DYSFAGI. Neurologiska orsaker. Neurologiska orsaker till dysfagi är vanliga men ofta missade

Storlek: px

Starta visningen från sidan:

Download "DYSFAGI. Neurologiska orsaker. Neurologiska orsaker till dysfagi är vanliga men ofta missade"

Maria Ström
för 8 år sedan
Visningar:

1 DYSFAGI Neurologiska orsaker Neurologiska orsaker till dysfagi är vanliga men ofta missade 1. CNS-sjukdom 2. Kranialnervskada 3. Neuromuskulär sjukdom (myastenia gravis) 4. Muskelsjukdom Vaskulära sjukdomar 1. Cerebral infarkt. Sällan dysfagi p g a korsad innervation 2. Mikroinfarkter. Tar cerebrospinala banor och kan resultera i pseudobulbärt syndrom. Inkluderar både dysfagi och dysartri. Ger ökade reflexer. 3. Postpoliosyndrom 4. ALS 5. Farmaka Valium kan ge dysfagi SVÄLJNINGSPROBLEM Patienter med sväljningsbesvär utgör ett stort problem inom sjukvården. Många av våra äldre patienter kräver hjälp vid födointag. I en enkät uppgav 37% av män i åldern år sväljningsbesvär, hos kvinnor upplevde 33% dylika problem. Sväljningsfysiologi Sväljning är en komplex neuromuskulär procedur som involverar många strukturer i munhåla, farynx, larynx och esofagus. Dessa strukturer innerveras såväl från central nervsystemet som från lokala ganglier. Där finns både reflexiva och voluntära komponenter som måste utföras med hög precision och stor snabbhet. Initieringen av sväljningen är voluntär. De flesta sväljningar utföres dock helt omedvetet och sker för att föra saliv från munnen ned till magsäcken. Förståelse och analys av sväljning blir enklare om sväljningen delas upp i fyra steg: Oralt förberedande fas Födan, bolus, skall intagas i lagom storlek och genom tuggning finfördelas och blandas med saliv som underlättar vidare passage. Läppar, käkar och tunga måste hålla födan i (1 of 5)

Inkluderar både dysfagi och dysartri. Ger ökade reflexer. 3. Postpoliosyndrom 4. ALS 5.

2 munhålan för att förebygga dreglande eller för tidig passage ned i svalget. Jämför med patienter med facialispares som initialt har svårt dricka utan att dregla. Oral fas Tungan pressar och formar bolus från främre delen av munnen, förbi tonsiller, till farynx. Det är sista delen av den voluntära fasen, när bolus kommer i kontakt med svalgvägg och gombågar som initierar sväljningsreflexen. Faryngeal fas Flera viktiga moment måste ske koordinerat och i snabb följd under den reflexiva faryngeala fasen. Mjuka gommen höjes för att stänga förbindelsen till den nasofaryngeala kaviteten. Larynx höjes och skjuter fram under tungbasen när luftvägen stängs. Stängningen sker först genom att stämbanden adduceras följt av att de falska stämbanden stängs och slutligen täcks trakea genom att epiglottis tippas ned. Det är således minst tre mekanismer som förhindrar att föda tränger ned i larynx. Stämbandslutning, adduktion av supraglottiska lateralväggar med de falska stämbanden samt tippningen av epiglottis. Farynx är normalt helt relaxerad när bolus anländer och det är alltså gravitationen som initialt sköter transporten till esofagus. Farynx rensas dock från födorester genom att de faryngeala konstriktorerna dras samman vid den peristaltiska vågen. Den övre esofagusmunnen öppnas genom att m cricofaryngeus relaxeras, höjningen av larynx samt trycket från bolus. Esofageal fas Nu intar tungan åter sin normala position i munhålan. Musklerna i farynx relaxerar, os hyoideum sänks och larynx intar sitt viloläge. Epiglottis reser sig och övre sfinktern återtar sitt normala kontraktionstillstånd. Den peristaltiska vågen fortsätter ned i esofagus varvid tvärstrimmig och glatt muskulatur aktiveras sekventiellt och för bolusen i kaudal riktning. Det råder viss oenighet om hur den esofageala fasen av sväljningen kontrolleras. Kontrollen tycks således utövas såväl på centralnervös nivå som autonomt, man kan således utlösa peristaltik in vitro. DIAGNOS Anamnes Ställ rätt frågor - Har Du svårt svälja ned maten - Är det skillnad på problemet vid förtäring av fast eller flytande föda - Har Du lätt för att svälja fel - Blir stopp ibland i samband med sväljning - Händer det att maten stoppar mitt i bröstet - Hur lång tid tar det att äta en måltid - Får Du ofta lämna matbordet (2 of 5)

Det är sista delen av den voluntära fasen, när bolus kommer i kontakt med svalgvägg och gombågar som initierar sväljningsreflexen.

3 - Har Du ofrivilligt gått ned i vikt sista tiden - Hostar Du i samband med födointag Status Bedöm allmäntillståndet. Finns tungdeviation, gompares, svalgpares, recurrenspares. Torra slemhinnor. Röntgenundersökning Kan vara av stort diagnostiskt värde. Konventionell kontraströntgen. Filmning av sväljningsakten, cineradiografi. CT och MR. Manometri och ph-mätning Manometri används för bedömning av störning i motiliteten vid neuromuskulära tillstånd som achalasi. ph-mätning vid misstanke på gastroesofageal reflux. Esofagoscopi Stela såväl som böjliga esofagoscop är viktiga diagnostiska och terapeutiska instrument. De ger en bra överblick över slemhinnans tillstånd. Krävs vid tumörbedömning. Vid främmande kroppsmisstanke fordras ofta stelt scop. Differentialdiagnoser Den komplicerade neuromuskulära kontrollen av sväljningen och de många olika strukturerna inom huvud, nacke och mediastinum resulterar i att de t finns ett stort antal orsaker till dysfagi. Dessa kan grovt indelas i : neoplasier, neurogena-, metabola-, infektiösa-, iatrogena-, anatomiska- och autoimmuna orsaker. Neoplasier Benigna och maligna tumörer inom huvud-, halsområdet kan ge dysfagi. Symptom som dysfagi och viktminskning kommer relativt sent och tumören har ofta hunnit bli stor innan den upptäcks. Riskfaktorer är alkohol och rökning. Neurologiska tillstånd Många neuromuskulära sjukdomar kan ge dysfagi. Patienter med stroke eller cerebralt trauma får ofta dysfagi initialt men återhämtar sig relativt snabbt. Andra sjukdomar är t. ex. Parkinson, ALS, MS, myastenia gravis. Symptomen är fluktuerande, men brukar som regel progrediera. Metabola sjukdomar Diabetiker med svår neuropathi kan ha dysfagi. (3 of 5)

Manometri och ph-mätning Manometri används för bedömning av störning i motiliteten vid neuromuskulära tillstånd som achalasi. ph-mätning vid misstanke på gastroesofageal reflux.

4 Infektiösa tillstånd Candida kan drabba munhåla, svalg och matstrupe. Tänk på AIDS. Iatrogena faktorer Kirurgi inom huvud-, halsområdet liksom thyroideakirurgi kan ge tillfällig eller permanent dysfagi. Även strålning kan ge dysfagi pga slemhinneskada, minskad körtelsekretion och fibros. Anatomiska tillstånd Hit kan räknas tillstånd som gastroesofageal reflux och Zenkers divertikel. Achalasia utmärks av en minskning av ganglieceller i plexus myentericus. Autoimmuna sjukdomar Bindvävssjukdomar som sclerodermi, dermatomyosit och Sjögrens syndrom kan ge problem från matstrupen. Övrigt I många fall hittar man inte orsaken till patientens problem. Klump i halsen, globus, är ofta men inte alltid associerat med ångest och stress. Hypofarynxcancer Predisponerande: Tobak, alkohol, Plummer-Vinson membran Lokalisation: Sinus piriformis, 50-60%, Oftast män Postcricoidalt, 40%, Ffa kvinnor. Laterodorsala farynxväggen 5% Patologi: I regel skivepitelcancer. Metastaser till djupa cervikala körtlar Symptom: Dysfagi, globus, heshet,rethosta, salivation, avmagring, otalgi, metastas på halsen Behandling: Operation, strålning, neck-dissektion Prognos: 5 års överlevnad under 15% Fall 1 Patient Andersson 70-årig man med kronisk bronkit, troligen på tobaksbas. Lätt hypertoni. Tar blodtryckssänkande tabletter samt nitropreparat v.b. Tar av och till något medel inöpit i hälsokostbutik mot förstoppning. Nyligen tagit Vibramycon pga misstänkt (4 of 5)

Även strålning kan ge dysfagi pga slemhinneskada, minskad körtelsekretion och fibros. Anatomiska tillstånd Hit kan räknas tillstånd som gastroesofageal reflux och Zenkers divertikel.

5 lunginflmmation. Inkommer kl med 5 timmars anamnes på sväljningssvårigheter. Har ätit fläskkotlett, potatismos och ärtor. Kan nu inte svälja. Differentialdiagnoser? Lämplig utredning? Handläggning? Ytterligare utredning? Fall 2 Patient Elisabet Telefon från orolig mor. Treårig flicka som förtärt maskindiskmedel i okänd. mängd. Åtgärd i hemmet? Åtgärd på akutmottagningen? Fortsatt handläggning? Fall 3 Patient Nilsson 86-årig man med ett par års anamnes på tilltagande sväljningsproblem. Han har haft ett par lunginflammationer under det sista året. Generellt skröplig. Står på Trombyl. Vilka frågor bör beaktas? Utredning? (5 of 5)

Åtgärd på akutmottagningen? Fortsatt handläggning? Fall 3 Patient Nilsson 86-årig man med ett par års anamnes på tilltagande sväljningsproblem.

Relevanta dokument

Dysfagi och munhälsa Sanna Detlofsson logoped Lindesbergs lasarett

Dysfagi och munhälsa Sanna Detlofsson logoped Lindesbergs lasarett Dysfagi och munhälsa 2018 05 17 Sanna Detlofsson logoped Lindesbergs lasarett Dysfagi (av grekiska dys- som uttrycker nedsatt funktion eller störning och fagein som betyder äta.) Äter inte, undviker viss