Fekal inkontinens Ett gömt problem Leif Hultén Svante Nordgren Tom Öresland
Fekal inkontinens Leif Hultén, Svante Nordgren och Tom Öresland Avdelningen för kirurgi, Institutionen för de Kirurgiska Disciplinerna, Göteborgs Universitet, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg
ISBN11-222-3333-4 Janssen-Cilag AB 1995 Denna bok har producerats av Janssen-Cilag AB i samarbete med författarna. Illustrationer Magnus Petersson. 2
Förord Förord Våra tarmvanor tillhör de intimiteter som vi helst inte talar om. Inkontinensproblem är man i allmänhet än mer obenägen att tala om. Statistiska uppgifter angående fekal inkontinens är därför mycket ofullständiga och mörkertalet är stort. Denna bok handlar om fekal inkontinens med huvudsaklig inriktning på diagnostik och behandlingsprinciper. En detaljerad anamnes är särskilt viktig vid utredning av fekal inkontinens. Frågor kring våra tarmvanor är fortfarande starkt tabubelagda och intervjun bör därför ske med speciell tanke härpå. Språkbruket varierar och vårt professionella språk skiljer sig från lekmannens ordval. Detta bör särskilt beaktas, och ledfrågor av specifik karaktär krävs för att få korrekta uppgifter. Boken riktar sig i första hand till läkare speciellt allmänläkare och distriktsläkare som oftast utgör första instans för patienter som söker för inkontinensproblem. Det är vår förhoppning att boken skall kunna bidra till ökad diagnostisk träffsäkerhet. Ett större antal patienter kan därigenom få sina bekymmer åtgärdade genom enkla råd och/eller konstruktiva åtgärder, samtidigt som förutsättningar skapas för ett bättre utnyttjande av våra sjukhusresurser. Eftersom ämnet är bristfälligt belyst i traditionella läroböcker torde även boken vara av värde i läkarutbildningen och utbildning av sjuksköterskor och stomiterapeuter. Vi ber att få framföra ett varmt tack till Janssen-Cilag AB för deras engagemang i framställningen av denna bok. Oktober 1995 Leif Hultén Svante Nordgren Tom Öresland 3
4
Innehåll Innehåll Förord 3 Introduktion 7 Rektoanal anatomi fysiologi 9 Anatomi 9 Sfinktertonus 11 Sensorisk funktion 13 Rektoanal reflexinhibition sampling reflexen 14 Defaekation 14 Orsaker till inkontinens 17 Inledning 17 Turistdiarré och inflammatorisk tarmsjukdom 17 Avföringens konsistens 17 Rektums reservoarfunktion 18 Anal funktion 21 Defekt kontroll av anorektum 22 Utredning funktionstest vid anal inkontinens 25 Anamnes 25 Fysikalisk undersökning 26 Funktionstest 27 Vilket är värdet av speciella undersökningsmetoder? 34 Behandling vid fekal inkontinens 37 Profylax 37 Konservativ behandling 37 Biofeedbackträning 38 Kirurgisk behandling 39 Appendix: Frågeformulär 51 5
6
Introduktion Introduktion Förenklat kan kontinens definieras som förmåga att viljemässigt kunna kontrollera defaekation, att kunna särskilja gas från lös respektive formad faeces och att kunna upprätthålla täthet även under sömn. Faecesinkontinens, d v s otäthet eller oförmåga att kontrollera gasutsläpp eller defaekation, är ett fysiskt och psykiskt invalidiserande tillstånd med inte sällan avsevärda och svåra sociala konsekvenser. Även om problemet framträder särskilt tydligt på våra vårdhem för åldringar och långvarigt sjuka där sambandet till åldrandet och svåra kroniska sjukdomar framstår klarare, är gas och/eller fekal inkontinens vanligt förekommande även hos medelålders och yngre människor. I likhet med urininkontinens är kvinnor oftast drabbade. Engelska studier har påvisat en prevalens på cirka 0,5 % i populationen, cirka 1,5 % bland kvinnor över 65 år. I Sverige har motsvarande siffror beräknats till cirka 0,8 %, medan den hos män och kvinnor över 60 års ålder sannolikt överskrider 3 %. Geriatriska patientmaterial har analyserats mer noggrant såväl i England som i Sverige. Faecesinkontinens har således påvisats i 10 30 % hos patienter på geriatriska avdelningar eller vårdavdelningar för långvarigt sjuka. Hos patienter med senil demens påvisas fekal inkontinens i 25 50 % av fallen. Fekal inkontinens förekommer sällan isolerat utan oftast i kombination med urininkontinens. Statistiken är mycket osäker och mörkertalet stort av många skäl. Lidandet ingår ofta som ett delsymtom i andra sjukdomar och framhävs därför sällan som ett enskilt större problem. Våra tarmvanor är dessutom starkt tabu-belagda och många människor är generade och därmed obenägna att avslöja sina besvär. De flesta som slutligen söker läkare för inkontinens har i många år genom särskilda förberedelser och åtgärder var och en på sitt speciella sätt dolt sitt handikapp. Under det senaste decenniet har forskningen klarlagt ett antal bakomliggande patofysiologiska mekanismer till fekal inkontinens och många patienter med detta lidande kan därför idag erbjudas framgångsrik behandling. 7
8
Rektoanal anatomi fysiologi Rektoanal anatomi fysiologi Anatomi Gränsen mellan kolon sigmoideum och rektum är oskarp, men igenkännes på att de tre taenia coli sammanflyter till ett kontinuerligt longitudinellt muskellager. Rektum är cirka 15 cm lång och följer den presakrala kurvaturen ned till bäckenbottenmuskulaturen där den ansluter till analkanalen (bild 1). Anorektala ringen Inre anal sfinkter Yttre anal sfinkter Bild 1a. Rektosigmoideum, gränsen Bild 1b. Anorektum. mellan sigmoideum och rektum anses vara där taenia coli inte längre kan urskiljas (cirka 15 18 cm ovan analöppningen). Gränsen mellan rektum och analkanal markeras av den s k anorektala ringen, vilken betingas av puborectalis-muskulaturen samt den övre kanten av yttre analsfinktern. Den inre analsfinktern är en distal fortsättning av rektums cirkulära muskellager. Den externa analsfinktern som koncentriskt omger den inre sfinktern är en distal fortsättning på bäckenbottens trattliknande muskelplatta. 9
Rektoanal anatomi fysiologi Den djupaste delen av externa sfinktern ingår i musculus puborectalis som integrerad del av levator ani (bild 2). M puborectalis M levator ani Bild 2. Bäckenbottenmuskulaturen. Muskelkomplexet innerveras av nervi pudendales och fungerar i princip som en enhet. Till skillnad från skelettmuskulatur som vanligen är inaktiv i vila är den tvärstrimmiga muskulaturen i bäckenbotten och yttre sfinktern kontinuerligt aktiv (postural muskel). Puborektalisslyngan strävar att dra tarmen i ventral riktning. Ampulla recti och analkanal bildar därför en framåt trubbig vinkel, den s k anorektala vinkeln, som genom en flap valve -mekanism sluter analkanalen och därmed tillmäts betydelse för upprätthållande av anal kontinens (bild 3). Bild 3. Flap valve mekanismen för anal kontinens. 10
Rektoanal anatomi fysiologi Sfinktertonus Sfinktertonus i vila upprätthålls till största delen (60 70 %) av den inre analsfinktern vilken är autonomt innerverad av nervus hypogastricus (faktaruta 1). Bäckenbotten musculus levator ani, ss. musculus puborectalis samt den externa analsfinktern innerveras av de somatiska nervi pudendales och styrs därmed viljemässigt (bild 4). Faktatruta 1 Vilotonus och tätheten i analkanalen upprätthålles av: Externa sfinktern 25 % Interna sfinktern 60 % Plexus haemorrhoidalis 15 % Nn. pudendales Bild 4. Sagitalbild genom bäckenet. 11
Rektoanal anatomi fysiologi Den yttre sfinktern når längre distalt och omsluter därmed undre kanten på den inre sfinktern. Föreligger normal sfinktertonus kan man därför palpera gränsen mellan sfinktrarna som en tydlig intersfinkterisk fåra (bild 5). Bild 5. Vid knip kontraheras den externa sfinktern och puborectalismuskeln. Den anorektala vinkeln ökar därvid, bäckenbotten lyfts och analkanalen förlängs. Detta kan bedömas palpatoriskt och användas som ett grovt mått på bäckenbottenfunktionen (bild 6). Dorsalt Ventralt Bild 6. 12
Rektoanal anatomi fysiologi Sfinktermuskulaturen kontraheras också reflektoriskt när det intraabdominella trycket plötsligt ökas, t ex i samband med nysning, hosta eller vid snabba och plötsliga lägesförändringar. Nervi pudendales har därmed en betydelsefull postural funktion. Även vid maximal sfinkterkontraktion är analkanalen ofullständigt sluten. Plexus hemorrhoidales anses därför utgöra ett viktigt funktionellt tillägg genom att utfylla den ofullständigt slutna spalten och därmed bidra till en fullständig kontinens. Sensorisk funktion Rektums sensoriska funktion och distensibilitet är av särskilt stor betydelse för upprätthållande av anorektal kontinens. Förmågan att uppleva rektal fyllnadskänsla och defaekationsträngning när rektum distenderas av gas eller faeces, samt förmågan att undertrycka påkallat defaekationsbehov eller att vid lägligt tillfälle kunna tömma tarmen, ingår som betydelsefulla komponenter. I likhet med magsäcken och urinblåsan har rektum den unika förmågan att vid utspänning kunna adaptera sig till en gradvis ökande volym utan att trycket samtidigt ökar. Denna s k receptiva relaxation möjliggörs genom specifika nervösa mekanismer. Rektoanal reflexinhibition sampling reflexen Rektal distention framkallad av gas, faeces eller experimentellt med ballong framkallar en markant sänkning av analsfinktertrycket motsvarande 30 70 % av dess vilotonus. Denna reflexinhibition har tillskrivits stor betydelse för kontinensfunktionen. Genom att innehållet i rektum tillåts komma i intimare kontakt med analkanalens slemhinna och sensoriska nervändsslut ges möjlighet att särskilja dess karaktär att känna av d v s om trängningen framkallas av gas, flytande eller fast faeces. Medan den anorektala vinkeln och dess ventilmekanism anses betydelsefulla för grovjusteringen har denna s k samplingreflex ansetts svara för den findiskriminerande kontinensen. Utöver dessa, för anal kontinens viktiga faktorer har också avföringens konsistens och den hastighet med vilken tarminnehållet transporteras från kolon till rektum betydelse för kontinensfunktionen. 13
Rektoanal anatomi fysiologi Defaekation Enligt traditionell fysiologi framkallas defaekation genom ett reflexsamspel mellan tjocktarm, ändtarm och sfinktermuskulatur. Defaekation är hos de flesta människor kopplat till födointag, den s k gastrokoliska reflexen, varvid tarminnehåll i kolon transporteras ner i rektum i samband med en massperistaltisk kontraktionsvåg. Distention av rektum registreras cortikalt via nervi pelvici och upplevs som fyllnad eller trängningskänsla. Distentionen utlöser samtidigt en intramuralt fortledd reflektorisk relaxation av den interna sfinktern varigenom närkontakt etableras mellan tarminnehåll och receptorerna i den distala delen av analkanalen. Om defaekationsbehovet inträffar vid lägligt tillfälle möjliggörs tarmtömningen genom att bäckenbottenmuskulaturen relaxeras och den anorektala vinkeln rätas ut. Huksittande bidrar ytterligare härtill. Tömning av tarminnehållet befrämjas också genom varierande grad av krystning. Väl påbörjad kan defaekationen normalt ske utan medveten ansträngning genom en samtidig kolorektal kontraktion. Inträffar defaekationsbehovet vid oläglig tidpunkt kan det istället undertryckas genom en villkorlig sammandragning eller knipning med slutmusklerna. Kontraktionen av den externa sfinkteroch bäcken-bottenmuskulaturen förflyttar tarminnehållet uppåt och defaekationsträngningen utsläcks. Faktaruta 2 Defaekation är habituell styrs av måltidsrytm dygnsrytm sociala vanor Den rektoanala sfinkterinhibitionen avbryts och sfinktertonus återgår till det normala. Detta måltidsbundna reflektoriskt utlösta defaekationsbehov torde vara det fysiologiska mönstret såsom det tydligast framträder hos det späda barnet. Hos många ger sig dock defaekationsbehovet tillkänna på morgonen omedelbart i samband med uppstigandet, eller efter första måltiden. Variationer i måltidsrytm, dygnsrytm och sociala vanor stör ofta mönstret. I den sociala anpassningen som genom potträning grundläggs i tidiga barnaår tvingas ofta 14
Rektoanal anatomi fysiologi den civiliserade människan lära sig att undertrycka defaekationsbehovet som att själv åstadkomma tarmtömning enbart genom krystning. Man kan därför särskilja dem där måttlig krystning är kopplad till tarmtömningen (reflextömmare) från andra hos vilka defaekationsbehov i egentlig mening saknas och där defaekationen helt sker med hjälp av krystning (krysttömmare). I likhet med krystning i samband med långdragna och komplicerade förlossningar anses långvarig obstipation och intensiv krystning till avföring utsätta bäckenbotten och sfinktermuskulatur för påfrestningar som på längre sikt kan medföra irreversibla skador på dessa strukturer med inkontinens som följd (se sid 23). 15
16
Orsaker till inkontinens Orsaker till inkontinens Inledning Flera olika funktioner är avgörande för kontinensen: Avföringens konsistens, rektums reservoarfunktion samt sfinkteroch bäckenbottenfunktionen, faktaruta 3. Vid utredning av inkontinens bör uppmärksamheten därför riktas mot alla de faktorer som kan påverka någon eller några av ovanstående delar av kontinensfunktionen. Faktaruta 3 Orsaker till Inkontinens: Avföringens konsistens Defekt rektal reservoarfunktion Defekt sfinkter- och/eller bäckenbottenmuskulatur Defekt kontroll av anorektum Inkontinens kan också förekomma utan att det är möjligt att påvisa någon organisk orsak, vilket brukar benämnas idiopatisk inkontinens. Det är då inte ovanligt att flera relativa riskfaktorer finns samtidigt hos en individ. Var och en för sig orsakar dessa faktorer inte inkontinens, men tillsammans adderas funktionsdefekterna och inkontinens uppstår. Detta är vanligt, i synnerhet hos äldre personer, och bör betraktas som en del i åldrandets fysiologi. Avföringens konsistens Även hos en människa med i övrigt normal anal sfinkterfunktion kan de imperiöst påkommande trängningarna i samband med diarré leda till inkontinens, faktaruta 4. Omvänt kan stoppande kost eller farmaka återställa kontinensen även vid kraftigt försämrad anorektalfunktion. Faktaruta 4 Diarré på grund av: Tarminfektion Inflammatorisk tarmsjukdom Status efter tarmresektion Turistdiarré och inflammatorisk tarmsjukdom Diarré, orsakad av ospecifik tarminfektion, turistdiarré, är en vanlig orsak till tillfällig inkontinens. I synnerhet hos dem som har defekter i kontinensfunktionen. Vid inflammatorisk tarmsjukdom (IBD) är diarré ett kardinalsymtom. 17
Orsaker till inkontinens Såväl vid sjukdom i terminala ileum, som efter distal tunntarmresektion, t ex på grund klassisk Crohn s sjukdom, föreligger ofta diarré, antingen p g a ökad faecesvolym eller ökad motorik. Detta kan vara särskilt uttalat efter fettintag. Bortfall av funktionen i terminala ileum (Terminal ileopati) framkallar gallsaltsmalabsorption med blockering av vattenabsorption och stimulering av kolonmotorik. Terminal ileopati kan också uppstå efter strålbehandling mot lilla bäckenet, i samband med behandling av cancer i vissa av bäckenets organ. Strålbehandlingen kan ligga flera decennier tidigare och symtomen kan komma mycket smygande. Strålbehandling kan också ge upphov till inkontinens p g a effekter på rektum. Avvikelser i avföringens mängd och konsistens är i allmänhet uppenbara och orsakas av specifik patologi vilken föranleder specifik utredning och behandling. Detta faller utanför ramen för denna framställning. Rektums reservoarfunktion Faktaruta 5 Defekt kolo-rektal reservoarfunktion: Neurologisk störning Fekalom Rektal neoplasm Proktit Annan anorektal infektion/inflammation Rektumoperation Irritable Bowel Syndrome (IBS) Andra funktionella rubbningar Rektalprolaps Rektums reservoarfunktion kan försämras vid rumsinskränkande processer i eller utanför rektum, vid vissa habituella, psykologiska, neurologiska och inflammatoriska tillstånd samt vid skador i rektalväggen, faktaruta 5. Vid störningar i den nervösa kontrollen av rektums funktion kan den normala receptiva rektumrelaxationen också försämras, med åtföljande störning i kontinensen. Detta kan ske vid exempelvis Multipel skleros, vid diabetesneuropati, alkoholneuropati och efter cerebral insult. Rumsinskränkande processer i rektum Vid obstipation kan fekalom ge upphov till trängningar och sekretion från rektalväggen som i sin tur leder till paradoxal diarré med inkontinens. Detta, liksom andra rumsinskränkande processer i rektum (cancer, polyper, främmande kroppar) måste uteslutas vid inkontinensutredning. 18
Orsaker till inkontinens Rektumoperationer Efter främre rektumresektion t ex för cancer reduceras rektums reservoarkapacitet, beroende på hur stor del av rektum som extirperats. Tidigt efter operation föreligger därför ofta täta trängningar och i bland även inkontinens, besvär som i regel är övergående och mildras efterhand som den kvarvarande rektum med tiden vidgas. Efter en mer omfattande rektumresektion med extremt låg anastomos kan imperiösa trängningar och inkontinens bli bestående problem. Hos patienter som opererats med subtotal kolektomi och ileorektal anastomos, t ex för ulcerös kolit eller Mb Crohn kommer tunntarmsinnehållets volym och konsistens att ställa ökade krav på rektums reservoarkapacitet och sfinkterfunktion. En viss grad av diarré kan förväntas och inkontinensproblem kan ibland uppkomma. Irritable bowel syndrome (IBS) IBS är en motilitetsstörning i tunn- och/eller tjocktarmen, vars orsak och natur är okänd. Psykosomatiska mekanismer spelar en stor roll. Symtombilden domineras av buksmärtor. Avföringsrubbningar är vanliga, diarré eller förstoppning förekommer. I vissa fall förekommer både diarré och förstoppning omväxlande. Vid IBS föreligger inte sällan starka trängningar till diarré och inkontinens kan då uppträda. Personer med IBS kan känna oro och ängslan för att råka ut för en inkontinensepisod. Att avlägsna sig allt för långt från en toalett blir ångestladdat och den drabbade framkallar i själva verket trängningar genom en psykologisk mekanism. Besvären är ofta relaterade till måltid, med dominans på förmiddagen. Vid IBS med förstoppning som dominerande symtom förekommer att patienten överanvänder laxantia i en sådan grad att trängningsinkontinens uppträder. Funktionella störningar Rektums reservoarfunktion kan också vara störd av felaktig betingning, t ex genom att defaekationsreflexen ständigt undertrycks. Detta är sannolikt en mekanism som är vanlig idag. Vanligen leder detta tillstånd till obstipation eller svårigheter att tömma tarmen, men inkontinens kan förekomma. Psykologiska mekanismer, såsom vid konfliktfylld potträning kan också orsaka att reflexsamspelet mellan kolon, rektum och anus störs eller upphör. Bland de som söker hjälp för defaekationsproblem är det inte ovanligt att psykologiska och ibland psykiatriska problem finns med i bilden. 19
Orsaker till inkontinens Proktit Proktit förekommer som delfenomen i ulcerös kolit, vid Crohn s sjukdom och efter strålbehandling av gynekologisk och urologisk cancer. Typisk anamnes och rektoskopisk bild väcker misstanken på proktit. Den inflammatoriska processen i rektum minskar dess distensibilitet och reservoarfunktion. Defaekationsträngning uppstår vid en lägre fyllnadsgrad och kan vara så svår att den inte går att undertrycka ens en mycket kort stund. Detta gäller även om faeces är fast. Paradoxalt nog kan alltså trängningsinkontinens förekomma i samband med hård avföring hos patienter med proktit. Vid proktit utsöndras ökad mängd slem, och i vissa fall blod från rektalslemhinnan, som kan bidra till inkontinensbesvär. Rektal prolaps och proktocele Bland tillstånd som kan orsaka eller medverka till inkontinens hör instabilitet av rektalväggen såsom vid rektalprolaps, rektal invagination (ockult prolaps) och proktocele. Vid rektalprolaps invagineras övre rektum in i nedre delen av tarmen och en rektal duplikatur tränger ut genom anus. Mekanismen för rektal invagination är liknande men duplikaturen tränger inte ut genom anus. Vid prolaps är sfinktertonus kraftigt sänkt, vilket predisponerar för inkontinens. Från prolapsen sker en slemsekretion som kan orsaka läckage. Proktocele utgörs av en herniering av nedre delen av främre rektalväggen ventralt mot distala vagina. Typiskt för inkontinens hos dessa patienter är att faeces stagnerar i proctocelet och tömmer sig ofta efter avslutad defaekation, när patienten reser sig. Även vid anal slemhinneprolaps kan inkontinens förekomma. Slemhinneprolapsen orsakar defekt slutning av anus och sekretion, ibland blödning. Alla dessa tillstånd kan vara associerade till en bäckenbotteninsufficiens som har samband med excessiv krystning. 20
Orsaker till inkontinens Anal funktion Adekvat funktion i den anala sfinkterapparaten är en central förutsättning för normal anal kontinens, faktaruta 6. Vid missbildningar kan delar av sfinkterapparaten saknas eller vara outvecklad. Anal atresi eller andra missbildningar som behandlats i nyföddhetsperioden kan medföra ett tillfredsställande funktionellt resultat under många år. Med stigande ålder ökar dock risken för inkontinens. Faktaruta 6 Defekt sfinkter- och/eller bäckenbottenmuskulatur: Kongenital anorektal anomali Traumatisk sfinkterskada Obstetrisk skada Bäckenfraktur Pålningsskada Komplikation till tidigare anal kirurgi Anal slemhinneprolaps Hemorrojder Sfinkterotomi/Sfinkterövertänjning Sfinkterskador Direkta skador mot sfinkterapparaten kan förekomma vid pålningskada och omfattande bäckenfraktur eller, mera frekvent, vid partus. Incidensen av sfinkterruptur vid vaginala förlossningar är mellan 1 3 %, men incidensen av faecesinkontinens relaterad till dessa skador är okänd. Inkontinensproblem kan också uppkomma efter operation för hemorrojder, fistel eller fissur. Risken för inkontinens efter proktologiska ingrepp varierar med typ av operation och operationens omfattning. Efter kirurgisk behandling av höga analfistlar förekommer inkontinensbesvär hos 25 40 % av patienterna. Betydligt lägre efter behandling av låga analfistlar. Efter hemorrojdoperation är inkontinensbesvär sällsynta, men förekommer. Orsaken kan vara antingen anatomiska defekter i analkanalen med bristfällig slutning av denna, sänkt tonus i inre sfinktern eller nedsatt förmåga att sluta yttre sfinktern. Anala operationer kan också medföra defektläkningar med nyckelhålsliknande deformitet eller ektropion av anal slemhinna med åtföljande slemsekretion och läckage. 21
Orsaker till inkontinens Defekt kontroll av anorektum Faktaruta 7 Defekt nervös kontroll av anorektum: Centrala skador: Hög ålder Mental retardation Neurologiska och degenerativa tillstånd Läkemedelsförgiftning (speciellt hos äldre) Cerebral insult Spinala och perifera skador: Multipel skleros Metastaser och andra tumörer Degenerativ sjukdom (t ex B12 brist) Cauda equina tumör Perifer neuropati (diabetes, multipel skleros) Bäckenbotteninsufficiens med pudendalisskada Inkontinens förekommer som delfenomen i degenerativa sjukdomar och vid neurologiska tillstånd som påverkar kontrollen av anorektum, faktaruta 7. En på senare år allt mer uppmärksammad orsak till inkontinens inom denna grupp är bäckenbotteninsufficiens. Orsakerna till denna har klarlagts under senare år. Neurologiska och degenerativa tillstånd MS är ofta förenat med störningar i centralnervösa funktioner. Denervation eller andra störningar av innervationen av anorektum leder vanligen till inkontinens. Vid inkontinensutredning bör detta has i åtanke. Mindre uppenbart är att trauma mot lumbosakralrygg kan orsaka en nervskada med försämrad kontinensfunktion som följd. Traumat behöver inte vara av mer dramatisk natur. Även reaktiva åldersförändringar i ryggraden kan orsaka påverkan på nervrötter med försämrad nervös funktion följt av inkontinens. Hos många äldre med inkontinens kan det hända att man inte kan påvisa någon störning av kolonfunktionen eller någon defekt i den anorektala funktionen, idiopatisk inkontinens. Bakom idiopatisk inkontinens finns ofta generella degenerativa sjukdomar såsom arterioskleros, men också metabola eller neurologiska störningar. Funktionsstörningarna kan drabba både afferent (sensorisk) funktion vilket leder till felaktiga signaler från rektum och efferent (motorisk) funktion som leder till bristande kontroll av rektum och sfinkterapparaten. 22
Orsaker till inkontinens Bäckenbotteninsufficiens Under senare år har man visat att på sikt kan inkontinens orsakas av långdragna förlossningar, efter förlossningar som krävt vakumextraktion och av långvarig krystning p g a kronisk förstoppning. Mekanismen anses vara en övertänjningsskada i nervus pudendalis. Elektromyografiska studier visar att dessa patienter utvecklar en denervation av bäckenbotten med störd fortledning av nervösa impulser genom nervus pudendalis. Funktionsnedsättningen tycks vara lokaliserad till den distala delen av nerven, det segment som passerar spina ischiadica. Skadan ses också efter vaginal förlossning, vanligare efter fler förlossningar, men inte efter kejsarsnitt. Funktionssänkningen i nerverna är främst korrelerad till ett långt utdrivningsskede. Omvänt kan man konstatera att cirka hälften av kvinnor med inkontinens har haft utdragna förlossningar. Funktionsnedsättningen i pudendalisnerverna går delvis i regress under månaderna närmast efter förlossningen, men inte alltid fullständigt, i synnerhet inte hos multiparae. Långvarig förstoppning med kraftig krystning leder också till övertänjningsskador på pudendalisnerverna med åtföljande funktionsförsämring (bild 7). Spondylartros Kronisk obstipation Partus Cauda Equinaskada Krystning Långvarigt utdrivningsskede, tång eller klocka Pudendalis neuropati Sfinkterruptur Bäckenbottensänkning Skada på yttre och inre sfinkter INKONTINENS Bild 7. 23
Orsaker till inkontinens En nedsättning i pudendalisfunktionen leder till en försämrad förmåga att kontrahera, och därmed stabilisera, bäckenbotten. Förmågan att viljemässigt kontrahera externa analsfinktern minskar också. Vid ökning av intraabdominella trycket sjunker bäckenbotten därför med åtföljande ytterligare sträckning av nerverna. Det uppkomna tillståndet kallas också Descending Perineum Syndrome och Pelvic Floor Descent. Någon grad av bäckenbottensänkning kan ses hos de flesta äldre kvinnor och gränsen för patologisk sänkning är något oklar och varierar med mätmetod. Med bäckenbotteninsufficiens följer ofta nedsatt knipförmåga med yttre sfinktern, sänkt tonus i den inre sfinktern, anal eller rektal prolaps och hos kvinnor utveckling av ett proktocele. Den kliniska bilden vid bäckenbotteninsufficiens utgöres av såväl tömningsproblem som inkontinenssymtom, ofta i form av läckage och gasinkontinens. 24
Utredning funktionstest vid anal inkontinens Utredning funktionstest vid anal inkontinens Anamnes Anamnesen är särskilt viktig vid bedömning av patienter med fekal inkontinens. Våra tarmvanor är starkt tabubelagda och det är inte ovanligt att patienter är så generade över sina problem att de istället beskriver diarré eller andra bukbesvär som orsak till konsultationen. Det förekommer också att man söker råd för inkontinens utan att sådan föreligger. Man är istället orolig för att det någon gång skall hända. Detta är t ex inte ovanligt hos patienter med IBS. Hos åter andra kan uttalade inkontinensbesvär föreligga utan att det upplevs särskilt besvärande. Vanligen krävs att man träffar patienten vid flera tillfällen för att man skall kunna skaffa sig en rättvisande bild av situationen. Oro för cancer kan ibland dominera bilden och motivera en utvidgad utredning. Många gånger kan en adekvat undersökning och ett auktoritativt klarläggande vara tillräckligt som behandling. I de flesta fall kan en detaljerad anamnes ge en god uppfattning om orsakerna till patientens inkontinens. Anamnesen bör särskilt inriktas på; graden av inkontinens, d v s om patienten är inkontinent enbart för gaser, episodiskt vid lös avföring (diarrétillstånd) eller inkontinent även för fast avföring. när och hur ofta inkontinens förekommer, detta kan variera från flera ggr dagligen till enstaka tillfällen per månad. om problemet består av dålig kontroll av slutmuskeln eller bristande sensibilitet eller en kombination av bådadera, t ex om patienten erfar trängningsbehovet men ej kan undertrycka detsamma eller om hon/han inte blir varse läckage förrän det redan har skett. detaljanalys av avföringsvanor; Hur ofta tömmer patienten tarmen? Sker tarmtömningen vid regelbunden tidpunkt? Tar det lång tid? Behöver patienten krysta? Hur är avföringens konsistens form och färg? symtom associerade med IBS skall noteras, liksom tecken på hemorrojder, prolaps, tumörsjukdom etc. Det är också viktigt att dokumentera urinvägssymtom, urininkontinens, gynekologiska besvär (prolaps). 25
Utredning funktionstest vid anal inkontinens den obstetriska anamnesen är viktig. Antal graviditeter och förlossningar, långdragna utdrivningsskeden, om sugklocka eller tång använts, om sfinkterskador uppstått och hur de åtgärdats. neurologiska sjukdomar: MS, diabetes etc. tidigare genomgången anorektal kirurgi och gynekologiska operationer, förekomst av andra predisponerande tillstånd som t ex diabetes, homosexualitet. en komplett förteckning av pågående medicinering. inkontinensens inverkan på arbetsförmåga, socialt umgänge, sexualfunktion etc bör anges. För att bedöma effekten av behandling bör kontinensfunktionerna dokumenteras på ett systematisk sätt. Ett frågeformulär vid inkontinens, som är användbart för detta ändamål, föreslogs av en arbetsgrupp vid världskongressen i gastroenterologi i Rom, 1990, (Appendix). Fysikalisk undersökning Vid den fysikaliska undersökningen noteras förekomst av perianala ärrbildningar eller fistlar. Hudirritation som ett yttre tecken på kontinensdefekter noteras. Sensibilitetstestning i perineum utförs och även förekomst av andra neurologiska bortfallssymtom bedöms. Sfinktertonus i vila och knip uppskattas genom rektalpalpation, varvid också puborektalisfunktion kan bedömas. En tydligt palpabel intersfinkterisk fåra talar för en väl bibehållen sfinktertonus. Vid palpationen bedöms också om sfinktern är intakt runt hela cirkumferensen. Förändringar i analkanalen och analkanalens längd bedöms, den är kortare hos kvinnor än hos män. Eventuellt fekalom samt faeces konsistens och färg noteras. Patienten skall därefter alltid undersökas med proktoskopi och rektosigmoideoskopi. Förekomst av proktit, solitärt rektalulcus och hemorrojder är av särskilt intresse. Vid misstanke om tumör eller vid andra specifika frågeställningar skall kolonröntgen alternativt total koloskopi utföras. 26
Utredning funktionstest vid anal inkontinens Funktionstest Krysstolsundersökning Den traditionella undersökningen i vänster sidoläge bör om möjligt kompletteras med en kryststolsundersökning (bild 8 a och b). Bild 8a. Kryststolen kan utgöras av en toalettstolsförhöjning med spegel inmonterad i 45 vinkel mot horisontalplanet. Bild 8b. Undersökaren står bakom patienten. Vid denna undersökning sitter patienten i en naturlig defaekationsställning och uppmanas knipa och krysta. Bäckenbotteninsufficiens, förekomst av hemorrojder, prolaps, urininkontinens etc kan med hjälp av denna undersökningsteknik bedömas på ett mer adekvat sätt än vid undersökning i vänster sidoläge. Man kan också vid samtidig rektalpalpation påvisa förekomst av rektalinvagination (ockult prolaps), rektocele, puborektalisrelaxation mm. Bild 8c. En vid kryststolsprovokation framkallad rektalprolaps. En komplett prolaps avslöjas enklast med hjälp av kryststol (bild 8c). Ett flertal specialundersökningar kan ofta ytterligare bidra till att mer precist bestämma inkontinensens orsak. 27
Utredning funktionstest vid anal inkontinens Rektoanal manometri Rektoanal manometri beskrevs av Gowers 1877, och utfördes ursprungligen med luftinsufflation i en rektalballong med simultan mätning av analtryck. Gowers kunde med denna teknik påvisa rektoanal reflexinhibition. Påvisande av denna reflex är en viktigt diagnostisk iakttagelse. Reflexen saknas hos patienter som föds med ett aganglionärt segment i nedre rektum (Hirschsprungs sjukdom). Sedermera har den manometriska tekniken utvecklats och förfinats och finns nu i flera utföranden där skillnaderna bl a består i olika sätt att mäta analtryck. I huvudsak mäts enligt två principer antingen med perfunderade open tip katetrar alternativt tunna elektroniska mikrotryckgivare eller också med ballongtekniker med vatten eller luftfyllda ballonger av olika dimensioner. Vid Kolorektalenheten Sahlgrenska Universitetssjukhuset använder vi oss sedan ett tiotal år tillbaka av en speciell variant av rektoanal manometri (bild 9). Rektal volym mätes dynamiskt, d v s rektalvolymen studeras och beräknas under konstanta tryckförhållanden. Mätmetoden ger även möjlighet att volumetriskt studera motilitet i rektum, och lägger således ytterligare en viktig dimension till undersökningen. Bild 9. Apparatur för rektoanal manovolumetri. Den övre öppna vattenfyllda reservoaren är upphängd i en våg. Reservoaren står i förbindelse med en hermetiskt tillsluten nedre reservoar som i sin tur är förbunden med en i rektum inlagd ballong. När kranen mellan den nedre reservoaren och rektum öppnas fylls rektalballongen med luft till dess tryckjämnvikt uppstår. Rektalvolymen vid förutbestämt tryck kan bestämmas samtidigt som motilitet i rektum kan studeras. Insufflationstrycket bestäms av ändringar i höjdled mellan reservoarerna. Trösklar för rektal sensibilitet kan så bestämmas. Simultant mätes analt tryck för bedömning av vilotonus, knipförmåga och rektoanal reflexinhibition. 28
Utredning funktionstest vid anal inkontinens Med analmanometri fastställs analkanalens vilotonus och den maximala knipförmågan. Hos nästan alla inkontinenta patienter är vilotonus och knipförmåga signifikant reducerade. Även personer med normal kontinensfunktion kan ha låg vilotonus, varför tryckmätning som enda undersökning inte kan användas för bedömning (bild 10). 160 140 Viloanaltryck (cm H O) 2 120 100 80 60 40 20 0 Normala (n = 25) Partiellt inkontinenta (n = 25) p< 0,01 Totalt inkontinenta (n = 25) p< 0,001 Bild 10. Högtryckszonens längd, d v s den funktionella analkanalens längd, kan också bedömas med hjälp av anal manometri (bild 11), den är också ofta reducerad hos de med inkontinens. Normalt är denna högtryckszon kortare hos kvinnor än hos män. Likaså är maximal knipförmåga lägre hos kvinnor jämfört med män. Diameter på tryckgivare Anal tryck cm H O 22 cm 1 cm 100 0,4 cm 1 2 3 4 5 Avstånd från anal öppning cm Bild 11. Viloanaltryck mätt med 3 olika sonder med olika diameter och på olika avstånd från analöppningen. Notera att det högsta trycket registreras närmast analöppningen 29
Utredning funktionstest vid anal inkontinens Samtidigt med mätning av sfinktertryck värderas också det rektoanala reflexsamspelet, d v s förekomst av rektoanal inhibitionsreflex (bild 12). Hos patienter med megarektum kan inhibitionsreflexen vara svår att påvisa och med olämplig teknik kan man förledas att tro att patienten har en adult Hirschsprungs sjukdom. REKTAL VOLYM ml 200 100 ANAL TRYCK mm Hg 50 EMG Integrerad aktivitet TID min rektal distention, 40 cm H 2O Bild 12. Exempel på rektoanal manovolumetriundersökning. Den översta kurvan visar volymsprofilen vid insufflation en snabb initial fyllnad av luft i rektum som avtar när tryckjämnvikt uppstår. Notera avsaknad av rektal motilitet. Den mellersta kurvan illustrerar hur analtrycket momentant sjunker när rektum fylls. Analtrycket återhämtar sig i detta fall första när rektum töms på luft, d v s en tydlig rektoanal inhibitionsreflex. Den nedersta kurvan representerar EMGregistrering av externsfinkter. En ökad aktivitet i början av fyllnadsfasen samt den s k slutningsreflexen efter att rektum tömts. Överdiagnostik beror i regel på att en onormalt stor volym behöver infunderas i rektum för att utlösa reflexen. Den ovan beskrivna isobara volymmätningstekniken ger i dessa fall en säkrare bedömning. Hos patienter med fekal inkontinens och låga viloanaltryck saknas ofta den rektoanala inhibitionsreflexen. Detta beror emellertid på att internsfinkterns bidrag till det låga vilotrycket i analkanalen är så litet att en inhibition ej går att registrera. Registrering av rektal volym, compliance (tänjbarhet) och motilitet ingår också i undersökningen. Patienter med inkontinens och normal sfinktermuskulatur har ibland tecken till reducerad rektalvolym och ökad motilitet, d v s försämrad rektal volymsadaptationsförmåga. Trösklar för rektal sensibilitet d v s när patienten först blir medveten om rektal fyllnad respektive när trängningar med tarmtömningsbehov uppstår bör dokumenteras. Nedsatt rektal sensibilitet kan vara ett led in en neuropati, t ex diabetes, men kan också förekomma hos patienter med lång anamnes, där problemet tidigare i livet varit förstoppning och som senare utvecklat anal inkontinens. 30
Utredning funktionstest vid anal inkontinens Anal sensibilitet Anal sensibilitet kan bedömas kvantitativt antingen som elektrosensitivitet eller som temperaturkänslighet. Sensibilitetsstörningar i analkanalen kan ofta påvisas hos inkontinenta patienter, däremot är detta sällan någon isolerad företeelse. Bedövning av analkanalen genom att applicera lokalbedövningsmedel ger således inga kontinensdefekter. Neurofysiologiska undersökningsmetoder De två mest använda undersökningsmetoderna är nervlatensundersökning (nervledningshastighet) och Singel Fiber EMG, som båda ger mått på graden av nervledningsskada. Nervledningshastigheten i nervus pudendalis kan bedömas med en relativt enkel teknik. En stimuleringselektrod införs per rektum och hålls mot spina ischiadica. Via pudendalisnerven exciteras externsfinktern och nervledningstiden kan registreras (bild 13). Sådana kombinerade stimulerings- och registreringselektroder finns kommersiellt tillgängliga för engångsbruk, dock krävs utöver dessa också en avancerad neurofysiologisk elektronisk mätutrustning. Med liknande teknik kan även nervledningshastighet över längre distanser bestämmas, t ex från lumbalrotsnivå till externsfinkter. Bild 13. Elektrod monterad på undersökarens pekfinger för pudendalisstimulering. Den elektriska impulsen skickas ut på fingertoppen och svaret i extern sfinktermuskulatur registreras av elektrodparet vid fingerbasen. 31
Utredning funktionstest vid anal inkontinens Singel Fiber EMG-undersökning är mer smärtsam för patienten, men ger god upplysning om reinervation förekommer i bäckenbottenmuskulaturen, som ett uttryck för denervation. Med en finkalibrig bipolär nål-elektrod avlyssnas de enskilda motoriska enheterna. Normalt registreras en till två aktionspotentialer inom nålens upptagsområde. Vid nervskada och åtföljande reinnervation kommer fler muskelceller att innerveras från samma motoriska enhet, fler aktionspotentialer registreras och fibertätheten (ett arbiträrt mått på pudendalisnervskada) ökar (bild 14). Bild 14. Defaekografi Defaekografi är en röntgenologisk metod för att visualisera tarmtömningsfunktionen. Artificiell faeces innehållande röntgenkontrastmedel instilleras i rektum varefter patienten får sitta på en speciellt utformad, genomlysbar toalettstol. Tömningsakten videofilmas med röntgenteknik. Defaekografin ger ett objektivt mått på graden av bäckenbotteninsufficiens. Man brukar ange den anorektala övergångens läge i förhållande till antingen tuber ischiadicum eller en linje dragen mellan coccyxspetsen och os pubis. En sänkning på 3 cm eller mer vid krystning anses vara patologisk. Defaekografi ger också en bedömning av tömningsförmågan, anorektal vinkel, analkanalens utseende och förekomst av rektocele, rektal invagination (ockult prolaps), etc (bild 15). En komplett prolaps avslöjas enklast med hjälp av kryststol. Även vid en noggrann anamnesupptagning händer det att prolapssymtomet förtigs av patienten. 32
Utredning funktionstest vid anal inkontinens Bild 15a. Exempel på defekografiundersökning. Bilden tagen under vila. Den anorektala vinkeln (markerad) motsvarar bäckenbottennivån, vilken är sänkt redan i vila (Jämför referenslinjen mellan coccyx spetsen och os pubis). Bild 16a. Instrument för endoanalt (rektalt) ultraljud. Bild 15b. Vid krystning sjunker bäckenbotten markant och den anorektala vinkeln rätas ut, bäckenbotteninsufficiens (Med tillåtelse från David Bartolo). Endoanalt ultraljud Denna undersökning har på senare tid kommit att bli ett mycket värdefullt redskap för att kartlägga sfinkteranatomin, såväl intern som extern sfinkter kan visualiseras och eventuella defekter kan exakt lokaliseras. Ultraljudsundersökningen kan också ge en uppfattning om muskelkvalitet därigenom att degenerationsfenomen ger en förändrad ekogenisitet (bild 16). Metoden har förfinats och har idag ersatt s k mapping med nålelektroder, en undersökning som för patienten var mycket smärtsam. Bild 16b. Exempel på endoanal ultraljudsundersökning. Det ljusa, gryniga bältet utgörs av extern analsfinkter. Bilden illustrerar en sfinkterruptur med påtaglig diastas mellan sfinkterändarna. 33
Utredning funktionstest vid anal inkontinens Speciella kontinenstest Det finns även speciella kontinenstest, d v s metoder som direkt graderar förmågan att hålla kvar tarminnehållet. Ett sådant test, det s k kultestet, innebär att en kula av bestämd diameter placeras i rektum och tyngden eller kraften för att få kulan att glida ut ger ett arbiträrt mått på kontinensfunktion. Ett annat kontinenstest är det s k saline infusion test, där koksaltlösning infunderas med konstant hastighet. Den infunderade volymen vid vilken läckage uppstår anges såsom ett mått på grad av kontinens. Dessa tester har sitt huvudsakliga värde som markörer på effekt av behandling. Ambulatorisk registrering De undersökningar som här nämnts är ofysiologiska och utförs alla i laboratoriemiljö. Resultaten blir ofta svårtolkade. För att undvika dessa problem har på senare år framtagits utrustning för ambulatorisk registrering i hemmiljö av anorektala tryck samt EMG-signaler från såväl tvärstrimmig som glatt muskulatur. Med denna nya teknik har vi möjligheter att studera patofysiologi hos patienter med defaekationsrubbningar under längre tidsperioder och i en mera naturlig omgivning. Vilket är värdet av speciella undersökningsmetoder? De speciella undersökningsmetoderna som nämnts ovan har bidragit till bättre förståelse av defaekationsmekanismen och det komplexa rektoanala samspelet som är av betydelse för kontinensfunktionen. Det kan förefalla som om vi därmed har goda möjligheter att kartlägga defekterna i den rektoanala funktionen. Det är emellertid inte alltid så enkelt att utifrån undersökningsresultaten komma fram till lämplig behandling för den enskilda patienten. Det finns en stor gråzon mellan det som är klart normalt och det som är klart patologiskt. Ofta påvisas flera patologiska fynd hos en och samma patient och det är inte alltid säkert att alla fynd är relevanta. Vissa resultat är mer relevanta i vissa situationer än andra. Korrelationen mellan analtryck och inkontinens är inte stark. Ett lågt viloanaltryck och en dålig knipförmåga innebär inte nödvändigtvis inkontinensbekymmer. Erfarenheter från den under senare år utvecklade kontinensbevarande kirurgin, där rektum ersätts med en av terminala ileum konstruerad reservoar, har tillfört värdefull kunskap. Efter sådan kirurgi borde viloanaltryck och knipförmåga ha stor betydelse för bibehållen kontinens. Det har emellertid 34
Utredning funktionstest vid anal inkontinens visat sig att analtrycket inte har något prediktivt värde för kontinens, d v s ett preoperativt analtrycksvärde säger ingenting om postoperativ funktion och den postoperativa funktionen i sig tycks också vara ganska lite beroende av uppmätta analtryck. Rektalvolymer, compliance, motilitet etc har sällan några större implikationer för behandlingen av enskilda patienter i inkontinenssituationen. I vissa situationer är dock manometriska analysresultat av stor betydelse för det fortsatta handläggandet. Inför valet att göra en ileorektal anastomos eller välja ett annat alternativ hos patienter med ulcerös kolit eller Mb Crohn, torde en stor rektal volym ge god förutsättning för ett gott resultat. Patienter med dålig rektal sensibilitet och med bristande koppling mellan rektal distention och sfinkterfunktion torde kunna förbättras av biofeedbackträning (se sid 38). Bedömning av graden av pudendalisneuropati har betydelse för ställningstagande till åtgärder vid inkontinens, inte minst ur prognostisk synvinkel. Sfinkterplastik efter förlossningsskada har således mindre förutsättningar att bli framgångsrik om samtidig pudendalisskada föreligger. Rent allmänt är det så att ju mer uttalad nervskadan är desto sämre blir resultaten av behandlingen, oavsett om den är konservativ eller aktivt kirurgisk. Röntgenologisk funktionell undersökning med defaekografi har ett begränsat värde, inte minst för att undersökningssituationen är starkt artificiell. Dessutom är rektal invagination ett fenomen som normalt kan påvisas hos såväl män som kvinnor. Likaså kan rectocele och patologisk bäckenbottensänkning ofta påvisas hos friska symtomfria kvinnor och betydelsen av sådana fynd blir därigenom svårvärderade (bild 17). Defaekografifynd hos friska försökspersoner Män Kvinnor n = 25 n = 23 Rektal invagination 44 % 45 % Pelvic floor descent (> 3 cm) 20 % 23 % Rectocele 77 % Bild 17. 35
Är man medveten om normalvariationerna och därmed förutsättningen för undersökningarna blir man bättre i stånd att tolka resultaten som inte alltid behöver avspegla den kausala patofysiologin hos patienten i fråga. Endoanalt ultraljud är en undersökningsmetod som med större säkerhet urskiljer patologiska fynd och visualiserar och kartlägga sfinkterdefekter. Metoden har blivit ett mycket värdefullt tillskott i undersökningsarsenalen. Ytterligare kunskap erfordras dock innan metoden kan tillämpas rutinmässigt i klinisk praxis. Faktaruta 8. Faktaruta 8 Basutredning: Anamnes Fysikalisk undersökning, inkluderande proktoskopi, rektoskopi och kryststolsundersökning samt vid behov koloskopi/kolonröntgen. Specialundersökning Vid riktade frågeställningar och hos patienter som är kandidater för operation. 36
Behandling vid fekal inkontinens Behandling vid fekal inkontinens Profylax Förlossningsskador kan reduceras eller förebyggas genom att undvika långa utdrivningsskeden, att göra episotomi när så krävs och att adekvat hantera de sfinkterskador som likväl uppstår. Kejsarsnitt bör övervägas hos kvinnor som haft sfinkterskador i samband med tidigare förlossning och/eller som har känd bäckenbotteninsufficiens. Även mindre omfattande anala operationer för t ex behandling av hemorrojder, analfistel eller analfissur bör undvikas hos patienter med bäckenbotteninsufficiens, t ex hos mångföderskor, äldre patienter, hos inkontinenta patienter med inflammatorisk tarmsjukdom och sådana som företer symtom. Dessa åkommor bör skötas i samråd med specialist på området. Konservativ behandling Analinkontinens är ofta multifaktoriell, d v s fler än en av de tidigare beskrivna orsakerna finns representerade hos den enskilde patienten. Det kan vara svårt att avgöra vilka faktorer som är mest betydelsefulla. Icke desto mindre är det för ett gott behandlingsresultat viktigt att patienten informeras om sannolika bakomliggande orsaker. Detta bidrar till patientens möjligheter att medverka i den fortsatta behandlingen och denna blir då mer framgångsrik. Många patienter med inkontinens har diarré, ofta intermittent, ibland associerat med smärtor i vänster fossa och ofta kopplat till IBS. Diarrén förvärrar eller orsakar inkontinensen och förstahandsalternativet hos dessa patienter blir därför ett försök med tarmreglerande medel, d v s bulkmedel och/eller motilitetsretarderande medicinering, t ex loperamid (Imodium ) eller loperamidoxid (Primodium ). Konservativ behandling enligt dessa principer bör också prövas vid fekal inkontinens oavsett etiologi. Loperamid eller Loperamidoxid är speciellt värdefullt vid motilitetsstörningar i tunntarmen samt hos patienter med diarré efter tunntarmsresektion. Passagetiden ökar, avföringsvolym och frekvens minskar och det finns därutöver belägg för att Loperamid och Loperamidoxid även höjer sfinktertonus. Vid ospecifika diarrétillstånd kan också antikolinergika ibland vara ett alternativ, men tyvärr är biverkningarna med muntorrhet och ackommodationsrubbningar 37
Behandling vid fekal inkontinens så uttalade att det är svårt att få patienten att acceptera dessa. Målet med behandlingen är att försöka uppnå 1 2 välformade avföringar vid regelbunden tidpunkt varje dygn. Med en sådan helt regelbunden och förutsägbar tarmfunktion ställs mindre krav på den anala kontinensmekanismen. Det är t ex väl känt att kolostomipatienter med regelbunden måltids- och tarmfunktion, där tarmen tömmer sig vid en förutsägbar tidpunkt, kan leva ostört resten av dygnet med enbart en minipåse över stomin. Regelbundna kostvanor och viss diet som exempelvis undvikande av starkt kryddad mat, kaffe, öl, ev mjölkprodukter och citrusfrukter kan också hos en del patienter med anal inkontinens bidra till förbättrad tarmfunktion. Fettreducerad kost är en väsentlig åtgärd för att bemästra diarré hos patienter som genomgått distal tunntarmsresektion. En sådan diet är dock besvärlig att hålla och kräver dietisthjälp för att bli riktigt effektiv. En annan princip för att kontrollera tarmtömning är att försäkra sig om att rektum hålls tom. Detta kan uppnås med hjälp av stolpiller eller mikrolavemang av typ toilax, mikrolax etc. Ett alternativ är lavemang 2 3 ggr i veckan där patienten i analogi med irrigation av kolostomi ibland kan hålla tätt mellan lavemangtillfällena. Dock skall sägas att det är svårt att få patienter att acceptera en sådan lavemangsbehandling och hos äldre patienter är metoden olämplig p g a praktiska bekymmer. Faktaruta 9. Faktaruta 9 Konservativ behandling: Bulkmedel Tarmretarderande Imodium/Primodium Biofeedbackträning Bäckenbottenträning med hjälp av sjukgymnast eller med hjälp av elektrisk stimulering har prövats med varierande framgång. På senare år har biofeedbackträning haft många förespråkare som behandling för fekal inkontinens. Metoden innebär att patienten tränar sfinktermuskulaturen på ett sådant sätt att prestationerna omedelbart kan avläsas, vanligen som en optisk eller akustisk signal. Värdet av sådana behandlingar är kontroversiellt. Vilka patienter som kan tänkas ha nytta av behandlingen är inte heller klarlagt. Det förefaller emellertid som om speciellt patienter med mindre betydande { Antikolinergika? Reglering av måltids-/avföringsvanor Dietmanipulation Suppositorier/lavemang 38