Kollagenoser och autoimmuna bullösa hudsjukdomar Nils Hamnerius Hudkliniken SUS Malmö
I. kollagenoser ('bindvävssjukdomar') II. autoimmuna blåssjukdomar
diagnostisk provtagning: hudbiopsi för histologi hudbiopsi för direkt immunfluorescensundersökning (IF-stans) blodprov för serologi
kollagenoser lupus erythematosus sclerodermi dermatomyosit
kollagenoser kroniska autoimmuna aktivering av T-celler, men även B-celler - autoantikroppar ofta multiorgansjukdom vanligare hos kvinnor
lupus erythematosus i huden: akut kutan LE discoid LE subakut kutan LE
lupus erythematosus provocerande/försämrande faktorer sol (UVA & UVB) östrogen 90% är kvinnor
akut kutan LE ffa vid systemisk LE (SLE) erytem, ev papler över näsa och kinder ( fjärilsexantem / malar rash) exantem ffa på armar och händers utsida diffust håravfall
akut kutan LE ffa vid systemisk LE (SLE) malaise, andra organmanifestationer (njure, leder, hjärta, lungor, CNS)
akut kutan LE - diagnos histologi ofta ospecifik IF-stans: lupusband (IgG längs basalmembranszonen), ofta även i ickelesionell hud serologi: ANA mfl auto-ak pos
discoid lupus erythematosus ofta kronisk, recidiverande ärrbildande erytematösa plaque med fjällning, ofta ärrläkning centralt fjällningen follikulärt accentuerad (spiksko)
discoid lupus erythematosus ansikte, thorax, armar, hårbotten provoceras av sol ärrläkning i hårbotten - ärralopeci
discoid lupus erythematosus - diagnos histologi distinkt (atrofiskt epidermis, basal degeneration, lymfocytär inflammation gränsen epidermis-dermis, inflammation accentuerad follikulärt) IF-stans: lupus-band i lesionell hud serologi: ANA -/+
subakut kutan lupus erythematosus ansikte, thorax, armar papler, ibland annulära plaque, ev med tunn fjällning klåda/sveda vanligt, men ej obligat försämras av sol
subakut kutan lupus erythematosus ej ärrbildande, men läker ofta med hypopigmentering eller hyperpigmentering (om pigmentrik hud)
subakut kutan lupus erythematosus - diagnos histologi distinkt, lik DLE, men mindre follikulär accentuering, djupare inflammation ej ärrläkande IF-stans: lupus-band +/- serologi: ANA ofta neg, SSA positiv
lupus erythematosus - differentialdiagnos rosacea, aktiniska keratoser, seb eksem, polyfmorf ljusdermatos, tinea, psoriasis i hårbotten tinea, lichen planopilaris
SLE-associerade hudtillstånd urticariavasculit urticarialika lesioner, men enskilt utslag finns vanligen flera dagar histologi leukocytoklastisk vasculit kan ses vid SLE, Sjögren, Churg-Strauss, hepatit C... ofta låga komplementnivåer (C3)
SLE-associerade hudtillstånd pernio blåröda ömmande papler acralt på fingrar vintertid, läkt på sommaren ffa unga kvinnor kan förekomma isolerat utan assoc till SLE
SLE-associerade hudtillstånd nagelband vid SLE liksom flera andra kollagenoser ses ofta erytem, ev ödem av nagelband ev även telangiectasier på nagelband
kutan lupus erythematosus - diagnostik klinisk bild (utslagens utseende, distribution) hudbiopsi för histologi hudbiopsi för immunofluorescens serologi tecken på systemengagemang?
Spektrum lupus erythematosus Lupus erythematosus hudmanifestation enbart kutan systemisk akut kutan - +++ subakut ++ + discoid +++ (+)
lupus erythematosus - behandling lokalbehandling: gr IV- kortikosteroid ev calcineurinhämmare systembehandling: klorokin kortikosteroid retinoid azatioprin...
sclerodermi systemisk sclerodermi lokaliserad kutan (morfea)
sclerodermi initial fas med ödem, inflammation perivasculärt och ner mot fettväven sedan minskad inflammation, förtjockning av dermis, förlust av adnexa ev förkalkning
systemisk sclerodermi begränsad form med ffa acralt hudengagemang, stillsamt förlopp, anticentromer-ak diffus form med utbredda hudförändring, multiorgansjukdom, aggressivare förlopp, anti-scl-70-ak
systemisk sclerodermi Raynaud-fenomen acral scleros, telangiectasier vid nagelband, acrala sår/nekroser ödem scleros på extremiteter, bål, restriktiv
lokaliserad kutan (morfea) - klinik (1) oftast ett flera plaque initialt ödem, rödbrunblå färg, med tiden mer sclerotisk, förlust av hudporer etc. vid kraftig sclerosering kan ulceration/nekros utvecklas (sällsynt)
lokaliserad kutan (morfea) - klinik (2) efter år ofta spontanläkning med atrofi och pigmentering som rest ibland utvecklas primärt en atrofiskt resttillstånd (atrophoderma)
linjär sclerodermi/morfea oftast debut i barnaåren ansiktet (coup de sabre) extremitet inskränkning deformitet av panna resp extremiteten
generaliserad kutan sclerodermi i sällsynta fall mycket utbredd kutan sclerodermi utan engagemang per se av interna organ men kan ge sekundär påverkan ( mekaniskt ) inskränkt thoraxrörlighet/lungfunktion inskränkt rörlighet i leder
kutan sclerodermi - diagnostik klinisk bild hudbiopsi för histologi serologi
kutan sclerodermi behandling potent lokal steroid UVA1-ljus (metotrexat) sjukgymnastik vid inskränkt rörlighet
dermatomyosit dermatomyosit sine dermatit = polymyosit myosit ffa proximala muskler (skuldror, bäckenregion), med tiden mer generellt, thorax, diafragma svårt att resa sig, lyfta armar över huvudet etc
dermatomyosit dermatit symmetrisk, blåröd färgton ansikte, skuldror, armar (extensorsida), hand/fingerryggar papler över knogarna (Gottrons papler) periorbitalt ofta även ödem
dermatomyosit dermatiten kan debutera månader innan myositen myositen kan debutera månader innan dermatiten
dermatomyosit i dermatologiska fallserier upp till 25% paramalign (med utläkning efter bot av cancer) överväg malignitetsutredning hos patient som inte svarar på behandling, snabb progression, ung patient
dermatomyosit differentialdiagnos systemisk sclerodermi MCTD SLE psoriasis med artrit
dermatomyosit diagnos Hudbiopsi för histologi, muskelbiopsi EMG CK, transaminaser serologi: ofta autoantikroppar (Jo-1, ANA)
dermatomyosit behandling po kortikosteroid metotrexat, azatioprin, cyclosporin mykofenolatmofetil högdos IVIg
II. Autoimmuna blåssjukdomar
Autoimmuna blåssjukdomar B-cell antikroppar mot strukturella proteiner i huden /slemhinnor
antigen: 1. strukturella proteiner i basalmembranszonen subepidermal blåsbildning 2. strukturella proteiner mellan keratinocyterna (i desmosomerna) intraepidermal blåsbildning
subepidermal blåsbildning bullös pemfigoid graviditetspemfigoid (pemfigoid gestationis) cicatricell pemfigoid (slemhinnepemfigoid) epidermolysis bullosa acquisita dermatitis herpetiformis linjär IgA-dematos...
intraepidermal blåsbildning pemfigus vulgaris pemfigus foliaceus paraneoplastisk pemfigus pemfigus erytematosus pemfigus vegetans...
bullös pemfigoid vanligaste autoimmuna blåssjukdomen 2-4/100.000/år (USA, UK) ffa äldre neurologisk sjukdom överrepresenterad kan vara läkemedelsutlöst
bullös pemfigoid IgG-medierad sjukdom antigenen BP-180 & BP-230 är proteiner som ingår i hemidesmosomerna som förankrar basala keratinocyter
bullös pemfigoid - klinik klåda initialt ofta rodnade plaque, men efter hand bullae cm-flera cm i diameter seröst eller hemorragiskt innehåll vanligen ej slemhinneengagemang
bullös pemfigoid - diagnostik IF-stans: IgG och C3 längs basalmembranszonen histologi: subepidermal blåsa, dermal inflammation med inslag av esosinofiler serologi: ak mot basalmembran
bullös pemfigoid - behandling immunomodulerande - topikal potent kortikosteroid (t ex Dermovat) kan ibland vara tillräckligt annars po kortison, ofta med tillägg av kortisonsparande medel (metotrexat, azatioprin)
bullös pemfigoid - behandling sjukdomen vanligen aktiv flera år, dvs kräver underhållsbehandling i flera år obehandlad sjukdom livshotande; med behandling prognosen god, men immunosuppressionen förenad med morbiditet (& mortalitet)
cicatricell pemfigoid domineras av blåsor erosioner i munslemhinna och konjunktiva ärrläker - risk för blindhet biopsi för immunofluorescens från munslemhinna!
dermatitis herpetiformis unga vuxna, medelålders IgA-medierad sjukdom associerad till glutenkänslig enteropati tarmsjukdomen oftast subklinisk
dermatitis herpetiformis - klinik svår klåda papler, vesikler armbågar, knän, skuldror, ryggslut, hårbotten försämring av jod och glutenrik kost
dermatitis herpetiformis - diagnostik IF-stans: IgA vid dermala papilltopparna serologi: transglutamins-ak (IgA) tunntarmsbiopsi: villusatrofi
dermatitis herpetiformis - behandling glutenfri kost (obs många månader innan helt symtomfri i huden) dapson (lincenspreparat)
dermatitis herpetiformis - prognos livslång liksom celiaki finns en ökad risk för intestinalt lymfom glutenfri kost motverkar denna risk
pemfigus IgG-medierad sjukdom antigen: proteiner i desmosomerna destruktion av desmosomerna ger akantolys, dvs sammanhållningen av keratinocyterna förstörs intraepidermal blåsbildning/erosion
pemfigus vulgaris - klinik ytliga blåsor, brister snabbt erosioner smärtsamma, ej kliande blåsbildning i munslemhinna och hud debuterar oftast i munslemhinna mun, hårbotten, ansikte, bröst, axiller/ljumskar
pemfigus vulgaris - klinik försiktigt tryck på blåsa skjuter blåsan vidare i epidermis (pga desmosomskadan) - Nikolskys tecken sekundärinfektion mycket vanligt, bidrar till smärta, morbiditet
pemfigus vulgaris - diagnos IF-stans: IgG intercellulärt i epidermis histologi: akantolys serologi: ak mot intercellularsubstans ak mot demosglein 3
pemfigus vulgaris - behandling symtomatisk - sårhantering (brännskadebehandling), smärtlindring, bekämpa sekundärinfektion kausal - högdos kortison, ev cyclofosfamid, aferes-behandling kortisonsparande (azatioprin, mykofenolatmofetil), ev rituximab
pemfigus vulgaris - prognos obehandlad dödlig sjukdom vid utbredd sjukdom snabb handläggning väsentlig mångårig behandling obs behandlingsrelaterad morbiditet
sårig munslemhinna - diff diagnoser: aftae herpes simplex erosiv lichen planus lupus erytematosus cicatriciell pemfigoid pemfigus vulgaris paraneoplastisk pemfigus skivepitelcancer