1 Skrivning i Obstetrik & Gynekologi för T9 i Lund, Malmö och Helsingborg onsdagen den 1 juni 2016 Obstetrik Fråga 1 En 23-årig kvinna som fött sitt första barn för 2 månader sedan inkommer med ont i vänster bröst och feber och frossa, temp 38.7. Du finner ett rodnat område på vänster bröst och misstänker mastit. Vilka bakterier orsakar oftast mastit? a. Β-hemolyserande streptokocker grupp A (GAS) b. Β-hemolyserande streptokocker grupp B (GBS) c. Nosokomiala staphylokocker d. Hemphilus infuencae e. Neisseria Gonorrea Fråga 2 Vilken antibiotikabehandling väljer du? a. Heracillin b. Calciopen c. Cephalosporinpreparat d. Flagyl e. Tienam
2 Fråga 3 En 24-årig förstföderska blir ca 2 timmar efter förlossningen svimfärdig och klagar över smärtor i underlivet. Trolig orsak? a. Preeklampsi b. Hematom c. Uterusinversion d. Atonisk blödning e. Placentaretention Fråga 4 Maria, en förstföderska på 32 år, är nu i graviditetsvecka 31 och inkommer till förlossningen pga. lite mensvärk och klar vattenavgång. Hur ska man handlägga hennes graviditet? a. Förlösa patienten pga vattenavgång och risk för infektion b. Avvakta spontana värkar fram till v37 utan andra åtgärder c. Ge kortison för barnets skull (i lungmognande syfte) och antibiotika och avvakta med förlossning d. Ge antibiotika men inte kortison och förlösa patienten Fråga 5 På MVC träffar du Anna 31 år födde sitt första barn för 3 år sedan med sugklocka pga hotande fosterasfyxi. Födelsevikt 3,8 kg. Anna fick en partiell sfinkterskada (< 50 % av sfinktern engagerad) som syddes på operation. Hon tränar bäckenbotten regelbundet och har återfått god funktion. Nu undrar hon hur stor risken är att hon kan få en ny sfinkterskada vid nästa förlossning och om hon måste förlösas med sectio. Vilket svar är det mest rätta att ge henne? a. Upprepningsrisken är ca 50 % men det finns inga kontraindikation för vaginal förlossning. b. Upprepningsrisken är ca 5 % och det finns inga kontraindikationer för vaginal förlossning. c. Upprepningsrisken är lika låg som för andra omföderskor (knappt 1 %) och det finns inga kontraindikationer för vaginal förlossning. d. Upprepningsrisken går det inte att uttala sig om då det är helt individuellt och därmed bör hon planeras för elektivt sectio på medicinsk indikation
3 Fråga 6 Förstföderska i grav v 35+2, frisk förutom rekonisering pga. CIN II för 2 år sedan, inkommer med prematura sammandragningar sen 3 timmar. Hon negerar blödning men har noterat ev. vatten som sipprat sedan igår. Ctg ua, tokometern visar smdr 1/10 min. Huvudbjudning. Vad vill du göra samt vilka kontroller behöver ordineras? a. Sätter in Tractocile innan undersökningen för att stoppa smdr. Betapred för barnets lungmognad. Palperar cervixstatus. Crp, temp. b. Pat är i förlossningsarbete och det är för sent att stoppa förlossningen. Crp, temp. Ab insätts om pat har > 38 grader. c. Vattnet har gått och barnet är inte fullgånget. Beslut om sectio pga. prematuritet. Antibiotika ges peroperativt. d. Spekulumundersöker för att bedöma ev öppningsgrad och vattenavgång. Odling (urin + cx) skickas. Crp, temp. Insätter ab profylaktiskt om PPROM alt aktiv förlossning. Fråga 7 Vid vilken vecka vill vi att barnet har lagt sig med huvudet nedåt? Dvs när gör vi annars vändningsförsök? a. Vecka 34 oavsett förstföderska el omföderska. b. Vecka 36 förstföderska, v 37 omföderska. c. Vecka 38 förstföderska v 40 omföderska. d. Vecka 39 oavsett förstföderska el omföderska. Fråga 8 Du är jour på medicinakuten då du blir tillkallad till ett hjärtlarm på en kvinna, gravid v 36. HLR pågår sedan 1 min. Hon har sidokudde under ryggen för att minska vena cava kompression. Förlossningsjouren kommer efter 3 min HLR och skriker att Om hjärtat inte kommit igång inom 1 minut så snittar vi här på akutsalen! Du tänker a. Hen är inte klok, mamman kommer att dö om vi ska belasta hjärtat ännu mer med en operation! b. Hen är inte klok, först måste vi ju veta om barnet ens lever! Det är ju för barnet vi snittar. c. Läskigt men sant, det ökar chanserna att få igång mammans cirkulation. Om/när cirkulationen kommer igång kan vi flytta patienten till OP. d. Ok, men INTE på akutsalen, vi måste till OP, det tar bara 6 min att ta sig dit.
4 Fråga 9 Sverige har den lägsta mödradödligheten i hela världen. I Europa ligger siffran på ca 10/100000, i USA har den stigit till 24/100000. Ca hur många kvinnor dör varje år i Sverige i samband med till graviditet eller förlossning? a. 0 b. Cirka 5 c. Cirka 25 d. Cirka 50 Fråga 10 Marit 29, har epilepsi och medicinerar med Ergenyl (Valproat). Vid sin första graviditet fick hon preeklampsi och förlöstes i v 33+5. Därefter kvarstått på Ramipril (ACE hämmare) med bltr ca 120/75. Hon planerar nu ny graviditet. Du informerar henne om att Trombyl 160 mg kan sättas in i tidig graviditet för att minska risken för havandeskapsförgiftning. Vad mer är viktigt för henne att veta? a. Ergenyl och Ramipril medför ökad risk för missbildningar, men frekvensen är låg så du kan bortse från det. b. Ergenyl och Ramipril medför en risk på ca 10 % för missbildningar, varför du sätter ut medicinen omedelbart. c. Ergenyl medför en risk på ca 10% för missbildningar. Pat bör diskutera medicineringen med sin neurolog. Ramipril är kontraindicerat vid graviditet och antihypertensiv medicinering bör diskuteras med ansvarig läkare. d. Ergenyl medför ökad risk för missbildningar men det har gått bra med förra graviditeten så dosjustering eller medicinbyte behöver inte göras. Ramiprildosen bör höjas beroende på hur blodtrycket förändras under graviditeten. Fråga 11 Eva 36 år, 0-para, gravid v 13+2 har precis fått svar att hon har en risk 1: 99 på CUB. Hon blir orolig och vill gå vidare med diagnostiken för att få svar på om barnet bär på en kromosomrubbning. Vad rekommenderar du som nästa steg för att få snabbt svar? a. NIPT (fritt DNA från foster i mammans blod) b. Amnioscentes c. Chorionvillibiopsi d. Ultraljud med organscreening
5 Fråga 12 Du har ditt första vikariat som förlossningsunderläkare. Bakjouren står och opererar. Barnmorskan visar dig detta CTG (se bild). Det är en förstföderska i fullgången tid och en normal graviditet. Cervix är öppen 5 cm, huvudet står strax ovan spinae, vattnet har gått och har normal färg, patienten är afebril och smärtpåverkad, men önskar inte epidural. Det blöder inte. Man har inte satt något värkstimulerande dropp. Patienten kom in till förlossningsavdelningen för 2 timmar sedan och var då öppen 2 cm. Hur skall detta hanteras? a. Du ordinerar värkstimulerande Oxytocindropp eftersom det är ett dåligt värkarbete b. Du väljer omedelbar förlossning med sugklocka eftersom CTG är patologiskt c. Du gör inget speciellt nu utan fortsätter observera förlossningen eftersom CTG kurvan är normal d. Du gör urakut kejsarsnitt eftersom CTG kurvan är patologisk e. Du ordinerar intravenös antibiotika eftersom CTG visar fostertackykardi tydande på korioamnionit
6 Fråga 13 Du vikarierar som förlossningsunderläkare. Bakjouren står och opererar. Eva inkommer med begynnande förlossning och det föreligger dikoriota-diamniotiska tvillingar. Tvilling 1 ligger i huvudbjudning och tvilling 2 i sätesbjudning. Graviditeten är normal och tvillingarna normalstora, det finns inga tecken på preeklampsi. Vad säger du till barnmorskan? a. Du ordinerar normal vaginal förlossning (endast barnmorskeövervakning) b. Du ordinerar normal vaginal förlossning med CTG övervakning och ultraljud c. Du bestämmer dig för kejsarsnitt pga. risk för tvillingtransfusion d. Du bestämmer dig för kejsarsnitt pga. risk för tvillingkollision e. Du ordinerar bäckenmätning pga. sätesändläget Fråga 14 Hur många värkar får man maximalt ha per 10 minuter vid ett normalt värkarbete? a. 7 st b. 3 st c. 5 st d. 4 st e. 10 st
7 Gynekologi Fråga 15 En 56-årig kvinna söker för tilltagande besvär av trängningsinkontinens. Hon får även gå 3-4 gånger på natten och kissa. Du misstänker trängningsinkontinens. Vilket av följande är inte en tänkbar förklaring till detta? a. UVI b. Tumör c. Prolaps (cystocele) d. Dåligt upphängd uretra e. Främmande kropp (sten) Fråga 16 Du vill utreda patienten. Vad av följande är onödigt? a. Cystoskopi b. Urinodling c. Urografi d. Resturin e. Miktionslista Fråga 17 En 69-årig kvinna, 2-para, söker för smärta/värk i underlivet (vulva), oftast på dagarna när hon är vaken. Inte så mycket besvär på natten. Hon har sporadiskt sex, mest därför att maken kräver detta, uppskattar det inte speciellt, men det gör inte ont. Besvären har hon haft sedan drygt 5 år. Förlossningarna var normala, har en lätt hypertoni och står på Ramipril, annars frisk. Vid gynekologisk undersökning finner du en lätt atrofi, annars ua, det gör inte ont någonstans. Sannolik diagnos? a. Vestibulit b. Essentiell vulvodyni c. Dyspareuni d. Enbart besvär tillföljd av östrogenbrist e. Lichen sclerosus
8 Fråga 18 Vilken behandling tillråder du i första hand? a. Sexologisk terapi b. Psykiatrisk konsult c. Dermovat d. Amitriptyilin e. Enbart lokal östrogenbehandling Fråga 19 En 18-årig kvinna söker därför att hon inte fått mens. Ter sig normalt utvecklad i övrigt. Du tar hormonprover och finner att E2, Progesteron, FSH, LH, Testoseron, Androstenedion, Thyreodeastatus, Prolaktin är normala. Kromosomanalys ua (XX). Du gör en gestagentest som är negativ. Var sitter felet? a. Hypofys-hypothalamus b. Ovarier c. Uterus d. Anovulation/PCOS e. Binjurar Fråga 20 Tänkbar diagnos? a. Hypofystumör b. Ovariell insufficiens c. Rokitanskys syndrom (Müllerian agenesi) d. Komplett androgeninsensitivitetssyndrom (CAIS) e. Kongentilal binjurebarkshyperplasi (CAH)
9 Fråga 21 En 60-årig 1-para med menopaus för 8 år sedan söker för värmevallningar och svettningar samt irritation i underlivet. Det gör ont vid sex. Hon visar sig vara opererad för bröstcancer för 3 år sedan, man gjorde kilresektion + sentinal node/axillarutrymning med 3 positiva körtlar. Hon står nu på aromatashämmare (Arimidex ). Vid undersökning finner du atrofi men i övrigt u.a. gynekologiskt. Hon är i övrigt frisk. Vad föreslår du för behandling? a. Kontinuerlig behandling med östrogen + gestagen b. Sekvensbehandling med östrogen + gestagen c. Ren östrogenbehandling d. Bara lokal östrogenbehandling e. Ingen hormonbehandling alls Fråga 22 Vilken histologisk subtyp av ovarialcancer är vanligast? a. Låggradigt seröst adenocarcinom b. Klarcelligt adenocarcinom c. Mucinöst adenocarcinom d. lågt differentierat endometrioidt adenocarcinom e. Höggradigt seröst adenocarcinom Fråga 23 Hur behandlas vulvacancer? a. cytostatikabehandling följt av strålbehandling b. kirurgi och/eller strålbehandling c. kirurgi och cytostatikabehandling d. enbart kirurgi e. enbart cytostatika
10 En 25-årig kvinna söker för klåda i underlivet. Du finner följande: Fråga 24 Vad är en trolig diagnos? a. Lichen sclerosus b. Lichen ruber planus c. VIN d. Eksem (dermatit) e. Svamp Fråga 25 Föreslå lämplig behandling! a. Betnovat (steroid grupp III) b. Dermovat (steroid grupp IV) c. Aldara (Imikvimod) d. Wartec (Podophyllotoxin) e. Zovirax (Aciclovir)
11 Fråga 26 Endometrios kan behandlas med olika farmaka. En av nedanstående är inte lämplig, vilken? a. Kombinerade p-piller b. Progynon (Estradiol) c. Orgametril (Lynestrenol) d. Visanne (Dionegest) e. GnRH agonister Fråga 27 Följande orsaker finns till prolaps utom: a. Hereditet b. PCOS c. Förlossningsskador d. Åldersförändringar e. Östrogenbrist (urogenital atrofi) Fråga 28 Följande fynd finns vid bakteriell vaginos utom: a. Positivt sniff test med KOH b. Fynd av clue cells i wet smear c. Alkaliskt Ph i vagina d. Rikligt med vita i wet smear e. Kocker i wet smear Fråga 29 Cirka 50 % av kvinnor i 50 årsåldern som fött barn har prolaps motsvarande POP Q stadie II men hur många kvinnor har symtom som beror av prolaps? a. Knappt 10 % av kvinnor b. Hälften av de med anatomisk prolaps har symtom c. Alla med anatomisk prolaps har symtom d. Drygt 70 % av kvinnor, för även lindrig prolaps ger symtom
12 Fråga 30 Vilka är Rotterdamkriterierna för PCOS (2 av 3 kriterier + diffdiagnoser uteslutna)? a. Polycystiska ovarier på UL, anovulation, kliniska eller hormonella tecken till hyperandrogenism. b. Polycystiska ovarier på UL, anovulation, insulinresistens. c. Polycystiska ovarier på UL, anovulation, övervikt. d. Polycystiska ovarier på UL, hirsutism, övervikt. Fråga 31 Ulla 68 år kommer tillbaka till dig på gynmottagningen. Hon var tidigare så glad för att du botat hennes urininkontinens med TVT-operation men säger nu att hon läcker igen och undrar om du kan göra om operationen. Hon har med sig en miktionslista som visar 16 miktioner per dag varav 3 på natten, 0,9 2,1 dl per miktion, total dygnsvolym 1,8 L. Ulla är medicinfri, pigg, vital och ej överviktig. Du kontrollerar en urinsticka för att utesluta infektion, gör en flödesmätning och cystoskopi som är ua, och föreslår därefter a. Submucös periuretral injektionsbehandling b. Blåsträning, om det inte hjälper förskriver du antikolinergika c. Bäckenbottenträning d. Söka på vårdcentralen för misstänkt hjärtsvikt pga nokturi e. Reoperation Fråga 32 Abortlagen innebär fri abort fram till v 18 + 0. Därefter krävs tillstånd av Socialstyrelsens Rättsliga råd. Vad avgör den övre gränsen för avbrytande? a. Socialstyrelsen nekar i stort sett alla ansökningar varvid 18+0 gäller. b. 19+6 oavsett anledning till avbrytande. c. Fostrets viabilitet. För närvarande fram till v 21+6. d. Det finns ingen övre gräns, det är parets önskan som avgör.
13 Fråga 33 Kvinna i 35 år med menorragi är i behov av P-medel. Vilket ska hon helst undvika? a. Hormonspiral b. Kombinerade p-piller c. Mini piller d. Kopparspiral e. P-stav Fråga 34 Vad stämmer gällande missfall? a. Efter 1 missfall föreligger ca 10 % ökad risk för nytt missfall. b. Efter 3 konsekutiva missfall görs utredning inklusive kromosomanalys på paret. c. Efter 3 missfall är chansen för normal 4e graviditet ca 60 %. d. Samtliga av ovanstående. Fråga 35 25 årig tjej med fastställd diagnos PCOS. Hon är amenorroisk. Vilket av följande är rätt: a. Hon behöver inte behandlas medicinskt eftersom PCOS inte innebär negativa hälsoeffekter för henne b. Hon rekommenderas att undvika medicinsk behandling pga eventuella negativa biverkningar av medicinsk behandling c. Att vara amenorroisk pga PCOS är positiv för henne eftersom hon inte menstruerar och undviker blodförlust som kan leda till lågt Hb och därför ingen behandling d. Hon ska behandlas medicinskt eftersom amenorre pga PCOS innebär ökad risk för typ-2 diabetes och endometriecancer e. Hon ska behandlas medicinskt eftersom amenorre pga PCOS innebär ökad risk för bröstcancer
14 Fråga 36 Om Anna påtalar rädsla för hormonella preparat och vägrar använda dessa finns det ett du inte kan rekommendera vilket: a. Kopparspiral b. Natural cycles c. Pessar d. Kondom e. Sterilisering Fråga 37 En 14-årig flicka med menarche för cirka 2 år sedan kommer till din mottagning pga oregelbundna och rikliga menstruationsblödningar. Sannolik patofysiologisk förklaring till hennes blödningar och behandling: a. Uteruspolyp och patienten ska genomgå en fraktionerad abrasio b. Cancer och patienten ska genomgå en cancer utredning c. Endometrios och patienten ska genomgå diagnostisk laparoskopi och få utskrivet preventivmedel (hormonellt) d. Anovulatorisk blödning och patienten ska få utskrivet preventivmedel (hormonellt) e. Uterusmissbildning och patienten ska utredas med ultraljud/mri
15 Fråga 38 Det finns vissa fördelar med kombinerade p-piller metod. Vilket av dessa påståenden är inte en visad fördel a. Minskad blödning b. Minskad acne c. Minskad risk för ovarial-, endometrie- och coloncancer d. Förbättrad glukosmetabolism e. Minskad dysmenorré Fråga 39 I vilket av följande tillstånd är p-piller användning inte kontraindicerad? a. Diabetes utan kända kärlkomplikationer b. Migrän med aura c. Kvinnor över 35 år och rökning d. Lungemboli hos förstagradssläkting e. SLE