exempel zenkerdivertikel (ficka i svalgväggen), strikturer (förträngningar) och bettproblem. Andra tillstånd som kan påverka sväljningen är bland annat gastroesofageal reflux (sura uppstötningar) (Cichero & Murdoch, 2006; Svensson, 2010). Vanliga biverkningar av många läkemedel är muntorrhet, illamående och förstoppning, vilka ytterligare kan bidra till svårigheter att äta och svälja (Dehlin & Rundgren, 2014). 2.2.1. Symptom vid olika typer av dysfagi Oral dysfagi kan yttra sig som problem med läppslutning, problem att hålla kvar bolus i munhålan, oförmåga att initiera bearbetning av bolus, retentioner (rester av bolus) i munhåla samt begränsad styrka eller rörlighet i tungan (Logemann, 1998). Faryngeal dysfagi kan yttra sig som försenad initiering av sväljning, läckage upp i näsan, retentioner i farynx, minskad larynxhöjning, penetration eller aspiration av bolus till luftvägarna samt förlängd faryngeal transporttid (Logemann, 1998). Esofageal dysfagi kan yttra sig som upphakningar, smärta eller stopp i esofagus. Den kan även ge upphov till sura uppstötningar, halsbränna eller uppstötning av osmält föda (Svensson, 2010). Orofaryngeal dysfagi är ett samlingsbegrepp för svårigheter i oral och/eller faryngeal fas (Logemann, 1998). 3

2.2.2. Prevalens Kartläggningen av prevalens försvåras då patienter som uppvisar dysfagisymptom inte alltid får dysfagidiagnos om de har en annan huvuddiagnos (exempelvis Parkinsons sjukdom). Dock noteras förekomst av dysfagi hos upp till två tredjedelar av patienter med akut stroke, nästan varannan patient med Parkinsons sjukdom och var tredje MS-patient. I en svensk studie med vuxna deltagare (20-79 år, n = 668) utan neurologisk sjukdom uppgav 5,8 % att de under det senaste året haft måttliga till svåra sväljbesvär (Svensson, 2010). Forskning visar att prevalens av dysfagi ökar med ökad ålder (Logemann, 1998; Paranji, Paranji, Wright, & Chandra, 2016). 2.2.2.1 Prevalens av dysfagi hos äldre Prevalensen av dysfagi hos äldre skiljer sig åt mellan olika studier. Enligt Easterling och Robbins (2008) hade 7-22 % av äldre personer sväljsvårigheter. Wirth m.fl. (2016) fann att dysfagi drabbar upp till 13 % av den totala populationen från 65-års ålder. I en studie av 47 kvinnor mellan 85-94 års ålder hade så många som 72 % sväljsvårigheter vid test med vattensväljning (3-ounce water swallowing test) (González-Fernández, Humbert, Winegrad, Cappola, & Fried, 2014). Prevalensen av dysfagi för äldre personer som vårdas på sjukhus eller vårdhem har i studier visats vara mellan 40-51 % (Easterling & Robbins, 2008; Wirth m.fl., 2016) och för äldre personer som också har en neurologisk sjukdom är siffran ännu högre (Wirth m.fl., 2016). Två studier som gjorts med screeningverktyget SSA-S (Standardized Swallowing Assessment - Svenska) på vård- och omsorgsboenden i Sverige har visat att 27 % (Asker & Sörman, 2014) respektive 40 % (Helldén & Sjölund, 2009) visade symptom på sväljsvårigheter. En studie av Sandin (2005) visade att 76,5 % 87,5 % av boende på äldreboenden uppvisade tecken på dysfagi vid screening med vattensväljningstest och måltidsobservation. 2.2.3. Konsekvenser av dysfagi Dysfagi kan ge allvarliga medicinska komplikationer såsom aspirationspneumoni och leda till död. En annan vanlig följd av dysfagi är undernäring och uttorkning (Svensson, 2010). Trots att dysfagi kan leda till livshotande komplikationer upptäcks det sällan och personer lämnas utan utredning och behandling (Clave, Rofes, & Carrion, 2012; Clave & Shaker, 2015). Studier har visat att äldre personer som lider av dysfagi har en ökad risk att dö inom ett år jämfört med äldre personer utan dysfagi (Kiliç, Sümer, & Ülger, 2015). 2.2.4. Åtgärder vid dysfagi Behandling av dysfagi är ofta en kombination av både kompensatoriska och rehabiliterande åtgärder (i Sverige ordineras åtgärderna av logoped) (Svensson, 2010). Kompensatoriska åtgärder görs främst för att öka säkerheten då patienten sväljer. Rehabiliterande åtgärder görs för att upprätthålla eller stärka fysiologisk funktion (Wirth m.fl., 2016). Sväljmanövrar, huvud- och kroppspositioneringar samt att göra konsistensanpassningar av mat och dryck är vanliga kompensatoriska åtgärder vid dysfagi. Sväljträningsövningar är exempel på rehabiliterande åtgärder. För vissa personer kan det behövas en alternativ nutritionsväg när sväljningen inte fungerar och då kan en sond sättas för att ge näring och vätska (Svensson, 2010). Studier har dock visat att insättning av perkutan endoskopisk gastrostomi (PEG, en sond direkt till magsäcken) hos personer med demenssjukdom inte förbättrar deras nutritionsstatus (Abu R m.fl., 2016). 4

2.3. Metoder för bedömning av sväljförmåga 2.3.1. Screening En sväljscreening är en kortfattad bedömning som snabbt kan skilja ut patienter som behöver fortsatt utredning av sväljsvårigheter (Svensson, 2010). Sväljscreening kan utföras av sjuksköterska eller annan kliniker som tränats och är väl insatt i screeningmetod och tolkning av fynden. Sväljscreening kan baseras på journaluppgifter, intervju med patient eller anhörig eller en enkel observation av sväljningen (Svensson, 2010; Wirth m.fl., 2016). En screening ger ingen information om dysfagins svårighetsgrad eller lämplig behandling och är utformad endast för att upptäcka alla individer med risk för dysfagi och har därmed en hög sensitivitet (Wirth m.fl., 2016). Därför ska en screening alltid kompletteras med ytterligare bedömningar av en expert på dysfagi om patienten får utslag på screening eller om det råder tveksamhet kring sväljförmågan (Svensson, 2010; Wirth m.fl., 2016). I Sverige ska en patient som inte klarar en screening remitteras till logoped (Svensson, 2010). 2.3.2. Klinisk bedömning En klinisk bedömning görs av logoped och innebär en fullständig bedömning av patientens ätoch sväljförmåga. Logopeden bedömer patientens vakenhetsgrad, orienteringsförmåga, andningspåverkan samt sjukdomsinsikt (Svensson, 2010). Eventuella tecken på närings- och vätskebrist uppmärksammas (Cichero & Murdoch, 2006). Klinisk undersökning görs av mun och svalg, samt undersökning av oralmotorik, artikulation, röst och hostreflex. Patientens kognitiva och kommunikativa förmågor bedöms i samband med anamnes och undersökning (Svensson, 2010). Vid undersökning av sväljförmågan observeras först salivhantering och salivsväljning. Den fortsatta sväljundersökningen innehåller inledningsvis sväljning av små mängder vätska. För att undersöka hur patienten hanterar större storlek och andra konsistenser på bolus, ökas gradvis mängd och konsistensen varieras (Logemann, 1998; Svensson, 2010). Pulsoximetri kan användas för att komplettera en klinisk bedömning och mäter syremättnad i blodet för att identifiera aspiration (Svensson, 2010). 2.3.2.1 Symptom som bör uppmärksammas vid klinisk bedömning Hosta. Hostreflexen fungerar som ett skydd för luftvägarna. Hosta eller harkling efter sväljning kan vara tecken på dysfagi (Cichero & Murdoch, 2006; Logemann, 1998). För personer vars hostreflex inte utlöses kan aspiration ske utan hosta eller andra tecken på dysfagi. Detta kallas tyst aspiration (Ramsey, Smithard, & Kalra, 2005). Röstpåverkan. Att rösten blir gurglig eller låter våt efter sväljning är ett tecken på penetration eller aspiration av bolus (Logemann, 1998). Andning. Bristfällig koordination mellan andning och sväljning samt avvikande andningsmönster ökar risken för aspiration. En påverkad andning med stridor (pipande, väsande andningsljud) och ökad andningsfrekvens efter sväljning kan också vara tecken på dysfagi (Cichero & Murdoch, 2006). Muntorrhet och saliv. Hos en person som munandas riskerar munhåla och svalg att torka ut, vilket i sig kan leda till att saliven känns trådig eller seg och göra det svårt att svälja. Svårigheter att hantera sin saliv och en oförmåga att svälja undan kan orsaka att saliv eller bolus spiller ut mellan läpparna eller spiller bakåt i svalget och orsakar felsväljning (Svensson, 2010). Tänder, proteser och tandkött. Skadade tänder eller illasittande proteser kan påverka sväljningen negativt eftersom de försvårar bearbetning av bolus och kan orsaka smärta samt 5

leda till infektioner och svamp i munslemhinna, svalg och matstrupe (Andersson, 2006a; Svensson, 2010). Munslemhinna och tunga. Färgförändringar, beläggningar, sår och blåsor på tunga och i munslemhinna är ofta smärtsamma och kan försvåra ätande. Dessa symptom kan också vara tecken på exempelvis muntorrhet, svampinfektion, nutritionsbrist och andra sjukdomar (Andersson, 2006a). 2.3.3. Instrumentell bedömning En klinisk sväljundersökning ger ibland inte tillräcklig information om sväljningsfysiologin; därför utförs kompletterande instrumentella bedömningar vid behov. Instrumentella rutinundersökningar som används på de flesta sjukhus är fiberendoskopisk undersökning av sväljningen (FUS) och röntgen av sväljningsakten. FUS görs vanligen av en öronläkare eller logoped med ett kameraförsett instrument som förs in via näsan för att se svalg och övre luftvägar, för att göra en bedömning av sväljningen på den orofaryngeala nivån. För att kunna undersöka hela sväljförloppet genomförs sväljröntgen med exempelvis filmjölk och föda i olika konsistenser som blandas med kontrastvätska för att med hjälp av rörliga röntgenbilder kunna göra en bedömning av sväljningen (Logemann, 1998; Svensson, 2010). Vid instrumentell undersökning är det en förutsättning att personen klarar av att medverka vid respektive undersökningsmetod, till exempel tolerera slang i näsan och/eller sitta stilla tillräckligt länge (Svensson, 2010). 2.3.4. Oral transporttid Sväljhastighet är en viktig faktor vid bedömning om huruvida en patient kan tillgodogöra sig tillräckligt med vätska eller föda via munnen (Logemann, 1998). En långsam och mödosam sväljning kan göra det svårt för en person att försörja sig enbart via munnen (Svensson, 2010). Zenner, Losinski och Mills (1995) fann att en oral transporttid mellan 2 och 4 sekunder är normal för äldre personer. En studie som genomfördes av Sandin (2005) på äldreboenden i Sverige, visade att de med en oral transporttid över 5 sekunder befann sig i en riskgrupp för fortsatt viktnedgång, trots individuell kostbehandling. I Sandins studie (2005) utformades och utvärderades en bedömningsmetod för att mäta oral transporttid, vid sväljning av filmjölk. Metoden heter Läpp-till-Lyft och förkortas LtL. I studien fann Sandin att en oral transporttid på 3,4 sekunder var medelvärdet för 16 personer utan dysfagi mellan 57-102 år. Normal oral transporttid för yngre personer (19-27 år) har med LtL uppmätts till 1,13 sekunder (Johansson Norkvist & Tollander, 2014). I Sandins studie (2005) uppmättes ett medelvärde för oral transporttid till 4,12 sekunder hos 15 personer med demens. I en tysk studie användes ett tidsmått som liknade LtL med äppelpuré istället för filmjölk. Där uppmättes den genomsnittliga tiden för oral transport till 6,5 sekunder hos 161 personer med demenssjukdom (Rösler m.fl., 2015). 2.4. Munhälsa Munhälsans roll vid sväljning. För en fungerande tugg- och sväljprocess krävs en frisk munhåla (Holm-Pedersen, 2005). Dålig munhygien och orala infektioner är möjliga riskfaktorer för lunginflammation (Klinge, 2010; Langmore m.fl., 1998), då lunginflammation kan orsakas av aspiration av bakterier i saliv eller beläggningar (Cichero & Murdoch, 2006; Svensson, 2010; Sveriges Kommuner och Landsting, 2014). Personer på vårdhem med 6

nedsatt allmäntillstånd, till följd av exempelvis stroke, demenssjukdom eller Parkinsons sjukdom, är särskilt utsatta (Andersson, 2006a; Klinge, 2010). Symptom som bör uppmärksammas är beläggningar, sår och rodnader på slemhinna och tunga samt beläggningar och skador på tänder och proteser (Senior Alert, 2015). Skador på tänder och proteser kan även bidra till att slemhinnor blir intorkade, svullna eller såriga vilket också påverkar sväljningen negativt. Dessa symptom orsakar ofta smärta och gör det svårare att hantera bolus (Andersson, 2006a). Regelbunden inspektion av en persons munslemhinnor och tänder är därför en viktig del inom vård och omsorg. Det är inte bara viktigt för livskvalité och välbefinnande, utan även för att förhindra medicinska komplikationer (Andersson, 2006a; Svensson, 2010). Muntorrhet är en vanlig biverkning av många läkemedel. Det är inte ovanligt att en person med muntorrhet har svårt att svälja tabletter, vilket kan leda till att sår uppstår i slemhinnan om tabletter ligger kvar i munbotten (Dehlin & Rundgren, 2014). Munhälsa och åldrande. Hos äldre är de vanligaste munslemhinnebesvären sveda och muntorrhet (Dehlin & Rundgren, 2014). Vid ökad ålder är det också vanligt med försämring av tandstatus (Cichero & Murdoch, 2006). Tändernas emalj och dentin (tandben) blir slitet och extra känsligt för belastning. Käkbenet tillbakabildas och leder till att de karieskänsliga tandrötterna blir mer blottade. Muntorrhet som biverkan av läkemedelsintag (Dehlin & Rundgren, 2014) och minskad salivsekretion kan leda till kraftig ökning av karies och plack (Bondevik, 2005). Många äldres tänder kan behöva ersättas med hel- eller delproteser, vilket kan påverka bearbetning av bolus (Cichero & Murdoch, 2006). Helprotes i över- och underkäke innebär en minskning av kraft vid tuggning till kraften motsvarande en femtedel av den med egna tänder (Dehlin & Rundgren, 2014). Illasittande proteser kan i sin tur leda till minskning av intag av fast föda (Kiliç m.fl., 2015). Munhälsa och demens. Studier har visat att kognitiva nedsättningar i sig kan påverka en individs munhälsa (Kiliç m.fl., 2015). Hos personer med demens påverkas förmågan att sköta sin munhygien till följd av apraxi. Minnesproblem, bristande förmåga att lära sig nya saker och svårigheter att orientera sig till tid och plats bidrar också till ett behov av anpassade tandvårdsinsatser. Personer som fått den kliniska diagnosen demens bör därför ha tät kontakt med tandläkare och tandhygienist (Andersson, 2006b; Holm-Pedersen, 2005). 2.5. Demens Demenssjukdomar är en grupp neurologiska sjukdomar med gemensamma symptom. Symptom kan vara förändringar av uppmärksamhet, exekutiva funktioner (exempelvis planering), minne, språk, perceptuellt-motoriska funktioner, inlärningsförmåga, omdöme samt social kognition. Idag betraktas demenssjukdomar som en del av gruppen neurokognitiva sjukdomar då det främst är kognitiva funktioner som påverkas (Dehlin & Rundgren, 2014; Hellström & Hydén, 2016). Demenssjukdomens intellektuella och känslomässiga symptom leder till svårigheter att självständigt klara det vardagliga livet (Marcusson, Blennow, Skoog & Wallin, 2011). 2.5.1. Prevalens År 2010 uppskattades det finnas cirka 35,6 miljoner människor med demenssjukdom runt om i världen och antalet förväntas att nästan fördubblas var tjugonde år. Anledningen till ökningen är främst att personer lever längre (Prince m.fl., 2013) och att det internationellt sker en ökning av äldre personer (Marcusson, Blennow, Skoog, & Wallin, 2011). Ökad 7

medvetenhet och kunskap om demenssjukdomar gör också att fler personer utreds och får en diagnos i ett tidigare skede av sjukdomen (Hellström & Hydén, 2016). Antalet personer som har demenssjukdom i Sverige idag är inte helt kartlagt; i litteraturen varierar siffrorna mellan 110 000-170 000 (Dehlin & Rundgren, 2014; Ekman m.fl., 2007; Hellström & Hydén, 2016), men det kan också finnas ett mörkertal eftersom inte alla personer med demenssjukdom söker vård (Socialstyrelsen, 2016). Ökad ålder och demens. Enligt en undersökning i Göteborg hade cirka 30 procent av alla 85- åringar i studien någon form av demenssjukdom. Hög ålder tycks vara den största riskfaktorn för demenssjukdom. Risken att få demenssjukdom fördubblas vart femte år efter 60 års ålder (Dehlin & Rundgren, 2014). 2.5.2. Demenstyper Demenssjukdomar delas in i grupper utifrån orsak och förlopp. En av grupperna är primärdegenerativa sjukdomar och innefattar Alzheimers sjukdom, frontotemporal demens och Lewy-Body demens. En annan grupp är vaskulära demenssjukdomar, dit infarkter och vitsubstansskador räknas. Demens kan också orsakas av exempelvis virusinfektioner, vitaminbrist, hjärntumörer men även som konsekvens av Parkinsons sjukdom, Huntingtons sjukdom eller andra neurologiska sjukdomar (Marcusson m.fl., 2011). 2.5.2.1 Primärdegenerativa demenssjukdomar Primärdegenerativa demenssjukdomar kännetecknas av att nedbrytningsprocesserna primärt angriper det centrala nervsystemet (Marcusson m.fl., 2011). Processerna leder till att både nervceller och förbindelser mellan dessa förtvinar och dör (Hellström & Hydén, 2016). Alzheimers sjukdom. Den vanligaste demenssjukdomen i Sverige är Alzheimers sjukdom (Dehlin & Rundgren, 2014). Alzheimers sjukdom utgör ca 60 % av fallen av demenssjukdomar i västvärlden (Marcusson m.fl., 2011). Risken att drabbas ökar kraftigt vid ökad ålder och drabbar huvudsakligen personer över 65 år (Ekman m.fl., 2007; Marcusson m.fl., 2011). Vid Alzheimers sjukdom dör nervceller och hjärnans volym minskar globalt. Hippocampus är ett specifikt område i tinningloben med många minnesfunktioner, som ofta och tidigt drabbas av denna celldöd. Celldöden sprider sig även till resten av tinningloberna, samt till hjässloberna och pannloberna (Ekman m.fl., 2007). De första tecknen på sjukdomen kommer smygande och ett av de tidiga tecknen är att närminnet försämras. Agnosi är ett symptom som kan uppträda och innebär en oförmåga att känna igen tidigare kända föremål. Det är också vanligt med apraxi, det vill säga svårigheter att utföra ändamålsenliga rörelser, som att sköta hushållsapparater och att knäppa igen jackan. Andra symptom som uppkommer kan vara depression och förföljelseidéer. Under sjukdomens lopp får den sjuke allt svårare att komma ihåg, hitta i omgivningen och att känna igen sig. Till slut kan sjukdomen göra det svårt att hitta till och med i sitt eget hem (Ekman m.fl., 2007). I sjukdomens slutfas försämras hela kroppen och personen går ofta bort till följd av exempelvis lunginflammation eller hjärtsvikt (Marcusson m.fl., 2011). Studier har visat att alzheimersjuka hjärnor har en ökad nivå av beta-amyloid, en restprodukt av det normalt förekommande proteinet APP. Restprodukten forslas inte bort som den gör i friska hjärnor utan bildar efter en tid små korn som kallas plack (Ekman m.fl., 2007). Placket inlagras i hjärnvävnaden och hjärnans blodkärlsväggar och leder till neurofibrillbildning, inflammatoriska processer och slutligen neurondöd (Armanius Björlin m.fl., 2002). 8

Frontotemporal demenssjukdom. Tillstånd där degeneration av hjärnvävnad främst sker i prefrontal- och temporallobsbarken (främre delar av hjärnan och i tinningloberna) kallas frontotemporal demenssjukdom, eller frontallobsdemens och utgör ungefär 5 till 10 % av alla demensfall. Tillsammans med Alzheimers sjukdom är det den vanligaste orsaken till demens hos personer under 65 år (Marcusson m.fl., 2011). Vid frontallobsdemens syns beteendestörningar som primärt symptom (Ekman m.fl., 2007) medan minnesstörningar ofta uppkommer i ett senare skede (Nordenram & Nordström, 2000). Kliniska kärnsymptom är smygande debut med en förändring av personlighet och beteende. Individen kan uppvisa aggressivitet, rastlöshet, omotiverad skämtsamhet, distanslöshet och hypersexualitet. Frontallobsdemens ger också affektiva symptom och personerna visar ofta känslomässig avtrubbning och bristande empati. Ytterligare symptom är ångest, depression, ökad sentimentalitet och ökad känslomässig labilitet. Språkförmågan påverkas genom en förlust av spontant tal eller att individerna börjar yttra stereotypa fraser i form av ekolali, då personen upprepar fraser en annan person sagt och palilali, då personen upprepar fraser den själv sagt (Armanius Björlin m.fl., 2002). Påverkan på språket medför att personerna med tiden helt slutar prata (Ekman m.fl., 2007). Orsakerna till frontotemporal demens är okända men det finns indikationer för att genetiska faktorer spelar roll då det hos ungefär hälften av patienterna finns en nära anhörig med demens av liknande typ (Armanius Björlin m.fl., 2002). Lewy-Body demens. Lewy-body demens utmärker sig genom att utvecklas relativt snabbt och med fluktuationer i sjukdomsförloppet (Armanius Björlin m.fl., 2002; Dehlin & Rundgren, 2014). Förutom kognitiva nedsättningar förekommer också variationer i uppmärksamhetsförmåga (Marcusson m.fl., 2011). Det är vanligt med synhallucinationer och att den drabbade förlorar muskeltonus och faller omkull. Personer med Lewy-body demens uppvisar även liknande symptom som vid Parkinsons sjukdom med stelhet i mimik, armar och ben (Ekman m.fl., 2007). Sjukdomen orsakas dels av degeneration av hjärnvävnad men även av förändringar i hjärnbarken där s.k. Lewy-bodies påträffas. Lewy-bodies är samlingar av olika protein i nervceller (Ekman m.fl., 2007; Marcusson m.fl., 2011) och ett vanligt fynd hos personer med Parkinsons sjukdom (Marcusson m.fl., 2011). 2.5.2.2 Vaskulära demenssjukdomar Vaskulär demens orsakas av cerebrovaskulära sjukdomar som påverkar hjärnans blodförsörjning (Marcusson m.fl., 2011). I Sverige utgör vaskulär demens 25-30 % av demenssjukdomar (Svenskt Demenscentrum, 2016) och förekommer i alla åldrar men är vanligast hos personer över 65 år. För många demenssjukdomar har en cerebrovaskulär sjukdom orsakat eller bidragit till sjukdomen, exempelvis har 30-50 % av personer med Alzheimers sjukdom även vaskulära skador. Olika typer av infarkter och blödningar i hjärnan kan ge upphov till demens och även minskad cerebral blodförsörjning till följd av exempelvis hjärtstillestånd, blödningar och förträngning eller tilltäppning av halspulsådern. Risken för att cirkulationsstörningar utanför hjärnan orsakar demens ökar vid högre ålder och vid vissa sjukdomar. Hos 20-30 % av personer med demens beräknas orsaken vara relaterad till stroke (Marcusson m.fl., 2011). Vid vaskulär demens slås ibland vissa intellektuella områden ut, samtidigt som andra områden fortfarande fungerar väl. Utvecklingen av symptom sker språngvis och förklaras sannolikt av att nya mindre proppar bildas i hjärnan (Ekman m.fl., 2007). En kombination av Alzheimers sjukdom och cerebrovaskulär sjukdom, framförallt hos äldre, anses idag vara en av de vanligaste orsakerna till demens (Marcusson m.fl., 2011). 9

2.5.2.3 Andra demenssjukdomar Demens kan också uppkomma vid flertalet andra diagnoser men ses då inte som det främsta symptomet. Exempelvis kan demens orsakas av virusinfektioner, bakterieinfektioner, vitaminbristtillstånd, hjärntumörer, sköldkörtelsjukdomar, metabola störningar eller toxisk påverkan (exempelvis alkohol eller läkemedel). Demens uppkommer också vid Huntingtons sjukdom och Parkinsons sjukdom. För cirka 5 % av ställda demensdiagnoser anses demensen orsakas av andra sjukdomar eller tillstånd (Marcusson m.fl., 2011). 2.5.3. Behov av stöd hos personer med demens Personer med demenssjukdom är utsatta och sårbara till följd av de kognitiva och kommunikativa svårigheterna. Till följd av dessa svårigheter kan personer med demenssjukdom vara i behov av en företrädare som antingen stöttar personen i beslut eller tar beslut åt personen. Detta kan vara en formell företrädare i form av god man eller förvaltare men kan också vara en anhörig (Hellström & Hydén, 2016). 2.5.3.1 Vård- och omsorgsboende för personer med demens Svårigheter att klara det vardagliga livet kan till slut leda till att personen är i behov av stöd och omsorg under dygnets alla timmar. Det finns specifika vård- och omsorgsboenden för personer med demenssjukdom. För att få en plats på ett boende görs individuella bedömningar av varje ärende, där den enskildes alla livsområden tas hänsyn till. Socialtjänstens biståndshandläggare ser över omvårdnads- och servicebehovet för individen och gör sedan en bedömning enligt socialtjänstlagen för att se hur dennes behov bäst kan tillgodoses (Äldreförvaltningen, 2015). Enligt biståndsbedömare och boendehandläggare Linnea Jansson (personlig kommunikation, 19 oktober 2016) har personer som ansöker om boende oftast en demensdiagnos, minnessvikt eller en påbörjad minnesutredning. Ansökningar inkommer skriftligt eller muntligt som ansökan, anmälan eller upplysning genom den enskilde, dess anhöriga eller andra personer i den enskildes närhet. För personer med demens är det ofta anhöriga som ansöker genom en fullmakt. Tidpunkten för när en person flyttar in på ett demensboende varierar beroende på hur den enskildes situation ser ut och hur mycket underlag som finns för handläggarens bedömning. 2.6. Dysfagi vid demens Personer med begynnande demens får ofta ett stört näringsintag och en ofrivillig viktförlust, bland annat för att de glömmer bort att äta (Dehlin & Rundgren, 2014). Vanliga symptom hos personer med demens är att samla mat i kinderna och ett behov av påminnelser och hjälp i måltidssituationen (Alagiakrishnan m.fl., 2013). Det är inte heller ovanligt att de får svälj- och ätapraxi, oral-taktil agnosi samt förlust av förmågan att känna igen mat (Logemann, 1998; Priefer & Robbins, 1997). Studier har även visat att det finns ett samband mellan kognitiv nivå och försenad initiering av sväljreflexen (Rösler m.fl., 2015). Svårigheter att följa instruktioner. För individer som inte kan orientera sig till person, tid eller plats ökar sannolikheten för aspiration av vätska med 31 % och risken för att inte kunna genomföra en säker sväljning ökar med 69 % hos personer som inte kan följa instruktioner (Leder, Suiter, & Lisitano Warner, 2009). 2.6.1. Prevalens I internationella studier varierar prevalensen av dysfagi hos personer med demens mellan 13-57 % (Alagiakrishnan m.fl., 2013). Enligt Rösler m.fl. (2015) påverkar boluskonsistensen 10

andelen uppvisade tecken på aspiration. Vid vattensväljning uppvisade 35,6 % av deltagarna tecken på aspiration jämfört med 15,1 % vid fast konsistens och 6,3 % vid purékonsistens. Oral transporttid. I Sandins studie (2005) ingick en liten grupp av personer med demenssjukdom ( n= 15). Av dessa befann sig fler personer i gruppen med en genomsnittlig oral transporttid under 5 sekunder (utan ökad risk för viktnedgång) än i gruppen över 5 sekunder. 2.6.2. Dysfagi vid olika demenstyper Dysfagi och Alzheimers sjukdom. Vid Alzheimers sjukdom påverkas ätbeteendet tidigt i sjukdomsförloppet och den sjuke behöver få påminnelser och assistans under måltider (Priefer & Robbins, 1997). Förekomst av aspiration tycks öka med grad och svårighet av Alzheimers sjukdom (Horner, Alberts, Dawson, & Cook, 1994). Enligt Humbert m.fl. (2010) har personer med Alzheimers sjukdom en minskad höjning och framskjutning av tungbenet och struphuvudet, jämfört med en åldersmatchad kontrollgrupp. I en jämförande studie mellan personer med Alzheimers sjukdom och personer utan demens hade personer med Alzheimers en signifikant längre oral transporttid på fasta konsistenser, en signifikant längre total tid för sväljning av vätska samt en försenad laryngeal reflex på tunnflytande konsistenser (Priefer & Robbins, 1997). Viss psykofarmaka har visats öka latens i sväljreflexen och samtidigt öka risken för aspiration hos personer med Alzheimers sjukdom (Alagiakrishnan m.fl., 2013). Dysfagi och Lewy-body demens. I en jämförande studie mellan personer med Lewy-body demens och Alzheimers sjukdom fick personerna med Lewy-body demens signifikant högre poäng på frågeformuläret som användes, vilket indikerar större sväljsvårigheter (Alagiakrishnan m.fl., 2013). Dysfagi och frontotemporal demens. Personer med frontotemporal demens får dysfagi i ett senare skede jämfört med personer med Alzheimers sjukdom och uppvisar främst förändringar i ätbeteende (Alagiakrishnan m.fl., 2013; Kiliç m.fl., 2015). Dysfagi och vaskulära demenssjukdomar. Personer med vaskulär demenssjukdom har större problem med att bearbeta och tugga bolus, jämfört med personer med Alzheimers sjukdom. Bland personerna med vaskulär demenssjukdom finns även en större andel tysta aspiratörer (Suh, Kim, & Na, 2009). 2.6.3. Befintlig kunskap om dysfagi och demens Vårdpersonal har ofta god kännedom om aspekter gällande miljöfaktorer som kan underlätta ätande för personer med demens (Sidenvall, 2007). I Sverige finns nationella riktlinjer och råd för insatser och anpassningar kring miljöfaktorer som dukning, möblering och belysning i matsituationer (Socialstyrelsen, 2010). Enligt Easterling och Robbins (2008) kan miljöanpassningar i måltidssituationen vara till god hjälp för personer med demens men de påpekar också att det krävs anpassningar efter logopediska råd för att underlätta sväljning. I en utvärdering av vård och omsorg för personer med demenssjukdom som gjordes 2014 utifrån de nationella riktlinjerna, framkom att landstingen kan förbättra vården genom att tillgodose patienternas behov av insatser från logoped, arbetsterapeut, fysioterapeut, psykolog och kurator (Socialstyrelsen, 2014a). I de uppdaterade riktlinjerna 2016, som i skrivande stund är en remissversion, nämns dock inte logopeder alls (Socialstyrelsen, 2016). I riktlinjerna från 2016 hänvisas läsaren till Måltiden och ätandet bland personer med demens (Sidenvall, 2007) för fördjupning angående ätsvårigheter som kan uppkomma vid 11

demenssjukdom. Informationen i sammanställningen av Sidenvall är bristfällig kring dysfagi och det är främst åtgärder kring ätsvårigheter och måltidssituationen som tas upp och ges förslag kring. I sammanställningen beskrivs att sväljsvårigheter bör utredas men det framgår inte tydligt hur eller av vem en sådan utredning skall göras. Konsistensanpassningar av kosten finns med som förslag på åtgärd, men utan information om att det krävs en bedömning av sväljfunktionen innan sådana anpassningar görs. Logopeder i kommunal demensvård. År 2015 rapporterade Sveriges kommuner och landsting att 230 logopeder jobbade inom kommunal verksamhet, varav de flesta var verksamma inom skolan. Det saknas dock statistik på hur många som jobbar inom äldreomsorgen (Svenska Logopedförbundet, 2016). Baserat på de luckor som finns i nationella riktlinjer för demensvård (Socialstyrelsen, 2014b) och tidigare beskriven prevalens av dysfagi, finns ett behov av logopeder inom det här området, som inte tillgodoses. 2.7. Motiv för studie Dysfagi förekommer i hög grad hos personer med demenssjukdom, även om prevalens från tidigare studier varierar. Inom demensvården saknas det i nuläget kompetens och resurser för att utreda och behandla dysfagi hos personer med demens. Det saknas även uppgifter om huruvida logopeder finns tillgängliga för den här gruppen. I de nationella riktlinjerna för demensvård (Socialstyrelsen, 2016) finns det i nuläget inga klara riktlinjer för vilka åtgärder som skall göras och vem som är ansvarig för att utföra åtgärderna, då en person har ät- och sväljsvårigheter. Det är ännu inte helt klarlagt hur många personer med demens på vård- och omsorgsboende som uppvisar tecken på dysfagi. Med sådan kunskap kan vi bättre belysa behovet av logoped för fortsatt utredning och åtgärder gällande ät- och sväljsvårigheter. 3. Syfte Den här studien syftar till att kartlägga prevalens av dysfagi med screening på ett vård- och omsorgsboende för personer med demenssjukdom. Studien ämnar även undersöka om screeningresultat på SSA-S korrelerar med oral transporttid, oral status och ålder. 3.1. Frågeställningar 1. Hur många deltagare uppvisar tecken på sväljsvårigheter vid screening med SSA-S? 2. Hur många deltagare har en förlängd oral transporttid? 3. Hur många deltagare uppvisar symptom på nedsatt munhälsa? 4. Finns det ett samband mellan resultat på SSA-S och oral transporttid, symptom på nedsatt munhälsa respektive ökad ålder? 5. Hur många deltagare har behov av logopedbedömning? 12

4. Metod 4.1. Urval Undersökningarna gjordes på ett demensboende i Stockholmsområdet. Boendet är speciellt avsett för personer med demenssjukdom och är ett relativt stort boende. Boendet har åtta avdelningar med boendeplatser för personer med olika demenssjukdomar och två avdelningar med profil: frontotemporala demenssjukdomar respektive Huntingtons sjukdom. Inklusionskriterier var att personen bodde på demensavdelning på det utvalda boendet och bedömdes av författarna och personal kunna delta i undersökningen. Exklusionskriterier var att personen bodde på demensavdelning med profil: frontotemporal demenssjukdom eller Huntingtons sjukdom. Författarna bedömde att undersökningarna skulle vara för svåra att genomföra på grund av sjukdomstillstånden, som bland annat innebär svårigheter att frångå rutiner och möta nya personer. Den tillfrågade gruppen bestod av 66 personer. Inför studien kontaktades de boendes anhöriga eller gode män. Av de tillfrågade anhöriga eller gode männen tackade 13 av dessa nej till att deras anhöriga eller huvudman på boendet skulle medverka. Dessa 13 personer uteslöts därför innan undersökningarna och tillfrågades inte själva om deltagande. En person på boendet avled innan undersökningarna inleddes. Ytterligare 14 personer föll bort då de av personal och/eller författarna bedömdes ej kunna eller vilja medverka på grund av för låg vakenhetsgrad och/eller stora svårigheter med att kommunicera. Antalet deltagare i studien blev 38 personer. 4.2. Material och utrustning De bedömningsmaterial som användes var: LtL (Läpp-till-Lyft). LtL är ett screeningtest som ger ett uppskattat mått på oral transporttid. Testet validerades av Eriksson och Bremer Zerpe (2008) och utförs med små mängder filmjölk eller kräm (ca 2 ml) som ges på en kaffesked i plast fem gånger. Tidtagning görs med ett tidtagarur som startas då deltagaren sluter läpparna om skeden och stoppas då en larynxhöjning palperas. Resultatet anges som medelvärdet av de fem mätningarna. Personer med en LtL-tid över 5 sekunder har visats befinna sig i en riskgrupp för viktnedgång (Sandin, 2005). Anpassning av LtL. Eftersom det inte fanns något färdigt protokoll utformade författarna ett eget protokoll för undersökningen (se bilaga 1). SSA-S (Standardized Swallowing Assessment-Svenska). SSA-S är den svenska versionen av SSA, med hög validitet för att upptäcka sväljsvårigheter vid stroke (Alvarez & Lai, 2014; Perry, 2001). SSA-S består av en checklista över patientens allmäntillstånd, andning, oralmotoriska förmåga och röstkvalitet samt sväljscreening med ett vattensväljningstest. Blir svaret nej på någon av frågorna i checklistan genomförs inte sväljscreening. Under vattensväljningstestet serveras patienten 3x5 ml vatten. Patienten ges därefter en mugg med ca 1 dl vatten med instruktionen att de skall dricka upp allt, i sin egen takt. Förekomst av hosta, harklingar, läckage eller påverkan på deltagarens andning och röst noteras och testning avslutas om problem upptäcks. Vid notering av problem skall remiss skickas till logoped. SSA-S har tidigare använts vid undersökningar hos personer inom äldreomsorgen (Asker & 13

Sörman, 2014). Den koreanska versionen av SSA (K-SSA) är validerad på 395 personer boende på vård- och omsorgsboende; av dessa hade 245 personer demenssjukdom. Testet visades ha hög sensitivitet och specificitet (Park, Han, Oh, & Chang, 2014). Anpassning av SSA-S. Till skillnad från originalmetoden avbröts inte undersökningen vid förekomst av problem, eftersom föreliggande studies syfte inte var att remittera vidare utan att identifiera sväljsvårigheter. Ett nytt protokoll utformades innehållande andning, oralmotorisk förmåga och röstkvalitet samt vattensväljningstestet (se bilaga 2). Givorna med 5 ml vatten serverades i plastmugg eller på dessertsked. ROAG (Revised Oral Assessment Guide). ROAG är ett verktyg som används av vårdpersonal för bedömning av munhälsa. Förekomst av egna tänder, implantat eller proteser undersöks. Inspektion görs av läppar, munslemhinna, tunga samt tandkött, tänder, implantat eller proteser och saliv med hjälp av ficklampa och träspatel/tesked. Inspektionsfynden graderas på en tregradig skala där grad 1 är normalt eller friskt tillstånd, grad 2 måttliga förändringar/avvikelser som kan åtgärdas av vårdpersonal och grad 3 svårare förändringar/avvikelser som kräver konsultation/remiss till tandvård. Det görs även en kort bedömning av personens sväljförmåga (Senior Alert, 2015). Anpassning av ROAG. I föreliggande studie användes ROAG för att undersöka munhålan och säkerställa innan sväljbedömning att där inte finns matrester, slem eller annat som vore olämpligt att aspirera vid händelse av felsväljning. Den ursprungliga delen i ROAG om sväljförmåga uteslöts då de övriga undersökningarna användes för att bedöma sväljningen. Författarna utformade ett anpassat protokoll att använda vid undersökningarna (se bilaga 3). Val av material. SSA-S valdes eftersom metoden har hög validitet och är lätt att administrera. LtL valdes för att lång oral transporttid är ett vanligt symptom vid demens och att testet tidigare använts för en liknande åldersgrupp. LtL har också visats kunna ge ytterligare mått på sväljningsförmåga samt indikationer på oönskad viktnedgång (Sandin, 2005). ROAG valdes som en säkerhetsåtgärd och för att bedöma oralt status med ett vedertaget material. SSA-S, LtL och ROAG ansågs även lämpliga att använda i undersökningen tack vare kort tidsåtgång. Den totala tidsåtgången beräknades uppgå till mellan 15-30 minuter per undersökning. 4.3. Procedur Samtycke. Information om föreliggande studies genomförande och syfte förmedlades skriftligt till enhetschefer. I samråd med enhetschefer togs ett beslut för att godkänna genomförande av undersökningen på boendet. Godkännandet förmedlades skriftligt (se bilaga 4). Enhetscheferna ansvarade sedan för att informera berörd personal på boendet. Godkännande från boendes anhöriga och gode män inhämtades via brev och e-post (se bilaga 5 och 6). Information om undersökningarna sattes dessutom upp på informationstavlor på boendet innan undersökningarna genomfördes (se bilaga 7). Deltagare informerades muntligen i samband med undersökningen (se bilaga 9) och tillfrågades om de ville medverka eller inte. Informationen till deltagarna bestod av hur testerna skulle gå till, vad de förväntades göra, samt att deltagandet var frivilligt och att de kunde avbryta sin medverkan när som helst. Insamling av diagnosuppgifter. Efter att undersökningarna avslutats samlades information om demensdiagnoser och övriga neurologiska diagnoser in från journal av sjuksköterska på 14

boendet. Godkännande av tillgång till informationen inhämtades från enhetschefer via e-post då informationen enbart redovisas på gruppnivå. Praktiskt tillvägagångssätt. Undersökningarna genomfördes under 4,5 arbetsdagar när det passade deltagare och personal bäst. Varje undersökning tog mellan 10 och 30 minuter. Båda författarna deltog vid samtliga undersökningar. Den ena författaren genomförde undersökningen samtidigt som den andra fyllde i protokollet (se bilagor 1,2 och 3). Författarna bytte roller inför varje undersökning. Detta frångicks vid enstaka tillfällen när det till exempel blev mer naturligt att författaren som först hälsade eller fick kontakt med deltagaren fortsatte leda undersökningen. Undersökningarna genomfördes på deltagarens rum, förutom vid tre tillfällen då deltagaren undersöktes avskilt i gemensamma lokaler. Personal tillfrågades inför varje undersökning om deltagaren bedömdes kunna svara ja eller nej adekvat samt ha förmåga att själv uttrycka om hen ville avbryta. För deltagare som bedömdes ha svårt att uttrycka sig fanns personal med för hjälp att förmedla deras vilja. 4.3.1. Undersökningar För samtliga deltagare utom två genomfördes undersökningarna i följande ordning: ROAG, LtL, SSA-S. Undantaget var de två första undersökningarna vilka genomfördes i ordningen ROAG, SSA-S, LtL. Författarna bedömde att det blev mer bekvämt för deltagarna att avsluta med vattensväljningstestet SSA-S och ändrade därför ordningen i de resterande undersökningarna. ROAG. Innan inspektion av munhåla togs eventuella proteser ur. Inspektionen genomfördes med hjälp av ficklampa och träspatel. Spateln användes för att hålla ut deltagarens läppar och kinder så att hela munnen kunde inspekteras. Träspateln ströks också längs insidan av deltagarens kind och på tungan för att bedöma om saliven gled lätt eller trögt. Vid behov rengjordes munnen med hjälp av Proxident muntork fuktad med vatten. Muntork med vatten användes även för att fukta munslemhinnor om dessa bedömdes torra. Undersökningsfynden noterades i ett ROAG-protokoll (bilaga 3). Avvikelser i genomförandet av ROAG. Vid några undersökningar använde författarna ett handskbeklätt finger istället för spatel eftersom spateln utlöste en bitreflex. Vid ett tillfälle var det svårt för en deltagare att öppna munnen och en fullgod bedömning var ej möjlig. Hos denne bedömde författarna de lokalisationer som var möjliga att undersöka. Risken för felsväljning bedömdes inte vara stor hos deltagaren då personalen uppgav att denne åt och drack utan problem. Därför valde författarna att fortsätta med övriga undersökningar trots att hela munhålan inte inspekterats. LtL. Den ena författaren matade deltagaren med skeden medan den andra författaren palperade halsen för att känna larynxlyft. Författaren som palperade larynx tog också tid med tidtagaruret och skrev ner tiden i LtL- protokollet (bilaga 1). Proceduren upprepades minst fem gånger. Vid mätning av LtL var eventuella tandproteser isatta. Avvikelser i genomförandet av LtL. En deltagare fick själv ta skeden till munnen för att det underlättade genomförandet. Vid de tillfällen då larynxhöjning var svårbedömt eller då deltagaren pratade innan sväljning gavs ytterligare skedar för att få rättvisande mätningar. Till två deltagare som inte tyckte om filmjölk gavs istället päronkräm. En undersökning avbröts då deltagaren visade tecken på oro och uttryckte en vilja att gå till gemensamma lokaler. Författarna bedömde att oron berodde på tidsåtgången och valde att göra om LtL några dagar 15