Förbättringskunskap i Landstinget Kronoberg Den som slutar att förbättras slutar att vara bra. Utvecklingsavdelningen är en viktig motor i landstingets kunskapsstyrning och verksamhetsutveckling. Vi kan vara ett stöd i ert kvalitets- och förbättringsarbete och hjälpa er med metoder och att ta nya steg i er utveckling. I den här foldern har vi sammanställt åtta verktyg som kan vara till hjälp i ert förbättringsarbete.
Förbättringskunskap Varje dag producerar vi enastående resultat tillsammans. Samtidigt vet vi att vissa dagar och tillfällen kunde vi ha gjort saker bättre. Landstinget Kronoberg vill erbjuda en säker vård med så få vårdskador som möjligt. För att lyckas, för att kunna uppnå bästa möjliga vård, måste vi ständigt arbeta med förbättringar. De grundläggande kraven för att jobba med förbättring är: vilja vi måste vilja bli bättre idéer vi måste veta vad vi vill pröva genomförande vi måste veta hur man arbetar med förbättringar Många av oss har både viljan och idéerna. Den största utmaningen är snarare att lära sig använda rätt förbättringsverktyg, rätt metod, för att få genomslag i arbetet. Här följer en beskrivning av ett antal metoder och verktyg som kan användas i förbättringsarbetet.
Modeller och verktyg för förbättringsarbete 1. Förbättringsmodellen Förbättringsmodellen är en metod som strukturerar förbättringsarbetet. Den baseras på tre frågor: 1. Vad vill vi uppnå? 2. Hur vet vi att en förändring är en förbättring? 3. Vilken förändring kan vi göra som kommer att innebära en förbättring? Svaren på frågorna används tillsammans i småskaliga tester i PDSA-hjulet. Hjulet finns illustrerat under rubriken PDSA-hjulet. T. Nolans och E. Demings förbättringsmodell 1. Vad vill vi uppnå? För att undvika onödigt arbete är det viktigt att från början angripa rätt problem. Vi måste veta vad vi egentligen vill åstadkomma. Till exempel: är målet att minska antalet dödsfall, sjuklighet eller risk? Det låter kanske självklart, men i praktiken kan det vara svårt att definiera exakt. 2. Hur vet vi att en förändring är en förbättring? Nästa steg är att välja ett mätbart mått så att vi kan följa vårt förändringsarbete. Använd ett mått som: är väldefinierat tillåter jämförelse över tid redan används eller finns Oavsett om du mäter mot ett existerande eller nytt mått, måste det vara tydligt definierat. Om du väljer ett existerande mått är det viktigt att ta reda på hur måttet har tagits fram. Se till att alla i teamet vet varför just detta mått är viktigt. Det finns tillfällen då förbättringsarbetet måste komma igång utan ett bra utfallsmått. Förbättringsarbete är inte forskning utan handlar om att anpassa och förbättra en verksamhet som i de flesta fall redan baseras på evidens. Av den anledningen, men också för att det kan ta
lång tid att uppnå förbättringar i utfallsmåtten, kan det vara bra att även ha processmått. Ett processmått tar fasta på hur vi arbetar i processen. Till exempel: Inom strokeområdet har man utfallsmått på tre månaders dödlighet, tolv månaders dödlighet samt ADL-status efter tre och tolv månader. Dessa parametrar tar lång tid att påverka. Processmåtten däremot, andel vårdade på strokeenheten och antal blodproppslösande behandlingar, kan ge oss en uppfattning om slutmålet minskad dödlighet och mindre behov av hjälp. Processmåtten är dessutom viktiga när det gäller återkoppling till medarbetarna under arbetets gång. 3. Vilka förändringar leder till förbättringar? Ta hjälp av följande frågor för att lättare hitta förbättringsområden: Vad är fel i systemet just nu? Vad fungerar? Tänk på följande: 1. Vilken förändring skulle ge störst nytta? Välj saker som görs i stor volym eller områden där det slösas mycket. 2. Vad säger avvikelserna om vårt system? 3. Har vi koll på tillgång och efterfrågan? Hur stor del av efterfrågan är upprepat arbete eller arbete som orsakas av någon annan aktör i processen (oss själva)? Till exempel att titta på återinläggningar, onödiga remisser, felaktigt utfört arbete från annan enhet, felaktigt ifyllda blanketter, utebliven uppföljning. 4. Vad är mest värdeskapande i vårt system? Är det samma saker som står för mest kostnader? Om inte, vad är det då som kostar? 5. Vad kan förenkla processen? 6. Hur kan vi använda kunskap som vi får av dem som utnyttjar våra tjänster (patienter, närstående och medarbetare i andra delar av vår process)? 7. Hur kan vi involvera patienter och närstående i förbättringsarbetet?
2. PDSA-hjulet PDSA-hjulet är ett verktyg för förbättring och förändring. Bokstäverna står för: Plan Planera vad du vill göra, vem som ska göra det, var och när. Do Sjösätt planen och samla information om vad som har fungerat bra och mindre bra. Study Samla ihop dina teammedlemmar så snart som möjligt efter testet och analysera utfallet, det vill säga: vad fungerade, vad fungerade inte, vad behöver vi anpassa, utveckla eller lägga åt sidan? Act Använd de nya kunskaperna för att planera nästa test. Börja i det lilla fokusera på en patientgrupp, några medarbetare, en mottagning eller en avdelning. Även om vi ska införa något som har fungerat väl i ett annat sammanhang, är det viktigt att göra ett småskaligt försök. Det ger möjlighet att anpassa förändringen till just den process vi vill förbättra. Genom att göra flera varv i PDSA-hjulet så lägger du det ena försöket efter det andra i en lång rad. Samtidigt förbättras din verksamhet kontinuerligt.
3. SWOT-analys SWOT-analys är användbar för att utveckla verksamheten ur ett kundperspektiv, när vi ska formulera enhetens verksamhetsidé eller värderingar och om vi vill ta tempen på verksamheten inför ett nytt år. Gör så här: 1. Börja med att skriva ned alla styrkor (S) = starka sidor och fördelar 2. Fortsätt på samma sätt med att skriva ned alla svagheter (W) = fel, hinder och problem 3. Se igenom nulägesbilden och för en dialog om vad ni vill värna om för framtiden (S) och vilka problem som ni måste lösa på kort och lång sikt (W). 4. Gå vidare med att lista de hot (T) ni ser inför framtiden. Gå tillbaka till svagheterna och överdriv/förstora problemen vad händer om detta inte blir löst? 5. Avsluta med att lista möjligheter (O). Spåna, ta djärva steg och anteckna möjligheter, idéer, hugskott om vad som kan vara oanade möjligheter och utmaningar. 6. Arbeta med rutorna O och T på samma sätt som under punkt 3. Avsluta med att ta fram en konkret handlingsplan på hur ni ska arbeta vidare till nästa träff. Rubrikerna i handlingsplanen kan med fördel vara Vem, Gör vad, Senast. Se handlingsplan sida 10
4. Fiskbensdiagram Fiskbensdiagram, också känt som Ishikawadiagram eller Orsak-Verkandiagram, används för att på ett strukturerat sätt identifiera, sortera och tydligt illustrera och kartlägga tänkbara orsaker till ett problem eller tillstånd. Metoden benar ut problemet genom att visualisera det. Diagrammet består av en ryggrad som i ena änden har ett huvud här skrivs problemet in. Utifrån ryggraden finns ett antal ben där tänkbara huvudorsaker till problemet anges. I de mindre delbenen skriver man detaljerad information om orsakerna, se illustration. Förbättringsarbetet börjar med en fördjupad insikt om problemet och fiskbensdiagrammet ger en bild av nuläget. Metoden är lätt att använda och ger en annorlunda översikt på problemet. Fiskbensdiagrammet svarar på frågorna: vilka är de tänkbara orsakerna till att? vilka orsaker finns bakom? varför har vi problem med? Gör så här: 1. Definiera ett tydligt problem Det ska tydligt framgå vad problemet är och får därför inte vara för allmänt formulerat. 2. Rita fiskbensdiagrammet Rita först en kraftig pil som pekar åt höger detta är ryggraden i diagrammet. Skriv problemet i en ruta vid pilspetsen (fiskens huvud). Rita fyra-fem fiskben. Fiskbenen är vanligen de rubriker som man kan gruppera olika orsaker inom. Exempel på rubriker är medarbetare, kompetens, lokaler, utrustning. 3. Sök så många orsaker som möjligt till problemet Använd gärna brainstorming för att hitta orsakerna till problemet. Sortera in alla orsaker under respektive rubrik (fiskben). Då får du en bild av hur orsakerna till
problemet ser ut och om det finns några orsaker som hänger ihop. Tänk på att en orsak kan dyka upp på flera platser i diagrammet. 4. Att gå vidare Ställ frågan Varför och undersök om det finns ytterligare orsaker. Betrakta sedan diagrammet och ta ställning till: - finns det förbättringsmöjligheter? - är problemet redan åtgärdat? - är faktaunderlaget tillräckligt? Rangordna orsakerna utifrån vilken påverkan de har på problemet. Låt varje gruppmedlem sätta poäng på orsakerna i skala 1-5, där 5 betyder viktigast. Man får sätta 5 poäng en gång, 4 poäng en gång osv. Den orsak som fått flest poäng ska bedömas som den viktigaste. Tolka inte ett fiskbensdiagram som att man funnit de grundorsaker gruppen letar efter. Ni har endast fått fram och sammanställt hypoteser. För att avgöra om hypoteserna är sanna måste ytterligare data samlas in man måste komma igång med mätningar.
5. Driverdiagram Det finns likheter mellan driverdiagram och fiskbensdiagram, men driverdiagrammet är tydligare när man vill visa orsak-verkan. Ett driverdiagram kan vara nästa steg om man vill sammanfatta de samband man sett i ett fiskbensdiagram. Driverdiagram Stroke Mål Primära drivers Sekundära drivers Mätningar Tidig diagnos Pat söker i tid - kampanj När söker patienten? Prio 1 - ambulans Bättre överlevnad Mindre ADLberoende Trombolys Vård på strokeenhet Trombolyslarm Trombolysrutin Vpl på strokeenhet Rökstopp Tid från dörr till trombolys Andel vård på strokeenheten Andel rökstopp Andel målblodtryck Sekundär profylax Rehabilitering Blodtrycksbehandling Blodfettsbehandling Hemrehab Rehab Kommunal rehab Andel blodfettssänkande Andel patienter till hemrehab Väntetid rehab Antal vårddagar utskrivningsklara I den första kolumnen, den längst till vänster, anger man målet med förbättringen. I den andra kolumnen anger man huvudfaktorer som man kan påverka för att nå målet. I den tredje kolumnen anger man interventionerna. Ett driverdiagram ska vara enkelt och lättöverskådligt. Det ska endast innehålla evidensbaserade och viktiga interventioner. I ett driverdiagram kan man utnyttja teamets förändringsvilja genom att låta teamet definiera vilka drivers som är viktiga och vilka mätningar man bör göra. Tänk på följande: Prioritera förbättringar som rör det vardagliga, det vill säga arbetet med stora volymer som snabbt gör skillnad. Fokusera på saker som återkommande har inneburit dålig kvalitet och opålitlighet i systemet. Lägg inte till extra arbetsmoment för att korrigera system som inte fungerar på rätt sätt (kallas enligt Balestracci för att skrapa av brända rostade brödskivor istället för att ställa om brödrosten). Undvik stuprörsmentalitet! Om en process engagerar flera olika verksamheter hjälper det inte att förbättra ett led det måste finnas ett övergripande ansvar/samarbete för hela processen. Undvik förvirrande information om hur systemet fungerar, det vill säga processmått som förväxlas med utfallsmått.
6. Handlingsplan När man gör ett förbättringsarbete är det viktigt att hålla reda på vad, av vem och hur ett arbete ska göras samt hur det ska följas upp. För att få en tydlig struktur är det bra att använda en handlingsplan. Handlingsplan Beskriv problemet Vilka är orsakerna till problemet? Vilka åtgärder ska vidtas, av vem och när? Följ upp resultatet
7. Pålitliga mätningar Man kan inte genomföra ett förbättringsarbete utan mätningar. Välj ett lämpligt mått utifrån förändringsarbetets mål. Definiera måttet/måtten. Samla ihop data till en baslinje, det vill säga en uppfattning av processens kapacitet just nu. En bra baslinjemätning visar om det är meningsfullt att arbeta vidare med valt förbättringsområde eller om det är mer värdefullt att välja en annan process. Det är ganska vanligt att en baslinjemätning visar att allt egentligen fungerar ganska bra. Tidsdiagram Vill du följa processen bör du mäta flera gånger över tid. Genom att notera resultaten i ett tidsdiagram, följer man utvecklingen trender och skiften i processen. För att följa hur en process fungerar är det bättre med ett tidsdiagram än genomsnittsrapporter såsom medelbeläggning eller medelvårdtid. Medeltalet kan ju vara oförändrat vid två tillfällen trots att hela processen har förändrats. För att få en ännu bättre bild av processen kan man mäta på flera nivåer. Om man mäter till exempel hygienrutiner med spritning före och efter patientkontakt det vill säga två mätpunkter, kan vi få följande resultat: 80 % spritar händerna före och 80 % spritar händerna efter. Vårt egentliga resultat blir då att endast 64 % lever upp till processens mål om att sprita händer både före och efter.
8. Flödesschema ett sätt att beskriva en process Ett flödesschema kan underlätta förståelsen av en process och skapa en gemensam bild. Det beskriver ett förlopps olika steg i ordningsföljd och hur de hänger ihop. Om du vill förbättra en arbetsprocess är flödesschema ett bra verktyg. Det kan användas på alla arbetsprocesser, som till exempel remisshantering eller behandling av någon diagnosgrupp. Med hjälp av ett flödesschema blir onödiga steg, oklarheter och dubbelarbete tydliga. Om du ritar varje aktivitet ser du var de kritiska momenten finns. Att tänka på: Början och slut ska vara tydliga Ta reda på vad vi gör i de olika stegen Vad ska processen leda till? Formulera krav på de olika stegen, bestäm mått Börja mäta det du vill förbättra Ett exempel på flödesschema är Lean Lean är en filosofi för att undvika slöseri av alla former med fokus på att skapa värde för kunden. (Bergman och Klefsjö, 2007) Lean är ett sätt att utveckla en verksamhet genom att: arbeta med ständiga förbättringar identifiera och eliminera slöseri och onödig tid ha fokus på aktiviteter som tillför patienten värde lära genom att göra och konstant utvärdera för att standardisera eller förkasta arbetssätt skapa en lärande organisation förbättringsarbetet drivs av medarbetarna Med Lean ökar den värdeskapande tiden.
Förändringspsykologi Människor är olika inför förändringar. Majoriteten är varken för eller emot en förändring, det blir nog bra när det är klart. Några ser oroligt på, medan några få är skräckslagna och ser all förändring som ett hot. För andra är en förändring spännande och lockande och en möjlighet att göra något kul och andra säger äntligen, det var inte en dag för tidigt!. En del av oss behöver ständiga utmaningar och förändringar medan andra vill att allt ska vara som det alltid har varit. Enligt Greenhalgh (2004) krävs följande för att nå effektiv förändring: Förändringen måste leda till en klar fördel. De som ska genomföra förändringen måste se att det nya är bättre än det gamla. Förändringen måste stämma med medarbetarnas värderingar och arbetssätt, annars kommer förändringen sannolikt inte att inträffa. Förändringen får inte vara för komplex och komplicerad. Medarbetarna köper lättare en förändring som innebär att man kan prova/testa förändringen i liten skala. På detta sätt kan man utvärdera och lära känna det nya arbetssättet innan man fullt ut måste ta det till sig. Förändringen måste innebära en förbättring och vara synlig. Om man inte kan se eller mäta förbättringen kommer engagemanget att falna och energin till förbättring förloras. En genomförd förbättring får inte vara fri från den fortsatta utvecklingen i verksamheten. Genomförda förbättringar måste hela tiden omvärderas, utvärderas och utvecklas.
Förbättringsarbete genom teamwork och gott ledarskap För att genomföra förbättringar i en hel organisation krävs teamwork och ett målmedvetet ledarskap. En ensam person som arbetar i rätt riktning eller en grupp av personer som inte jobbar koordinerat når inte förbättringsmålen. Förbättringsteam I en organisation kan man ofta peka ut några exempel på mycket god kvalitet. Att få medarbetare att fortsätta utveckla sin verksamhet och bibehålla de förbättringar som uppnåtts är en mycket större utmaning. För att nå uthållighet och långsiktig förbättring krävs ledarskap på organisatorisk nivå, klinisk- och teknisk expertis samt ledarskap ute i verksamheten. Ett idealiskt förbättringsteam består av alla dessa kompetenser. Ett förbättringsteam bör inte vara för stort eftersom det omedelbart försvårar möjligheten att komma till möten och kommunicera. Ett sätt att skapa och hålla ihop teamet kan vara att utse någon eller några personer till processägare med ansvar för att hålla ihop processen och förbättringsarbetet. Synliga ledare Ett starkt ledarskap krävs för att skapa förändring och förbättring. Att förbättra och förändra i en organisation innebär ofta ett kulturskifte. När den nya kulturen skapas är det nödvändigt att ledarna är synliga. Som chef och ledare måste man vandra runt i verksamheten, prata med medarbetarna, hålla koll på vad som fungerar och vad som inte fungerar samt visa för medarbetarna att du tar information till dig och verkligen prioriterar att lösa eller skapa möjligheter att lösa problemen. Slösa med beröm när så är möjligt! Fira framgång! Som ledare måste du uppmuntra och sprida idéer om förbättringar. Sprid och lyft fram organisationens egna förbättringar och resultat. Lägg ner tid på omvärldskunskap besök och möt andra organisationer och deras förbättringar/resultat. Ta hem nya idéer, berätta om dessa och uppmuntra medarbetarna till förändring. Glöm inte att de flesta idéer och förbättringar som genomförs i själva verket är stulna idéer. Detta innebär förstås att du själv måste vara beredd att bjuda din omvärld på dina och din verksamhets förbättringar på samma sätt. Presentera verksamhetens arbete på möten och konferenser när så är möjligt!