Bröstcancerkirurgi Kirurgi Lena Johansson 1 av 6 Benigna bröstsjukdomar Samtliga preparat från bröstförändringar skall skickas för histopatologisk analys. Fibroadenom Vanligast i åldern 15-30 år. Mycket ovanligt efter menopaus, kan förekomma vid HRT användning. Ingen ökad risk vid användning av P-piller. Cirka 2-3000 fall/år i Sverige. Långsam tillväxt normalt med dubblering på 6-12 månader. 15% försvinner av sig själv, 5% tillväxer och 80% förblir oförändrade. Infarcering kan förekomma. Trippeldiagnostik, palpation, mammografi/ulj, mellannålsbiopsi. Operationsindikation Storlek över 5cm Snabbväxande Oklar histopatologi vid biopsi Patientens önskemål eller symtomgivande förändring. Lumpektomi, dagkirurgi. Operationsmetod Brevsvar när vi får PAD. Avslutad därefter. Phyllodestumör Cystosarcoma Phyllodes Vanligast i åldern 40-45 år och i puberteten. Komplex grupp av tumörer med hela skalan från benign till malign och med en komplex histologisk bild. Ej klarlagt hur stor del av Phyllodestumörerna som är maligna, finns uppgift om mellan 20-50%. De maligna utgör ca 1% av bröstcancerfallen totalt. Palpatoriskt som ett fibroadenom. Snabbväxande och vid snabb tillväxt av fibroadenom skall alltså Phyllodestumör misstänkas. Trippeldiagnostik, palpation, mammografi/ulj, mellannålsbiopsi. Operationsindikation Op vid misstanke om Phyllodestumör pga malignitetspotiential. Operationsmetod Lumpektomi alternativt sektorresektion vid misstanke om malignitet på biopsin. Brevsvar när vi fått PAD om benigt i annat fall se handläggning av bröstcancer.
Bröstcancerkirurgi Kirurgi Lena Johansson 2 av 6 Papillom Solitära intraduktala papillom 0,5-20 mm stora papillom i mjölkgångarna centralt under vårtgården Vanligast i 35-55 års åldern men förekommer i alla åldersgrupper och bilateralt. 90% av alla papillom. Symtom Spontan sekretion, i ca 50% av fallen är sekretionen blodig eller blodtillblandad. Vid större papillom mjuk palpabel resistens sub- eller periareolärt. Mammografi/ ultraljud och galaktografi med oftast fynd av ursparningar och dilaterad gång. Biopsi om palpabel knöl. I övrigt v.g. se avsnittet om sekretion från mamillen. Lumpektomi av den dilaterade gången. Färgindikering via mammografin preoperativt. Brevsvar när vi fått PAD. Multipla perifera duktala papillom Multipla förändringar i perifera mjölkgångar. Vanligast 40-45 år men finns i alla åldrar. Kan vara kombinerade med olika grader av duktal hyperplasi, och CIS. Vid atypisk duktal hyperplasi ökar den relativa risken att utveckla malignitet med 4-5 jfm papillom utan dysplasi. Symtom Vanligare med palpabel knöl perifert i bröstet, 50% har också sekretion från mamillen. Mammografi/ ultraljud och vid sekretion även galaktografi. Biopsi om palpabel knöl. I övrigt v.g. se avsnittet om sekretion från mamillen. Operation med lumpektomi. Färgindikering via mammografin preoperativt. Om atypisk duktal hyperplasi sektorresektion. Om utbredda multifokala papillom med ADH överväg mastektomi med direktrekonstruktion. Brevsvar när vi fått PAD. Vid fynd av atypisk duktal hyperplasi individuell uppföljning efter onkologkonsult.
Bröstcancerkirurgi Kirurgi Lena Johansson 3 av 6 Sekretion från mamillen Förekommer hos ca 10% av alla kvinnor, i mindre än 5% av dessa finns bakomliggande malignitet. Hos hälften av kvinnorna med sekretion beror denna på solitärt intraduktalt papillom. Sekretionen kan variera i både färg och konsistens. Lite generellt kan man säga att vid blodig, serös eller vattnig spontan sekretion från en mjölkgång hos en kvinna över 40 år kan malignitet misstänkas medan färgat eller opalescent sekret från flera mjölkgångar oftast är godartad. Typer av sekretion Galaktorré, fysiologisk. Vanligt, bilateralt och från flera mjölkgångar Galaktorré, sekundär. Orsakad av t e x blodtrycksmedicin, cimetidin, HRT, P-piller eller prolaktinom. Sekretionen är ofta spontan bilateral och från flera mjölkgångar. Duktektasi/periduktal mastit. Krämigt till vattnigt, opalescent, vit till blodtillblandad eller svart sekretion. Ofta från flera mjölkgångar i ena eller båda brösten. Papillom. Vattnigt, seröst eller blodigt sekret från en mjölkgång. DCIS/invasiv bröstcancer. Vattning, seröst eller blodigt sekret från en mjölkgång unilateralt. Anamnes och klinisk undersökning. Läkemedel? Uni/bilateral? Resistenser? Färg? Mammografi med trippeldiagnostik och vid behov duktografi. Biopsi om resistens. Vid misstanke om prolaktinom remiss till medkliniken för utredning. Vid endast sekretion och i ö normal utredning. Galaktorré: Lugnande besked oftast spontan läkning. Om ej sådan och svåra besvär lumpektomi. Vid prolaktinom behandling av det via medicinkliniken. Intraduktala papillom: lumpektomi. Duktektasi/ periduktal mastit: om papillom som ovan, i annat fall expektans om bevisat benignt. Om kvarvarande sekretion lumpektomi. Ingen om benignt, brevsvar till patienten när vi får PAD.
Bröstcancerkirurgi Kirurgi Lena Johansson 4 av 6 Cystor Är den vanligaste bröstförändringen hos kvinnor, symtomatisk bröstcysta hos 7-10% av kvinnorna under fertil period, 80% mellan 35-50 år, postmenopausala cystor kan förekomma vid HRT. 66% sitter i den övre yttre kvadranten. 50% är solitära och lika många recidiverar efter punktion. Två huvudtyper: Typ 1 med aktivt apokrint epitel och Typ 2 med inaktivt utplattat epitel. Typ 1 har associerats med något ökad cancerrisk. Intracystisk cancer, papillär tumör vilka utgör 0,5% av all bröstcancer. Kvarvarande palpabel knöl efter tömning eller cystor med tjock vägg och/eller oregelbunden konfiguration ska inge misstanke om cancer. Mammografi och ultraljud med punktion vid behov. Cytologi om blodigt aspirat. Biopsi om palpabel tumör efter tömning, vid cysta med tjock/oregelbunden vägg, ultraljudsmässig intracystisk tumör. Snabbt recidiv Symtomgivande mammografiskt benigna cystor behandlas genom tömning. Vid recidiverande benigna cystor kan cystan behöva avlägsnas med lumpektomi. Vid utredning av ovan nämnda kriterier Mammografiskt låg misstanke om malignitet samt benign biopsi. Op med lumpektomi. Mammografiskt högre misstanke om malignitet, oklar biopsi. Sektorresektion Malign biopsi. Bröstkirurgi som vid annan cancer. Ingen om benign cysta, patienten får söka åter vid behov. Vid malignitet se handläggning av bröstcancer. Mastralgi Cyklisk eller icke cyklisk. Den cykliska följer menscykeln och definieras som bröstsmärta under minst en vecka under varje cykel. Den icke cykliska är kontinuerlig. Anses bero på ökad hormonkänslighet hos bröstvävnaden. Det finns dock ingen säkerställd patologisk/anatomisk bakgrund till mastralgi. Serumnivåerna av östrogen, progesteron, prolaktin, FSH-LH och GnRH är normala. Vid cyklisk mastralgi oftast symtom i form av bilateral smärta mest uttalat i övre laterala kvadranten med utstrålning till axillerna som lindras under graviditet och försvinner vid menopaus. Icke cyklisk mastralgi ger mer centraliserad smärta och kan vara postmenopausal. Hälften av patienterna får spontan remission inom två år. Vanligaste differentialdiagnosen är muskuloskeletal smärta t e x vid Tietzes syndrom.
Bröstcancerkirurgi Kirurgi Lena Johansson 5 av 6 Utesluta malignitet, inflammatoriska tecken? Trippeldiagnostik via mammografienheten. Räcker oftast med information och lugnande besked. Viss lindrig har setts vid behandling med naturpreparat med omättade fetter t e x Baltex, Efamol och Glanique (jättenattljusolja). Om fortsatta besvär görs försök med endokrin behandling med Tamoxifen: 10 mg dagligen, eventuellt cykliskt. Antiöstrogena biverkningar relativt vanliga. Signifikant förbättring i 70-90% av fallen vid cyklisk mastalgi och 50-60% vid icke cyklisk. Försök har gjorts med Individuellt utifrån patientens behov och insatt behandling. Vid försök med Tamoxifen bör effekten av denna utvärderas. Granulomatös mastit Oklar genes. Symtom i form av inflammerad knöl i bröstet. Skall alltid utredas för att utesluta inflammatorisk cancer. Mellannålsbiopsin kan ofta identifiera granulomatösa celler. I annat fall får den kliniska bilden och uteblivna spontana symtomregressen ge diagnos. Finns ingen vedertagen riktigt effektiv behandling. Försök har gjorts med cytostatika i form av Methotrexate. Den vanligaste behandlingen i dagsläget är antingen kirurgi där man eftersträvar ordentlig radikalitet, oftast tas hela sektorer bort eller högdos steroider under längre tid med nedtrappning. Vid kirurgi recidiverar ungefär 50 % och subcutan mastektomi med direktrekonstruktion kan då vara ett alternativ. Vi följer patienterna tills total läkning oavsett behandlingsstrategi för kontroll om recidiv eller otillräcklig radikalitet. Vid behov remiss till NUS för mastektomi enligt ovan.
Bröstcancerkirurgi Kirurgi Lena Johansson 6 av 6 Bröstabcesser SYMTOM (ett el fler av följande): Feber Smärta lokalt i bröstet Rodnade, hårda el fluktuerande områden i bröstet Sår/sprickor på bröstvårtan Förhöjt CRP/LPK REMISS FÖR ULJ Frågeställning: Abscess, ulj ledd punktion m aspiration el pigtaildränage Dagtid: via mammografin tel Jourtid: via rtg-jouren tel 82926 ABSCESS < 3 cm Punktion m aspiration Aspirat för odling, inkl odl från ev sår Behöver ibland punkteras flera gånger, följs upp med återbesök enl nedan (se uppföljn) ABSCESS > 3 cm Punktion + pigtailkateter Aspirat för odling, inkl odl från ev sår Kateter spolas 3-4 ggr/dygn m NaCl i samma mängd som aspirerats Kaviteten krymper successivt, vid spolmängd < 10 ml kan dränet avvecklas ANTIBIOTIKA S Aureus vanligaste agens Första hands val: Heracillin 1 g x 3 Vid PC-allergi: Dalacin 300 mg x 3 stid: 10 dgr Anpassa beh efter odl.svar, Streptokocker grp A el B: Kåvepenin 1 g x 3 Anaerober (förekommer ffa hos icke ammande): Flagyl 400 mg x 3 Om allmänpåverkad pat: inneliggande vård och iv terapi i samråd med infektionskliniken ÖVRIG BEHANDLING Smärtlindring: Panodil 1 g x 4 och Ipren 400 mg x 3 Om ammande: Amning kan fortgå men om alltför smärtsamt eller sår som hindrar kan amning fortsättas enbart på den friska sidan och sedan återupptas på den sjuka sidan efter abscessen läkt UPPFÖLJNING Återbesök om 3-5 dgr till bröstkirurg för klinisk kontroll, bokas via bröstsjuksköterska Mammografi inom 1-2 månader för uteslutande av malignitet då en inflammatorisk bröstcancer kan debutera som en bröstabscess, ska ALLTID utföras vid abscess hos ICKE AMMANDE och för AMMANDE OM kvarstående resistens i bröstet efter utläkt abscess, ålder >40, hereditet för bröstcancer eller uteblivet behandlingssvar