SPIROMETRIKÖRKORT H U R K A N M A N G Å V I D A R E?
ASTMA - NY DEFINITION Astma är en heterogen sjukdom som vanligtvis kännetecknas av kronisk luftvägsinflammation Astma kännetecknas av en anamnes på luftvägssymptom, såsom väsande andning, andnöd, tryck över bröstet och hosta. Symptomen varierar både i intensitet och över tid och förekommer i kombination med en varierande grad av luftvägsobstruktion NEW! GINA 2014
ASTMA DIAGNOSTIK Diagnostiska hjälpmedel Kerstin Romberg Näsets Läkargrupp Anamnes Fysikalisk undersökning; Status Allergitest Dynamisk spirometri före och efter bronkdilatation PEF-dagbok och beräkning av PEF-variabilitet Steroidtest Provokationstest Indirekt Direkt. FENO X-HALO
ASTMADIAGNOSTIK ENLIGT LÄKEMEDELSVERKET
PROVOKATIONSTEST Direkta metoder Metakolinprovokation (Histaminprovokation) Indirekta metoder Ansträngningsprovokation Mannitolprovokation IKHV, Isokapnisk torrluftsprovokation (AdenosinMonoFosfat) (NaCl)
EXHALERAT NO ÄR DEN MARKÖR SOM SVARAR FÖRST EFTER INSÄTTANDET AV INHALATIONSTEROIDER Inom några dagar till en vecka vet du om steroider har haft en effekt Courtesy of Prof de Jongste
METAKOLIN PROVOKATION POSITIVT TEST ATS guidelines Gränsvärde när FEV1 minskat med minst 20%, PC 20 Normal Borderline Mild Medelsvår Svår >16 mg/ml 4-16 mg/ml 1-4 mg/ml 0,25-1 mg/ml < 0,25 mg/ml
METAKOLIN PROVOKATION POSITIVT TEST ATS guidelines Gränsvärde när FEV1 minskat med minst 20%, PD 20 Normal Borderline Mild Medelsvår Svår >960 ug 240-960 ug 60-240 ug 15-60 ug < 15 ug
METAKOLIN PROVOKATION Provokationen är positiv För steroidnaiva när FEV 1 minskat med 20% PD 20 200ug PC 20 2mg/ml För steroidbehandlade när FEV 1 minskat med 20% PD 20 1.320ug (6,6 umol) PC 20 13,2 mg/ml
TORRLUFTSPROVOKATION Inhalation av torr luft innehållande 5% CO 2 i 6 minuter Målet för ventilationen är 30 x FEV 1 (ca 85% av den maximala voluntär ventilation) Kan justeras efter idrottarens normala situation
TORRLUFTSPROVOKATION POSITIVT TEST Ett fall i FEV1 >10% efter ansträngning (Förbättring av FEV1 från lägsta värdet på >15% efter inhalation av beta-2 agonist)
ANSTRÄNGNINGS- PROVOKATION Löpning 6-8 minuter Näsklämma Pulsklocka FEV 1 vid start 2 min vid en pulsfrekvens under 70% av förväntat max puls (ca150) 4-6 min vid en pulsfrekvens > 90% av maxpuls FEV 1 0, 5, 10, 15-20 min efter ansträngning Inhalation av beta-2 FEV 1 15-20 min senare
ANSTRÄNGNINGSPROVOKATION POSITIVT TEST Ett fall i FEV1 >10% efter ansträngning (Förbättring av FEV1 från lägsta värdet på >15% efter inhalation av beta-2 agonist)
Variability Reversibility 0-10 -20 EIB10 DFEV 1-30 -40-50 -60-70 b 2 FEV 1s MMEF 25/75 FV area FVC K.Romberg at al. Resp med 2011 Pre 0,5 2 4 8 16 Post ex (min)
MANNITOL PROVOKATION (ARIDOL ) TEST KIT
MANNITOLPROVOKATION (ARIDOL ) Inhalation av ökande doser Mannitol till en kumulativ dos på 635 mg (5, 10, 20, 40, 80, 160, 320 mg) Spirometri vid start och en minut efter varje provokationssteg
MANNITOLPROVOKATION (ARIDOL ) POSITIVT TEST Ordinarie kriterier (PD15) Ett fall I FEV 1 >15% jämfört med baseline efter inhalation av ökande doser mannitol till en kumulative dos på 635 mg Utvidgade kriterier Ökning av FEV 1 från lägsta värdet >15% efter beta-2 agonist (reversibilitet)
110 PD15 Reversibility 100 90 15% FEV 1 80 60 b 2 40 635mg K.Romberg at al. Resp med 2011
REVERSIBILITETSTEST MED STEROIDER Inhalationssteroider (Se läkemedelsverket) Spirometri med reversibilitetstest Behandling med inhalationssteroid i 3 månader 6-8 veckor Pulmicort, 800-1600 μg/dygn Inhalationssteroid Flutide diskus 500-1000 μg/dygn PEF-mätning, morgon- och kvällsvärden de första och sista 2 veckorna under behandlingsperioden Ny spirometri med reversibilitetstest.
REVERSIBILITETSTEST MED STEROIDER Per orala steroider Spirometri med reversibilitetstest Per orala steroider under 10-14 dagar utan nedtrappning T. Prednisolon 30-40 mg x 1 T. Betapred 3 mg x 1 PEF-mätning, morgon- och kväll under behandlingsperioden Ny spirometri med reversibilitetstest.
REVERSIBILITETSTEST MED STEROIDER Positivt test Ökning av FEV 1 med 15% ( 200 ml) Ökning av morgon-pef med 20% Påvisande av reversibilitet efter bronkdilatation vid spirometri efter testperioden.
Dynamisk Spirometri Volym VC beräknas från en långsam maximal in- och utandning. FVC = VC FEV1 FVC och FEV1 beräknas från en forcerad maximal utandning Kvoten FEV1/FVC (VC) beräknas med högst uppmätt FEV1 och högst uppmätt FVC (VC). 1 s Tid (s) 6 sek Spirometrikörkortet
Mätinstrument PEF-mätare PEF-variabilitet Högsta värdet - Lägsta värdet Medelvärdet (Medelvärdet = (högsta + lägsta värdet) / 2) Normalt < 20% (Läkemedelsverket: Genomsnittliga dygnsvariabiliteten under en vecka överstiger 10 % hos vuxna och 13 % hos barn) 24
NO Kväveoxid Svensk forskning sedan början av 1900-talet Gustavsson (1991) Alving (1993) Årets molekyl 1992
INFLAMMATION DEN UNDERLIGGANDE ORSAKEN TILL ASTMA NO=kvävemonoxid Normala epitelceller - minimal NO-produktion Eosinofil inflammation ökar mängden NO Asthma is a chronic inflammatory disorder of the airways. (GINA) Flip Over Presenter eno, EMD-0069-03, 7(27)
NO EN INFLAMMATIONSMARKÖR NO signalerar en av allergentriggad Th2-driven inflammation i bronkslemmhinnan inducerad av i första hand IL-4 och IL- 13. Markör för steroidkänsliginflammation i luftvägarna
NO KORRELERAR VÄL TILL ANDRA INFLAMMATIONSPARAMETRAR Bronkiell hyperreaktivitet Blodeosinofili Eosinofil inflammation Inducerat sputum BAL Biopsi
TRE PRAKTISKA FRÅGOR 1. Hur mäter man NO? 2. Vilka faktorer kan påverka utandat NO? 3. Hur kan man använda resultaten?
STANDARDISERING FÖR MÄTNING AV FENO ATS /ERS Patienten gör en maximal inandning av kväveoxidfri luft. Andas därefter ut i 10 sekunder vid en konstant hastighet av 50 ml/sekund.
NIOX MINO
TRE PRAKTISKA FRÅGOR 1. Hur mäter man NO? 2. Vilka faktorer kan påverka utandat NO?
FAKTORER SOM PÅVERKAR Ålder Kön KVÄVEOXIDVÄRDET Omgivande NO Nasal kontamination Föda (Nitratrik) Andningsövningar/spirometri Bronkkalibern (OBS bronkkonstiktion!) Rökning
LUFTVÄGSSJUKDOMAR OCH KVÄVEOXID Astma + Atopi + Allergisk rinit + Virusinfektioner + Bronkiektasier + Cystisk fibros - Primär ciliär dyskinesi -
TRE PRAKTISKA FRÅGOR 1. Hur mäter man NO? 2. Vilka faktorer kan påverka utandat NO? 3. Hur kan man använda resultaten?
SOCIALSTYRELSEN FENO Vid diagnos vuxna och barn (prioritering 8) Kan tillsammans med andra åtgärder vara en del i astmautredning Vid uppföljning prioritet 7 Kan tillsammans med andra åptgärder vara som en del av uppföljningen vid astma
NYA REKOMMENDATIONER FÖR F E NO ATS DECEMBER 2011 Hur hjälper oss F E NO Identifiera en eosinofil astmafenotyp Kan förutsäga steroidkänslighet Hjälp till medicinförändring och medicinval Hjälp att bedöma adherence Fastställa person bäst Signifikant sänkning vid behandling med inhalationssteroider 20% för värden > 50ppb >10ppb för värden < 50ppb
NYA REKOMMENDATIONER FÖR F E NO ATS DECEMBER 2011 Notera Tid på dagen Ta hänsyn till Ålder Längd Genetik (kön) Atopi Rökning Allergenexposition Fastställ personbästa
NYA REKOMMENDATIONER FÖR F E NO ATS DECEMBER 2011 Vid diagnos Användas för diagnos av eosinofil luftvägsinflammation Förutsäga sannolikheten för steroidkänslighet Som stöd för att ställa en astmadiagnos Gränsvärde för eosinofil inflammation och trolig steroidkänslighet (vid symptom) Nedre gränsvärde använda <25(20)ppb Övre gränsvärde 50(35)ppb Värden 25 50 (20-35)ska tolkas med försiktighet Hög allergenexposition medför högre värden
NYA REKOMMENDATIONER FÖR F E NO ATS DECEMBER 2011 Symptom senaste 6 veckorna Aktuella symptom 20-25 (15-20) ppb 25-50 (20-35) ppb >50 (>35)ppb Ej eosinofil inflammation Osannolikt med svar på ICS Trolig alternativ diagnos Osannolikt med positiv effekt av höjning av ICS Tolka med försiktighet.kliniken! Monitorera förändringar över tid Kvarstående allergen exposition Inadekvat ICS dos Dålig följsamhet Steroid resistens Eosinofil inflammation finns Trolig effekt av ICS Kvarstående allergen exposition Inadekvat ICS dos Dålig följsamhet Dålig inhalationsteknik Risk för exacerbation Steroid resistens Inga symptom Adekvat ICS God följsamhet Sänkning av ICS möjlig Adekvat ICS dos Bra följsamhet Monitorera förändringar Minskning av ICS kan resultera i försämring/ exacerbation Dålig följsamhet Dålig inhalationsteknik
NYA REKOMMENDATIONER FÖR F E NO ATS DECEMBER 2011 Vid monitorering Signinfikant ökning av F E NOmellan 2 besök 20% för värden > 50ppb >10ppb för värden < 50ppb Signifikant sänkning vid behandling med inhalationssteroider 20% för värden > 50ppb >10ppb för värden < 50ppb
X-HALO BAKGRUND Astma är en inflammatorisk sjukdom i luftvägarna Inflammation (Inflammare att sätta fyr på) karakteriseras av rodnad, svullnad och värmeökning
X-HALO EN TEMPERATURMÄTARE FÖR UTANDNINGSLUFTEN
EXHALED BREATH TEMPERATURE (EBT) Påverkas ej av yttre förhållanden Ingen korrelation mellan olika kroppsmått och EBT Ingen korrelation mellan EBT och uppmätt kroppstemperatur i öra eller axill God överensstämmelse mellan olika mätningar T. Popov et al Resp.med.(2007)
EXHALED BREATH TEMPERATURE (EBT) HOS ASTMAPATIENTER Temperatur tagen i öra eller axill ingen skillnad mellan astmatiker och friska kontroller EBT signifikant högre hos astmatiker (0,61 C ) ( p=0.009) EBT sjönk (0,69 C ) hos icke kontrollerade astmapatienter vid behandling med inhalationssterioder EBT visade samband med höjning av FEV 1 och PEF efter behandling med inhalationsteroid T. Popov et al Resp.med.(2007)
HUR ANVÄNDER MAN X-HALO Patienten andas in genom näsan och ut i X-halo, en termoskammare med en termisk sensor Vid varje utandning ökar temperaturen inuti behållaren tills jämvikt har uppnåtts och kan mätas genom den termiska sensorn Den slutliga temperaturen visas automatiskt och kan därefter lagras
HUR ANVÄNDER MAN X-HALO Mätningen tar ca 2 minuter Andas in genom näsan och ut genom munstycket Grönt blinkande sken talar om att mätningen snart är klar Avsluta blåset när ett långt pip hörs och lampan börjar lysa rött Kan användas för barn ner till 3 års ålder Mäter även icke eosinofil inflammation
X-HALO PATIENTINSTRUKTIONER Försöka standardisera mätningarna Samma tid varje dag, företrädesvis på morgonen Före måltid eller minst 1 timme därefter Rumstemperaturen 19 till 24 C Vila 5 minuter före mätning Sitta bekvämt Korta pauser kan göras
MÖJLIGA ANVÄNDNINGSOMRÅDEN X-HALO Vid forskning På mottagningen I hemmet
VARFÖR BEHÖVS NYA HJÄLPMEDEL ÄVEN I PRIMÄRVÅRDEN? Olika tekniker behövs för att ställa rätt diagnos Ännu viktigare att ställa rätt diagnos Rätt medicin till rätt patient Patienten mår bättre Vi sparar pengar både till staten, patienterna och till de egna klinikerna