Säker läkemedelsbehandling i hela vårdkedjan

Säker läkemedelsbehandling i hela vårdkedjan I projektet ska en arbetsform utvärderas, som syftar till att säkra kvaliteten i läkemedelsbehandlingen och överföringen av läkemedelsinformation vid byte av vårdform. 1. Bakgrund 1.1 Äldre människor och deras läkemedelsanvändning Läkemedelsbehandlingen ökar både över tiden och med stigande ålder. En av anledningarna är att det är betydligt lättare att initiera en läkemedelsbehandling än att avsluta den. Ju fler läkemedel en patient har desto viktigare är det att sanera i behandlingen. Många studier har visat på förekomst av sjukhusinläggningar relaterade till läkemedel. 5,2 % av befolkningen är över 80 år. Många äldre behandlas med allt fler läkemedel vilket kan leda till stigande förekomst av biverkningar, interaktioner och bristande compliance. Den multipla sjukligheten och polyfarmacin hos de äldre gör det samtidigt svårare att utvärdera effekter och behov av medicinering. Ett tvärprofessionellt samarbete borde underlätta utvärderingen av behandlingen. Läkemedelsanvändningen hos äldre i Sverige har kartlagts av Äldrecentrum i Stockholms läns landsting och läkemedelsenheten på Socialstyrelsen. Då har bland annat uppmärksammats att det förekommer irrationell och potentiellt olämplig behandling med vissa läkemedel, i synnerhet neuroleptika, antikolinerga läkemedel, samt långverkande lugnande medel och sömnmedel. Socialstyrelsen har definierat indikatorer för ut-värdering av läkemedelsanvändningens kvalitet hos äldre. 1.2 Farmakodynamiska och farmakokinetiska förändringar att beakta vid läkemedelsbehandling av äldre Åldrandet innebär fysiologiska förändringar, som gör att äldre är mer känsliga för läkemedels effekter och biverkningar. Äldre har t ex mindre kolinergt nervpåslag, vilket gör att alla preparat som har antikolinerga egenskaper får större effekt. Äldre får därför lättare antikolinerga biverkningar såsom konfusion och urinretention. En ökad andel kroppsfett leder till att fettlösliga substanser, t ex vissa sömn- och lugnande medel kan få en förlängd verkningstid och ackumuleras i kroppen. Minskad levermetabolism gör att elimineringen kan gå långsammare för de läkemedel som omvandlas i levern innan de utsöndras. Nedsatt njurfunktion förlångsammar utsöndringen av läkemedel. Detta är särskilt betydelsefullt för läkemedel som utsöndras direkt, utan att först omvandlas i levern, eftersom en nedsatt utsöndring då leder till en ansamling av aktivt läkemedel och därmed risk för biverkningar. Bland dessa läkemedel finns bl a digitalispreparat och många antibiotika. Av samma skäl är 2006-08-10 1

njurfunktionen av betydelse för läkemedel som omvandlas i levern till aktiva metaboliter, t ex vissa antidepressiva medel och bensodiazepiner. Baroreflexen som reglerar blodtrycket t ex vid kroppslägesförändringar försämras med åldern, vilket ökar risken för läkemedelsorsakat blodtrycksfall. Den förändringen ger ökad känslighet för blodtryckssänkande preparat, som diuretika, kalciumantagonister och ACE-hämmare, men också för medel med blodtryckssänkande sidoeffekt, bla neuroleptika och tricykliska antidepressiva. Många av de läkemedel som vanligtvis används av äldre människor t ex antidepressiva medel, neuroleptika och antiparkinson läkemedel, har antikolinerga egenskaper och kan därmed försämra den funktionella förmågan hos äldre människor. En populationsstudie från 1995 av Fastbom et al visar att andelen äldre över 75 år, som tog minst ett läkemedel med antikolinerga egenskaper eller potentiella antikolinerga bieffekter var 12,3 procent. Andelen på äldreboenden som tog dessa läkemedel var 36,4 procent. Symtomen av centrala antikolinerga bieffekter, som aggressivitet, förvirring eller delirium, är ofta mindre tydliga. De kan lätt misstolkas som symtom på åldrande i form av glömska, minskad uppmärksamhet eller tecken på demens. 1.3 Problem med överföring av läkemedelsinformation Idag har den äldre patienten ofta många aktörer runt sig, såsom sjuksköterskor, undersköterskor och vårdbiträden inom kommunen, läkare inom öppenvård samt läkare och sjuksköterskor i den slutna vården. Välfungerande kommunikation mellan behandlingsnivåer är av stor betydelse för kvaliteten i överföringen av upplysningar om patientens läkemedelsanvändning. Eftersom det inte finns något samlat dokumentationssystem för läkemedel mellan de olika vårdformerna finns en risk att det uppstår fel i överföringen av läkemedelsinformationen mellan primärvård och slutenvård. Ett vanligt problem är att ordinationer som gjorts på sjukhus inte kommer öppenvården till kännedom. Det blir även fel i överföringen mellan olika journalhandlingar på sjukhusavdelningar, t ex från läkemedelslistan patienten har med sig till läkemedelsjournalen. I en enkät från Socialstyrelsen, november 2001, till verksamhetsföreträdare vid landets 84 medicinkliniker var svaren påfallande samstämmiga. De flesta hade problem med flödet av läkemedelsinformation framförallt till primärvård och kommun medan det fungerade betydligt bättre inom eller mellan sjukhus. En undersökning genomfördes 1996 vid Akers sjukhus i Oslo, för att se om rutinerna av läkemedelsupplysningar vid inläggning och utskrivning från sjukhuset kunde förbättras. 100 överföringsfel hos 19 av totalt 20 patienter hittades i studien. 33 av felen inträffade vid inskrivning och 67 vid utskrivning. I Eksjö gjordes våren 2000 en kartläggning av hur uppgifter om aktuell medicinering hanterades mellan primärvård, den medhavda medicinlistan samt slutenvården. I studien upptäcktes 147 skillnader mellan listorna hos 20 av 22 patienter. Felen som dominerade var ej överförda läkemedel från patientens medicinlista och primärvårdens journal samt skillnader i doseringsangivelser. Hösten 2000 genomfördes en studie i Lund, där överföringsfel i läkemedelsterapi vid byte av vårdform undersöktes. Studiepopulationen utgjordes av 15 patienter och resultaten visade att läkemedel överfördes felaktigt i 62 av totalt 320 överföringar. Detta skedde i 30 av 168 inskrivningar och i 32 av 152 utskrivningar. Risken att vid behovsordinationerna överfördes fel var större än för de stående ordinationerna. Det vanligast förekommande felet vid inskrivning var att läkemedel sattes ut av misstag och vid utskrivning var det vanligast att läkemedel sattes in av misstag. 2006-08-10 2

Hösten 2002 genomfördes en studie i Örebro, där man bland annat följde överföringen av läkemedelsinformation vid inläggning av patienter med Apodos på sjukhus från sju äldreboenden i Örebro kommun. Under en dryg två-månadersperiod blev 11 personer inlagda på olika avdelningar vid Universitetssjukhuset. Sammanlagt inträffade 44 överföringsfel av läkemedelsinformationen för de 11 patienter som under perioden blev inlagda på sjukhuset. Av dessa inträffade 42 vid inskrivning och två vid utskrivning. Den patient med flest felöverföringar hade 11 stycken. Överföringsfelen av läkemedelsinformationen dominerar helt vid inskrivning på sjukhus. Jourhavande läkare på akutmottagningen arbetar ofta under hög stress, vilket säkert bidrar till att de flesta fel görs just vid inskrivningen. Ibland görs troligen medvetna felöverföringar, t ex att mjukgörande krämer och viss vid behovsmedicinering utelämnas under vårdtiden. Man kan dock tänka sig att fler medicineringsfel uppstår under sjukhusvistelsen för personer som inte har Apodos, då sjukhusläkaren får förlita sig på att patienten själv kommer ihåg att redogöra för alla läkemedel de brukar ta. I en studie från Eksjö har man visat att flest problem med överföring av läkemedelsinformation, fanns bland de patienter som inte hade Apodos. 1.4 Läkemedelsrelaterade problem (LRP) Svenska studier har visat att ca 30 % av apotekskunder med recept har läkemedelsrelaterade problem och att endast 2 % av dessa upptäcks i samband med receptexpeditionen. Dessa problem kan bestå av allt från oklar indikation till att förpackningen inte går att öppna. Kvalitetsbrister i användandet av läkemedel innebär stora indirekta kostnader i form av t ex dålig effekt, biverkningar, kassation av läkemedel och nya läkarbesök. Uppskattningsvis kan 50 % av dessa problem förebyggas, bl a genom att använda nya arbetssätt för samverkan mellan professionerna. Arbetsgruppen för bättre läkemedelsanvändning (ABLA) har efter en litteraturgenomgång dragit slutsatsen att det är rimligt att räkna med att föjsamheten vid långtidsmedicinering i genomsnitt är högst 50 %. 2. Bakgrund till detta projekt Projektet genomförs på Ortopedklinikens avdelningar, avd 27 och 37, vid Universitetssjukhuset i Örebro. Orsaken är att patienterna här har hög medelålder och därmed ofta polyfarmaci samt att patienterna byter vårdform och informationsöverföring mellan öppen och sluten vård sker. Vid alla byten av vårdform kan problem med informationsöverföringen uppstå. Kliniken har dessutom uttryckt ett intresse för att arbeta med kvalitetsfrågor kring läkemedelsanvändning. På de båda ortopedavdelningarna är medelåldern ca 80 år för de patienter som läggs in för akut kirurgi. Antalet vårdtillfällen per år är 2 300, varav 1 500 är akuta inläggningar. En äldre patient som ramlat utgör merparten av dessa akuta inläggningar. 1 000 patienter vårdplaneras per år på grund av att de inte klarar sitt eget ADL efter utskrivning från sjukhuset. Eftersom medelåldern på ortopedklinikens patienter är hög förekommer troligen polyfarmaci hos de flesta och de har ofta mer än en förskrivare. Det kan vara svårt att få en samlad bild över läkemedelsbehandlingen för såväl patienten som vårdgivaren. 2006-08-10 3

Informationsgap Informationsgap Ordinatör 1 Journal 1 Ordinatör 2 Journal 2 Handskriven läkemedelslista Recept Patient Läkemedelsförp Självmedicinering Sjukhusvård INSKRIVNING UTSKRIVNING Läkemedelsanamnes Läkemedelsberättelse + Distriktsläkare läkemedelslista Identifiera LRP* UTSKRIVNINGSSAMTAL Farmakologiskt Apotekare /farmacevtiskt Compliance stöd på avd (följsamhet) Nyinsatta Patient Läkemedels- läkemedel bedömning Concordance Utsatta (samsyn) läkemedel Aktuell läkemedelslista Dosjustering * Läkemedelsrelaterade problem (LRP) 3. Syfte Utvecklingen mot kortare vårdtider på sjukhus och mer kvalificerad vård och rehabilitering inom kommunal sjukvård gör att patienter nu oftare än tidigare byter vårdform. Detta ökar kraven på snabb och relevant informationsöverföring. Erfarenheten har visat att det vid byte av vårdform finns risk att fel uppstår vid överrapportering av läkemedelsordinationer. Detta gäller särskilt för patienter med många olika läkemedel. Mot bakgrund av detta syftar projektet till att säkra kvaliteten i läkemedelsbehandlingen och överföringen av läkemedelsinformation vid byte av vårdform. Syftet med projektet är: Att i samband med inskrivningen säkra informationen kring patientens totala läkemedelsbehandling med hjälp av en läkemedelsanamnes och befintliga journaler. Att säkra kvaliteten i läkemedelsbehandlingen genom att t ex beakta riskläkemedel för äldre, föreslå ev dosjusteringar utifrån patientens njurfunktion och interaktioner. Att säkra kvaliteten i informationsöverföringen från sluten vård till ansvarig distriktsläkare. I denna del av projektet används en läkemedelsberättelse och en aktuell läkemedelslista som ett komplement till epikrisen. Läkemedelsberättelsen som arbetsform samt hur den ska utformas kommer att utvärderas i projektet. Att öka patientens kunskap och därmed säkerhet i läkemedelsanvändningen genom att erbjuda en genomgång med apotekaren av ordinerade läkemedel samt en samlad och aktuell läkemedelslista. Att bistå med farmakologiskt och farmaceutiskt stöd på ortopedklinikens avdelningar. 2006-08-10 4

4. Metod och arbetssätt En apotekare kommer under 3 månader arbeta med projektet på ortopedavdelningarna vid Universitetssjukhuset i Örebro. 4.1 Förberedelser och ansvarsfördelning Ortopedkliniken ansvarar för att tillsammans med apotekaren ge information om projektet till personalen på ortopedkliniken. Ortopedkliniken ansvarar för att apotekaren introduceras och auskulterar på avdelningarna 27 och 37 under några veckor för att testa arbetsformerna och lära känna avdelningarnas personal och rutiner inför projektets start i september. Ortopedkliniken ansvarar för att tillsammans med apotekaren hitta rutiner för att projektets olika delar ska kunna genomföras praktiskt. Arbetsrutiner kan fortlöpande revideras tillsammans med apotekaren i den arbetsgrupp som finns på ortopedkliniken och som består av avdelningschefer samt klinikchef. Ortopedkliniken har möjlighet att påverka vilka former av farmakologiskt stöd i praktisk läkemedelshantering de önskar. Läkemedelskommittén ansvarar för framtagandet av ett förslag till utformning av checklista vid inskrivning och utskrivning, läkemedelsberättelse, läkemedelslista och utvärderingsenkäter. Läkemedelskommittén tillsammans med apotekaren ger information om projektet till distriktsläkare vid berörda vårdcentraler. 4.2 Inklusionskriterier Patienter som hör till USÖ:s upptagningsområde som länsdelssjukhus och som under projekttiden inkommer för sjukdomar/skador av akut karaktär till Ortopedkliniken. 4.3 Exklusionskriterier Patienter som inkommer för elektiv kirurgi. 4.4 Inskrivning Apotekaren tar en läkemedelsanamnes så snart patientens tillstånd medger detta. Läkemedelsanamnesen ska syfta till att få fram en fullständig läkemedelslista. Sedvanliga informationskällor används (patientsamtal, dosrecept, läkemedelslista, journal). 2006-08-10 5

Läkemedelskommitténs rekommendationer används som ett stöd vid utvärdering av patientens läkemedelsbehandling. Exempel på aspekter som värderas vid läkemedelsanamnesen: Oklar/utan indikation Interaktioner av klinisk betydelse Biverkningar Doser/doseringsintervall Utifrån patientens njurfunktion föreslå ev dosjusteringar Utifrån patientens blodtryck identifiera läkemedel där dosjustering kan vara aktuell Identifiera olämpliga kombinationer med patientens eventuella receptfria läkemedel och naturläkemedel Identifiera eventuella riskläkemedel utifrån Socialstyrelsens indikatorer för utvärdereing av läkemedelsanvändningens kvalitet hos äldre Identifiera möjlig läkemedelsrelaterad orsak till inläggningen Identifiera läkemedelsrelaterade problem (LRP) Följsamhet/kunskap/attityder till ordinerade läkemedel 4.5 Sjukhusvistelsen Apotekaren bearbetar problem som identifierats vid läkemedelsanamnesen och slår larm till avdelningsansvarig läkare om snabb åtgärd krävs. Olika åtgärder kan bli aktuella allt ifrån att diskutera hur läkemedlen ska användas på rätt sätt, byte av beredningsform, dosjustering eller ställningstagande till om läkemedelsterapin ska fortgå. 4.5.1 Läkemedelsberättelse Apotekaren tar fram ett underlag till läkemedelsberättelse som innehåller aktuell läkemedelslista, vilka läkemedel som är utsatta resp vilka som är nyinsatta samt när/hur dessa ska utvärderas och tänkt behandlingstid. I berättelsen kan även finnas förslag på ändringar av läkemedelsordinationer av mindre akut karaktär som allmänläkaren har att ta ställning till. 4.6 Utskrivning Ansvarig ortopedläkare godkänner och skriver under läkemedelsberättelsen. 4.6.1 Läkemedelssamtal med patienten Apotekaren erbjuder patienten ett separat utskrivningssamtal. Vid detta samtal ser apotekaren till att inget är oklart för patienten kring användningen av läkemedlen. Patienten får även en tydlig läkemedelslista med alla aktuella ordinationer. 4.6.2 Vårdplanering Vårdplanering genomförs för majoriteten av patienter som är inneliggande på grund av skador/sjukdomar av akut karaktär. Apotekaren deltar i vårdplaneringen i de fall det är aktuellt att ta upp läkemedelsrelaterade frågeställningar. 2006-08-10 6

4.6.3 Expedition av recept/dosrecept vid utskrivning Apotekaren kan bistå läkare och sjuksköterskor med praktisk hjälp vid patientens hemgång. Hjälpen kan inkludera att patientens receptläkemedel resp apodospåsar levereras upp till avdelningen i samband med patientens hemgång. För patienter med apodos förutsätter det att dosrecepten är överförda till Apoteket Doscentrum senast kl 12 dagen före utskrivningen. 4.7 Apotekare på vårdavdelningen Apotekaren kan under projekttiden vara ett stöd på avdelningen vid praktiska och teoretiska farmakologiska frågeställningar. Apotekaren kan även vara ett stöd vid praktiska frågeställningar kring läkemedelshanteringen på avdelningen. 5. Effektmått och utvärdering Arbetssättet som helhet, där en person med farmakologisk kompetens bidrar med läkemedelsanamnes, utvärdering av patientens samlade läkemedelsbehandling, underlag till läkemedelsberättelse, kommer att utvärderas i enkäten till ortopedläkarna. Inställning till och tillfredsställelse med närvaron av en apotekare på vårdavdelningen kommer att utvärderas via en enkät till läkare och sjuksköterskor på vårdavdelningen. Läkemedelsberättelsen som arbetsform resp dess utformning kommer att utvärderas via en enkät till berörda distriktsläkare. Patientupplevd nytta av ett utskrivningssamtal med apotekaren kring patientens ordinerade läkemedel kommer att utvärderas i en enkät. Effektmått som kommer att registreras är antal identifierade läkemedelsrelaterade problem, antal riskläkemedel för äldre, ev misstänkta läkemedelsorsakade inläggningar. 6. Tidsplan Projektet kommer att genomföras under oktober 2006 till mitten av februari 2007. 7. Projektorganisation Projektet finansieras av Läkemedelskommittén vid Örebro läns landsting och är sanktionerat hos landstingsdirektör Bo Anderson. Konsultarvodet för apotekaren beräknas till 180 000 kronor för hela projekttiden. Styrgrupp för projektet är Maria Ekbäck, Läkemedelskommittén vid Örebro läns landsting och Anders Svanström, Ortopedkliniken vid Universitetssjukhuset i Örebro. 2006-08-10 7

Projektgruppen består av: Anders Svanström Ortopedkliniken vid USÖ Ylva Sars, avd 27 Helena Strömberg, avd 37 Emina Karamehmedovic, Apoteket USÖ Peter Engfeldt, Allmänmedicinskt forskningscentrum, Örebro läns landsting Maria Ekbäck, Läkemedelskommittén vid Örebro läns landsting Birgitta Olsson, Läkemedelskommittén vid Örebro läns landsting En arbetsgrupp med möjlighet att diskutera det fortlöpande arbetet på avdelningen består av avdelningscheferna Ylva Sars och Helena Strömberg samt klinikchef Anders Svanström. Referenser Katarina Ek, 2002; Läkemedelsförskrivning, ordinationsändringar och problem med överföring av läkemedelsinformation hos Apodospatienter. Socialstyrelsen, 2002; Indikatorer för utvärdering av läkemedelsanvändningens kvalitet hos äldre. Apoteket, 2005-2006; Läkemedelsboken Annika Kragh, 2005; Äldres läkemedelsbehandling orsaker och risker vid multimedicinering Läkemedelskommittén ÖLL 2006-2007; Rekommenderade läkemedel 2006-08-10 8