Tentamen Medicinsk diagnostik Den sjuka människan II

Skrivningsnummer... Tentamen Medicinsk diagnostik Den sjuka människan II 2016-05-16 09.00-13.00 Maxpoäng 135p Godkänd 90p Klinisk konsultation och undersökning (KKU): 44p Klinisk fysiologi (KF): 24p Klinisk kemi (KK): 27p Klinisk mikrobiologi (KM): 21p Diagnostisk radiologi (DR): 14p Klinisk immunologi & transfusionsmedicin (KIT): 5p OBS! Om det står t ex nämn två alternativ, så rättar vi bara de två första alternativen. Resttentamen den 22/8 kl 09.00 13.00 på Danderyds sjukhus. Hus 18, plan 1, Föreläsningssal 1. 1

Patientfall 1 Du är jourhavande läkare på en akutmottagning när Yngve, 53 år, inkommer akut p.g.a. bröstsmärta som pågått under två timmar. Du inser att du behöver ytterligare anamnestiska uppgifter för att kunna fastställa orsaken till Yngves bröstsmärta och överväger bl.a. nedanstående tre diagnoser. Hur ter sig bröstsmärtan typiskt vid dessa tillstånd? Ange två karakteristika (som du kan få fram genom anamnes) för varje diagnos. Fråga 1:1 Hjärtinfarkt? (KKU 1p) Fråga 1:2 Perikardit? (KKU 1p) Fråga 1:3 Refluxesofagit? (KKU 1p) När du undersöker Yngve noterar du ett systoliskt blåsljud på hjärtat. Fråga 1:4 Hur avgör du om blåsljudet är systoliskt eller diastoliskt? Beskriv, mycket kort, hur du går tillväga så att även en novis förstår! (KKU 1p) Fråga 1:5 Hur kan du beskriva blåsljudet närmare i din journalanteckning (utöver att det är systoliskt)? Ange fyra faktorer/karakteristika! (KKU 2p) 2

Fråga 1:6 En av de diagnoser du överväger är hjärtinfarkt. Vilka två akuta komplikationer till hjärtinfarkt kan resultera i ett systoliskt blåsljud? (KKU 2p) Fråga 1:7 Självklart tar du även EKG på Yngve på akutrummet. Bifogat har du två EKG:n (bilaga Yngve fråga; 1:7 A och bilaga Yngve fråga; 1:7 B ) som skulle kunna vara Yngves. Tolka dessa! (KF 5 p) 1:7 A): 1:7 B): Fråga 1:8 För att diagnostisera eventuell hjärtinfarkt beställer du en enskild kliniskt kemisk analys som är specifik för myokardskada. Vilken? (KK 1p) Fråga 1:9 Räcker det med en enda mättning? Motivera! (KK 1p) Fråga 1:10 Om du misstänker en re-infarkt efter 3-4 dagar, vilken kliniskt kemisk analys kan hjälpa dig att bekräfta det? Motivera! (KK 2p) Fråga 1:11 Vilken bildgivande radiologisk undersökning kan i första hand vara av nytta för att utesluta eventuella andra orsaker till patientens problem? (DR 1p) 3

Fråga 1:12 Du träffar Yngve igen på mottagningen ett år senare och tar ett EKG på honom. Nämn tre postinfarktfynd som du kan tänkas se på EKG:t! (KF 3p) Fråga 1:13 Vid samma återbesök gör du också en ekokardiografi på Yngve. Nämn tre postinfarktfynd (förutom de som anges i fråga 1:12) som du kan förvänta dig hos Yngve! (KF 3p) Patientfall 2 Alva söker dig på vårdcentralen, hon har känt sig allt tröttare sedan några månader tillbaka och har besvär med hjärtklappning och svettningar. Hon är bekymrad och undrar om hon kan ha hamnat i ett klimakterieliknande tillstånd, trots att hon bara är 37 år? Fråga 2:1 Du överväger om Alva kanske har thyreotoxikos. Nämn ytterligare två symtom som en patient med thyreotoxikos kan uppvisa (utöver trötthet, hjärtklappning och svettningar)! (KKU 1p) För att utreda din misstanke beslutar du dig för att palpera Alvas thyroidea. Fråga 2:2 Vilka faktorer noterar du (och beskriver i journalen) när du palperar thyroidea hos en patient? (KKU 2p) 4

Fråga 2:3 När du lyssnar på Alvas hjärta konstaterar du att hennes hjärtfrekvens är förhöjd och oregelbunden och du kommer att tänka på fenomenet pulsdeficit. Vad innebär det och hur går du tillväga för att undersöka det? (KKU 2p) Fråga 2:4 För att bekräfta misstanken på tyreotoxikos beställer du TSH; T3,fritt; T4;fritt. Vilket resultat förväntar du dig (kryssa det rätta svaret)? (KK 2p) - TSH: Ökad Inom referensinrevall Sänkt - T3,fritt: Ökad Inom referensinrevall Sänkt - T4,fritt: Ökad Inom referensinrevall Sänkt Fråga 2:5 Om en autoimmun sjukdom är orsaken till tyreotoxikos, vilken enskild kliniskt kemisk analys bekräftar detta främst? (KK 1p) Efter 2 månader träffar du Alva på akutkliniken du jobbar. Hon insjuknade plötsligt med intensiv huvudvärk, illamående, kräkningar och feber. Du noterar att hon är kraftigt allmänpåverkad och har nackstyvhet och medvetandesänkning. Temp 39,5C. Du misstänker bakteriell meningit. Fråga 2:6 Skriv de två vanligaste bakteriearter som kan orsaka hennes sjukdom? (KM 1p) 5

Fråga 2:7 Vilka prov tar du för mikrobiologisk analys och vilken/vilka analyser ber du laboratoriet att utföra? Var noga med att tydligt ange vilken analys som hör till vilket prov! (KM 3p) Prov Analys Patientfall 3 Du arbetar som jourläkare på akutmottagningen när en sjuksköterska uppmärksammar dig på ett avvikande provsvar på en patient, Riita. Riita är 62 år gammal och söker p.g.a. tilltagande trötthet sedan en tid tillbaka och sjuksköterskan har precis tagit ett Hb som är 87 g/l. Fråga 3:1 Hur vill du komplettera anamnesen för att närma dig orsaken till Riitas anemi? Ange fyra viktiga frågor du vill ställa! (KKU 2p) Fråga 3:2 Ange två kliniska statusfynd som du eventuellt kan finna hos en patient med anemi (oavsett bakomliggande orsak)! (KKU 1p) 6

Fråga 3:3 Som ett led i utredning av anemi hos en patient brukar man ta prov för DAT (Direkt Antiglobulin Test) och IAT (Indirekt Antiglobulin Test). Testen kan bli positiva vid t.ex. autoimmun hemolytisk anemi (AIHA), vissa infektioner eller hematologiska maligniteter. Vad är det man påvisar med dessa två test? (KIT 2 p) Fråga 3:4 Du planerar att ge Riita blod/blodprodukter. För vilka tre virus måste alla blodprodukter analyseras med tanke på blodburen smitta? (KM 1,5p) Fråga 3:5 Riita har blodgrupp B. Vilka blodgrupper på blod (erytrocyter) respektive plasma kan man transfundera Riita med? (KIT 1p) Vid djupare anamnes framkommer att Riitta har gått ner i vikt under det senaste året. Fråga 3:6 Vilken enskild analys bekräftar misstanke på Celiaki? (KK 1p) Fråga 3:7 Nämn tre kliniskt kemiska analyser som bekräftar misstanke på atrofisk gastrit? (KK 2p) Fråga 3:8 Om diagnosen atrofisk gastrit är bekräftad, vilken typ av anemi föreligger vanligtvis och varför? (KK 1p) 7

Patientfall 4 Åke, 56 år, inkommer till akutmottagningen i ambulans p.g.a. hastigt påkommen buksmärta som debuterat för några timmar sedan. Han har kräkts vid flera tillfällen, både hemma och i ambulansen och känner sig utmattad och illamående. Åke är smärtpåverkad men kan ändå med viss möda berätta för dig att han är ganska frisk sedan tidigare, förutom att han har kontakt med en beroendemottagning p.g.a. alkoholproblem. Han är storrökare sedan många år och har inga allergier. AT: Blek och kallsvettig. AF 32/min. Temp 37,2 C. Saturation 99 % på 10 L syrgas. Perifert varm. Hjärta: Regelbunden rytm, frekvens 104/min. Lungor: Normala andningsljud bilat, inga biljud. BT: 92/55 mmhg, liggande vä arm. Buk: Svårauskulterade tarmljud men enstaka tarmljud hörs. Mjuk överallt i buken, palpationsöm i epigastriet. Ingen dunkömhet över arcus eller njurloger. Fråga 4:1 Vilka av dessa fynd i status talar för att Åke är allvarligt sjuk och att du omedelbart behöver agera och initiera behandling? (KKU 2p) Fråga 4:2 Vilka differentialdiagnoser överväger du? Ange tre! (KKU 2p) Fråga 4:3 Vilken bildgivande undersökning anser du vara den mest lämpliga att utföra vid respektive differentialdiagnos i ovan ställda fråga? En undersökning per differentialdiagnos. (DR 3p) Differentialdiagnos Bildgivande undersökning 8

Fråga 4:4 Om det visar sig att patienten måste genomgå en bildgivande undersökning som kräver intravenös kontrastförstärkning. Vilka riskfaktorer finns vid intravenös kontrasttillförsel? (DR 2p) Fråga 4:5 Om Åke tillsammans med övriga nämnda fynd i stället haft en brädhård buk och ihållande buksmärtor, hade det föranlett dig att skriva en akut remiss till en bildgivande undersökning 4:5 A) Vilken undersökning? (DR 1p) 4:5 B) Vilken är din frågeställning? (DR 1p) 4:5 C) Vilka fynd kan man förvänta sig? (DR 1p) Fråga 4:6 Åke är smärtpåverkad när du träffar honom. Du vill på ett mer objektivt sätt beskriva i journalen hur intensiv Åkes smärta är. Hur kan du dokumentera och beskriva smärtintensiteten på ett standardiserat sätt? Beskriv även hur du går tillväga när du instruerar patienten! (KKU 2p) Fråga 4:7 Självklart hade man redan i ambulansen tagit ett vilo-ekg på Åke (bilaga Åke; fråga 4:7 ). Tolka EKG:t! (KF 2p) 9

Efter att du konsulterat en kirurgspecialist får Åke smärtlindring med Morfininjektion och smärtan avtar. Åkes blodtryck har också stigit efter att han fått dropp. Ni har beslutat att Åke behöver läggas in på en vårdavdelning och du ordinerar 4 liter dropp över natten samt Morfininjektion vid behov mot smärta. Sjuksköterskan på avdelningen önskar rapport enligt SBAR. Fråga 4:8 Ge exempel på hur en SBAR-rapport skulle kunna se ut i detta fall (baserat på den kunskap du har om Åke)! (KKU 3p) S: ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ B: ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ A: ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ R: ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ Två månader senare möter du Åke igen, denna gång på en vårdcentral där du precis påbörjat en ny anställning. Han söker p.g.a. andfåddhet sedan en längre tid men den senaste veckan har andfåddheten förvärrats och han har också fått produktiv hosta. Du minns från föregående möte att Åke är storrökare och när du frågar honom närmare om rökningen så framkommer även att han fått diagnosen KOL vid en lungundersökning på vårdcentralen för flera år sedan. Fråga 4:9 Du misstänker att Åke kan ha drabbats av en KOL-exacerbation. Vilka patologiska fynd skulle du kunna finna vid lungauskultation hos en patient med KOL-exacerbation? Ange tre! (KKU 2p) 10

Fråga 4:10 Om du skulle göra en Hjärt- och lungröntgen på Åke, vilka radiologiska fynd skulle du kunna hitta? Ange tre adekvata fynd! (DR 2p) Du bestämmer dig för att i ett senare skärpa diagnostiken avseende Åkes KOL och beslutar dig för att göra en spirometri i lugnt skede, och försöker därför erinra dig spirometrins mysterier. Fråga 4:11 Hur förväntar du dig att de spirometriska parametrarna nedan ser ut hos en patient med avancerad KOL (stadium 3-4)? Ange utfallet som normal, nedsatt eller förhöjd. (KF 3p) FEV1 FEV1/FVC FVC TLC RV Fråga 4:12 Rita en expiratorisk flöde-volymkurva typisk för avancerad KOL! (KF 1p) 11

Fråga 4:13 Ett mindre antal av KOL patienter har en genetisk brist på ett protein som kan vara orsaken till utvecklingen av KOL. 4:13 A) Vilket protein? (KK 1p) 4:13 B) Vilket skydd utövar detta protein på lungorna? (KK 1p) På vårdcentralen passar du på att fråga om Åkes nuvarande alkoholvanor. Svaret föranleder att du vill beställa kliniskt kemiska rutinanalyser för uppfattning om eventuell leverpåverkan. Fråga 4:14 Nämn en enskild kliniskt kemisk rutinanalys som är viktig att beställa vid misstanke om leversjukdom: 4:14 A) Funktionsmarkör? (KK 1p) 4:14 B) Skademarkör specifik för levern? (KK 1p) 4:14 C) Markör för gallstas? (KK 1p) Fråga 4:15 Om du även hade beställt en kliniskt kemisk analys för att få en bättre uppfattning om Åkes alkoholkonsumtion de senaste månaderna, vilken kliniskt kemisk analys hade du beställt? (KK 1p) 12

Patientfall 5 Elsa, 57 år har bokat tid hos dig på vårdcentralen för årskontroll. I journalen kan du läsa att Elsa behandlas för högt blodtryck och även har diabetes mellitus typ 2 sedan några år. Du uppmäter Elsas blodtryckt till 162/106 mmhg. Fråga 5:1 Elsas blodtryck är förhöjt. Ange tre faktorer, utöver vila inför undersökningen, som kan bidra till att blodtrycket blir falskt för högt (eller inte motsvarar ett viloblodtryck)! (KKU 2p) Fråga 5:2 Elsa har två kardiovaskulära riskfaktorer: hypertoni och diabetes. Ange ytterligare tre kardiovaskulära riskfaktorer som du bör undersöka/fråga efter! (KKU 2p) Fråga 5:3 Elsa har hypertoni och diabetes. Du minns att dessa är riskfaktorer för utveckling av njursjukdom. Vilken kliniskt kemisk urinanalys beställer du som behandlingskontroll? (KK 1p) Fråga 5:4 Vid behandlingskontrollen beställer du också en kliniskt kemisk analys som visar medelglukoshalten i blodet de senaste veckorna. Vilken kliniskt kemisk analys beställer du? (KK 1p) Fråga 5:5 Nämn ett tillstånd som gör att ovanstående analys inte korrekt återspeglar medelglukosnivån de senaste 6-8 veckorna. (KK 1p) 13

När du pratar med Elsa berättar hon om ett tillfälle för tre veckor sedan då hon plötsligt upplevde en kortvarig episod av motorisk svaghet, känselbortfall i vänster arm och sluddrigt tal. Symtomen gick tillbaka efter ca 10 minuter och hon har därefter varit besvärsfri. Eftersom hon ändå hade den här tiden för årskontroll inbokad sedan tidigare så hon tyckte inte att det var någon idé att söka akut vård i samband med händelsen. Fråga 5:6 Vilken diagnos misstänker du? (KKU 1p) Fråga 5:7 Både Elsa och hennes make som var med när det hände noterade i samband med händelsen att hon hade svårt att uttala ord och att hon sluddrade när hon talade (men hon hade inga svårigheter att finna rätt ord). Hur benämns detta symtom? (KKU 1p) Fråga 5:8 Du gör ett neurologiskt status på Elsa och genomför bl.a. Grassets test (även kallat armar framåt sträck ) men finner inget patologiskt. Beskriv hur ett patologiskt utfall av detta test ser ut! (KKU 1p) Fråga 5:9 Om de neurologiska fynden hade varit bestående är en bildgivande undersökning mycket viktig. 5:9 A) Vilken? (DR 1p) 5:9 B) Vilka frågeställningar skriver du på remissen? Nämn två stycken. (DR 1p) 14

Fråga 5:10 Nämn fyra vanliga klinisk fysiologiska metoder för att påvisa eventuell kardiell eller arteriell orsak till Elsas symtom samt ange för var och en av dem minst ett exempel på vad de i så fall de kan påvisa! (KF 4p) Elsa har en sommarstuga på Utö där hon tillbringar mycket tid från maj till oktober. Hon har flera gånger blivit fästingbiten. Fråga 5:11 Med tanke på hennes neurologiska symptom och epidemiologi, vilka två mikroorganismer är mest relevanta att beställa analyser för? (KM 1p) Fråga 5:12 Vilket/vilka provmaterial tar du för respektive agens? (KM 1,5p) -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Fråga 5:13 Vilken/vilka analyser utförs på laboratoriet? (KM 1p) Några år senare söker Elsa p.g.a. ett svårläkt sår på höger fot som är kall hela tiden. Du kan inte palpera några pulsar. Du tar ett ankeltryck som är 170 mmhg. Armtrycket är 135/90 mmhg. Fråga 5:14 Räkna ut ankelindex. Hur tolkar du det och vad är orsaken? (KF 2 p) Fråga 5:15 Vilken undersökning går du vidare med för att säkerställa diagnosen? (KF 1p) 15

Patientfall 6 Ida är 23 år och för ett par veckor sedan hemkommen från en semesterresa i Thailand. Hon uppsöker nu akutmottagningen p.g.a. diffus ömhet i sin ena vad. Besvären började för 5 dagar sedan och har därefter tilltagit successivt. Nu tycker Ida även att vaden ser svullen ut jämfört med den andra sidan. Idas berättar att hennes mamma haft en djup ventrombos (DVT) i unga år och Ida har därför avråtts från att äta östrogeninnehållande p-piller. Fråga 6:1 Du misstänker att Ida, precis som sin mamma, drabbats av en djup ventrombos. Vilket ytterligare symtom är enskilt viktigast att fråga efter? (KKU 1p) Fråga 6:2 Vilka fynd kan du förvänta dig när du undersöker Idas vad, om din misstänkta diagnos är korrekt? Nämn tre! (KKU 2p) Fråga 6:3 Du vill kontrollera din misstanke gällande det svullna benet. Vilken enskild kliniskt kemisk analys beställer du? (KK 1p) Fråga 6:4 Vilken är den huvudsakliga styrkan med denna analys i denna kliniska situation? (KK 1p) Fråga 6:5 Vilken bildgivande undersökning bör du göra för att ställa diagnosen djup ventrombos? (DR 1p) 16

Fråga 6:6 Ida berätta även att hon har märkt att näsan rinner alltmer på våren och det har även pipit i bröstet. Nu undrar hon om det kan bero på allergi. Vid närmare penetration av anamnesen framkommer det att besvären börjar i april och slutar vid midsommar. Hur kan du ta reda på detta? Ge exempel på två tester. (KIT 2p) Två månader senare träffar du Ida igen på en vårdcentral där du arbetar. Ida berättar att hon sedan tre dagar har haft feber och mycket ont i halsen. Hon har svårt att svälja, men är inte förkyld och hostar inte. I status finner du att hon är opåverkad men i svalget ser du rodnade slemhinnor, stora rodnade tonsiller med beläggningar på båda sidor i svalget. Hon har ömmande lymfkörtlar i käkvinklarna. Buken är mjuk och oöm. Temp 37,5. 6.3 Du funderar på om bakteriellt eller viralt agens är trolig orsak till hennes besvär och tar hjälp av de s.k Centor-kriterierna. Fråga 6:7 Går du vidare i diagnostiken med ett snabbtest för en särskild bakterie som kan orsaka tonsillit? Motivera med hjälp av centorkriterierna. (KM 1p) Fråga 6:8 Vad heter bakterien som påvisas med det snabbtestet? (KM 1p) Fråga 6:9 I vissa fall kan du behöva gå vidare med en svalgodling. Vilka tre bakterie-arter får du svar på om du beställer en allmän svalgodling? (KM 1p) Fråga 6:10 Du funderar också över vilka virus som kan orsaka en liknande bild som Ida visar upp. Vilka två virus bör tänkas som differentialdiagnos? (KM 1p) 17

Fråga 6:11 Ett av de virus som kan ge de beskrivna symptomen orsakar ofta ett flera veckor långt sjukdomstillstånd som initialt ger en tonsillitliknande bild, men även bl.a. lymfkörtelförstoring, leverpåverkan och mjältförstoring. Vilket virus är detta och vad kallas sjukdomstillståndet? (KM 1p) Fråga 6:12 Vilken mikrobiologisk diagnostik kan du utföra för att diagnostisera detta virus? Ange både provmaterial och metod. (KM 1p) Patientfall 7 Du är jourhavande på en akutmottagning och ska precis gå in och träffa Nils, 35 år, som söker p.g.a. lös avföring sedan ca en vecka. Fråga 7:1 Innan du går in till Nils funderar du över vilka ytterligare anamnestiska uppgifter du behöver. Ange fyra viktiga frågor som du vill ställa angående Nils aktuella symtom! (KKU 2p) Fråga 7:2 Ange tre förutsättningar för att Nils ska kunna slappna av när du undersöker buken! (KKU 2p) 18

Fråga 7:3 Eftersom Nils har haft lös avföring under en vecka så misstänker du att han kan vara dehydrerad. Ange fyra kliniska tecken (statusfynd eller observationer) som du kan använda för att bedöma om en person är dehydrerad! (KKU 3p) Fråga 7:4 Om Nils vore ordentligt dehydrerad kan några kliniskt kemiska analysresultat vara påverkade. Nämn fyra analyser vars resultat kan vara ökad jämfört med referensintervall p.g.a. av ordentlig uttorkning! (KK 2p) Från vidare anamnestiska uppgifter framkommer att Nils har känt sig febrig och illamående. Vid hög feber har du flera misstankar och vill även bedöma allmänna inflammationsmarkörer samt B-Erc- Sänkningsreaktion hos denna patient. Fråga 7:5 Du får svar från bedömning av P-Proteinfraktioner. Det står en kommentar om proteiner som förändras vid kraftigt inflammationssvar. Namnge fyra av de proteiner som ökar vid detta tillstånd! (KK 2p) Fråga 7:6 Vilket enskilt akutfasprotein är oftast orsaken till Sänkastegring vid kraftigt inflammationssvar? (KK 1p) Fråga 7:7 Vissa bakteriella diarré-sjukdomar är anmälningspliktiga i Sverige. Nämn två anmälningspliktiga bakterier som orsakar diarré! (KM 1p) 19

Tre månader senare kommer Nils till akuten igen. Den här gången har han 39,2ºC feber vid inkomsten med frysningar sedan ett dygn. Han har inga lokalsymptom. Inga trängningar, ingen sveda vid vattenkastning. Vid undersökningen noteras dunkömhet över vänster njurloge. Fråga 7:8 Vilken typ av urinvägsinfektion har Nils drabbats av? (KM 1p) Fråga 7:9 Vilka två primär-patogena bakterier orsakar urinvägsinfektioner generellt? (KM 2p) Fråga 7:10 Vilka två prover tar du för mikrobiologisk analys? Vilken/vilka analyser ber du laboratoriet att utföra? (KM 2p) Prov Analys 20