Lund den 16 mars 2012 Vem skall vi satsa på för kardiovaskulär prevention? Peter M Nilsson, professor klinisk kardiovaskulär forskning Institutionen för kliniska vetenskaper Skånes Universitetssjukhus, Malmö Kärltema-dag 16 mars 2012 Peter M Nilsson, K-F Eriksson, Aalad Alhabad, Anders Wallmark Värdering av kardiovaskulär risk LMV 2006, 2010 Hypertoni: utredning och behandling Sekundärhypertoni, angiologi Lipiderid Fall-diskussioner 1
Målsättning Att känna till hur värdering av total (absolut) kardiovaskulär risk går till i teori och praktik Att erhålla kunskap om hypertoni och hyperlipidemi, samt om basal utredning och behandling av dessa tillstånd Att känna till hur sjukvården kan möta dessa problem på olika vårdnivåer (remisser) Kliniska kardiovaskulära händelser som måltavla för prevention Hjärtinfarkt, ACS Stroke inte bara mortalitet är av betydelse, utan även handikapp! 2
Folkhälsorapport 2009 Folkhälsorapport 2009 3
Uppskruvade förväntningar på vad medicinen kan göra Risken för hjärtinfarkt en effekt av slumpen? 4
De tre nornorna Urd, Verdandi och Skuld spinner en tråd för varje människa Fornnordisk mytologi Varför selektera riskpatienter? Etiken Juridiken (HSL) Rationell användning av begränsade resurser Grund för att kunna utnyttja evidensbaserade behandlingsmetoder 5
Etiska aspekter Läkarens roll är att förebygga, lindra, bota, eller trösta när så är möjligt Hälso- och sjukvårdslagen bygger på principen om autonomi och informerat samtycke Mer hjälp bör ges till dem som har större behov (= högre risk) Att blunda för evidens är lika fel som att tvinga sig på patienten med prevention Olika vägar att selektera riskpatienter Klinisk blick (intuition + erfarenhet) Riktad anamnes (livsstil, rökmönster, tidigare sjukdomar, familjehistoria, socialt) Provtagningar och mätningar (BT, lipider, glukos, BMI, bukfetma, mikroalbuminuri) Använda Risk-matriser (ex. Framingham, SCORE, Procam). eller strunta i alltsammans?? 6
Riskfaktorer för kardiovaskulär sjukdom Modifierbara Rökning Fysisk inaktivitet Hög alkohol konsumtion Dietära faktorer Dyslipidemi/Hyperlipidemi Högt LDL kolesterol Lågt HDL kolesterol Förhöjda triglycerider ApoB/ApoA1 p kvot Fetma Diabetes mellitus Högt blodtryck Trombogena faktorer Icke-modifierbara Ålder Kön Sjukhistoria för CHD Familjär historik för CHD Evidens för KV primärprevention God evidens Mindre god evidens Rökstopp (!) Fysisk aktivitet Måttligt alkoholintag Frukt/grönsaker/fibrer ASA (vid tolerans) Hypertonibehandling hos patienter med hög risk (T, B, ACE-I, ARB, CaA) Lipidbehandling hos diabetiker med hög risk Viktnedgång (bantning) Minskat fett- och kaloriintag i kost HRT till kvinnor Behandling av hyperglykemi för makrovaskulär (MI/ACS) sjukdomsrisk Hypertoni- och lipidbehandling vid låg absolut risk Källor: SBU-rapport 2004, LMV-dokument 2003-2010 SoS: Nationella riktlinjer för kranskärlssjukdom 2007 och diabetes 2010 7
Födelsevikt och risk för hjärtkärlsjukdom 3.5 kg 2.5 kg Låg födelsevikt (p.g.a. tillväxthämning) har samband med: Högt blodtryck Typ 2 diabetes Blodfettsrubbningar Metabola syndomet Kranskärlssjukdom Kognitiva problem Nilsson PM. Läkartidningen 2010;107:753-5 Förebyggande av aterosklerotisk hjärtkärlsjukdom Rekommendationer efter workshop 2006 8
SCORE Self-reported stress during the past year and risk of MI the INTERHEART study 2,5 2 Odds Ratio 1,5 1 Home Work General 05 0,5 0 Never Some pd Several pd Permanent * Odds ratio adjusted for age, sex, region, and smoking Rosengren A, Lancet 2004 9
Den nya genetiken har visat att separata loci på kromosom 9 ökar risk för hjärtinfarkt, stroke och diabetes mekanismer okända! Enköpingsdoktorn E. Westerlund c:a 1880 - känd för god konsultation - uppskattad av patienterna - ansvar för många - få verksamma läkemedel - att göra det bästa av tillgängliga resurser - jfr. Axel Munthe 10
Sammanfattning Primärprevention av hjärtkärlsjukdom är angelägen men inte alltid lätt att genomföra i praktiken Målsättningen är att senarelägga de kardiovaskulära sjukdomarna, men knappast att ta bort dem ur sjukdomspanoramat (p.g.a. risk för annan morbiditet) Primärpreventionen bör vara evidensbaserad, kostnadseffektiv och rikta sig till individer med hög absolut risk Anamnesens betydelse är underskattad! LMV har publicerat riktlinjer om kardiovaskulär primärprevention i juni 2006. Dessa anger vad som är lege artis i den kardiovaskulära preventionen, t.ex. för livsstilsåtgärder och läkemedelsbehandling PN 2012 Sammanfattning Hypertoni 2012 Korrekt diagnos - upprepade mätningar Graden av organskada? Kartlägg riskfaktorerna (blodfetter, glukos, rökning, albuminuri) Börja behandla med livsstilsåtgärder, sedan med läkemedel ACE-hämmare, lågdos-tiazider, kalciumantagonist (amlodipin) är förstahandsmedel - ofta i kombination ARB numera billigt Andrahandsmedel (?): beta-1 receptor blockerare PN 2012 11
Blodtrycksläkemedel 2012 SUBSTANS EFFEKTER PROBLEM ACE-hämmare RAS blockad hosta 15% Lågdos tiazider diures, relaxation gikt, DM2 Kalciumantagonister relaxation ödem Beta-blockerare minskar CO, puls bradykardi, astma Angiotensin-2 blockerare RAS blockad vissa är dyra CNS medel minskar sympatikus oprövade Läkemedelsboken 2011-2012 European Society of Hypertension www.eshonline.org För den som vill lära sig mera om hypertoni 12