Långvarig smärta och rehabilitering Birgitta Nilsson överläkare Smärtcentrum Akademiska sjukhuset spec rehabmedicin och smärtlindring 20160829
Personlig historisk tillbakablick -70 Mekanisk ---80 Psykosocial -90 Team, multimodal behandling -00 KBT, ACT, etc
Vad är smärta? En obehaglig och emotionell upplevelse till följd av verklig eller möjlig vävnadsskada eller beskriven i termer av sådan skada enl IASP Elektricitet och kemi Förändringar av hjärnans cirkulation på vissa områden, möjliga att mäta En ständig dragkamp mellan ingående smärtimpulser och kroppens egna smärtlindringsvägar
Spontan läkningsprocess Hälsa genom sjukvård smärtrehabilitering Korrektion av eget handlings och tankemönster
AKUT SMÄRTA inte = LÅNGVARIG skydd, varning, pågående nociception/inflammation vila OK, mediciner OK,
LÅNGVARIG SMÄRTA Efter 3-6 mån Ursprunglig skada ofta mindre eller läkt Smärtan inte längre varningssignal Medicin och vila mm hjälper inte Smärtans konsekvenser blir allt större del av besvärsbilden SENSITISERING på perifer nivå, på ryggmärgsnivå och i hjärnan
Långvarig smärta Faktorer som minskar smärtan Akut smärta Skada Faktorer som ökar smärtan 0 TID
Vad är långvarig smärta? Definition: smärta som varat minst 3 månader Heterogen patientgrupp; Vissa har en bakomliggande sjukdom med smärtmekanismer som helt förklarar smärtan och dess konsekvenser Hos andra dominerar smärtans psyko-sociala konsekvenser och/eller patients fysiska funktionsnedsättning, utan att man kan rimlig förklara det med den bakomliggande smärtmekanismen. Den långvariga smärtan har blivit en sjukdom i sig
Ofta hittar man inget vid undersökningar Röntgen och labprover kan vara utan anmärkning Många kan då uppleva att de ej blir tagna på allvar Många kan tycka att de får olika besked Man kan hitta bifynd som finns men ej är förklaring till smärtan. MRT ger diskförändringar hos 30% av friska 30-40 åringar
LIDANDE Humör Ökad muskelspänning Social situation Koncentration SMÄRTA Sömn Ofördelaktigt hållnings- och rörelsemönster Stress Nedstämdhet Aktivitetsmönster Minne
När behövs smärtrehabilitering? När besvärsbilden/ funktionsnedsättningen inte motsvaras av fysiskt underlag När beteendefaktorer hos patienten fungerar som vidmakthållandefaktorer för smärtan När besvärsbilden motsvaras av fysiskt underlag men patienten inte hittat ett fungerande sätt att leva
Smärta är en mycket stark beteendedeterminant
Fear avoidance - Endurance response depression disuse disability skada Spänd muskulatur spänning psykiskt Underaktivitet Undvikande av aktivitet smärta Undvikande av vila Överaktivitet Rädsla för rörelse Rädsla för att vila Sjukdomsrädsla * fritt eftervlaeyen Fritt efter Hasenbring
Hur ska man då göra? Våga stanna i smärtupplevelsen Minska rädsla Vid behov identifiera skillnaden smärta/ ångest Öka beteenderepertoir Stanna upp o gör mer aktiva val Hitta alternativ till det som patienten inte kan göra utan direkt smärtökning IMPOWERMENT en viktig uppgift De viktigaste åtgärderna pat ska/ kan göra finns bara inom patienten själv
Resignera temporärt för att kunna bygga en plattform baserat på verklighet
Riskfaktorer underaktivitet Samsjuklighet i depression/ ångest Katastrofkänslor kring smärta Psykosocial belastning i familjen Överbeskyddande/straffande familj Samsjukskrivning inom familjen Föreställning att vila är vägen att bli frisk Smärtfrihet förutsättning för aktiviteter Fysiskt tungt arbete Vantrivsel på arbetet
Riskfaktorer överaktivitet Identitet genom aktivitet Ångestlindring genom aktivitet Föreställning att friska aktiva människor är det enda som duger Självbild att JAG är OK bara som osårad och osårbar Själva vilandet starkt kopplat till smärtökning ( smärthämning av adrenalin borta) Föreställning att all smärta kan tränas bort
Logistik smärtrehab Läkar besök Teamutredning Team konferens Läkar besök Smärtrehabiliteringprogram 3 mån 6 mån 12 mån OBS Ej läkarkontakt
Sammanfattning av teamutreding Beskrivning av smärtan Medicinsk förklaring till smärtan Behov av ytterligare förklaring Ytterligare medicinska problemområden Påverkan på vardagen Bidragande faktorer Beteendefaktorer Patientens resurser Patientens förväntningar Teamets bedömning av patientens behov och förslag till åtgärder Rekommendationer och förutsättningar
Inklusionskriterier Motiverade för beteendeförändring Medicinskt färdigutredda Någorlunda klara över sin smärtdiagnos Ej pågående psykiatrisk sjukdom. OBS Pågående depression gör att pat ej är mottaglig Ej pågående missbruk Ålder 18-65(helst ej yttre del av intervallet) Redo för beteendeförändring
Rehabprogram med andra smärtpatienter efter teamutredning 5 v heltid 1 v heltid 8 v 1 d/v 6 v halvtid 3 d / v
23/4 24/4 25/4 28/4 29/4 09:00 Introduktion Madrass & kudde Intro KBT Smärtmedicinering Målformulering AT Gr 1- ATI vån 4 TEAM Kontorsergonomi PS DR PS Arbetsterapeut Kaj Konf.rum v 2. Gr 2 AT vån 4 Konf.rum v. 3 Konf.rum v. 2 Konf.rum v 2. DR 10:00 Doktor Birgitta FIKA 10:30 Vad är långvarig Kontorsergonomi Sociala Konsekvens- Praktisk träning PS smärta? Gr 1 AT vån 4 Konsekvenser Analys Psykolog Johanna Madrass & kudde Q PS SG DR Gr 2- ATI vån 4 Konf.rum v 2. Konf.rum v. 2 Ing. 85 Q 11:30 Avspänning Avspänning Avspänning Avspänning Kurator Andreas Konf.rum v. 3 PS SG 12:00 SG L FIKA FIKA FIKA FIKA U N C H Sjukgymnast Olle 13:00 Anatomi Rehabilitering & Ergonomi & Konsekvens- Vardags- Sjukförsäkring Arbetsmönster Analys Ergonomi SG Q AT PS + SG AT Konf.rum v. 3 Konf.rum v. 3 Konf.rum v. 3 Konf.rum v. 2 Konf.rum v. 3 14:00 RAST RAST RAST RAST RAST 14:15 Intro avspänning Praktisk träning Tankars betydelse Praktisk träning Sammanfattning 15:15 av veckan PS +SG SG PS SG TEAM Sjuksköterska Mari Konf.rum v. 3 Ing.85 Konf.rum v. 3 Ing.85 Konf.rum v. 3 018-611 51 57
Tillfälle 1 Tillfälle 2 Tillfälle 3 Tillfälle 4 Tillfälle 5 Tillfälle 6 Tillfälle 7 Tillfälle 8 07-mar 14-mar 21-mar 28-mar 04-apr 09-maj 16-maj 23-maj 09:00 Ev Ev Ev Ev Ev Ev Ev Ev individuellt individuellt individuellt individuellt individuellt individuellt individuellt individuellt besök besök besök besök besök besök besök besök 10:00 10:00 10:00 10:00 10:00 10:00 10:00 10:00 10:00 FIKA FIKA FIKA FIKA FIKA FIKA FIKA FIKA 10:30 10:30 Mål- Mål- Mål- Mål- Mål- Mål- Mål- SG uppföljning uppföljning uppföljning uppföljning uppföljning uppföljning uppföljning PS + SG PS + SG PS + SG PS + SG PS + SG PS + SG PS + SG Ing 85 Konf.rum v. 3 Grupprum 2 Grupprum 2 Konf.rum v. 3 Grupprum 2 Grupprum 2 Konf.rum v. 3 12:00 LUNCH LUNCH LUNCH LUNCH LUNCH LUNCH LUNCH LUNCH 13:00 13:00 13:00 13:00 13:00 13:00 13:00 13:00 13:00 Mål- Lektion Lektion Smärttoppar Bakslags- Beteendeexp./ Lektion Planering formulering hantering sjukgymnastik framåt TEAM PS + SG PS + SG DR PS + SG PS + SG PS + SG TEAM Konf.rum v.3* Konf.rum v. 3 Grupprum 2 Grupprum 2 Konf.rum v. 3 Grupprum 2 + 1 Grupprum 2 14:30 Ev Ev Ev Planering Ev Ev individuellt individuellt individuellt framåt individuellt individuellt Avslutning besök besök besök besök besök TEAM 15:30 Konf.rum v.3*
Kontinuerligt arbete med målformulering Analys av pågående resultat Omformulering av mål fysisk träning, hållningskorrigering, avspänning, kommunikation, sömn, soc info, smärtans konsekvenser, ergonomi, arbetssituation
Måluppfyllelse efter 8 v resp 12 månader 97 % av egna uppsatta mål uppnådda Skattad måluppfyllelse - långtidsuppföljning % 70 60 50 40 30 20 10 0 61 53 44 36 3 3 Ej uppfyllt Delvis uppfyllt Helt uppfyllt Vid programavslut Ettårsuppföljning
Rehabiliteringsmål Kunskap om smärta ( personligt och generellt ) Strategier för att öka/ upprätthålla fysisk kapacitet (= någon form av specifik och någon generell träning) Strategier för återhämtning dagtid och sömn nattetid. Rekreation. Arbets/ aktivitets situationen under kontroll Adekvata copingstrategier ur ett personligt perspektiv