Kvalitet och säkerhet i äldres läkemedelsanvändning- Sjuksköterskans arbete och ansvar Monica Bergqvist leg sjuksköterska, med dr. Utvärdering & Uppföljning, Utvecklingsavdelningen, Hälso- och sjukvårdsförvaltningen
Äldres läkemedelsanvändning 1988 3 läkemedel/person över 75 år 2008 6 läkemedel/person över 75 år Multisjuka äldre 10 läkemedel/person
Problemet Upp till 10 % av alla akutinläggningar är relaterade till läkemedel Upp till 30 % av alla akutinläggningar av patienter >75 år är relaterade till läkemedel. 3% av alla dödsfall orsakas av läkemedel Död p.g.a. läkemedelsbiverkan är den 7e vanligaste dödsorsaken
LRP Läkemedelsrelaterade problem Ingen indikation För hög dos För låg dos Biverkningar Olämpligt läkemedel Handhavande problem Underbehandling
TUPP- Tidig Upptäckt av LRP En sjuksköterska samlade in data En klinisk farmakolog bedömde om det fanns LRP Råd gavs till patientansvarig läkare som tog beslut om läkemedelsförändring
1/3 av de läkemedelsrelaterade problemen kunde sjuksköterskan upptäcka INNAN klinisk farmakolog gjort sin bedömning.
Syfte Ta reda på om sjuksköterskor kan hitta läkemedelsrelaterade problem (LRP) hos inneliggande patienter med hjälp av en strukturerad sjuksköterskeledd läkemedelsgenomgång
Metod Sjuksköterskor heldagsutbildning i klinisk farmakologi Riskpatienter inkluderades. Sjuksköterskorna letade efter LRP Åtgärder i samarbete med patientansvarig läkare
Resultat 1 15 sjuksköterskor från olika avdelningar och verksamhetsområden identifierade 59 kliniskt relevanta LRP hos 80 patienter
Resultat 2 2 sjuksköterskor hittade 86 kliniskt relevanta LRP (under 3 månader) 63% av dessa åtgärdades av ansvarig läkare Ingen skillnad i återinläggning eller död
Utvecklingsavdelningen Exempel på LRP som upptäcktes av sjuksköterskan Risk för biverkan p.g.a nedsatt njurfunktion Interaktion Biverkningar: muntorrhet illamående förstoppning muskelsmärta förvirring
Sammanlagda resultat och patientnytta Patienter har LRP som inte upptäcks Riskpatienter har i genomsnitt 0,7 kliniskt relevanta LRP som inte upptäcks utan en strukturerad genomgång Sjuksköterskor kan identifiera LRP som den vanliga vården inte upptäcker Sjuksköterskans råd har lika stor tyngd som en klinisk farmakologs råd Vid jämförelse apotekare, klinisk farmakolog: sjuksköterskor ser andra problem Sjuksköterskan upptäcker biverkningarna kända för att påverka livskvalitet. Biverkningar som obehandlade kan orsaka stor skada
Läkemedelsorsakade sjukhusinläggningar Blödning Fall Hjärtsvikt Njursvikt Lågt blodtryck Förgiftning (avsiktlig eller ej)
Livskvalitetssänkande biverkningar Förstoppning Illamående Matleda Muntorrhet Kognitionsstörning
Patientfall 1 Kvinna född -30 kommer in med bröstsmärtor och dyspné. Svårinställt Waran med svängande Pk-INR. Läkemedelslista: T Isoptin 80 mg 2x2 T.Spironolakton 50 mg 1x1 T Furosemid 40 mg 1½x1 T Omeprazol 20 mg 1x1 T Kaleorid 750 mg 1x1 T Lescol 80 mg 1x1 T Waran 2,5 mg enligt ordination
Interaktion Fluvastatin Warfarin Ger ökad Warfarin koncentration i blodet
Patientfall 2 Kvinna 88 år Hb 87 och förhöjt INR 7,3 T. Pantoloc 20mg1 X 1 T. Ideos 1 X 2 T. Lanacrist 0,13mg 1 X 1 T. Furosemid 40mg 1 X 1 T. Spironolakton 25mg 1 X 1 T. Prednisolon 2,5mg 1 X 1 T. Tradolan 50mg 1 X 3 T. Waran 2,5mg enligt ordination
Vid genomgången framkommer: Viktnedgång Muntorrhet Aptitlöshet Nedsatt njurfunktion (kreatininclearance 28 ml/min)
Interaktioner Spironolakton Lanacrist Ger ökad digitaliskoncentration Waran Tradolan Ger ökad effekt av Waran
Nedsatt njurfunktion Lanacrist Biverkningsrisk Spironolakton Biverkningsrisk Tradolan Accumulering med biverkningsrisk
Summabiverkan Blödning (Waran +Tradolan) Muntorr (Tradolan + Nedsatt njurfunk) Illamående (Lanacrist + Spironolakton + nedsatt njurfunktion) Matleda (Lanacrist +Spironolakton + nedsatt njurfunktion) Viktnedgång (Lanacrist +Spironolakton + nedsatt njurfunktion) Risk för; Hyperkalemi, förvirring, yrsel, fall, förstoppning
2013-05-30 Läkemedelsgenomgångar Läkemedelsgenomgången bör utformas och genomföras i samråd med patienten En läkare ska ansvara för läkemedelsgenomgångarna. Läkaren bör samarbeta med andra yrkeskategorier i team. I teamet kan andra läkare, sjuksköterska, apotekare, annan hälso- och sjukvårdspersonal och kontaktperson ingå.
Utvecklingsavdelningen Enkel läkemedelsgenomgång Kartläggning av en patients samtliga ordinerade och använda läkemedel korrekt, aktuell, ändamålsenlig och säker läkemedelslista
Utvecklingsavdelningen Varför enkel LMG? 8 av 10 patienter har minst en avvikelse i journalens läkemedelslista (jämfört med patientens egna uppgift) Patienten och läkare har inte alltid samma uppgifter och samma syn på vilka läkemedel/dos som ska tas
Sjuksköterskans roll i enkel LMG - Inhämta information från patienten - Inhämta information från andra (närstående, sjuksköterska på boende, läkemedelsförteckning från apotek, läkemedelslistor från andra) - Naturlig position att fråga - Kunskap för att ställa de rätta frågorna - Uppmärksamma uppenbara problem eller brister
Utvecklingsavdelningen Fördjupad läkemedelsgenomgång Analys, uppföljning och omprövning av en patients läkemedelsanvändning upptäcka, åtgärda och förebygga läkemedelsrelaterade problem
Utvecklingsavdelningen Varför fördjupad LMG? Människor förändras Biverkningar uppstår Ett läkemedel som var perfekt för ett år sedan är nu olämpligt En dos som var perfekt för ett år sedan är nu för hög Läkemedelsbehandling måste följas upp utvärderas regelbundet
Sjuksköterskans roll i fördjupad LMG Team bestående av patient, läkare och sjuksköterska (annan personal, närstående) -Finns det några icke farmakologiska alternativ/komplement? -Påverkas symtomen/sjukdomen av behandlingen? (effekt) -Underbehandling? -Är läkemedlet lämpligt (livssituation) -Är dosen anpassad -Är beredningsformen anpassad? -Finns det biverkningar? -Följer patienten ordinationen? -Finns det problem med handhavande eller kunskap? -Kan patienten själv ta hand om sin läkemedelsbehandling/tillräckligt stöd?
TEAMARBETE! Varför sjuksköterskan? Använder upp till 40% av vår tid till läkemedel Sjukdomskunskap och farmakologisk kunskap Många möjligheter till information/undervisning Många möjligheter för observation av behov, effet och bieffekt Arbetar nära patienten 24 tim./dygn (slutenvård) Kunskap om patientens förmåga och sociala situation Helhetssyn Kunskap om ickefarmakologisk behandling och omvårdnadsåtgärder
Farmakologisk omvårdnad: Bedömningar och åtgärder som sjuksköterskan utför i samband med läkemedelsbehandling såsom; Utvecklingsavdelningen -iordningställande av ordinerad läkemedelsdos med hänsyn tagen till läkemedelsformen och patientens behov -utbildning av patient och närstående om läkemedlets effekt, form, administreringssätt och biverkningsobservation. - administrering av ordinerad läkemedelsdos på ett för patienten optimalt sätt, med bevarande av patientens värdighet och integritet. -underlättande av/medverkan till patientens ansvarstagande och självständighet i läkemedelsbehandlingen med hänsyn tagen till patientens inställning och kunskap om läkemedel -uppföljning av patientens reaktion på läkemedel -dokumentering av planering, genomförande och resultat av ovanstående moment utifrån patientens behov Söderholm&Kjellgren
Det kan bli fel i alla stegen i läkemedelsprocessen Läkemedelsavvikelse Förskrivning Utlämning Beredning Administrering Utvärdering
Kommunikationsavdelningen Hur mäter man avvikelser? Gå igenom journaler på ett strukturerat sätt Räkna antalet rapporterade avvikelser (HSAN, Lex Maria, LÖF, lokala rapporteringssystem) Observationer Intervju eller enkät Vilka fel har du gjort de senaste 6 mån?
Läkemedelsavvikelser i Sverige Fel i var 5:e läkemedelsdos En miljon läkemedelsfel rapporteras varje år i olika rapporteringssystem. Cirka 28 000 patienter vårdskadas varje år på grund av läkemedel. Cirka 3 000 personer dör varje år på grund av felaktig läkemedelsanvändning.
The Swiss cheese model Oklara rutiner Oerfaren personal Stress Oklar kommunikation
Lex Maria SOSFS 2005:28 Vårdgivare har skyldighet att anmäla till Socialstyrelsen om en patient i samband med hälso- och sjukvård drabbats av allvarlig skada eller sjukdom utsatts för risk att drabbas av allvarlig skada eller sjukdom.
Syfte Ta reda på vilka läkemedelsfel, där en sjuksköterska varit ansvarig, som oftast anmäls enligt Lex Maria och vilka faktorer som bidrar till felet. Ta reda på om det finns skillnader i typen av fel och dess bidragande orsaker mellan erfarna och oerfarna sjuksköterskor och mellan kvinnliga och manliga sjuksköterskor
Metod Analys av alla anmälda läkemedelsfel (sjuksköterska) 1996-2006 Antal 585 Kvalitativ och kvantitativ Innehållsanalys Logistisk regression
Kommunikationsavdelningen Dataunderlag Pappersjournal Sjuksköterskans berättelse Andra inblandades berättelse(r) Närmsta chefens bedömning (Patientens/närståendes berättelse) Socialstyrelsens bedömning
585 läkemedelsavvikelser n (%) Fel dos 241 (41) Fel läkemedel 96 (16) Fel patient 76 (13) Utebliven dos 69 (12) Ej ordinerat läkemedel eller dos 57 (10) Fel väg (tex. oral lösning given IV.) 35 (6) Fel bedömning 16 (3) Fel handhavande 11 (2) Allergirelaterat fel 9 (2) Totalt 610 Mer än ett fel kan förekomma i varje anmält fall
System faktorer n (%) Stress 212 (36) Oklar ordination 177 (30) Oklara rutiner 176 (30) Läkemedels placering, utseende eller namn 79 (14) Avbruten 47 (8) Brister i utrustning 31 (5) Påtryckning från patient eller personal 28 (5) Akutsituation 7 (1) Totalt 757 Mer än en systemfaktor kan förekomma i varje anmält fall
Individ faktorer Ouppmärksamhet, glömska, slarv n (%) 399 (68) Avvikelse från riktlinje 147 (25) Brist på kunskap 76 (13) Överskriden befogenhet 68 (12) Kommunikationsbrist 62 (10) Sjukdom, drogmissbruk 20 (3) Totalt 772 Mer än en individfaktor kan förekomma i varje anmält fall
Oerfarna sjuksköterskor Sjuksköterskor med < 2 års erfarenhet anmälda enligt Lex Maria 15 % Sjuksköterskor med < 2 års erfarenhet i Sverige 6 %
Oerfarna sjuksköterskor Typ av fel P värde OR Fel patient 0.004 3.056 Fel väg (tex. oral lösning given IV.) 0.009 3.847 Individ faktorer P värde OR Ouppmärksamhet, 0.025 2.884 glömska, slarv Brist på kunskap 0.001 4.038
Manliga sjuksköterskor Manliga sjuksköterskor anmälda enligt Lex Maria 15 % Manliga sjuksköterskor i Sverige 9 %
Manliga sjuksköterskor Individ faktorer P värde OR Överskriden befogenhet Sjukdom, drogmissbruk 0.002 3.999 0.019 3.256
Slutsatser Flera orsaker till att ett fel uppstår. Individ och systemfaktorer interagerar med varandra Oerfarna och erfarna sjuksköterskor gör olika slags fel Individfaktorerna för manliga och kvinnliga sjuksköterskor är olika.
Sammanfattande fynd Så där hade jag också kunnat göra Ovanligt med räknefel Systemförändringar resulterar i att en viss typ av avvikelser har försvunnit medan.. andra avvikelser upprepas om och om igen.
Åtgärder 1. Ökad medvetenhet 2. Ökad rapportering -en stödjande kultur -mätning och uppföljning av kvalitetsbrister 3. Ökad kunskap om läkemedel 4. Patientmedverkan 5. Standardiserade rutiner - minnestöd, checklistor/lathundar
Åtgärder 6. Verktyg och strategier för systemförändringar -tekniska barriärer 7. Förbättrad kommunikation 8. Minskad arbetsbelastning - anpassa arbetsbelastning och ansvar till erfarenhet och kunskap. 10. Läkemedelsförråden - anpassa till behovet - minska antalet läkemedel 11. Minskning av störningar vid läkemedelshantering
Kommunikationsavdelningen Patientsäker kultur Öppenhet i kommunikationen Återföring och kommunikation kring avvikelser Benägenhet att rapportera händelser Patientsäker informationsöverföring Inte straff- och skuldbeläggande kultur Lärande organisation Sammantagen säkerhetsmedvetenhet Bemanning Närmaste chefens och högsta ledningens stöd och agerande Samarbete Information och stöd till patient/närstående vid vårdskada Information och stöd till personal vid vårdskada
Utvecklingsavdelningen Slutligen.. Sjuksköterskan är i frontlinjen att göra fel/ förebygga och förhindra att fel uppstår. Sjuksköterskan kan ställa krav på en patientsäker miljö och organisation. Sjuksköterskan kan med kunskap och närhet till patienten förbättra läkemedelsbehandlingen Sjuksköterskor är en resurs för en bättre läkemedelsbehandling
TACK Utvecklingsavdelningen