Riktlinjer till stöd. för bedömning och behandling

Riktlinjer till stöd för bedömning och behandling

Riktlinjer till stöd för bedömning och behandling

Riktlinjer till stöd för bedömning och behandling Skrifter från Barn- och Ungdomspsykiatrin nummer 5 Juni 2010

Skrifter från Barn- och Ungdomspsykiatrin nummer 5 Barn och ungdomspsykiatri, Stockholms Läns Landsting, 2010. Fler exemplar går att beställa via www.bup.se Grafisk form: Soya kommunikation Tryck: Alloffset, Stockholm 2010. ISSN 1653-0179

I Förord Barn- och ungdomspsykiatriska divisionen i Stockholm startade år 2005 en omorganisation och utvecklingsprocess som fortfarande pågår. Ett av huvudsyftena med den pågående utvecklingen är att öka vår förmåga att verka som specialistvård. För att skapa möjlighet till fördjupad kompetens, subspecialisering, delade vi upp det barn- och ungdomspsykiatriska kunskapsområdet i 8 olika delområden definierade utifrån diagnosgrupper och 3 områden definierade utifrån vårdstruktur. Grundidén är att en fördjupad kompetens i utredning, bedömning och behandling ska leda till utökad vårdkvalitet som garanterar länsinvånarna en god och säker vård som är likvärdig oavsett var i länet man bor. Under det senaste året har vi arbetat med att ta fram riktlinjer till stöd för utredning och behandling inom samtliga subspecialiteter. Vi presenterar i denna bok riktlinjer för de viktigaste psykiatriska tillstånden inom våra 8 subspecialiteter. Huvudsyftet med våra lokala riktlinjer är att de ska spegla vad våra egna specialister inom olika specialiteter anser vara viktigast att fokusera på inom utredning, bedömning och behandling. Våra lokala riktlinjer är vare sig tänkta som läroböcker eller kokböcker. De är betydligt mer begränsade än ett vårdprogram. De ska ge stöd och vägledning i valet av metoder. Riktlinjerna utgår från vetenskap och i förekommande fall evidensprövade metoder med god effekt som de presenteras i internationella, nationella och regionala vårdprogram och riktlinjer. Inom områden där evidensprövning saknas har vi använt vår egen beprövade erfarenhet. Vi strävar efter att begränsa antalet använda metoder, till dem som har mest och/eller bäst stöd (vetenskapligt/erfarenhetsmässigt). Detta för att använda vår kompetens på bästa sätt och samtidigt skapa underlag för utvärdering av metodernas effekt. Att utgå från evidensprövade metoder genom implementering av vårdprogram och utveckling av lokala riktlinjer ligger väl i tiden. Våra politiker beställer genom styrdokument att vården i ökande grad ska vara evidensbaserad. Både Sveriges kommuner och landsting (SKL) och Socialstyrelsen (SoS) uppmanar landstingen att satsa på evidensbaserade metoder. II III IV V VI IX X XI XII 5

Till skillnad mot diagnoser för kroppslig ohälsa saknar de psykiatriska diagnossystemen teorier om etiologi. Diagnoserna är deskriptiva beskrivande och utgår från psykiska symtom. Å andra sidan är psykiska symtom tecken på en dysfunktion. Genom att sätta in ett symtom i olika sammanhang kan vi skapa en möjlighet att förstå och eventuellt förklara dem. De sammanhang som vi laborerar med inom barn- och ungdomspsykiatri är: nätverk den sociala närmiljön, familjen närgruppen och individen själv psykologiskt och biologiskt. Beroende på sammanhangen kan symtomen få olika funktion och mening. Barn- och ungdomspsykiatrins uppgift som verksamhet inom sjukvården är att erbjuda utrednings- och behandlingsinsatser till en definierad målgrupp. Målgruppen definieras av psykiatriska tillstånd, dess svårighetsgrad och graden av funktionsnedsättning det åstadkommer för individen. För oss är det viktigt att ta reda på om ett speciellt symtom är tecken på ett psykiatriskt tillstånd hos det individuella barnet/ungdomen. Det psykiatriska tillståndet, vilket oftast kan benämnas med en barn- och ungdomspsykiatrisk diagnos, är en delaspekt av individen och dennes sätt att fungera, men inte en beskrivning av hela individen. Samma tillstånd hos två olika barn med olika personligheter, som lever i två olika familjer i två olika sammanhang kan kräva helt olika insatser i sin behandling. Riktlinjerna är ett stöd för planering av vårdinsatsen. Evidensbegreppet har fått stor uppmärksamhet och betydelse inom sjukvården. På det sätt vi använt begreppet i riktlinjen utgår vi från att evidens betyder bevis vilket ofta används i bemärkelsen vetenskapliga bevis för effektivitet. Evidensens styrka är dock bara en värdering av en studies vetenskapliga kvalitet och inte dess resultat. Det finns således studier med god evidens för låg effekt och tvärt om. Vi ansluter oss till de förhållningssätt som Statens beredning för medicinsk utvärdering, SBU, SoS, Sveriges psykologförbund, Sveriges läkarförbund, med flera organisationer förordar, att använda begreppet evidensbaserad praktik. Med detta avses ofta tre aspekter: Den för tillfället bästa vetenskapliga kunskapen om insatsers effekter/kliniskt kunnande/och den unika patientens behov och önskemål. Utvärderingsforskning och evidensprövningar har bara i mycket liten utsträckning fokuserat på metoder som vi använder inom barn- och ungdomspsykiatrin. SKL konstaterar i sin rapport Rätt insatser på rätt nivå för barn och ungdomar med psykisk ohälsa (2009) att: De flesta metoder som förekommer inom BUP har inte varit föremål för evidensprövning varför det gamla begreppet beprövad erfarenhet rekommenderas med tillägget om att landstingen borde anstränga sig för att göra utvärderingar. I våra riktlinjer redovisas evidensläget för rekommenderade utrednings- och behandlingsinsatser. Flera av de prioriteringar som görs grundar sig, i brist på evidensstudier, på konsensus om bästa beprövad erfarenhet. 6

Samtliga riktlinjer är utformade utifrån en gemensam mall med ett trettiotal rubriker och beskriver: n Indikatorer och symtom som leder mot den specifika riktlinjen n Diagnos, differentialdiagnos samt samsjuklighet n Indikationer för behov av utvidgad utredning n Prioriterade utredningsmetoder n Prioriterade behandlingsmetoder För varje subspecialitet har en projektledare tillsammans med representanter från verksamhetsområdena bildat en projektgrupp. Gruppen har läst in sig på områdets litteratur, diskuterat med medarbetare i divisionen och i några fall använt externa referenter innan de skrivit riktlinjen. De färdiga riktlinjerna har faktagranskats av extern granskare varefter divisionens ledning har godkänt dem och fastställt att de är färdiga att användas. Nästa steg i vår utveckling är att alla i divisionen läser dessa riktlinjer och att vi från och med hösten 2010 startar arbetet med att använda dem som stöd i det praktiska arbetet. Riktlinjerna är inte ett statiskt färdigt dokument. Vi kommer att lägga över dem på vårt intranät och skapa en organisation som ska ansvara för att riktlinjerna följer utvecklingen inom vårt fält och med jämna intervall revideras och publiceras i uppdaterade versioner. Med hjälp av våra riktlinjer hoppas vi på att vår professionalitet ökar. Att vi hittar ett sätt att tydliggöra vad barn- och ungdomspsykiatri är och hur vi arbetar, som vi kan kommunicera både internt och externt. Vi hoppas vidare på att riktlinjerna kommer att skapa ett ökat underlag för att utvärdera våra insatser och i förlängningen leda till en bättre vård för våra patienter. Olav Bengtsson divisionschef Stockholm, juni 2010 I II III IV V VI IX X XI XII 7

Innehåll Förord 5 Innehåll 8 Hitta i boken 13 I. Tillstånd hos små barn 17 Inledning 17 Barnet i sitt sammanhang 17 Hur kan vi hjälpa? 18 Diagnossystemet DC 0 3 R 18 Barn 0 1 år 18 Barn 1 3 år 19 Övergripande om riktlinjerna 19 Utredning av små barn generellt 20 Nivådifferentierat utredningsinnehåll 20 Behandling av små barn generellt 22 Tillstånd enligt DC 0 3 R (Axel I och II) 23 100. Posttraumatic stress disorder (posttraumatiskt stressyndrom) 23 150. Deprivation/Maltreatment disorder (störning till följd av allvarlig deprivation/bristande omsorg) 28 200. Disorders of affect (affektstörningar) 29 300. Adjustment disorder (anpassningsstörning) 31 400. Regulation disorder of sensory processing (störning i reglering av sensorisk bearbetning) 33 500. Sleep behaviour disorder (sömnstörning) 36 600. Feeding behaviour disorder (störning i ätbeteende) 39 700. Disorders of relating and communicating (störningar i samspel och kommunikation) 43 710. Multisystem developmental disorder (MSDD) 43 Relationsklassificering (Axel II) 45 II. Depression 61 Inledning 61 Beskrivning av tillstånden 61 Indikatorer 62 Symtom 62 Diagnoskriterier enligt DSM-IV 64 Differentialdiagnostik och samsjuklighet 65 Risk- och skyddsfaktorer 67 Prognos med och utan behandling 68 Prevalens 68 Etiologi 68 Utredning 69 Indikatorer för ställningstagande till utredning 69 Nivådifferentierat utredningsinnehåll 69 Metoder 70 Yrkesspecifika bedömningar 73 Diagnosdiskussion inklusive differentialdiagnostiskt ställningstagande 73 Behandling 75 Rådgivning och information 76 Psykologisk behandling 77 Läkemedelsbehandling 80 Åtgärder vid utebliven effekt 80 III. Ångestsyndrom 99 Inledning 99 Beskrivning av tillstånden 99 Indikatorer 100 Symtom 101 Diagnoskriterier enligt DSM-IV 102 Differentialdiagnostik och samsjuklighet 106 Risk- och skyddsfaktorer 107 Prognos med och utan behandling 108 Prevalens 109 Etiologi 109 Utredning 110 Indikatorer för ställningstagande till utredning 110 8

Bedömningsinstrument 110 Diagnosdiskussion inklusive differentialdiagnostiskt ställningstagande 111 Återgivning 112 Behandling 112 Rådgivning och information 113 Psykologisk behandling 114 Läkemedelsbehandling 115 Åtgärder vid utebliven effekt 115 IV. Trotssyndrom och uppförandestörning 125 Inledning 125 Definitioner 125 Trotssyndrom uppförandestörning. Är det särskilda tillstånd? 125 Indikatorer? Vad utmärker barn och ungdomar med trotssyndrom och uppförandestörning? 126 Definition av diagnosen enligt DSM-IV 126 Differential diagnostik och samsjuklighet 128 Prognos med och utan behandling 130 Prevalens 131 Etiologi forskning kring riskoch skyddsfaktorer 132 Bedömning och utredning 135 Viktiga principer inför bedömning 135 Indikatorer för bedömning enligt riktlinjer för trotssyndrom och uppförandestörning 136 Översikt 137 Hänvisning till andra riktlinjer 141 Behandling 142 Vilken behandling fungerar och vilken gör det inte? 142 Översikt över behandlingsmetoder 143 Rekommendationer Insatstege 150 Behandling för särskilda undergrupper av normbrytande beteende 153 Psykofarmaka 154 Evidensbaserad praktik 155 V. ADHD 171 Inledning 171 Indikatorer 172 Kliniska symtom 172 Definition av diagnosen enligt DSM-IV-TR 173 ADHD hos flickor 174 Differentialdiagnostik och komorbiditet vid ADHD 174 Risk- och skyddsfaktorer 174 Prognos 175 Prevalens 175 Etiologi 175 Utredning 176 Indikatorer för ställningstagande till utredning vid misstänkt ADHD 176 Utredningsinnehåll 177 Diagnosdiskussion inklusive differentialdiagnostiskt ställningstagande och komorbiditet 183 Återföring av utredningsresultat 185 Utlåtande 185 Remiss till/information om andra instanser 186 Interventioner/behandling 186 Förstahandsval för insatser/behandling inom BUP 187 Uppföljning och utvärdering av behandling 191 Åtgärder vid utebliven effekt 191 VI. Autismspektrum tillstånd 211 Inledning 211 Indikatorer 212 Kliniska symtom 212 Definition av diagnoser inom AST enligt DSM-IV 213 Aspergers syndrom hos flickor 213 Differentialdiagnostik och komorbiditet vid autismspektrum tillstånd 214 Risk- och skyddsfaktorer 214 Prognos 214 Prevalens 215 Etiologi 215 Utredning 216 Indikatorer för ställningstagande till utredning vid misstänkt AST 216 Utredningsinnehåll 218 Information från förskola eller skola 219 Observation 220 Läkarbedömning 220 Psykologutredning 220 I II III IV V VI IX X XI XII 9

Diagnosdiskussion inklusive ställningstagande till differential diagnostik och komorbiditet 223 Återföring av utredningsresultat 226 Utlåtande 226 Remiss till andra instanser 227 Interventioner/behandling 227 Förstahandsval för insatser/behandling inom BUP 228 Uppföljning och utvärdering av behandling 231 Åtgärder vid utebliven effekt 232. Ätstörning 253 Inledning 253 Anorexia nervosa (AN) 253 Bulimia nervosa (BN) 255 Differentialdiagnostik och samsjuklighet 256 Risk- och skyddsfaktorer 257 Prognos med och utan behandling 257 Prevalens 257 Etiologi 257 Utredning 258 Indikatorer för ställningstagande till utredning 258 Nivådifferentierat utredningsinnehåll 258 Diagnosdiskussion inklusive differentialdiagnostiskt ställningstagande 261 Interventioner/behandling 264 Evidensbaserade rekommendationer 264 Förstahandsval för insatser/behandling 265 Matbehandling 265 Motiverande arbete 265 Pedagogiska insatser 266 Psykoterapeutisk behandling 266 Omvårdnadsåtgärder 267 Läkemedelsbehandling 268 Indikationer för inläggning i heldygnsvård 268 Negativa effekter på kroppen vid ätstörning 269 Åtgärder vid utebliven effekt 270 I. Självskadebeteende 279 Inledning 279 Indikatorer/tidiga tecken 279 Symtom 280 Definition av självskadebeteende 280 Differentialdiagnostik och samsjuklighet 280 Skydds- och riskfaktorer 281 Prognos med och utan behandling 282 Prevalens 282 Etiologi 283 Utredning 283 Indikatorer för ställningstagande till utredning 283 Nivådifferentierat utredningsinnehåll 283 Diagnosdiskussion inklusive differentialdiagnostiskt ställningstagande 286 Interventioner/behandling 287 Bemötande 287 Motiverande arbete 288 Psykopedagogiska insatser och självhjälp 288 Mindfulness 289 Problemlösande terapi 289 Familjebehandling 289 Kognitiv beteendeterapi (KBT) 290 Psykodynamiskt orienterad terapi 290 Kognitiv terapi 290 Farmakologisk behandling 290 Hantering av den fysiska självskadan 291 Att vara behandlare till den som självskadar 291 Åtgärder vid utebliven effekt 291 IX. Traumarelaterade tillstånd 301 Inledning 301 Indikatorer 302 Symtom 304 Definition av diagnoserna enligt DSM-IV och ICD 10 307 Differentialdiagnostik och samsjuklighet 308 Risk- och skyddsfaktorer 309 Prognos med och utan behandling 311 Prevalens 311 Etiologi 313 Utredning 314 Indikatorer för ställningstagande till utredning 314 Nivådifferentierat utredningsinnehåll 315 Bedömningsinstrument 317 Diagnosdiskussion inklusive differentialdiagnostiskt ställningstagande 318 10

Övrigt 319 Interventioner/behandling 319 Förstahandsval för traumabehandling 319 Åtgärder vid utebliven effekt 327 X. Tvång och fobi 345 Inledning 345 Evidens, effekt och metoder 345 Barnet och dess föräldrar 345 Tvångssyndrom 345 Indikatorer 345 Symtom 346 Definition av diagnosen enligt DSM-IV och ICD 10 346 Differential diagnostik och samsjuklighet 346 Risk- och skyddsfaktorer 347 Prognos med och utan behandling 347 Prevalens 348 Etiologi 348 Social fobi 349 Indikatorer 349 Symtom 349 Definition av diagnosen enligt DSM-IV och ICD 10 349 Differential diagnostik och samsjuklighet 349 Risk- och skyddsfaktorer 350 Prognos med och utan behandling 350 Prevalens 350 Etiologi 351 Specifik fobi 351 Indikatorer 351 Symtom 351 Definition av diagnosen enligt DSM-IV och ICD 10 351 Beskrivning av diagnosen 351 Differential diagnostik och samsjuklighet 352 Risk- och skyddsfaktorer 352 Prognos med och utan behandling 352 Prevalens 352 Etiologi 352 Utredning 353 Indikatorer för utredning av tvångssyndrom 353 Indikatorer för utredning av social fobi 353 Indikatorer för utredning av specifik fobi 353 Nivådifferentierat utredningsinnehåll vid tvångssyndrom 354 Diagnosdiskussion inklusive differentialdiagnostiskt ställningstagande vid tvångssyndrom 355 Nivådifferentierat utredningsinnehåll vid social fobi 356 Diagnosdiskussion inklusive differentialdiagnostiskt ställningstagande vid social fobi 357 Övrigt 357 Nivådifferentierat utredningsinnehåll av specifik fobi 357 Bedömningsinstrument 358 Diagnosdiskussion inklusive differentialdiagnostiskt ställningstagande vid specifik fobi 358 Övrigt 358 Interventioner/behandling 359 Interventioner/behandling vid tvångssyndrom 359 Interventioner/behandling vid social fobi 360 Interventioner/behandling vid specifik fobi 360 Åtgärder vid utebliven effekt 361 XI. Psykotiska syndrom 373 Inledning 373 Indikatorer för frågeställning schizofreni och andra psykos sjukdomar 373 Symtom 373 Definitionen av diagnoser enligt DSM-IV och ICD 10 375 Differentialdiagnostik och samsjuklighet 378 Risk- och skyddsfaktorer 379 Prognos med och utan behandling 380 Prevalens 380 Etiologi 380 Utredning 381 Indikatorer för ställningstagande till utredning 381 Nivådifferentierat utredningsinnehåll 381 Bedömningsinstrument 383 Yrkesspecifika bedömningar 384 Diagnosdiskussion inklusive differentialdiagnostiskt ställningstagande 384 Interventioner/behandling 385 Insatsstege 385 I II III IV V VI IX X XI XII 11

Psykosocial behandling (öppen subspecialiserad vård) 385 Läkemedelsbehandling 387 ECT (elektrokonvulsiv behandling) 390 Heldygnsvård/omvårdnadsaspekter 390 Uppföljning av behandling 390 Åtgärder vid utebliven effekt 392 Överföring till vuxenpsykiatrin 392 XII. Bipolärt syndrom 403 Inledning 403 Indikatorer för frågeställning bipolärt syndrom 403 Symtom 404 Definitioner av diagnoser enligt DSM-IV och ICD-10 410 Differentialdiagnostik och samsjuklighet 412 Risk- och skyddsfaktorer 415 Prognos med och utan behandling 416 Prevalens 416 Etiologi 416 Utredning 417 Indikatorer för ställningstagande till utredning 417 Bedömningsinstrument 419 Yrkesspecifika bedömningar 421 Återgivning 422 Registrering i BipoläR 422 Behandling 422 Psykopedagogisk/psykoterapeutisk behandling 423 Psykosocialt stöd 426 Läkemedelsbehandling 426 Behandling av sömnsvårigheter 429 Behandling av hypomani 429 Behandling av mani/blandtillstånd, med eller utanpsykotiska symtom 429 Behandling av bipolär depression 431 Behandling av recidiverande depression 432 Behandling av depression med psykotiska symtom 432 Underhållsbehandling 432 Behandling av samsjuklighet 433 Uppföljning av läkemedelsbehandling 433 Omvårdnad vid avdelningsvård 433 Patient- och anhörigföreningar 434 Överföring till allmänpsykiatrin 434 Åtgärder vid utebliven effekt 434 12

Hitta i boken Tillstånd hos små barn Depression Ångestsyndrom Trotssyndrom och uppförandestörning ADHD Autismspektrumtillstånd I II III IV V VI Ätstörning Självskadebeteende I Traumarelaterade tillstånd IX Tvång och fobi X Psykotiska syndrom XI Bipolärt syndrom XII 13

I Tillstånd hos små barn Projektledare Gunnel Berggren Projektgrupp Carina Bjurling Marianne Hagelin Annika Jormin Anna-Gretha Larsson Agnes Thedin Intern referent Anna Skagerberg Extern granskare Pia Risholm-Mothander

TILLSTÅND HOS SMÅ BARN 16

TILLSTÅND HOS SMÅ BARN Tillstånd hos små barn Inledning År 2009 tog BUP emot 2 650 barn under 4 år varav 1 120 var under 1 år. Familjerna gjorde i genomsnitt 5 besök och 1 489 (56 %) gjorde mellan 1 3 besök (Pastill). Den anknytningsbaserade forskning som visat hur brister i det känslomässiga omhändertagandet av små barn kan ge bestående men i den emotionella och kognitiva utvecklingen har gjort vikten av tidiga insatser allt tydligare (1). Barnet i sitt sammanhang There is no such thing as a baby är ett ofta citerat uttryck syftande på det lilla barnets totala beroende av sina närmaste anknytningspersoner (3). Oavsett om barnet har specifika svårigheter eller ej, är en förälders förståelse och omhändertagande det viktigaste för barnets fysiska och psykiska hälsa. Men det finns heller ingenting som enbart en förälder. Familjen måste ses i sitt sociala och kulturella sammanhang. Med små barn är det alltid nödvändigt att behandlingsinsatser sker med och genom föräldrar vilket gör att föräldrars psykiska och sociala resurser är något som hela tiden spelar en avgörande roll för behandling av små barn. Föräldra- och barnproblem är sammanflätade och ofta svåra/omöjliga att skilja ut. De riktlinjer som ges i denna rapport utgår från barnets symtom men de utgör bara en del av problembilden, behandlingsmetod måste också väljas utifrån vilken metod som bedöms bäst kunna nå och hjälpa barn och föräldrar. Det är föräldern som vänder sig till den öppna barnpsykiatrin med frågan om hur de kan hjälpa sitt barn. Det är alltid föräldern som har ansvaret för relationen och som ibland behöver hjälp för att kunna ta det ansvaret. Det har vuxit fram ett alltmer transaktionellt perspektiv i synen på barns utveckling över tid (1). Arv-eller-miljö-diskussionen har lämnat plats för insikten om att barnet i varje ögonblick både påverkar och påverkas. Barnet utvecklas i samspelet med föräldrar/omgivning där bådas handlingar och deras förståelse av sina egna och den andres handlingar utövar en ömsesidig påverkan. Barnets eget bidrag betonas, de individuella skillnaderna påverkar det bemötande och I II III IV V VI IX X XI XII 17

TILLSTÅND HOS SMÅ BARN de erfarenheter barnet får från omgivningen, och också tolkningen av dessa erfarenheter. Detta betyder också att det finns flera vägar att gå vid behandling. Hur kan vi hjälpa? Stern (4) beskriver olika ingångar, Ports of entry, till behandlingssituationen vi kan försöka påverka barnet eller/och barn föräldrarelationen genom n påverkan på barnet direkt, eller på n förälderns beteende eller n förälderns föreställningar om barnet eller n hela familjesystemet. Vilken väg som än väljs innebär den en förändring av alla dimensionerna. En avvägning måste göras varje gång, inte bara med utgångspunkt från barnets problematik utan från familjens önskemål och tillgängliga resurser. Diagnossystemet DC 0 3 R DC 0 3 Diagnostic classification of mental health and developmental disorders of infancy and early childhood (5) började utarbetas i USA på 80-talet och är avsett som ett komplement till DSM- och ICD-systemen, för barn under 4 år. Första versionen kom 1994 och en reviderad version kom 2005. Den är utformad på liknande sätt som DSM med fem axlar: Axel I Primärdiagnos Axel II Relationsklassificering Axel III Somatiska tillstånd och utvecklingsmässiga störningar Axel IV Psykosociala stressorer Axel V Barnets optimala sociala emotionella fungerande. Som synes poängteras här vikten av relationen föräldrar barn genom att redan på Axel II lägga en relationsklassificering. Den innehåller sedan två redskap för denna klassificering PIRGAS Parent infant relationship global assessment scale, och RPCL The relationship problems checklist. I DC 0 3:s beslutsträd understryks även vikten av att alltid börja med att beakta möjligheten av trauma vid en bedömning/utredning av ett litet barn. För en fullständig beskrivning av DC 0 3 R hänvisas till den amerikanska versionen Zero to three. Barn 0 1 år Barn under ett år uppfyller oftast inte kriterier för en Axel I-diagnos. Föräldrarna söker oftast inte heller i första hand hjälp för barnets svårigheter utan för moderns depression och oro för hur hon ska klara att ta hand om sitt barn. Det som barn under 1 år ofta visar upp som barnpsykiatriska symtom är mat- och 18

TILLSTÅND HOS SMÅ BARN sömnsvårigheter, skrikighet eller passivitet, symtom som är odifferentierade och svåra att särskilja från somatisk problematik. Däremot kan ofta en Axel II-diagnos beskriva de svårigheter som gjort att familjen sökt hjälp. Barn 1 3 år När det gäller barn över 1 år söker föräldrar hjälp av andra orsaker. Det sker först en markant nedgång i antalet hjälpsökande familjer när barnet är i ettårsåldern för att öka vid 2 3 års ålder. Familjer söker i dessa åldrar inte längre hjälp för en förälders svårigheter utan för oro för avvikelse i barnets utveckling eller för trots och aggressivitet, och någon gång mat, sömn, syskonproblem eller annat, samtliga problem hos barnet (7). Övergripande om riktlinjerna Målsättningen var, enligt det föreskrivna uppdraget, att kunna rekommendera och rangordna metoder efter evidensgrad, något som visat sig svårt då evidensläget för närvarande är så likartat för olika behandlingsmetoder i denna åldersgrupp. Det finns mindre behandlingsstudier som visar på positiva effekter för ett flertal metoder, men få större RCT-studier (randomized control trial) där mer vetenskapligt strikta regler tillämpats. Ett flertal projekt är dock inledda och inom några år kommer evidensläget förhoppningsvis vara bättre. Till exempel pågår en RCT-studie av Marte Meo för familjer med barn under 2 år i Norge. De internationella studier som finns behandlar oftast mödrar i extremt socialt utsatta miljöer och inkluderar både socialt och praktiskt stöd. De förtydligar dock hur viktigt det är med skyddsnät och samarbete runt de mest utsatta familjerna. Detta understryker även den grundläggande vikten av samarbete med MVC, BVC, förskola, sociala myndigheter, vuxenpsykiatrin, habiliteringen, intresseorganisationer med flera. Hur detta samarbete ska utformas ingår dock inte i föreliggande riktlinjer. Behandlare behöver alltid träffa barnet för att göra en egen bedömning. Föräldrar kan beskriva/uppfatta barnets svårigheter på sitt sätt. Föräldrars bild av sina barn är, även om det är de som känner dem bäst, alltid påverkad av relationen och egna tankar, drömmar och förhoppningar. Med små barn gäller det att bedöma inte bara vilket barn utan också vilka föräldrar och vilka relationer vi har framför oss när vi ska välja metod. I II III IV V VI IX X XI XII 19

TILLSTÅND HOS SMÅ BARN Utredning av små barn generellt Nivådifferentierat utredningsinnehåll Första bedömning Barnet Börja att tillsammans med föräldrarna titta på barnet utifrån deras problemformulering. Gör en översiktlig bedömning av barnets utveckling. Bedöm tillväxt, motorik, kognitiv utveckling, själv och kontaktutveckling. Om frågetecken finns om avsteg från normalutveckling gällande motorik, syn och hörsel, tillväxt, uppfödning och fysisk hälsa, konsultera BVC efter samråd med föräldrarna. Se DC 0 3 R Axel III. För bedömning av själv och kontaktutveckling, titta på vakenhetsgrad, aktivitet och intresse, målinriktning, förmåga att reglera sig, uthållighet, stabilitet, förmåga att ta emot, ge och stänga ute stimulans. Kommunikation: Förmåga att söka och ge kontakt, nyfikenhet reservation/rädsla, förmåga att kommunicera, ta in och svara med användande av mimik och ögon, röst och rytm. Affekt: Affektmönster med stabilitet och förståeliga övergångar, integrering av sinnesförmågor, färdigheter och kontakt, delat fokus. Vid behov av strukturerad information om barnets kontaktförmåga använd Alarme distress de bebé (8). För barn 1 3: Beakta även om början av utvecklingen av symbol- och rollek är adekvat. Så småningom, förmågan att kunna förhandla och göra överenskommelser. Bedömning av DC 0 3 R Axel I och Axel V. Barnets relation till föräldrar Gör en bedömning utifrån emotionell ton, ömsesidig uppmärksamhet, rytm och turtagning, intoning, imitation, intentionalitet, adekvata krav från förälder. Se även delat fokus, bekräftelse och benämning av barnets initiativ och reaktioner, balans mellan uppmuntran att utforska och skyddsaspekt. Förälderns lust och vitalitet i samspelet med barnet. Barnets vitalitet, lek och lust i samspelet med andra. DC 0 3 R Axel II. Barnets familj/närmaste omgivning En bedömning av utvecklingsbefrämjande respektive hindrande faktorer. n Fråga om graviditet och förlossning, förväntningar på barnet och föräldraskapet. n Hur beskrivs barnet? 20

TILLSTÅND HOS SMÅ BARN n Hur blev det? (Första tiden och nu.) n Hur fungerar mat och sömn? n Vardagsrutiner och familjelivet i stort? n Samarbete eller konflikt mellan föräldrarna? n Våld? Missbruk? n Psykiska problem/resurser hos föräldrar. Eventuellt även anknytningsmönster transgenerationellt, hur beskriver föräldrarna sin egen barndom? n Hur ser nätverk och möjlighet till avlastning ut? n DC 0 3 R Axel IV (psykosociala stressfaktorer). Sätt föräldrarnas frågeställning i relation till din egen kliniska bedömning. Formulera en problemställning och en behandlingsplan tillsammans med föräldrarna. När behövs ytterligare bedömning? Behandlare som arbetar med småbarn inom BUP träffar ofta barn med språkförsening, annan utvecklingsförsening, regleringssvårigheter och/eller diffusa samspelssvårigheter. En vanlig kontaktorsak är oro för avvikelser i utveckling. När ska man då utreda dessa barn? Symtomen kan vara tidiga tecken på en autismspektrumstörning men det kan även vara symtom på mycket annat, (se nedan). Föräldrarna till dessa barn kommer till BUP med en varierande grad av oro. Ibland är föräldrarna själva oroliga, ibland har rekommendationen att kontakta BUP kommit från BVC eller förskolan utan att föräldrarna känner oro. Det blir viktigt att göra en sammanvägning av olika faktorer, till exempel den egna kliniska bedömningen, anamnes från föräldrarna, förskolans beskrivning, föräldrarnas oro och önskemål, när man beslutar om utredning. Ibland kan det finnas anledning att först börja med andra insatser, till exempel samspelsbehandling eller insatser i förskolan, och följa barnets utveckling innan man beslutar att utreda vidare. En annan möjlighet är att utreda tidigt, möjligtvis för att utesluta en autismspektrumstörning innan beslut om fortsatta åtgärder tas. Skälet att ställa diagnosen tidigt är naturligtvis att barnet och familjen ska få tillgång till de insatser som samhället kan ge, så snabbt som möjligt. Att vara förälder till ett barn med en funktionsnedsättning kan vara mycket frustrerande, speciellt om man som förälder misstänker att något är annorlunda hos barnet men inte kan hitta några svar eller få någon hjälp. Det är alltför många föräldrar som har upplevt frustration under ansträngningarna att få en diagnos och habilitering. Den frågeställning som oftast uppkommer gällande små barn är i vilken grad svårigheterna grundar sig i barnets egna svårigheter, relationsproblematik eller föräldraproblematik. I II III IV V VI IX X XI XII 21

TILLSTÅND HOS SMÅ BARN Ny bedömning bör göras: n när insatserna inte har inneburit någon eller otillräcklig förändring av problembilden. n när behandlaren direkt bedömer att mer information behövs för att avgöra vilka insatser som ska sättas in. Fördjupad bedömning med tonvikt på samspel Observera eller filma en leksituation. Vid behov använd strukturerad samspelsbedömning n och/eller förskoleobservation, se mall för förskolebesök Bilaga 3 n och/eller hembesök De strukturerade samspelsbedömningar vi rekommenderar är n Triadfilmning (Lausanne triadic play), när avsikten är att se på hela familjens (10, 11, 12, 13) fungerande eller som grund för familjeterapeutisk intervention n MIM (Marchak interaction method) när avsikten är att bedöma både samspel och barnets och förälderns resurser i dyaderna mamma barn, (14, 15) pappa barn n PC ERA (parent child early relational assessment) för barn som bedöms för små för MIM. Denna metod bedöms mycket lämplig vid utvärdering/ (16, 17) forskning Alla tre metoderna kan användas både för bedömning och behandling. Fördjupad bedömning med fokus på barnets tillstånd n Rekvirering av BVC-journaler n Läkarbedömning n Utökad anamnes. n Vid behov: frågeformulär CBCL(child behavior checklist, från 1½ års ålder. (9) I övrigt se kapitel V, ADHD och kapitel VI, Autismspektrumtillstånd. Behandling av små barn generellt Grunden i behandlingen är psykopedagogisk rådgivning och samspelsbehandling. Att arbeta med lek, musik, bild, sagor, att aktivera familjens nätverk, att hjälpa föräldrar att mentalisera om sitt barn, att inge hopp och mildra skuld är också något som löper parallellt och ingår i varje behandling. 22