Pleurasjukdomar Georgios Ioannou ST-läkare Lungmedicin kliniken Danderyd s sjukhus Sjukdomar pleura Pneumothorax Pleurautgjutning Tumörer Pleuraplack
Pneumothorax Spontanpneumothorax Primär ingen underliggande lungsjukdom Sekundär - underliggande lungsjukdom Traumatisk pneumothorax Iatrogen pneumothorax Symptom Symptom Dyspné, brsm vid djupadning Beror på: Storleken av pneumothoraxen Lungfunktionsmarginaler Lungstatus Nedsatt andningsljud Hypersonor perkussionston
Pneumothorax Primär spontanpneumotorax Vanligaste formen Unga friska vuxna, 85% < 40 år Män - kvinnor ratio 6:1 Små subpleurala blåsor brister Dubbelsidig hos 10% Recidiv vanligt inom 2 år Majoriteten rökare? Pneumothrax Sekundär spontanpneumotorax 10-20% av patienter KOL med emfysem Interstitiell lungsjukdom Primära och sekundära tumörer Marfan's syndrom
Pneumothorax Traumatisk pneumothorax Trauma mot bröstkorgen Trakeobronkial skada Esofagus skada Iatrogen pneumothorax Pleurocentes Respiratorbehandling CVK eller PM inläggning Akupunktur Pneumothorax Observation med röntgenkontroller om apikal pneumothorax < 20% opåverkad patient Pleuradränage om luftspalt i flanken > 2 cm > 20 % påverkad patient
Övertryckspneumothorax Ventilpneumothorax / Tension pneumothorax Progressive, tilltagande, pneumothorax Vanligen sekundär till trauma. Venösa återflödet till hjärtat stryps Snabb försämring och/eller cirkulationspåverkan Gör till vanlig pneumothorax Snabbast: Grov venkanyl i 2:a interstitiet Dränage vid pneumothorax Passivt dränage = Tru-Close Poliklinisk handläggning Aktivt dränage = Bülaudränage Premedicinering + lokalanestesi Dräninläggning Sugsystem 15 20 cm H 2O Röntgenkontroll 1-2 dygn
Thoraxkirurgi 20% av patienter - Luftläckage > 7-10 dagar - Stora emfysemblåsor - Recidiverande spontanpneumothorax - Bilateral samtidig pneumothorax - Komplikationer av pneumothorax - Yrkesindikation: pilot, dykare Thoraxkirurgi Pleurektomi Tar bort den drabbade pleuradelen Lungan fastnar mot thoraxväggen
Pleurautgjutning Pleurautgjutning Symptom Dyspné (vid stora mängder) Hosta Beroende på grundsjukdom Ortopné (andfåddhet i liggande) Andningskorrelerad smärta (pleurit) mm Lungstatus Dämpade andningsljud Dämpad perkussionston
Pleurautgjutning Exsudat Lokal skada/sjukdom Störd produktion/resorption Oftast unilateral Transudat Systemisk sjukdom Ökat hydrostatiskt tryck Minskat kolloidosmotiskt tryck Oftast bilateral Pleurautgjutning Transudat Hjärtsvikt Hypoalbuminemi Övervätskning Exsudat Pleurit Malignitet Kylothorax Hemothorax Empyem
Pleurautgjutning, diagnostik Diagnostisk pleurocentes (=pleuratappning, thorakocentes) Makroskopiskt utseende Proteinhalt > 30 g/l ~exsudat LD -kvot (pl/se)(>0,6) ~infektion, tumör, reuma Glukos -kvot (pl/se)(<0,8) ~infektion, tumör Hb ~hemothorax, malignitet) Triglycerider -(>0,5-1,1g/l) ~kylothorax Cellräkning neutrofila ~baktinfektion, lymfocyter ~reuma,tb Cytologi -malignitet? Direktmikroskopi + odling Pleurautgjutning, diagnostik Komplikationer pleurocentes Iatrogen pneumothorax Blodtrycksfall Lungödem Punktion av diafragma eller bukorgan Infektion Blödning
Pleurautgjutning, behandling Terapeutisk pleurocentes För att minska dyspné Upprepade tappningar ger proteinförluster och är resurskrävande Vid misstanke om snabb återfyllnad- ev. dränage Pleurautgjutning, behandling Pleurodes Orsakar ihoplödning av pleurabladen -hindrar bildning av ny vätska Tappa torrt Inj pleuraretande ämne Talk Mepacrine Tetracyklin Feber och smärta dygnet efter behandlingen
Orsaker pleurautgjutning Hjärtsvikt Hypoalbuminemi Lättflytande, klar vätska Transudat Behandla grundsjukdomen Orsaker pleurautgjutning Kylothorax Obstruktion,skada av ductus thoracicus 50% tumör (ffa lymfom) Trauma Idiopatisk Mjölkaktig vätska Förhöjda triglycerider Behandling primärsjukdom Pleurodes, ev pleurektomi Op ductus
Orsaker pleurautgjutning Hemothorax Blödning pga trauma Blodig vätska, högt Hb Ofta samtidig pneumothorax Åtgärda blödningen Snar pleurocentes pga risk för sammanväxningar Åtgärda ev pneumothorax Behövs ej pleurodes Orsaker pleurautgjutning Parapneumonisk pleurit Bakteriella pneumonier (virus ger torr pleurit) Rel klar vätska Exsudat, förhöjd LD kvot, sänkt glukoskvot Neutrofila granulocyter Behandla efter agens med AB Om smärta ges NSAID Spontan regress när infektionen läkt ut Skilj från empyem!
Orsaker pleurautgjutning Empyem Varansamling i pleura Efter pneumonier, ffa staf. aureus, e. coli Även efter ingrepp, trauma Grumlig, brunaktig vätska, illaluktande Exsudat, sänkt glukoskvot, förhöjd LD kvot Odling visar växt av bakterier Dräneras Långvarig, högdos antibiotikabeh efter agens Orsaker pleurautgjutning TB-pleurit Varierande utseende av pleuravätskan Exsudat, ofta lymfocytos Diagnos via direktmikroskopi, PCR, spec odling Reumatologisk pleurit Vanligt vid SLE, mindre vanligt vid RA Varierande utseende av pleuravätskan Exsudat, ofta lymfocytos Ganska ofta bilateral
Tumörer i pleura Primär Lokaliserad fibrös tumör -benign form Mesoteliom Sekundära Överväxt Bröstcancer Lungcancer Metastaser Gynekologisk cancer Prostatacancer Tumörer i pleura Symptom Oftast pleuravätska Exsudat, ofta sänkt glukoskvot, höjd LD kvot (som vid infektion), ibland blodtillblandad Cytologi visar maligna celler Malignitetssymptom Feber, viktnedgång, trötthet Beroende på tumörtyp ex hosta, hemoptys
Tumörer i pleura Utredning CT-thorax Cytologi från ev pleuravätska Metastasmisstanke Leta primärtumör Utredning efter tumörtyp Tumör i pleura, diagnostik Biopsi Abrams nål Blind biopsi Thorakoskopi Tappar ut vätskan Fyller upp med luft Titthålsingrepp för biopsi
Tumörer i pleura Primära Lokaliserad fibrös tumör (tid lokal mesoteliom) Operation Recidiv 10-20%, då dålig prognos Tumörer i pleura Primära Mesoteliom 80-100 fall per år i Sverige Asbestexponering, rökning ej riskfaktor Dålig prognos
Tumörer i pleura Mesoteliom Behandling spridd sjukdom Cytostatika+ strålbehandling Palliativa pleuratappningar/pleurodes Medianöverlevnad 6-9 mån Behandling begränsad sjukdom, pigg patient Cytostatika -operation -strålbehandling EPP extra pleural pneumektomi Tas bort pleura, lungan, delar av diafragma, perikardiet Medianöverlevnad 1,5 år, 5 års 10-15% Pleuraplack Lokaliserade lungsäcksförtjockningar (parietalis) 20-40 år efter asbestexponeringen Leder inte till någon sjukdom i sig Ökad risk för andra asbestrelaterade sjukdomar Regelbunden kontroll
Kom ihåg Pneumothorax Behandlas med dränage Ventilpneumothorax -kan vara akut livshotande Recidiv förhindras genom pleurektomi Pleuravätska Bilateralt, transudat -systemisk sjukdom, ex hjärtsvikt Unilateralt, exsudat -lokal sjukdom, ex pneumoni, malignitet Diagnos via tappning, analys av vätskan Recidiv förhindras genom pleurodes Mesoteliom Vid asbestexponering Sällan botbar, dålig prognos