Arbetsdokument Nationella riktlinjer för lungcancervård Dnr: 3891/2009 Detta arbetsdokument utgör det kunskapsunderlag (medicinskt eller hälsoekonomiskt) som Socialstyrelsen använt för den aktuella frågeställningen inom ramen för arbetet med Nationella riktlinjer för lungcancervård. I arbetsdokumenten beskrivs metoden för framtagningen av faktaunderlagen, inklusive dokumentation av litteratursökningarna. Relevanta vetenskapliga publikationer beskrivs i tabellform och bedömningen av underlaget för varje frågeställning redovisas. Ett 30-tal externa experter anlitades för att ta fram arbetsdokumenten. Socialstyrelsen har använt dessa systematiska genomgångar av den vetenskapliga litteraturen som grund för de slutsatser som framgår i riktlinjerna. Då vi eftersträvar transparens i arbetsprocessen ser vi ett stort värde i att göra dokumenten tillgängliga för de som är särskilt intresserade.
Tillstånd: Person med lungcancer med behov av uppföljning efter initial behandling Åtgärd: Uppföljning inriktad på symtomlindring och lindring av psykosociala problem Rad: E4 Granskad: 2009-01-22/28 2
Metod och diskussion Metod för litteratursökning (sökta databaser, funna studier, granskningsmall) En litteratursökning gjordes i Pubmed, Cochrane och Cinahl enligt bifogad sammanställning. Sökningen resulterade i 89 systematiska översikter och RCT, efter granskning av titel och abstract valdes tre RCT [1-3] och tre systematiska översikter [4-6]. Studien/studierna granskades med hjälp av granskningsmall/mallar för SÖ RCT Övriga studier och redovisas i tabellen nedan. Tabellering av inkluderade studier # Författare, år Studiedesign Patientpopulation Intervention Effektmått A - Symtomlindring Effektmått B - Överlevnad 1 Miaskowski m RCT fl, 2004 [1] 2 Sikorski m fl, 2007 [2] RCT Patienter med cancer och smärta från skelettmetastaser. I: 93, varav 10,8% LC K: 81, varav 15% LC Patienter med cancer 1605 kontaktade, 815 samtyckte, 257 ingick i annan studie + bortfall av annan orsak: 437 kvar I: 218, varav 37 med LC K: 218, varav 33 med LC. En intervention med information, förslag på egenvård och stöd från specialistsjuksköterska med 3 hembesök och 3 telefonkontakter under 6 veckor. I: Sjuksköterska som ringer patienten och ger råd om symtomlindring under 10 veckor K: Patienter ringer till en automatisk telefonsvarare och svarar med knapptryckningar och får råd om de symtom de har. Smärtintensitet med deskriptiv numerisk skala: I: minskning i smärtintensitet p<0,001 K: Ingen minskning p=0,857 Svårhetsgrad av 17 symtom, numerisk skala. Båda grupperna hade minskad svårighetsgrad: I: effektstorlek 0,56 K: effektstorlek 0,59 LC-pat hade annorlunda symtomutveckling så de analyserades separat. Fler LC-pat med högre svårighetsgrad avslutade i K-gruppen än i I- gruppen Övrigt 3 Sola m fl, 2004 [4] Systematisk översikt Patienter med LC: 903 totalt i 8 RCT och 1 cross-over Ia: Sjuksköterskeledd mottagning med strukturerat program (3 RCT) a. symtomlindring mindre andnöd och obehag av symtom i IG än i KG Ib: Nutritionsrådgivning och kosttillskott för att få tillräckligt med kalorier, eller råd i syfte att öka proteinintaget (1 RCT). b: Mindre viktnedgång i IG, men ej signifikant, ingen skillnad i överlevnad 3
Ic. Rådgivning med rådgivare van att arbeta med döende patienter, även råd till familjen (1 RCT). Id. Specialistsjuksköterska tränad i symtomlindring, psykosocialt omhändertagande och sorgebearbetning, eller Hemsjukvård med multidisciplinärt team (1 RCT). Ie. Strukturerad symtombedömning (1 RCT). If. Fotreflexologi, dvs zonterapi i 30 min. (1 cross-over) Ig. Preoperativt träningsprogram under 70 dagar. c. signifikanta skillnader i depression, Känslor av maktlöshet och social isolering, livstillfredsställelse och självuppskattning. d. Patienterna i KG försämrades i sina symtom, men inte IG. Patienterna i båda IG upplevde bättre hälsa e. Mindre symtomobehag i gruppen med strukturerad symtombedömning f. minskning av ångest efter reflexologi. g. Inga signifikanta skillnader K: Sedvanlig behandling. 4 Rawl m fl, 2002 [3] 5 Chow m fl, 2004 [5] RCT Av 225 patienter nyligen diagnostiserade med cancer och vårdare som tillfrågades ingick 109 I: 55, varav 16 pat med LC. K: 54, varav 13 med LC Metaanalys 8 RCT med 1062 patienter med cancer I: Strukturerad intervention med 5 besök på klinik och 4 telefonsamtal. K: Sedvanlig vård I: Psykosocial intervention med grupp eller individuell terapi Depression minskade signifikant i IG från studiestart till mitt i interventionen Ingen signifikant skillnad i överlevnad efter 1 år eller efter 4 år 4
1-årsöverlevnad: RR 0,94, p=0,6 4-årsöverlevnad: RR 0,93, p=0,5 6 Kruijver m fl, 2006 [6] Systematisk översikt 16 studier 1. Upptäckt av psykosociala problem. 2. Användning av psykologisk checklista. 3. Om kommunikationen förbättrades mha livskvalitetsmätningar Psykosociala problem upptäcks inte alltid. Ingen kvalitetsbedömning av studierna 5
Kommentarer (om de inkluderade studiernas resultat och kvalitet) För vilka effektmått har effekt påvisats? Lindring av olika symtom har visats i en del studier såsom smärta [1], andnöd, minskad viktnedgång, symtomobehag och ångest [4], depression [3-4], medan andra inte fann några skillnader i överlevnad [5]. Skillnaden kan bero på att interventionerna är väldigt olika. För vilka avgörande effektmått saknas kunskap? Inga Är frågan om biverkningar tillräckligt belyst av studierna? Inte relevant Är storleken av den påvisade effekten kliniskt relevant? Ja Vilka är de viktigaste invändningar som uppkommit under arbetet med evidensgraderingar och som nedsätter vår tillit till resultatens validitet och relevans? När det gäller psykosociala interventioner finns inga effektmått utom överlevnad. Vilka problem kan finnas avseende valet av behandling i kontrollgruppen respektive vilken miljö eller system som studierna genomförts inom? Patienterna i interventionsgruppen och sjuksköterskorna som genomfört interventionerna har fått mer uppmärksamhet genom att vara med i studien, vilket skulle kunna ha effekt på patienternas välbefinnande. Är patienterna och sättet att ge behandlingen tillräckligt lika svenska förhållanden för att vi ska anse resultaten generaliserbara till svensk sjukvård (extern validitet)? Ja. 6
Summering av utfall från inkluderade studier Frågeställning: Finns det skillnad i symtomlindring mellan patienter som får intervention med syfte att lindra fysiska och psykosociala symtom jämfört med dem som får sedvanlig behandling. Patientpopulation: Patienter med lungcancer som avslutat initial behandling. Vårdmiljö: Effektmått Antal deltagare (antal studier) Utfall/risk i kontrollgruppen Absolut effekt Relativ effekt Evidensstyrka (Hämtas från formulär för att sammanställa evidensstyrka som följer) Kommentarer A Symtomlindring 1869 (5) Signifikant minskning i smärta Ingen skillnad i symtomens svårighetsgrad Signifikant minskning i andnöd Mindre viktnedgång Minskning i depression Mindre symtomobehag Minskad ångest B Överlevnad 1062 (8) 1-årsöverlevnad: RR 0,94, p=0,6 Måttlig (+++) Hög (++++) 4-årsöverlevnad: RR 0,93, p=0,5 7
Evidensformulär för effektmått A Effektmått: Symtomlindring Ingående studier: RCT Utgångsvärde (+ + + +) Kohortstudier Utgångsvärde (+ +) Alla eller några av studierna sammanfattade i en systematisk översikt? Antal studier: 5 Antal pt: 1869 Ja Överförbarhet Extern validitet Ta hänsyn till randomiseringsförfarande, blindning, uppföljning, bortfall, intention-to-treat. Inga begränsningar Vissa begränsningar (men inte nog för nedgradering) Allvarliga begränsningar (minska ett steg) Mycket allvarliga begränsningar (minska två steg) -2 Kommentera begränsningar eller grundvalen för nedgradering: Överförbarhet Extern validitet Studiepopulation interventionens specificitet, effektmåttets relevans och specificitet, relevans av jämförelsemetod, sjukvårdsmiljö, adekvat uppföljningstid. Ingen osäkerhet Viss osäkerhet (men inte nog för nedgradering) Osäkerhet Påtaglig osäkerhet -2 Kommentera viss osäkerhet eller grundvalen för nedgradering: Studierna innehåller olika typer av interventioner alla med syftet att lindra symtom, en gemensam nämnare för flera av studierna är att särskilt utbildad personal ger en intervention som till olika stora delar är skräddarsydd för den enskilda patienten. Grundvalen för nedgradering är främst studiernas heterogenitet. Några av studierna har också små andelar patienter med lungcancer. 8
Oprecisa data (Få händelser, vida konfidensintervall som infattar möjlig ogynnsam effekt) Inga problem Vissa problem med precision (men inte nog för nedgradering) Oprecisa data Kommentera viss osäkerhet eller grundvalen för nedgradering: Överensstämmelse Har estimat av relativa effekten lika storlek och riktning mellan studierna? Finns det överlappande konfidensintervall? Baserat på metaanalys Statistisk test för heterogenitet: Chi-2 I 2 Inget Inga problem Viss heterogenitet (men inte nog för nedgradering) Bekymmersam heterogenitet Kommentera brist på överensstämmelse eller grundvalen för nedgradering: De flesta studierna hade en för patienterna positiv effekt, medan andra inte hade någon effekt. Detta beror troligtvis på att interventionerna är olika och inte alltid jämförbara. Risk för publikationsbias Få och små studier från samma forskargrupp eller företag som alla visar samma sak, många kända opublicerade studier se www.clinicaltrials.gov, www.controlled-trials.com/mrct över påbörjade studier. Inga problem Vissa problem (men inte nog för nedgradering) Klar risk för publikationsbias Kommentera grundvalen för nedgradering 9
Effektstorlek Vid stor effekt eller mycket stor effekt kan man uppgradera evidensstyrkan Ej relevant Stor effekt (RR<0,5 eller >2) Mycket stor effekt (RR<0,2 eller >5) Ej uppgradering +1 +2 Kommentera grundvalen för uppgradering Kommentera andra viktiga aspekter som ska beaktas vid kategorisering av evidensstyrka/bedömning av vetenskapligt underlag. Studierna innefattar flera olika interventioner för att lindra symtom och detta gör att dem inte är självklart jämförbara. Flera av studierna inkluderar patienter med andra cancerdiagnoser. Detta behöver inte vara ett problem för effektmåttet symptomlindring. Symtomlindring inom palliativ vård ser ofta likartad ut för ett symtom även om man har olika cancerdiagnoser. Räcker summan av smärre brister under flera punkter till en nedgradering med ett helt steg? Ja Nej Evidensstyrka för Effektmått A Summera utgångsvärde, avdrag, uppgradering och andra överväganden och markera därefter nivå. Hög (++++) Måttlig (+++) OBS - För över evidensstyrkan till Tabell Summering av utfall från inkluderade studier på rad för effektmått A Låg (++) Mycket låg (+) 10
Evidensformulär för effektmått B Effektmått: Överlevnad Ingående studier: RCT Utgångsvärde (+ + + +) Kohortstudier Utgångsvärde (+ +) Alla eller några av studierna sammanfattade i en systematisk översikt? Antal studier: 8 ingående studier sammanfattade i en 1 metaanalys Antal pt: 1062 Ja Studiekvalitet Intern validitet Ta hänsyn till randomiseringsförfarande, blindning, uppföljning, bortfall, intention-to-treat. Inga begränsningar Vissa begränsningar (men inte nog för nedgradering) Allvarliga begränsningar (minska ett steg) Mycket allvarliga begränsningar (minska två steg) -2 Kommentera begränsningar eller grundvalen för nedgradering: Överförbarhet Extern validitet Studiepopulation interventionens specificitet, effektmåttets relevans och specificitet, relevans av jämförelsemetod, sjukvårdsmiljö, adekvat uppföljningstid. Ingen osäkerhet Viss osäkerhet (men inte nog för nedgradering) Osäkerhet Påtaglig osäkerhet -2 Kommentera viss osäkerhet eller grundvalen för nedgradering: 11
Oprecisa data (Få händelser, vida konfidensintervall som infattar möjlig ogynnsam effekt) Inga problem Vissa problem med precision (men inte nog för nedgradering) Oprecisa data Kommentera viss osäkerhet eller grundvalen för nedgradering: Överensstämmelse Har estimat av relativa effekten lika storlek och riktning mellan studierna? Finns det överlappande konfidensintervall? Baserat på metaanalys Statistisk test för heterogenitet: Chi-2 I 2 Inget Inga problem Viss heterogenitet (men inte nog för nedgradering) Bekymmersam heterogenitet Kommentera brist på överensstämmelse eller grundvalen för nedgradering: Risk för publikationsbias Få och små studier från samma forskargrupp eller företag som alla visar samma sak, många kända opublicerade studier se www.clinicaltrials.gov, www.controlled-trials.com/mrct över påbörjade studier. Inga problem Vissa problem (men inte nog för nedgradering) Klar risk för publikationsbias Kommentera grundvalen för nedgradering 12
Effektstorlek Vid stor effekt eller mycket stor effekt kan man uppgradera evidensstyrkan Ej relevant Stor effekt (RR<0,5 eller >2) Mycket stor effekt (RR<0,2 eller >5) Ej uppgradering +1 +2 Kommentera grundvalen för uppgradering Kommentera andra viktiga aspekter som ska beaktas vid kategorisering av evidensstyrka/bedömning av vetenskapligt underlag. Räcker summan av smärre brister under flera punkter till en nedgradering med ett helt steg? Ja Nej Evidensstyrka för Effektmått B Summera utgångsvärde, avdrag, uppgradering och andra överväganden och markera därefter nivå. Hög (++++) Måttlig (+++) OBS - För över evidensstyrkan till Tabell Summering av utfall från inkluderade studier på rad för effektmått A Låg (++) Mycket låg (+) 13
Dokumentation av litteratursökning Databas: Cinahl Databasleverantör: EBSCO Datum: 20100-21 Ämne: Patient med lungcancer med behov av uppföljning efter initial behandling-uppföljning inriktad på symtomlindring och lindring av psykosociala problem (rad E4) Söknr Termtyp *) Söktermer 1. DE (MH "Appointments and Schedules+") or (MH "Continuity of Patient Care+") or (MH "Health Services Accessibility+") or (MH "Outpatient Service") or (MH "Outpatients") or (MH "Ambulatory Care Facilities+") 2. DE (MH "Patient Satisfaction") or (MH "Quality of Life+") or (MH "Patient Compliance+") or (MH "Communication+") or (MH "Professional-Patient Relations+") or (MH "Consent+") or (MH "Health Services Needs and Demand+") or (MH "Patient Education+") or (MH "After Care") 3. 1 OR 2 4. DE (MH "Lung Neoplasms+") 5. 3 AND 4 6. 5 AND Limiters - Publication Type: Clinical Trial, Review, Systematic Review 7. FT/TI, AB TI ( "patient need" OR "patient needs" OR "patient-initiated" OR "scheduled visit" OR "scheduled visits" ) or AB ( "patient need" OR "patient needs" OR "patient-initiated" OR "scheduled visit" OR "scheduled visits" ) 8. FT/TI, AB TI cancer* or AB cancer* 9. FT/TI, AB TI follow up or AB follow up 10. 7 AND 8 AND 9 11. FT/TI, AB TI nurs* or AB nurs* 12. 8 AND 9 AND 11 13. 12 AND Limiters - Publication Type: Clinical Trial, Review, Systematic Review 14. 6 OR 10 OR 13 DE = Descriptor (fastställt ämnesord i databasen) FT/TI, AB = fritextsökning i fälten för titel och abstract + = Termen söks inklusive de mer specifika termerna som finns underordnade 14
Databas: Cochrane library Databasleverantör: Wiley InterScience Datum: 20101-04 Ämne: Patient med lungcancer med behov av uppföljning efter initial behandling Uppföljning inriktad på symtomlindring och lindring av psykosociala problem (rad E4) Söknr Termtyp *) Söktermer 1. MeSH Neoplasms explode 2. MeSH Follow-Up Studies 3. MeSH Appointments and Schedules, this term only 4. MeSH Continuity of Patient Care 5. MeSH Health Services Accessibility, this term only 6. MeSH Outpatient Clinics, Hospital explode 7. MeSH Patient Satisfaction 8. MeSH Quality of Life 9. MeSH Patient Compliance 10. MeSH Communication explode 11. MeSH Professional-Patient Relations explode 12. MeSH Informed Consent explode 13. MeSH Health Services Needs and Demand explode 14. MeSH Patient Education as Topic 15. MeSH Aftercare 16. 2. OR 3. OR 4. OR 5. OR 6. OR 7. OR 8. OR 9. OR 10. OR 11. OR 12. OR 13. OR 14. OR 15. 17. MeSH Lung Neoplasms explode 18. 16. AND 17. 19. 1. AND 16. MeSH = Medical subject headings (fastställda ämnesord i Medline/PubMed, som även används i Cochrane library) Explode = Termen söks inklusive de mer specifika termerna som finns underordnade This term only = Endast den termen söks, de mer specifika, underordnade termerna utesluts 15
Databas: PubMed Databasleverantör: NLM Datum: 20100-21 Ämne: Patient med lungcancer med behov av uppföljning efter initial behandling-uppföljning inriktad på symtomlindring och lindring av psykosociala problem (rad E4) Söknr Termtyp *) Söktermer 16 1. MeSH "Neoplasms"[Mesh] 2. MeSH (((("Follow-Up Studies"[Mesh] OR "Appointments and Schedules"[Mesh:NoExp]) OR "Continuity of Patient Care/organization and administration"[mesh]) OR "Health Services Accessibility/organization and administration"[mesh:noexp]) OR "Outpatient Clinics, Hospital/utilization"[Mesh]) OR "Outpatient Clinics, Hospital/organization and administration"[mesh] 3. 1 AND 2 4. FT/TIAB follow up[tiab] AND (patient need*[tiab] OR patient-initiated[tiab] OR scheduled visit*[tiab]) AND cancer[tiab] 5. MeSH "Patient Satisfaction"[Mesh] OR "Quality of Life"[Mesh] 6. MeSH "Follow-Up Studies"[Mesh] Limits: Humans, English, Danish, Norwegian, Swedish 7. 1 AND 5 AND 6 8. MeSH "Patient Satisfaction"[Mesh] Limits: Humans, English, Danish, Norwegian, Swedish 9. 1 AND 6 AND 8 Limits: Humans, English, Danish, Norwegian, Swedish 10. 4 OR 9 Limits Activated: Humans, English, Danish, Norwegian, Swedish 11. "Lung Neoplasms"[Mesh] 12. MeSH "Patient Compliance"[Mesh] OR "Communication"[Mesh] OR "Professional-Patient Relations"[Mesh] OR "Informed Consent"[Mesh] OR "Patient Satisfaction"[Mesh] OR "Patient Education as Topic"[Mesh] AND Limits: Humans, English, Danish, Norwegian, Swedish 13. 11 AND 12 Limits Activated: Humans, English, Danish, Norwegian, Swedish 14. MeSH "Health Services Needs and Demand"[Mesh] AND Limits: Humans, English, Danish, Norwegian, Swedish 15. MeSH "Neoplasms"[Mesh] Limits: Humans, English, Danish, Norwegian, Swedish 16. 14 AND 15 AND Limits Activated: Humans, English, Danish, Norwegian, Swedish 17. MeSH "Aftercare"[Mesh] AND Limits Activated: Humans, English, Danish, Norwegian, Swedish 18. 11 AND 17 Limits Activated: Humans, English, Danish, Norwegian, Swedish, MeSH = Medical subject headings (fastställda ämnesord i Medline/PubMed) NoExp= Endast den termen söks, de mer specifika, underordnade termerna utesluts FT = Fritextterm/er Tiab= söker i title- och abstractfälten
Exkluderade studier av intresse (t ex SÖ som ej har tillräckligt god kvalitet) # Titel, författare, årtal Ej relevant Bristande intern validitet Bristande extern validitet 1 Follow-up care of patients treated for breast cancer: a structured review, Collins et al, 2004 X X 2 Alternative methods of follow up in breast cancer: a systematic review of the literature, Montgomery et al, 2007 3 A nurse is a nurse: a systematic review of the effectiveness of specialised nursing in breast cancer, Eicher, 2006. 4 5 6 7 8 9 10 11 X X X X 17
Referenser 1. Miaskowski, C, Dodd, M, West, C, Schumacher, K, Paul, SM, Tripathy, D, et al. Randomized clinical trial of the effectiveness of a self-care intervention to improve cancer pain management. J Clin Oncol. 2004; 22(9):1713 20. 2. Sikorskii, A, Given, CW, Given, B, Jeon, S, Decker, V, Decker, D, et al. Symptom management for cancer patients: a trial comparing two multimodal interventions. J Pain Symptom Manage. 2007; 34(3):253 64. 3. Rawl, SM, Given, BA, Given, CW, Champion, VL, Kozachik, SL, Barton, D, et al. Intervention to improve psychological functioning for newly diagnosed patients with cancer. Oncol Nurs Forum. 2002; 29(6):967 75. 4. Sola, I, Thompson, E, Subirana, M, Lopez, C, Pascual, A. Non-invasive interventions for improving well-being and quality of life in patients with lung cancer. Cochrane Database Syst Rev. 2004; (4):CD004282. 5. Chow, E, Tsao, MN, Harth, T. Does psychosocial intervention improve survival in cancer: a meta-analysis (Provisional record). Palliat Med. 2004; 18(1):25 31. 6. Kruijver, IP, Garssen, B, Visser, AP, Kuiper, AJ. Signalising psychosocial problems in cancer care: the structural use of a short psychosocial checklist during medical or nursing visits (Provisional record). Patient Educ Couns. 2006; 62(2):163 77. 18