STRAMA-GRUPPEN I SKARABORG Diagnostik och behandling av LUFTVÄGS- INFEKTIONER Fjärde upplagan, februari 2005 Distribueras i samarbete med Läkemedelskommittén i Skaraborg
Luftvägsinfektioner Riktlinjer för diagnostik och behandling Innehållsförteckning Innehållsförteckning 2 Riktlinjer för diagnostik och behandling: förord 3 Skärp diagnostiken! 4 Penicillinallergi? 5 Översikt över luftvägsantibiotika 7 Bronkit 9 Lilla Hostguiden 10 Akut faryngotonsillit 12 Rhinit 14 Akut purulent maxillarsinuit 15 Akut purulent frontalsinuit 17 Akut ethmoidit hos barn 18 Akut epiglottit 18 Subglottisk laryngit (Falsk krupp) 19 Akut laryngit 20 Akut trakeobronkit 21 Bakteriell trakeobronkit 21 Öroninflammationer 22 Flytningar i rörbehandlade öron 24 Pneumoni hos vuxna och barn 25 Pneumoni hos sjukhemspatienter 28 Ytterligare exemplar av dessa riktlinjer kan rekvireras från Smittskyddsenheten, KSS, 541 85 Skövde, telefon 0500-432430, e-post: smittskydd.skovde@vgregion.se 2 Luftvägsinfektioner Riktlinjer för diagnostik och behandling för öppenvården i Skaraborg Fjärde upplagan, januari 2005 (Tidigare upplagor 1997, 1998, 2001) Sedan början av 1990-talet har den ökade förekomsten av resistenta bakterier rönt stor uppmärksamhet. Förekomsten av sådana bakterier har varit korrelerad till en hög förbrukning av antibiotika i befolkningen. En hög andel bredspektrumantibiotika är korrelerad till förekomst av multiresistens. Åtgärder för att säkerställa en korrekt användning av de goda läkemedel som antibiotika utgör har därför blivit mycket betydelsefulla. Detta har lett till att man bildat STRAMAgrupper, både länsvis och centralt i Sverige. STRAMA står för Strategigrupp för rationell antibiotikaanvändning och minskad antibiotikaresistens. Skaraborgs STRAMA-grupp består av representanter för flera berörda verksamheter och medlemmarna i Läkemedelskommitténs antibiotikagrupp ingår också i gruppen. Den fjärde upplagan av riktlinjer för antibiotikaval vid luftvägsinfektioner som nu är klar har tagit hänsyn till det konsensusuttalande om behandling av akut öroninflammation som gjordes av en expertgrupp maj 2000 liksom till rådande riktlinjer för behandling av tonsilliter. Vi har liksom tidigare inkluderat diagnostiken i våra rekommendationer eftersom rätt diagnos är en förutsättning för ett korrekt läkemedelsval. STRAMA-gruppen i Skaraborg har följande medlemmar: Petter Böckmann, överläkare, Öron-, näs- och halskliniken, SiL Berndt Claesson, medicinsk chef, klin mikr lab, Capio Diagnostik AB Sören Elowson, överläkare, Vårdhygien, KSS Margareta Hellgren, distriktsläkare, vårdcentralschef, Hentorp, Skövde Gunnar Jacobsson, överläkare, Infektionskliniken, KSS, ordförande i Läkemedelskommitténs antibiotikagrupp Lars Ljungström, chefsöverläkare, Infektionskliniken, KSS Peter Markén, distriktsläkare, Vårdcentralen, Götene Peter Nolskog, överläkare, Infektionskliniken, KSS Maria Norén, apotekare, Apoteket Lejonet, Lidköping Rita Ponerup, distriktsläkare, vårdcentralschef, Mariestad Eric Ronge, överläkare, Barnkliniken, KSS Nils Svensson, smittskyddsläkare, Smittskyddsenheten, KSS Berit Junestål, smittskyddsassistent, Smittskyddsenheten, KSS 3
Skärp diagnostiken Använd följande verktyg vid ställningstagande till antibiotikabehandling av luftvägsinfektioner. - anamnes - status - laboratoriediagnostik - röntgen - aktiv expektans Noggrann anamnes och status är alltjämt våra viktigaste diagnostiska verktyg. Aktiv expektans och gratis återbesök: Vid opåverkat allmäntillstånd kan vi i ökad omfattning avvakta utan behandling och följa naturalförloppet, dvs aktiv expektans. En möjlighet är att erbjuda gratis återbesök för patienter som söker akut för luftvägsinfektion och där man efter övervägande beslutar att avvakta med antibiotikabehandling. Barn och ungdomar har fri sjukvård fram till 20-årsdagen och till vuxna kan vi erbjuda gratis återbesök inom en vecka vid svårbedömbara luftvägsinfektioner om antibiotika ej sätts in vid första besöket. CRP, odlingar, LPK med poly, mono, B-celler samt snabbtest för GAS (grupp A streptokocker) kan ge god diagnostisk och terapeutisk vägledning. Vid osäker diagnos, speciellt vid misstänkt pneumoni och sinuit, bör vi inte tveka att röntga akut för att få bekräftelse innan antibiotikabehandling inleds. En minskad antibiotikaanvändning får inte leda till att allvarliga infektioner förblir obehandlade. Penicillinallergi? Den stora merparten av de patienter som tror sig vara pc-allergiker tål mycket väl en behandling med V-penicillin. Bakom begreppet döljer sig ofta ospecifika infektionsexantem t ex i samband med att vi felaktigt gett pc vid en viros. En del patienter har endast blivit oroliga i magen i samband med sin medicinering och uppfattat detta som en allergi. En del föräldrar menar med att barnet "inte tål pc" att det inte tycker om smaken. Så även här krävs en skärpt diagnostik med noggrann anamnes innan patienten stämplas som pc-allergisk. Förslag till handläggning i öppen vård: Patienten har tidigare reagerat med: 1. Utslag utan klåda: Lindrigt utslag kan någon gång uppträda på nytt, men utan risk för svår reaktion. Peroralt penicillin kan ges utan föregående utredning. 2. Utslag med lindrig klåda eller lindrig urtikaria: Urtikaria kan någon gång uppträda på nytt, men peroralt penicillin kan ges utan risk för svår reaktion. Provdos rekommenderas dock, se nedan. 3. Svår urtikaria eller urtikaria med led- eller ansiktssvullnad: Undvik betalaktamantibiotika (penicillin och cefalosporiner). Patienten kan remitteras för utredning av eventuell pc-allergi i lugnt skede, särskilt viktigt hos s k öronbarn. 4. Symtom på anafylaktisk reaktion (t ex utbredd urtikaria, myrkrypningar, andningssvårigheter, påverkat allmäntillstånd): Undvik betalaktamantibiotika (penicillin och cefalosporiner). Ge alltid patient/föräldrar noggrann information. Du kan remittera till allergimottagningen, KSS och barnmottagningar i länet för att få pc-allergimisstanke utredd. Vid provdos ges första dosen på mottagningen och patienten får vänta en timma. Vid reaktion/misstanke på reaktion: ge annat antibiotikum och överväg remiss för utredning enligt ovan. 4 5
Patient som reagerar under pågående penicillinbehandling: Vid utslag utan klåda kan man som regel fullfölja behandlingen med penicillin. Vid övriga reaktioner skall penicillinbehandlingen avbrytas. Ta ställning till om fortsatt antibiotikabehandling är nödvändig. Om så är fallet ges alternativpreparat. Se även Läkartidningen 85:48-50, 1988: Handläggning vid misstänkt penicillinallergi - rekommendationer från en expertgrupp. Översikt över luftvägsantibiotika Här kommenteras preparat som omnämns i kompendiet. Vi har som regel använt generiska namn. För preparatnamn hänvisas till aktuell lista över REK-läkemedel. Generellt gäller för optimal effekt av penicillin- och cefalosporinpreparat att dessa bör doseras 3 ggr per dygn. För övre luftvägsinfektioner (otit, sinuit och tonsillit) är det visat att dosering 2 ggr per dygn har samma effekt som dosering 3 ggr. I det initiala skedet av sjukdomen vid övre luftvägsinfektion bör dock tredos övervägas. Antibiotikadoseringen vid pneumoni och KOL bör vara 3 ggr per dygn under hela sjukdomsförloppet. Penicilliner Förstahandspreparat vid bakteriella luftvägsinfektioner som inte orsakas av mycoplasma, chlamydophila eller legionella. Penicillin V (PcV): Bra effekt på pneumokocker och streptokocker. Sämre effekt på Haemophilus influenzae. Ingen effekt på Moraxella catarrhalis. Amoxicillin: Penicillin med utvidgat antibakteriellt spektrum, bra effekt på Haemophilus influenzae som inte är betalaktamasproducerande. Resorberas betydligt bättre än penicillin V. Amoxicillin plus betalaktamashämmare: Används framför allt till barn med odlingsverifierad infektion orsakad av betalaktamasproducerande Haemophilus influenzae och Moraxella catarrhalis. Cefalosporiner Sämre alternativ än penicilliner. Högre MIC-värden än penicilliner för pneumokocker, uppnår inte alltid terapeutiska koncentrationer i mellanöresekret. Dyrare än penicilliner. Mer ekologiska störningar. Större risk för Clostridium difficile selektion. Cefadroxil: God effekt på grampositiva kocker, dvs bl a streptokocker och pneumokocker. Resorberas bra. Ingen effekt på Haemophilus influenzae. 6 7
Loracarbef: Alternativ till amoxicillin vid hemofilusinfektioner. Resorberas bra. Fördelaktigast av de s k moderna cefalosporinerna vad beträffar effekter på tarmens normalflora. Endast vid odlingsverifierade infektioner med exempelvis betalaktamasbildande bakterier. Cefuroxim: För sjukhuskrävande infektioner där framför allt Haemophilus influenzae misstänkes. Makrolider Erytromycin: Alternativpreparat vid säkerställd pc-allergi och behandling av pneumokock- och streptokockinfektioner. Dålig hemofiluseffekt. Effekt på mycoplasma, chlamydophila och legionella. Bra antibiotika mot Moraxella catarrhalis. Övriga makrolider såsom klaritromycin och azitromycin är dyrare och har inget utvidgat spektrum avseende luftvägspatogener. Tetracykliner Doxycyklin: Effekt på mycoplasma och chlamydophila. God effekt på pneumokocker och Haemophilus influenzae, men resistenta stammar finns. Övriga preparat: Trimetoprim-sulfa: God effekt på Haemophilus influenzae och Moraxella catarrhalis men resistenta stammar finns. Klindamycin: God effekt på pneumokocker och streptokocker. Ingen effekt på Haemophilus influenzae. Bra preparat vid recidivtonsillit. Kinoloner: Kan användas vid odlingsverifierad svår exacerbation av kronisk bronkit och legionellapneumoni. 8 Bronkit Etiologi: Akut bronkit är vanligen orsakad av virus som ger en generell luftvägsinfektion med rhinit och faryngit. Sådana virus är rhino-, corona-, parainfluensa-, influensa-, adeno-, RS-virus och metapneumovirus. Kronisk bronkit är definitionsmässigt hosta minst 3 mån/år minst 2 år i följd. Vid exacerbation med purulenta upphostningar kan ofta bakterier isoleras i sputum. De har dock en osäker etiologisk roll. Långdragen hosta, där ofta bronkit är en del i symtombilden, kan ha annan genes: - pertussis - mycoplasma och chlamydophila pneumoniaeinfektion - tuberkulos - allergiska syndrom, asthma bronchiale, sensorisk hyperreaktivitet - främmande kropp i luftvägarna - lungmalignitet - sino-bronkiellt syndrom med infektionsfokus i näsans bihålor - gastroesofageal reflux - hjärtsvikt - läkemedel som används bl a vid hjärtsvikt Diagnostik: Klinisk. Röntgen pulm och eventuellt sinus-röntgen vid långdragen hosta. Mikrobiologisk diagnostik: - Sputumodling före antibiotikabehandling av kronisk bronkit. - Nasofarynx (NP)-odling, allmän, om sputum ej kan erhållas. - PCR, pertussis, vid klinisk misstanke. - Eventuellt serologi på akut och konvalescentserum (virus, mycoplasma och Chlamydophila pneumoniae). - Eventuellt farynxprov (bakre svalgväggen) för PCR-diagnostik av Chlamydophila pneumoniae och Mycoplasma pneumoniae. Vid akut bronkiolit i spädbarnsålder: - NP-sekret på objektglas (blå, MicroTrak ) för immunfluorescens RS-virus. Terapi: I allmänhet symtomatisk. Antibiotikabehandling ges vid svåra exacerbationer av kronisk bronkit med feber. Använd antibiotika med effekt på Haemophilus influenzae och pneumokocker, exempelvis doxycyklin, amoxicillin och trimetoprimsulfa. Vid påvisad infektion eller epidemisk misstanke om svår bronkit orsakad av s k atypiska agens ges doxycyklin eller makrolidpreparat. 9
Lilla Hostguiden Vad skall vi speciellt tänka på hos en patient som söker för hosta? Små barn Några alternativ att överväga: Infektion. Övre luftvägsinfektioner är vanligast och som oftast börjar med feber och snuva. Hostan kommer successivt och kan sitta i flera veckor. Infektionsparametrar måttligt påverkade. Behöver i regel ej antibiotikabehandlas om barnet är opåverkat, var observant på eventuell astma. (Eventuell krupphosta drabbar oftast de första nätterna av luftvägsinfektionen). Var observant på RS-virus hos de små barnen. Medför bronkiolit med andningsbesvär. Inläggning är oftast aktuell hos spädbarn. Pneumoni orsakad av pneumokocker eller hemofilus leder till påverkat allmäntillstånd med i regel höga infektionsparametrar och skall förstås behandlas. Allmäntillståndet får avgöra om barnet skall läggas in eller ej. Även små barn kan drabbas av mycoplasma men det ter sig då mest som en vanlig luftvägsinfektion och behöver inte specifikt behandlas, sprider sig dock lätt inom familjen och snabb spridning i hela familjen är nästan diagnostiskt. Glöm inte att kikhosta fortfarande finns, barnet utvecklar då andningsproblem i samband med hostattacker. Kikhosta kan vara ett livshotande tillstånd hos barn < 6 mån. Se specifika avsnitt. Astma. Astma leder ofta till långvariga hosttillstånd, ingen feber, ofta nattlig hosta. Förvärras av ansträngning. Atopisk hereditet. Infektionsutlöst astma vanligt. Främmande kropp. Hosta som inte är korrelerat till infektion. Kan ge upprepade pneumonier. Fråga om barnet kan ha satt något i halsen. Ungdomar Alternativ: Infektion. Övre luftvägsinfektioner vanligast. Pneumoni som hos barn. Mycoplasma ger en mer aggressiv bild hos tonåringar, bör behandlas. Astma. Ofta infektions- eller ansträngningsutlöst. Nattliga besvär. Anamnes viktig. Främmande kropp. Ungdomar kan dock oftast redogöra för om de satt i halsen. Vuxna Alternativ: Infektion. Övre luftvägsinfektioner slutar ofta med en period av hosta som successivt avtar. Akut bronkit är vanligen virusorsakad och skall inte antibiotikabehandlas. Se specifikt avsnitt. Pneumoni, mycoplasma- hemofilus- eller pneumokockorsakad. Patienten är uppenbart infekterad. OBS! Pertussis kan förekomma även hos vuxna, viktigt främst ur smittspridningssynpunkt. KOL. Debuterar ofta i samband med en övre luftvägsinfektion. Var uppmärksam på patienter som inte blir bra som förväntat och är rökare. Ordna med spirometri! Lungcancer. Långdragen hosta hos rökare. Röntga. Gastroesofageal reflux. Fråga efter magsymtom. Läkemedel. T ex ACE-hämmare. Sinobronkiellt syndrom. Infektionsfokus i näsan. Gamla Alternativ: Infektion. Övre luftvägsinfektioner mindre vanliga än hos yngre. Ofta dock efter kontakt med barnbarn. Pneumoni hos riktigt gamla kan gå utan något högre feber, ofta nedsatt immunförsvar, var uppmärksam på allmäntillstånd. Observans på eventuell tuberkulos. Aspiration. Sjukhemspatienter utgör en riskgrupp för aspiration. Röntga vid upprepade pneumonier. Cancer. Särskild uppmärksamhet på rökare och före detta rökare. Sinobronkiellt syndrom. Infektionsfokus i näsan. Gastroesofageal reflux. Tidigare anamnes viktig. Hjärtsvikt. Vanligt symtom på hjärtsvikt är hosta. Läkemedelsbiverkan. Hosta vanlig biverkan till ACE-hämmare. 10 11
Observandum Alla gränser barn-ungdomar osv är relativa och de flesta tillstånd kan förekomma i alla åldersgrupper men ter sig lite olika och har olika allvarlighetsgrad enligt ovan. För vidare information se respektive avsnitt. Vid långdragen hosta tänk på tbc, särskilt hos personer födda i andra länder. Akut faryngotonsillit Etiologi: Vid ren tonsillitbild utan andra sjukdomssymtom svarar Grupp A streptokocker för upp till 50% av fallen. Virus såsom EBV eller adenovirus är orsaken i övriga 50%. Symtom och fynd: Halsont, feber, svullna rodnade tonsiller, eventuellt med beläggningar, lymfadeniter. Fynd talande för streptokocker: snabb feberstegring, svalgrodnad, smultrontunga, petekier i gommen, uvulaödem, kraftig regional lymfadenit. Paronykier, impetigo, varig snuva, vulvit (framför allt hos barn under 4 år). Fynd talande för mononukleos: smetiga beläggningar på tonsillerna, generell lymfkörtelförstoring, hepatosplenomegali, grötigt tal. En differentialdiagnos till mononukleos är peritonsillit. Fynd talande för annan viros: hosta, snuva, heshet, blåsor eller sår i munhåla/svalg, konjunktivit. Ingen eller moderat, svängande feber. Diagnostik: - Anamnes och status. - Etiologisk diagnostik med snabbtest eller svalgodling. - Vid misstanke om körtelfeber tages monospot, B-celler och leverstatus. - CRP är svårvärderat. Kan vara normalt vid positiv streptokocktest och kan vara förhöjt vid EBV- och adenovirusinfektion. Differentialdiagnostik: - Adenovirus vanligast - Mononucleos (Epstein Barr virus) - Angina Vincenti, Arcanobacterium hemolyticum, difteri ovanliga - Ful faryngotonsillit kan vara tidigt tecken på HIV-infektion - Begynnande peritonsillit - Malignitet Mikrobiologisk diagnostik (vid misstanke på bakteriell genes): - Snabbtest för grupp A streptokocker (rekommenderas) bör alltid tas. - Svalgodling görs: - om snabbtest är neg men bakteriell etiologi misstänkes. Begär utvidgad odling. - vid recidiv inom en månad efter behandling. - vid utredning av bärarskap. Odla även från näsöppningen (ej nasofarynx), likaså om det finns sår i näsöppningen. - Misstänkt Vincents angina: direktpreparat (DP) på objektglas för gramfärgning, som skickas till klin mikrobiol lab, KSS. - Vid epidemi av halsont + konjunktivit rekommenderas prov för adenovirus. Gör DP på objektglas för immunfluorescens (blå, Chlamydia MicroTrak ). - Om negativ snabbtest för körtelfeber efter > 1v sjukdom och fortsatt misstanke på mononukleos: gör specifik B-celler, leverstatus. - Vid virusinfektion enbart symtomatisk behandling. - Vid bakteriell genes (påvisade streptokocker) ges antibiotika. Antibiotikaval: I första hand penicillin V: barn 12.5 mg/kg x 2, vuxna 0.8-1 g x 2. (Enligt vikt, se FASS.) Vid misstanke om penicillinallergi följs handläggningsschemat på sid 5. Vid penicillinallergi med svår urtikaria eller anafylaxi (sid 5, punkt 3 o 4): klindamycin: barn 5 mg/kg x 3, vuxna 300 mg x 2 (dosering 2 ggr/d tillräckligt) eller erytromycin: barn 20 mg/kg x 2, vuxna 500 mg x 2. 12 Behandlingstid: 10 dagar. 13
Terapisvikt: Omvärdera diagnosen i första hand. Eventuellt byte till klindamycin eller cefalosporin. Recidiv: Svalgodling och behandling efter tagen odling. Undersök och behandla personer med symtom i patientens nära omgivning. Om recidiv trots detta kan fortsatt epidemiologisk utredning i patientens omgivning övervägas. Tag eventuellt kontakt med smittskyddsläkaren. Om epidemiologisk förklaring saknas vid recidiv ges behandling med: klindamycin eller cefalosporin i doser enligt FASS. Uppföljning: Vid behov (recidiv). Specialistremiss: - Luftvägsobstruktion eller nutritionssvårigheter akut till ÖNH-specialist. - Peritonsillit (ensidigt halsont, peritonsillär svullnad samt trismus) till ÖNH samma dag. - Täta recidiv (4-5 eller fler/år). Rhinit Akut rhinit Oftast liktydigt med förkylning, vilket inte kräver speciell behandling. Differentialdiagnos är allergi och det är ofta svårt att skilja virusorsakade nässymtom från allergiska i tidigt skede. Phadiatoptestet är ofta negativt innan en manifest allergi har hunnit utvecklas. Kronisk rhinit Många patienter kan inte skilja mellan symtomen nästäppa och snuva. Vid långdragna besvär bör anamnesen förtydligas avseende detta. Långdragen snuva mer än två veckor förekommer både hos barn och vuxna. Orsaken kan vara en bakteriell sjukdom, t ex sinuit som inte diagnostiseras på annat sätt. Antibiotika kan vara av värde, men först efter nasofarynxodling, eftersom en rad bakterier kan förekomma samtidigt i näsan. 14 Hos vuxna bör man vid kronisk rhinit fråga efter hur mycket luftvägsinfektioner som förekommit tidigare. Vid recidiverande infektioner bör man utreda eventuell immunbrist. Rhinoskopi bör göras för att utesluta näspolypos eller malignitet. Överväg att röntga bihålorna - vid positivt fynd bör också tänderna undersökas. Hos barn bör man vid kronisk rhinit vara sparsam med antibiotika. Purulent snuva är liksom positiv näsodling ingen indikation för antibiotika hos ett i övrigt opåverkat barn, ej heller motiverar det utredning avseende eventuell immundefekt. Däremot kan det vara skäl att överväga vegetativa adenoides eller allergi som bakomliggande faktor i dessa fall. Misstanke om främmande kropp, som ju kan orsaka ensidig snuva, skall utredas av specialist. Sinuit hos barn är en ovanlig diagnos före skolåldern och bör vid misstanke föranleda specialistremiss. Långdragen användning av avsvällande nässprayer och droppar ger upphov till nästäppa - rhinitis medicamentosa. Fråga alla patienter som söker för nästäppa om de använder sådana mediciner. Antibiotika hos vuxna efter odling. Sparsamhet med antibiotika hos barn. Mikrobiologisk diagnostik: Odling endast vid misstanke om bakteriell infektion. Akut purulent maxillarsinuit Etiologi: Pneumokocker 35 % Haemophilus influenzae 25 % Moraxella catarrhalis 10 % Övriga bakterier 15 % Okänd 15 % Vid dental genes finns oftast en annan bakteriell flora. Symtom och diagnostik: Lågt diagnostiskt värde: Huvudvärk. Tryckkänsla över näsroten. Nästäppa och snuva. Perkussionsömhet över sinus. Högt diagnostiskt värde: Ensidig purulent snuva, kakosmi, vargata, positivt röntgenfynd. 15
Anamnes och status med främre rhinoskopi (minimikrav). Röntgen sinus (bra undersökning som stöd för diagnos. Obs! svårvärderat hos tidigare käkhåleopererade och hos patienter med näspolypos). Ultraljudsundersökning av sinus (kräver vana). Punktion och aspiration av sekret från käkhålan. Aspiratet till odling. Om tveksam diagnos och opåverkad patient: expektans och ny bedömning efter 1-3 dygn. Vid misstanke på dental genes (recidiverande sinuiter med illaluktande sekret, eventuellt svullen kind, tryckömhet på tand) bör tandläkare kopplas in. Sinobronkiellt syndrom (kronisk sinuit med recidiverande bronkitexacerbationer) kan förekomma. Mikrobiologisk diagnostik: Odling av aspirat från bihåla (sprutas ned i Transportflaska för anaerob odling ). Observera att det är dålig korrelation med fynden vid nasofarynxodling. Antibiotikaindikationer: - anamnes och statusfynd med högt diagnostiskt värde enligt ovan och/eller - anamnes på ÖLI samt röntgen med vätska eller tät bihåla (se även specialistremiss nedan) och/eller - purulent sekret vid spolning Antibiotikaval: Förstahandspreparat: penicillin V: barn 25 mg/kg x 2, vuxna 1.6-2g x 2. Vid misstanke om penicillinallergi följs handläggningsschemat på sid 5. Vid penicillinallergi med svår urtikaria eller anafylaxi (sid 5, p.3 och 4): doxycyklin 2 mg/kg x 1 (barn > 8 år), vuxna 100 mg x 1. Positiv odling med resistensbesked ger ytterligare vägledning. Behandlingstid: 10 dagar Övrig terapi: Näsdroppar mot nästäppa. Högläge. Smärtstillande vid behov. 16 Terapisvikt: Utvidgad diagnostik enligt ovan. Om röntgen visar heltät käkhåla eller vätskenivå föreslås aspiration för odling och efterföljande käkspolning. Antibiotikabyte med ledning av odlingssvar. Om odlingssvar ej finns tillgängligt eller odling ej kan tagas rekommenderas: amoxicillin-klavulansyra: barn 7 mg/kg x 3, vuxna 500 mg x 3 eller doxycyklin i dos enligt ovan. Uppföljning: Patienten kontaktar om ej bra. Specialistremiss: Vid upprepad terapisvikt, vid misstanke om sinuit av dentalt ursprung, vid täta recidiv (>3-4/år) av purulent maxillarsinuit, vid misstanke om sinuit hos barn. Observera! - Noggrann diagnostik vid sinuitfrågeställning. - Välj i första hand penicillin V vid antibiotikabehandling. - Odla på spolvätska vid terapisvikt. - Vid tveksam diagnos: avvakta och beakta möjligheten till gratis återbesök. Akut purulent frontalsinuit Etiologi: Som vid maxillarsinuit. Symtom och fynd: Kraftig värk i pannan. Smärtpåverkan. Perkussionsömhet över frontalsinus och särskilt i anslutning till botten av pannhålan medialt om ögonbrynet. Diagnostik: Som vid maxillarsinuit. Dessa patienter skall alltid röntgenundersökas. Vid verifierad diagnos bör patienten remitteras till specialist. Penicillin V eller intravenöst antibiotikum. Käkspolning vid samtidig maxillarsinuit. Trepanation vid terapisvikt eller akut vid svår värk. 17
Akut ethmoidit hos barn Ethmoidalsinus engageras alltid vid maxillarsinuit hos vuxna. Har ej någon klinisk relevans i det akuta skedet. Hos förskolebarn är benväggen som skiljer ethmoidalsinus från orbitan så tunn, att penetration av infektion kan ske och en orbital abscess uppstår. Detta är anledningen till att ethmoidit hos barn behandlas aggressivt. Etiologi: Som vid maxillarsinuit. Symtom och fynd: Purulent snuva. Ensidig svullnad och rodnad periorbitalt, särskilt medialt om ögat. Konjunktivit är den viktigaste differentialdiagnosen. Diagnostik: Som vid maxillarsinuit. Dessa patienter skall alltid röntgenundersökas. Remiss till ÖNH-specialist. Intravenös antibiotikaterapi. Käkspolning vid samtidig maxillarsinuit. Dränering vid terapisvikt. Akut epiglottit Allvarligt tillstånd som obehandlat kan leda till döden pga septikemi och obstruerande svullnad av struplocket både hos barn och vuxna. Orsakas oftast hos barn av Haemophilus influenzae typ b (Hib) och hos vuxna av grupp A streptokocker, (GAS). Hos barn oftast septisk infektion, bakterien kan isoleras både från epiglottis och från blododling medan epiglottit hos vuxen oftast domineras av de lokala symtomen. Numera en ovanlig infektion sedan vaccination infördes. Symtom: Kort anamnes, snabb försämring med halsont, feber, sväljningssvårigheter, dregling, andningsbesvär, eventuellt stridor, oro, allmän påverkan. Patienten vill sitta upp med framskjuten haka, ofta hyperextension i nacken i försök att vidga utrymmet till larynxingången. Diagnos och handläggning: Inspektion av larynxingången med hjälp av spatel eller fiberoptik med försiktighet. Anamnesen är karakteristisk, om misstanke om epiglottit skall patienten snarast och med andningsövervakning (läkare, sjuksköterska) transporteras till sjukhus. Patienten intar den ställning som ger bästa andning. Man kan dra i tungan eller lyfta fram käken för att minska luftvägsobstruktionen. Syrgas tillföres. Kortison, t ex Solucortef 100-200 mg im/iv kan ges men effekten är osäker. På sjukhuset läggs alla patienter med epiglottit på IVA efter intubation. Antibiotikaval: Cefuroxim (Zinacef ) intravenöst enligt FASS. Mikrobiologisk diagnostik: Blododling, NP-odling och epiglottisodling. Subglottisk laryngit (Falsk krupp) Subglottisk laryngit är vanligen del i övre luftvägsinfektion. Oftast barn <10 år. Engagerar det subglottiska rummet, slemhinnesvullnad ger upphov till luftvägshinder. Etiologi: Olika luftvägsvirus. Symtom: Hård och vass (skällande) hosta. Heshet. Inspiratorisk stridor. Ofta men inte alltid feber. Diagnostik: Anamnes. Lungauskultation. Inspektion av svalg och epiglottis. Mikrobiologisk diagnostik: Diagnostik ej nödvändig. Antibiotika vanligen ej indicerad. Högläge. Anfuktad inandningsluft (utomhusluft). 18 19
Läkemedel: - Avsvällande nässpray - Betapred - Desentol och Lepheton. Skriv preparaten var för sig, dosera enligt FASS - Inhal Micronephrine vid behov (licenspreparat) Barn som haft kruppbesvär tidigare och söker med lindriga till måttliga besvär kan oftast skötas i öppenvården, medan övriga vanligen är sjukhusfall. Akut laryngit Etiologi: Nästan alltid virusgenes, ofta i kombination med röstöveransträngning och/eller lokal irritation som t ex rökning. I sällsynta fall föreligger bakteriell genes såsom Moraxella catarrhalis vid långvarig heshet/hosta. Symtom: Heshet, ibland total afoni. Hosta, ofta torrhosta. Oftast delsymtom vid ÖLI. Isolerad akut laryngit ovanligare. Vanligen smärtfri. Ibland stridorös andning. Diagnostik: Typiska symtom. Larynxspegling visar rodnade, svullna stämband. Spegling eller fiberskopisk undersökning måste utföras vid stridor/dyspné. Mikrobiologisk diagnostik: Mycket sällan aktuellt. NP-odling vid misstänkt bakteriell genes (långdragna besvär med feber och purulent hosta). Relativ röstvila. Ej viska. Rökstopp. Hostmedicin vid behov. Ej antibiotika i akut skede. Differentialdiagnoser: Epiglottit. Difteri (efter utlandsvistelse eller i missbrukarkretsar). Vid långvarig heshet, larynxtumör. Utredning vid mer än 3-4 veckors heshet. 20 Akut trakeobronkit Etiologi: Debuterar akut efter en period av ÖLI med subfebrilitet, torrhosta, pseudokruppsymtom. Orsakas oftast av luftvägsvirus, vanligast parainfluensavirus 1 och 2. Diagnostik: Diagnostik på kliniska symtom. Skall misstänkas vid långdragna pseudokruppsymtom. Svarar sämre på racemiskt adrenalin (Micronefrine ) och kortison än vad pseudokrupp gör. Mikrobiologisk diagnostik: Diagnostik ej nödvändig. Symtomatisk behandling. Febernedsättande och hostdämpande farmaka. Ej indikation för antibiotika. Vid stridor remiss till öronklinik. Bakteriell trakeobronkit Etiologi: Ovanlig (<10% av fall med trakeitsymtom). Sekundär till viral trakeit. Orsakas oftast av Staphylococcus aureus eller Haemophilus influenzae, men även fall av grupp A streptokocker har setts på senare år. Hos immunosupprimerade patienter risk för trakeit orsakad av svamp. Difteriorsakad trakeit fortfarande en realitet. Symtom och fynd: Akut försämring av trakeitsymtom med hög feber och tilltagande obstruktiva symtom. Toxisk påverkan. Sjukhusfall. Kräver oftast intensivvård och intubation. Livshotande tillstånd med risk för respirationsinsufficiens (trots intubation), anoxi, hjärtpåverkan. Mikrobiologisk diagnostik: Nasofarynx (NP)- och svalgodling. Helst också från trakea om patienten intuberats. V g ange "difteri" om sådan misstanke finns. Antibiotikaval: Initialt ges cefuroxim (Zinacef ) intravenöst. Fortsatt peroral behandling med ledning av odlingssvar. 21
Öroninflammationer Akuta inflammationer i mellanörat finns av tre olika typer: simplexotit, akut mediaotit och serös mediaotit. Recidivotit = återinsjuknande inom 30 dagar efter behandling Terapisvikt = försämring eller återinsjuknande under pågående behandling. Antibiotikaval: Penicillin V är förstahandsmedel: barn 25 mg/kg x 2, vuxna 1.6-2 g x 2 i 5 dagar. Vid misstanke om penicillinallergi följs handläggningsschemat på sid 5. Preparatval vid penicillinallergi: erytromycin: barn 20 mg/kg x 2, vuxna 0.5 g x 2 i 5 dagar eller trimetoprimsulfa i 5 dagar med dosering enligt FASS. Uppföljning: Återbesök efter 3 månader. Öronsmärta är ej samma sak som akut mediaotit! Simplexotit: Kärlinjicerad trumhinna, som är väl rörlig vid Siegling, mellanörat luftat utan sekret. Analgetika v b. Högläge. Vanligen självläkande. Återbesök behövs ej. Recidivotit: Terapisvikt: NP-odling. Samma behandling som ovan i 10 dagar eller amoxicillin: barn 12.5 mg/kg x 2, vuxna 750 mg x 2 i 10 dagar eller amoxicillinklavulansyra: barn 7 mg/kg x 3 i 7 dagar, vuxna 500 mg x 3 i 10 dagar. T ex flytning i över en vecka. NP-odling. Amoxicillin-klavulansyra enligt ovan. Vid penicillinallergi: överväg kontakt med specialist för terapidiskussion. Akut mediaotit: Etiologi: Bakteriell infektion i mellanörat, ofta till följd av övre luftvägsinfektion. Symtom: Feber. Värk. Röd eller gulvit buktande trumhinna. Ibland blåsor i trumhinneytan = myringit. Ibland spontanperforation med pus i hörselgången. (OBS! differentialdiagnos externotit). Barn under 2 år och vuxna skall alltid antibiotikabehandlas. Barn 2-16 år: a) man kan avvakta med antibiotikabehandling om barnet har ett opåverkat allmäntillstånd och ej perforerad trumhinna. Återbesök om besvären kvarstår eller vid försämring inom ett par dagar. I så fall övervägs antibiotikabehandling. b) antibiotikabehandling ges vid påverkat allmäntillstånd, trumhinneperforation eller om behandlande läkare så önskar behandlas barnet på sedvanligt sätt med antibiotikum. Obs! - En god behandling bygger på en korrekt diagnostik. - NP-odling tas vid terapisvikt, recidiv och frekventa återinsjuknanden. Paracentes: Svår värk, påverkat allmäntillstånd, hotande eller manifest komplikation. Dessa patienter är i regel specialistfall. Specialistremiss:Barn under 6 månader, recidiverande otiter (3-4 otiter/6 mån), vid hotande eller manifest komplikation, vid misstanke om kronisk otit, vid otit enda hörörat. Mikrobiologisk diagnostik: Vid terapisvikt, recidiv, samt mediaotit hos vuxen: NPodling och/eller odling från öronsekret om paracentes görs. Serös mediaotit: Kvarstående icke-infekterat sekret i mellanörat, lockkänsla och hörselnedsättning, ibland indragen trumhinna med nedsatt eller upphävd rörlighet. Weber lateraliseras åt det sjuka örat. Vid subjektiv normal hörsel - avvakta och återbesök efter 3 månader. Tryckutjämningsövningar (Valsalva, Otovent, NV-tub). Vid besvärande hörselnedsättning - remiss öronkliniken. 22 23
Specialistremiss: Vid kvarstående serös mediaotit efter 3 månader (6 mån efter akut mediaotit). Vid besvärande hörselnedsättning omgående. Vid tidigare känd hörselnedsättning alternativt med endast ett höröra. Obs! Serös mediaotit hos vuxna och framför allt vid ensidiga symtom - glöm ej eventuell process i epifarynx! Flytningar i rörbehandlade öron Efter insättande av rör genom trumhinnan är det normalt med en flytning ur örat upp till 3 dagar efter operationen. Fortsatt flytning behandlas enligt nedan. A. Flytning ur öra utan värk och feber 1. Undersökes dagtid. 2. Rengöring önskvärd. 3. Örondroppar Terracortril med Polymyxin B. 4. NP-odling. 5. Expektans 1 vecka. Om kvarstående flytning därefter: 1. Noggrann rengöring av hörselgång och inspektion av trumhinnan. (finns röret kvar? är det öppet? finns granulationspolyper?) 2. NP-odling. 3. Antibiotika i otitdos penicillin V i 10 dagar eller efter odlingssvar. Om kvarstående flytning därefter: Överväg rörextraktion. B. Flytning ur öra med värk och feber men utan allmänpåverkan 1. Undersökes om möjligt dagtid. 2. Rengöring önskvärd. 3. Antibiotika i otitdos Penicillin V i 10 dagar eller efter odlingssvar. 4. Örondroppar Terracortril med Polymyxin B. 5. Expektans i 1 vecka. Om kvarstående flytning därefter: 1. Noggrann rengöring. 2. Amoxicillin-klavulansyra enligt otitbehandling. 3. Örondroppar Terracortril med Polymyxin B. 24 - Vid misstanke på Chlamydophila eller Mycoplasma pneumoniae överväges svalgskrap från farynxväggen för PCR. Om kvarstående flytning därefter: Överväg rörextraktion. C. Allmänpåverkat barn med klara öronsymtom direkt till öronjouren. Obs! Flytning ur enda eller bästa hörörat är även vid lindrig åkomma specialistfall. Pneumoni hos vuxna och barn Detta kapitel avser samhällsförvärvad pneumoni, dvs pneumoni hos en patient som inte vistats på sjukhus eller sjukhem under de senaste två veckorna". Incidens: Incidensen av pneumoni är cirka 1% per år i hela befolkningen motsvarande cirka 90.000 fall per år i Sverige. Incidensen bland personer över 65 års ålder har beräknats till 2-4%. Cirka 20% av dem som insjuknar behandlas inneliggande på sjukhus. Bland sjukhusvårdade är mortaliteten 3.5-6%. Etiologi: Vid omfattande provtagning kan etiologisk diagnos ställas i cirka 50% av fallen. Streptococcus pneumoniae, pneumokocker är den vanligaste orsaken, följd av Mycoplasma pneumoniae, Haemophilus influenzae och olika luftvägsvirus. Pneumokocker och hemofilus förekommer i alla åldrar och ökar med stigande ålder. Mycoplasma drabbar främst yngre personer och vuxna under 50 års ålder. Pneumoni orsakad av Haemophilus influenzae var i ett svenskt öppenvårdsmaterial vanligare än man tidigare trott. Hemofilus är en vanlig orsak till bronkit/pneumoni hos personer med astma/kol. Cirka 50% av friska förskolebarn är bärare av de vanliga luftvägsbakterierna pneumokocker och Haemophilus influenzae i nasofarynx. Detsamma gäller Moraxella catarrhalis. Vuxna är däremot sällan bärare av dessa bakterier annat än i samband med luftvägsinfektioner. Barn: Gott allmäntillstånd och låg CRP talar för ren virusinfektion som är vanlig särskilt hos barn före två års ålder. Påverkat allmäntillstånd, takypné, näsvingespel och hög CRP talar för bakteriell etiologi där pneumokocker är den vanligaste orsaken. 25
Blandad etiologi virus + bakterier ej ovanlig och kan motivera antibiotikum i de fall som har en svårighetsgrad mellan de två ovan nämnda. Haemophilus influenzae kan övervägas vid terapisvikt mot penicillin V. Moraxella catarrhalis är mycket ovanligt som pneumoniagens. Mycoplasma är ovanlig pneumoniagens hos barn under två år men vanlig efter sex års ålder. Symtom och fynd: Statusfynd: Vid misstanke om pneumoni skall andningsfrekvens räknas och noteras. Blodtryck registreras alltid och saturation om möjlighet finns. Andningsfrekvens över 30/minut hos vuxen indikerar svår pneumoni och sjukhusvård skall övervägas! Samma sak gäller vid systoliskt blodtryck <90 eller saturation <90%! Pneumokockpneumoni: Vanligt i alla åldrar, incidensen ökar med stigande ålder. Insjuknandet är vanligen plötsligt med hög feber, frossa och allmän sjukdomskänsla. Luftvägssymtom behöver inte föregå pneumoniinsjuknandet. Hosta är inte ett obligat pneumonisymtom, framför allt inte i akutskedet och speciellt inte hos äldre patienter. Hostan är vanligtvis purulent. Blodtingerande eller rostbruna sputa talar för pneumokocketiologi. Pleuritsmärta kan förekomma. Mycoplasmapneumoni: Vanligast hos barn och yngre vuxna. Ovanligt över 50 års ålder. Man har då i regel immunitet. I typfallet är insjuknandet successivt med feber och tilltagande rethosta. Huvudvärk är vanligt. Auskultationsfyndet är som regel sparsamt trots att röntgenförändringarna ibland kan vara utbredda. Pleuritsmärta är ovanlig. Noggrann fysikalisk undersökning med bedömning av frémissement, sidoskillnad i andningsrörelser, dämpning och andningsljudets styrka och renhet avslöjar ofta pneumonin och dess lokalisation. Ovanloberna auskulteras i axillerna. Mellanloben i höger lunga avlyssnas frontalt. Hos barn väcks ofta misstanken om pneumoni redan vid allmän inspektion och iakttagande av andningsmönstret. Biljud från lungorna hos luftvägsinfekterade barn är vanligt och ofta uttryck för virusorsakad pneumoni. Laboratoriediagnostik: - Sputumodling om möjligt, annars NP-odling. - Blododla vid sjukhuskrävande pneumoni. - Pertussis-PCR från NP vid klinisk misstanke. - Vid misstänkt influensa eller RSV-infektion tas NP-prov på objektglas (blå, MicroTrak ) för immunfluorescens. - Vid misstanke på influensa A/B (två objektglas) och RSV (ett objektglas). - Vid misstanke på Chlamydophila eller Mycoplasma pneumoniae överväges svalgskrap Från farynxväggen för PCR. - Överväg akutserum till bakt.lab vid atypisk sjukdomsbild. - OBS! Bestämning av köldagglutininer saknar diagnostiskt värde! Antibiotikaval: Pneumokocker är den vanligaste orsaken till pneumoni och orsakar flertalet svårare sjukdomsfall samt de flesta dödsfallen. All empirisk behandling måste därför ha mycket god effekt mot pneumokocker. Vuxna: Penicillin V 1 g x 3 i 10 dagar. Vid terapisvikt efter 3 dygns behandling eller misstanke om hemofilusetiologi, ex KOL-patient ges amoxicillin 750 mg x 3 i 10 dagar eller doxycyklin 100-200 mg x 1. Vid misstanke om penicillinallergi följs handläggningsschema på sid 5. Vid penicillinallergi doxycyklin 100 mg x 1. Barn: Penicillin V 12.5 mg/kg x 3. Vid misstanke om penicillinallergi följs handläggningsschemat på sid 5. Vid penicillinallergi erytromycin 20 mg/kg x 2. Vid klinisk och/eller epidemiologisk misstanke om mycoplasma- eller chlamydophilagenes till pneumonin. Vuxna: Doxycyklin 100-200 mg x 1 alternativt erytromycin 500 mg x 2 Barn: Erytromycin 20 mg/kg x 2 26 27
Remiss till sjukhus: - Patient med andningsfrekvens >30/minut eller blodtryck <90 systoliskt eller saturation <90% - I övrigt allmänpåverkad patient som man är orolig för - Barn under sex månaders ålder - Tveksam diagnos - Dåligt svar på insatt behandling Vid behandling av misstänkt eller säkerställd pneumoni föreslås: Amoxicillin 750 mg x 3 eller penicillin V 1 g x 3 i första hand. Vid terapisvikt föreslås doxycyklin 100 mg x 1 eller trimetoprim-sulfa, vilket bör ges i reducerad dos till äldre personer (t ex tablett Bactrim 1 x 2). Övervägande av remiss till akutsjukhus kan ske av olika skäl i varje individuellt fall, men samma regel kan gälla som för vuxna enligt ovan. Uppföljning: Klinisk kontroll eller telefonuppföljning av vuxna efter sex till åtta veckor räcker i okomplicerade fall. Röntgenkontroll endast av rökare >50 års ålder eller patienter som vid återbesök/telefonkontakt ej känner sig återställda. Pneumokockvaccination bör övervägas till patienter äldre än cirka 60 år. Okomplicerad förstagångspneumoni hos barn behöver ej kontrolleras. Föräldrarna anmodas ta kontakt om hosta kvarstår efter fyra till fem veckor. Observans på astmatiska besvär. Pneumoni hos sjukhemspatienter Det finns mycket få studier av etiologi till pneumoni och effekt av antibiotika hos dessa patienter. Patientfaktorer som ålder, immobiliseringsgrad, aspirationsbenägenhet, eventuellt underliggande lungsjukdom och kontakter med människor utanför vårdmiljön påverkar tänkbar etiologi. Bedsidediagnos försvåras ofta av dålig patientmedverkan och att vanliga tecken som feber och hosta ofta är diskreta hos patienter med hög ålder. Mikrobiologisk provtagning från nedre luftvägar är oftast inte möjlig. Pneumokocker och Haemophilus influenzae är vanligaste etiologiska agens även hos dessa patienter men gramnegativa bakterier som E.coli och klebsiella samt stafylo-kocker är vanligare än hos patienter med samhällsförvärvad pneumoni. Utbrott av smittsamma nedre luftvägsinfektioner orsakade av influensa och RSvirus förekommer. 28 29
Noggrann anamnes och status är våra viktigaste diagnostiska verktyg. Penicillin V är förstahandsval vid bakteriella luftvägsinfektioner som kräver antibiotikabehandling. Erbjud gratis återbesök inom en vecka om man initialt väljer att avstå från antibiotikabehandling. Innehållsförteckning: se insidan