Tentamen Medicinsk diagnostik HT13 Den sjuka människan 2 (DSM II) Kl

Transkript

1 Skrivningsnummer... Tentamen Medicinsk diagnostik HT13 Den sjuka människan 2 (DSM II) Kl Maxpoäng: 131 Klinisk konsultation och undersökning (KKU): 41p Klinisk fysiologi (KF): 25p Klinisk kemi (KK): 25p Klinisk mikrobiologi (KM): 20p Diagnostisk radiologi (DR): 15p Klinisk immunologi & transfusionsmedicin (KIT): 5p Resttentamen: Tisdagen den 7 januari 2014, Lokal: Ihre, Södersjukhuset Anmälan till kursadm Anette Boban, anette.boban@sodersjukhuset.se senast 23/12-13

2 Fall 1 Kevin 20 år söker dig på din vårdcentral en eftermiddag då han under några dagars tid känt sig allmänt dålig. Han har varit trött, haft feber och muskelvärk. Det som slutligen fört honom till mottagningen är att han tycker att han har börjat bli gul i ögonvitorna. Du misstänker att Kevin drabbats av någon form av leversjukdom. 1.1 Du vill komplettera anamnesen kring riskfaktorer för leverskada. Vad frågar du då efter? Ange fyra anamnestiska frågor (KKU 2p) 1.2 Du gör därefter ett helkroppsstatus och letar efter tecken till lever- och gallvägssjukdom. Vilka statustecken, nämn fyra, till svår akut leversjukdom kan man ibland finna? (KKU 2p) 1.3 Hur utför du ett bukstatus? (KKU 2p) 1.4 Nämn en enskild klin kem rutinanalys som är viktig att beställa vid misstanke om leversjukdom (KK 3p): funktionsmarkör (KK 1p) skademarkör specifik för levern (KK 1p) markör för gallstas (KK 1p)

3 1.5 Med tanke på de gula ögonvitorna vill du addera analyten P-Bilirubin till ovan prover. P-Bilirubin kan vara ökat till följd av leversjukdom eller kraftig hemolys. Hur kan du skilja upp dessa två sjukdomar med hjälp av P-bilirubin? (KK 2p) 1.6 Vilka 4 virala hepatiter skulle kunna orsaka Kevins hepatit? (KM 2p) 1.7 Hur smittar dessa virus? (KM 2p) Var noga med att tydligt ange vilket virus du syftar på när det gäller spridningsvägar Virus Spridningsväg Vilken är den bildgivande förstahandsmetoden för att bedöma gallvägsvidd och leverparenkym? (DR 1p) 1.9 Vilken metod kan du komplettera med för bedömning av leverparenkymet? (DR 1p)

4 Fall 2 En 79-årig före detta rökande kvinna med hypertoni inkommer till akutmottagningen med en knapp veckas anamnes på andfåddhet. De senaste nätterna har hon haft hosta och inte kunnat ligga plant på rygg. När hon träffar dig har hon förhöjd andningsfrekvens 24/min. I status noterar du regelbunden hjärtrytm med frekvens 110/minut, svaga toner och ett svagt systoliskt blåsljud PM I2 dx. Blodtryck 170/95 mmhg. Saturation på rumsluft är 93 %. Vena jugularis externa har ökad fyllnad. Det finns lätta underbensödem. Lungorna har generellt svaga andningsljud, de låter orent basalt men du har svårt att lokalisera någon sidoskillnad eller tydliga rassel. 2.1 I vilka två organ söker du efter differentialdiagnoser i första hand? (KKU 2p) 2.2 Vad kallas symptomet med andnöd när man ligger plant, och för vilken sjukdom talar det? (KKU 2p) 2.3 Det saknas viktiga anamnesuppgifter angående insjuknandet. Vilka diagnoser bör du tänka på om insjuknandet: var helt plötsligt med tydlig andnöd som första symptom? (KKU 1p) var gradvis under ett par dagar efter en jobbig natt med bandformad värk kring nederdelen av bröstkorgen? (KKU 1p) egentligen var en direkt fortsättning på en förkylning hon ådrog sig när hon passade barnbarn? (KKU 1p)

5 2.4 Trots att patienten är på akutmottagningen och du har tillgång till olika undersökningar/apparatur vill du ändå beställa en klin kem analys som vanligtvis främst används för att utesluta din förmodade diagnos särskilt med tanke på de lätta underbensödemen och andnöd i liggande Vad heter denna analys? (KK 1p) Nämn 1 faktor som kan påverka analysresultatet och göra analysen svårtolkad. (KK 1p) 2.5 När du penetrerar anamnesen mer så visar det sig att patienten under de senaste två dagarna haft hög feber, 39,3 C och varit tilltagande tungandad. Vid förnyad auskultation hör du tydliga krepitationer över hela vänster lunga. (KM 5p) Vad misstänker du i första hand att patienten drabbats av? (KM 1p) Vad är den troligaste mikrobiologiska orsaken? (KM 1p) Vilka prov tar du för att verifiera dina mikrobiologiska misstankar och vilka metoder kommer laboratoriet att använda? Ange tydligt prov du tar och vilken metod laboratoriet använder. (KM 3p) Prov Metod

6 2.6 Du får ett EKG. Se bilaga. Tolka! (KF 2p) 2.7 Nämn en annan orsak till en regelbunden tachykardi med normala kammarkomplex om den inte är sinusutlöst? (KF 1p) 2.8 Du får en spirometri utförd (se bilaga 2). Den gröna kurvan är en förväntad normalkurva. Det två andra är flödevolymkurvor före och efter inhalation av ß2-agonist. Bedömningen har tyvärr förkommit och du får göra den själv Är det sannolikt att patienten har KOL? (KF 1p) Ange tre olika skäl!(kf 3p) 2.9 Från fys-lab får du också veta att diffusionkapacitenen är sänkt. Nämn de två troligaste alternativa förklaringarna till detta. (KF 2p) 2.10 Du får svar på en Ultraljudsundersöking av hjärtat. Ejektionsfraktionen (EF) är sänkt. Vilken är den nedre normalgränsen för EF? (KF 1p)

7 2.11 Patientens PA-tryck är förhöjt. Vilket klaffvitium används vanligen för att beräkna PA-trycket? (KF 1p) 2.12 Vilka är de typiska lungröntgenfynden vid hjärtsvikt? (DR 2p)

8 Fall 3 En 64-årig kvinna inkommer till sjukhuset med ett högerben som är svullet upp till mitten på låret. Detta har utvecklats sig, utan något särskilt trauma, under några få dagar och ömmar ordentligt. Dessförinnan har hon under några månaders tid gått ned i vikt och även haft lite hosta. 3.1 Vilken diagnos bör du i första hand misstänka gällande benet? (KKU 1p) 3.2 Du vill kontrollera din misstanke gällande det svullna högerbenet. Vilken enskild kliniskt kemiska analys beställer du? (KK 1p) 3.3 Vilken är den huvudsakliga styrkan med denna analys i denna kliniska situation? (KK 1p) 3.4 Vad beställer du för undersökning för att bekräfta din misstanke? (KF 1p) 3.5 Patientens symptom kan möjligen förklaras av bakomliggande orsaker. Nämn två anamnestiska uppgifter som du bör komplettera anamnesen med för att närma dig detta. (KKU 2p)

9 3.6 Du beställer rutinprover, däribland enkla koagulationsprover. Du får ett oväntat analyssvar i form av en tydligt förlängd P-APTT. Vilken möjlig förklaring till det tydligt förlängda P-APTT kan det finnas i detta fall? (KK 1p) 3.7 Generellt förväntar du dig en förlängd P-APTT efter en tid av behandling med vad? (KK 1p) När du undersöker hennes högerben närmare noterar du några små blåsor. Vad är den mest sannolika orsaken? (KM 1p)? Vilket prov tar du och vilken metod kommer viruslaboratoriet att använda (KM 1p)? 3.9 Patienten blir plötslig väldigt andninspåverkad och kallsvettig. Vilken diagnos bör du misstänka om du har en andningspåverkad patient där du vid auskultation av lungorna finner att andningsljuden är obefintliga över högerlungan? (KKU 1p)

10 Vilken bildgivande undersökning är förstahandsmetod vid frågeställning lungemboli? (DR 1p) Vilket typiskt fynd bekräftar diagnosen? (DR 1p) Vilken alternativ metod finns? (DR 1p) Till vilka patienter kan denna alternativa metod vara att föredra? Nämn minst två grupper av patienter. (DR 2p)

11 Fall 4 Hans 62 år söker vårdcentralen på grund av att han ständigt känner sig törstig och kissar flera gånger om dagen sedan en månad tillbaka. Du noterar att han är överviktig med bukfetma. I journalen ser du att en kollega träffat patienten för ett år sedan och att man i samband med en allmän hälsokontroll noterade ett fasteblodsocker som låg på 7 mmol/l. Kollegan har därefter kontrollerat om värdet som då låg på samma nivå. Eftersom patienten mådde väl i övrigt beslutade man sig för att endast rekommendera kostomläggning och ökad motion. En sjuksköterska har innan patienten kommit in till dig tagit ett blodsocker på patienten och som nu är 17 mmol/l. Du bedömer att patienten har diabetes. 4.1 Vilken typ av diabetes är mest sannolik att patienten drabbats av? (KKU 1p) 4.2 Patienter med diabetes kan drabbas av mikrovaskulära komplikationer. Ge två exempel (förutom fötter) på organ som kan drabbas (KKU 2p) 4.3 En ökad risk för fotsår är vanligt vid diabetes. Därför är det viktigt att återkommande undersöka fötterna hos denna patientgrupp. Beskriv fyra kliniska sätt att undersöka foten (KKU 2p). 4.4 Hans 18 åriga son Erik med BMI på 31 (övervikt) kommer in 6 veckor senare med ökad törst och stora urinmängder. Du misstänker att även han har drabbats av diabetes vilket bekräftas med ett fasteblodsocker på 12.1 mmol/l. Du är dock osäker, med tanke på åldern och vikten, om det rör sig om en Typ 1 eller Typ 2 diabetes. Vilken laboratorieanalys kan ge dig vägledning (KIT 1 p).

12 4.5 Vad är det för skillnad mellan autoimmunitet och autoimmun sjukdom? (KIT 2 p) 4.6 Efter några månader söker Hans på din vårdcentral. Han besvåras då av feber, 38,9 C och är ordentligt allmänpåverkad. Vid undersökningen finner du ett sår på höger fotrygg. Foten liksom underbent är också rodnat och svullet. När du lägger handen på finner du att det är huden är värmeökad. (KM 5p) Vad har Hans har mest sannolikt drabbats av? (KM 1p) Vad är den vanligaste infekterande mikroorganismen? (KM 2p) Vilka mikrobiologiska prov ska du ta för att verifiera dina kliniska misstankar och vilken metod kommer laboratoriet att använda? (KM 2p) 4.7 Patientens fasteblodsocker ger endast en ögonblicksbild av glukoshalten i blodet. Vilken klin kem analys vill du beställa för att få en uppfattning om blodglukoshalten över längre tid? (KK 1p) Om du vill bedöma en eventuell begynnande glomerulär skada vilket enskilt urinprov är bäst att beställa? (KK 1p)

13 4.8.2 Om du vill bedöma en eventuell tubulär skada vilken enskild klin kem analys beställer du? (KK 1p) Om du vill bedöma njurfunktionen och GFR hos patienten med ett blodprov, vilken klin kem analys beställer du? (KK 1 p) 4.9 Bukfetma kan ingå i det som ofta kallas metabola syndromet. Nämn 4 enskilda klin kem rutinanalyter som du beställer för att följa upp en patient som har detta tillstånd. (KK 2p) Ett par år senare ser du patienten igen. Du ger dig på att mäta vristtrycken, men de verkar väldigt höga och du undrar om det är rätt. Vad brukar denna svårighet att mäta bero på? (KF 1p) Vilken undersökning kan vara ett bättre alternativ? (KF 1p)

14 Fall 5 Nils 78 år, remitteras från sin vårdcentral till medicinakuten på grund av ett lågt blodvärde (Hb 82 g/l). Han beskriver att han känt sig trött under en längre tid och att konditionen blivit sämre, då särskilt när han går i backar. Vid ansträngning gör sig hans kärlkramp påmind. Han har även blivit yr när han rest sig upp hastigt. Utöver stabil angina har han sedan tidigare högt blodtryck och typ 2 diabetes. 5.1 Beskriv två kliniska fynd som du eventuellt finna hos en patient med anemi (KKU 2p) 5.2 Hur vill du komplettera anamnesen för att närma dig orsaken till Nils anemi? (KKU 2p) 5.3 Utifrån ovanstående anamnes, formulera en relevant preliminärdiagnos som orsak till patientens anemi samt en differentialdiagnos (KKU 2p) 5.4 Analysresultat av blodstatus visade förutom B-Hb 82 g/l (refv g/l) även låga värden på erytrocytindicies MCV, MCH och MCHC Vad kallas denna typ av anemi? (KK 1p) Nämn 2 vanliga orsaker till denna anemi. (KK 1p)

15 5.5 Om Hb är lågt kan blodtransfusion bli aktuellt. Vilka 2 analyser ska då vara utförda, och vad innehåller de? (KIT 2p) 5.6 Om patienten även hade noterat mörk avföring under en längre tid hade du i utredningssyfte beställt ytterligare en klin kem analyt. Vilken och i vilket syfte? (KK 2p) 5.7 Vilken radiologisk metod kan användas vid misstanke om colontumör? (DR 1p) Efter 4 dagar på sjukhuset insjuknar Nils med kräkningar och vattniga diareer. Vilken är den mest sannolika virala diagnosen till gastroenterit i detta fall? (KM 1p) Vilket prov tar du för att verifiera dina misstankar? (KM 1p) Det visar sig att flera bland personalen som är borta från jobbet har likadana symptom. När efter det att symptomen försvunnit kan de återgå till jobbet? (KM 1p)

16 5.9.1 Inför återbesök görs ett cykelarbetsprov med EKG. Hur yttrar sig vanligen ischemi i EKG:t under ett arbetsprov. (KF 1p) 5.10 Det finns en absolut kontraindikation ( inte skall ) för att genomföra ett arbetsprov, vilken? (KF 1p) 5.11 Ibland kan man genomföra ett arbetsprov även om det innebär en ökad risk för patienten. Nämn tre sådana relativa kontraindikationer. (KF 3p)

17 Fall 6 En 50-årig man inkommer till akutmottagningen med pågående bröstsmärta. Både du och patienten undrar om detta är hjärtinfarkt Hur yttrar sig typiskt bröstsmärtan vid hjärtinfarkt? (KKU 2p) Hur skiljer sig detta från bröstsmärtan vid perikardit? (KKU 1p) Finns det något specifikt direkt statusfynd som kan avgöra om patienten har hjärtinfarkt eller inte? (KKU 1p) Nämn två akuta komplikationer till hjärtinfarkt som skulle kunna resultera i att man hör ett nytillkommet systoliskt blåsljud. (KKU 2p) För diagnos beställer du även klin kem analyser. Vilken enskild analys är ditt förstahandsval i detta fall? (KK 1p) Nämn en viktig felkälla vid ett förhöjt värde (KK 1p)

18 6.3 Vissa analyser har ett diagnostiskt tidsfönster. Vad menas med det? (KK 1p) 6.4 Då får ett EKG (se bilaga 3). Tolka! (KF 2p) En differentialdiagnos som du funderar över är aortadissektion. Vilken radiologisk metod väljer du för att påvisa detta? (DR 1p) Vilket fynd får dig att ställa diagnosen aortadissektion? (DR 1p) 6.6 Inför återbesöket skulle du vilja göra ett arbetsprov, men det visar sig att patienten har claudicatio intermittens och inte kan cykla. Ange två alternativa undersökningar för att undersöka eventuell kärlkramp/angina pectoris? (KF 2p)

19 Fall 7 En 70-årig man inkommer till akuten med hög feber och hosta sedan någon dag tillbaka. Han är synligt andningspåverkad, och saturationen på rumsluft är 90 %. 7.1 Om du i lungstatus finner tydliga rassel upp till scapula på höger sida, vilken diagnos bör du misstänka i första hand? (KKU 1p) 7.2 Detta bör medföra att du är vaksam på två potentiella komplikationer, vilka? (KKU 2p) 7.3 Det är därför viktigt att kunna avgöra ungefär hur allvarligt tillståndet är. Nämn två ytterligare statusuppgifter du måste ha tillgång till för att kunna närma dig en bedömning av allvarlighetsgraden. (KKU 2p) 7.4 Vid auskultation av hjärtat finner du att rytmen är snabb och oregelbunden. Vad står detta rimligen för, och skulle det kunna förklara hela den kliniska bilden som framkommit hittills? (KKU 2p) 7.5 Tolka EKG:t (se bilaga 4)! (KF 2 p)

20 7.6 Vilket enskilt akutfasprotein är oftast orsaken till Sänkastegring vid kraftigt inflammationssvar? (KK 1 p) 7.7 Det är januari månad och många influensafall är rapporterade. Hur ska du utesluta en möjlig influensa? Vilket prov tar du och vilken metod kommer laboratoriet att använda? (KM 1p) Du vill avbilda patientens lungor. Vilken bildgivande metod väljer du i första hand? (DR 1p) Nämn en alternativ metod. (DR 1p) 7.9 Ange typiska bildfynd vid pneumoni. (DR 1p)