SÅR MMP:s, biofilm, antibiotika, antiseptika, hygien, nutrition? Christina Lindholm SRN PhD Senior Professor Sophiahemmet Högskola

Svårläkta sår (> 6 veckors duration)

Varför läker inte såret? Diagnos Multi-morbiditet, multi-farmaci Hypoxi Ödem. MMP:s? Biofilm? Immunförsvar Anämi, näringsbrist

I. SÅR OCH MATRIX METALLOPROTEASES

Problem med MMP:s För mycket- för länge- börjar de bryta ner protein som normalt inte tillhör deras normala substrat ( favoritföda ) Samband mellan kraftig biobörda och ökning av MMP:s Nedbrytning av t.ex tillväxtfaktorer, receptorer och extracellulär matrix /ECM/ Sår som inte läker tycks ha större mängder MMP:s

Samband biobörda och MMP:s Bakterier---inflammatorisk process- såret rensas upp - försök att förhindra infektion MMP:s ökar Kraftig biobörda i sår fördröjer sårläkningen och kan leda till infektion Den normala sårläkningsprocessen är kraftfullt programmerad och mycket svår att störa, men den har sina fiender Majno 2004

MMP:s-fördröjer sårläkningen Fäster vid protein För mycket- för länge 23 human MMP:s identifierade Behandling: Promogran Suprasorb C Xelma

Kliniskt dilemma-infektion eller kraftig biobörda?

Sårodling: planktoniska bakterier

N= 410 svårläkta sår (+++=riklig växt), Skånestudien Staphylococcus aureus 75% +++ Proteus mirabilis 81% +++ KNS 31/69 45% +++ Enterococc. faecalis 46% +++ Pseudomonas aeruginosa 65% +++ 5% hade antiseptisk loklalbehandling Lindholm et al Report 2006

II SÅR OCH ANTIBIOTIKA

Antibiotika vid bensår 91% av patienter med bensår står på antibiotikabehandling (eller senaste 6 månaderna) * Öien/ BerstenSwedish National Wound Register Rikssår Okt 2012 ** Quality conference, Sweden, October 2012

Antibiotikabehandling för patienter med svårläkta sår % 80 70 60 50 40 30 20 10 0 68 antibiotika 1998 35,5 antibiotika 2010 24,8 24,6 antibiotika 2011 antibiotika 2012 Kostnadsreduktion på 2.5 miljoner

100.000 ton antibiotika konsumeras årligen i Europa Överförbrukning vid sårbehandling Resistensrisk

Antibiotika och miljön

III SÅR och BIOFILM

Biofilm? Det finns idag tillräckligt med evidens för att biofilm utgör ett hinder för sårläkning Metoder för att eliminera biofilm är en förutsättning för sårläkning Biofilm bidrar till sårinfektion och fördröjd sårläkning.

Biofilm- (60% i svårläkta sår)

Antibiotika och biofilm? Biofilm-bakterier: 500-1000 xx mer resistenta mot antibiotika än planktoniska bakterier Serralta et al 2001, Walters et al 2003

Kan man se biofilm? Man kan misstänka biofilm i svårläkta sår, men man kan inte se den Biofilm fördröjer sårläkningen Kan inte upptäckas med traditionell odlingsteknik Finns i 60% av svårläkta sår, 6% av akuta sår (?)

Biofilm-antiseptika Prontosan (PHMB+ surfactant: Betaine) (Iodosorb) Aquacel Ag+ EXTRA Vissa andra antiseptika med bristfällig dokumentation?

Biofilm med Pseudomonas aeruginosa med hjälp av Hyiodine

IV SÅRRENGÖRING OCH DEBRIDERING

Sårrengöring- minskar det biobördan?

Growth n= +++ före +++ efter n= P-value Staph. aureus (177) 132 109.003** KNS (69) 31 29.867 Enteroc. Faecalis (57) 26 22.117 Streptoc. Gr B (22) 17 9.020* Streptoc. Gr G (18) 14 11.999 Pseudomonas aer. (37) 24 20.097 Enterobact. Cloac. (23) 17 13.132 E. Coli (29) 20 16.109 Klebsiella (pn+ox) (14) 9 6.257 Proteus (Mir+ Vulg)(52) 42 28.000*** Difteroids (17) 13 10.157 Other (25) 15 14.527

Bakteriebörda efter sårrengöring med vatten och koksalt N= 345 sår (Lindholm et al 2006) Kvantitet (+,++,+++) Minskade 19% Oförändrade 65% Ökade 16%

Sårrengöring

Rengöring dusch eller fotbad? Which cleansing care is better, foot bath or shower?analysis of 236 limb ulcers Retrospektiv studie Diabetes och/eller artärsjukdom End point amputationsfrekvens (tår respektive större amputation) A.Dusch tvål/vatten B. Hibitane Prognos: A.Tår 0.006 B.Större amp 0.037 Hitomi Sano & Shigeru Ichioka Int Wound J 2015

Prontosan vid misstanke om biofilm

Debridering

Debrisoft Monofilament scrub Lohmann & Rauscher

Debridering Fluglarver

Men biofilm kan återbildas på 10-12 timmar- kanske måste vi kombinera mekanisk debridering med antiseptiska preparat för lokalbehandling?

V SÅR OCH LOKALA ANTISEPTIKA

Kraftig biobörda Sorbact Honung Jod PHMB Silver

Sorbact gelkompress

Antiseptiska förband: silver, Iodosorb, honung PHMB (Polyhexanide)

Jodförband (Iodosorb) Bredspektrumaktivitet på bakterier, mykobakterier, svamp, protozoer och virus

Medicinsk honung Filtrerad för sporer och pollen Antibakteriella effekter Antiinflammatoriska effekter Underlättar sårkontraktion Motverkar ärrbildning Motverkar lukt

Framtiden?

PHMB (Polyhexamethylenbiguanide) Använts i mer än 60 år- ingen resistens Linsvätska Syntetiska polymerer som liknar kroppens egna AMP:s AMP:s del av vårt medfödda immunförsvar Positivt laddade molekyler som binds till/förstör bakteriernas cellmembran och bakterie-dna

ex. Suprasorb X PHMB (foto Eva Robertsson)

Silverförband

Absurda miljökrav hotar patientsäkerheten (6hg/år-förbränns i rökugnar som riskavfall, utsläpp=0)

Appropriate use of silver dressings in wounds an expert working group review- International consensus Wounds International 2012 Bredspektrum-effekt på bakterier Nya preparat: silver utsöndras under lång tid Minskar sårsekretion Underlättar autodebridering (autolys) Fuktighetsbevarande sårläkningsmiljö Försumbara miljöeffekter

Silverresistens vs Antibiotikaresistens??? Antibiotikaresistens: Systemisk behandling, långa behandlingstider- Bristande svar på infektionsbehandling i framtiden död MRSA Isolering, inverkan på QoL Silverresistens lokalbehandling Osannolik, få behandlingstillfällen Silverresistens ger antibiotikaresistens - måste bevisas!

Scylla eller Karybdis? Silverresistens eller antibiotikaresistens?

Risk för silverresistens? Tidigare Silversulfadiazin/nu andra silverformer Genetisk resistens mot silver (sil-gener, mestadels plasmidlokaliserade (IN VITRO) Genetisk resistens ger inte automatiskt fenotypresistens. Enterobacter Cloacae med genetisk silverresistens kunde avdödas med silverförband Silver i förbandet minskar risken för silverresistens???

Silver och brännskador

VI. SÅR OCH HYGIEN

Hygien (finn något som är rätt)

Personal

Hygien Händer 35 30 25 20 15 10 5 0 Före & Efter Varken Före eller Efter

Framtidens patient är utrustad med mobilkamera!

Smittspridning via patienter och personal Andersson, Lindholm, Fossum et al 2012

VI. SÅR OCH IMMUNFÖRSVAR/NUTRITION Snabb kärlnybilodning, aginin Mikro-och makronutrienter Cubitan för trycksårsläkning

Sammanfattning svårläkta sår med kraftig biobörda Biobördan i sår påverkar sårläkningen Kraftig biobörda triggar MMP-bildning Rengöring- Dusch kroppsvarmt vatten Debridering-effekter!!! Behandling med lokala antiseptiska preparat Kunskapsunderlag Antiseptika vid sårbehandling Hygienrutiner Immunförsvar