Pär Gyllfors Astma & Allergimottagningen vid S:t Görans Sjukhus United airways Rinit och Astma hos Vuxna
Declaration of interest Internationell Advisory board: ALK Nationell Advisory board: GSK, ALK, Novartis, Teva Föreläsararvode: GSK, Novartis, ALK, Meda
Problemet
Prevalens Prevalens för rinit ca 25-35 % hos vuxna Prevalens för astma 8-10 % hos vuxna Increased prevalence of symptoms of rhinitis but not of asthma between 1990 and 2008 in Swedish adults: comparisons of the ECRHS and GA²LEN surveys. Bjerg A, et al PLoS One. 2011 Feb 17;6(2):e16082. doi: 10.1371/journal.pone.0016082.
Astma och allergisk rinit: två besläktade tillstånd förenade i en gemensam luftväg Ofta överlappande tillstånd Samma vävnader involverade Gemensamma inflammatoriska processer Gemensamma inflammatoriska celler Gemensamma inflammatoriska mediatorer Omarbetat från Phillip G et al Curr Med Res Opin 2004;20(10):1549 1558.
Allergisk rinit och astma har en gemensam inflammatorisk process och förekommer i samma mukosa Allergisk rinit Astma Nässlemhinna Bronkialslemhinna Eosinofilinfiltration Eos=eosinofiler; neut=neutrophiler; MC=mastceller; Ly=lymfocyter; MP=makrofager Omarbetat från Bousquet J et al J Allergy Clin Immunol 2001;108(suppl 5):S148 S149.
Allergisk rinit är en riskfaktor för astma Allergisk rinit ökade risken för astma omkring tre gånger % av patienterna som utvecklade astma 12 10 8 6 4 p<0,002 10,5 2 3,6 0 Ingen allergisk rinit vid baslinje (n=528) Allergisk rinit vid baslinje (n=162) 23-årsuppföljning av förstaårs collegestudenter som gjorde allergitest; data baserade på 738 individer (69 % män) med en genomsnittsålder på 40 år Omarbetat från Settipane RJ et al Allergy Proc 1994;15:21 25.
Allergenprovokation i näsan ger ökad Förändring från baslinje i PC 20 * bronkiell hyperreaktivitet Geometriskt medelvärde PC 20 (metakolin, mg/ml) 3 2 Placebo (n=5) Allergen (n=5) p=0,011 p=0,0009 Randomiserad, tvådagars överkorsningsundersökning av sambandet mellan allergisk rinit och nedre luftvägsdysfunktion hos patienter med allergisk rinit och astma (genomsnittsålder 31,4 år) PC=efter provokation Baslinje *Lägre PC 20 -värden anger större hyperreaktivitet 0 0,5 tim efter provokation Omarbetat från Corren J et al J Allergy Clin Immunol 1992;89:611 618. 4,5 tim efter provokation
Ökad allergifrekvens Förekomst av allergisk rhinit, astma och eksem hos Svenska 17-åriga pojkar födelseår (1952 1981), bostadsort hos föräldrarna. Allergisk rhinit Astma Bråbäck et al. Clinical & Experimental Allergy Volume 34 Page 38 - January 2004 Eksem
Diagnostik av astma och rinit
Anamnes Snuva, nästäppa nysningar, sömnsvårigheter, snarkningar, trötthet Hosta- ofta med slem, upplevd andnöd= dyspne, ofta i samband med luftvägsinfektioner, ansträngning, kyla och under pollensäsong, väsande andning, tryck över bröstet.
IgE-antikroppar allergen FceRI Histamin, tryptas, kemotaktiska faktorer
ImmunoCAP FEIA 1 2 3
Rinoskopi
Reversibilitet Obstruktivitet Reversibilitet
NIOX VERO - diagnostik FeNO= Fraction of exhaled Nitric oxide FeNO korrelorar med eosinofiler i luftvägarna Ett NO-värde över 50 talar för astma
Bronkialprovokationer Indirect Aspirin, Adenosine Allergen, Exercise Dry air, Mannitol Direct Histamine Methacholine Leukotriene D 4
Röntgen Oftast räcker det med slätröntgen Komplettera med CT- Thorax vid oklarheter bronkiektasier? KOL?
Lungfysiologi Fullständig spirometri med diffcap, vid diffrentialdiagnostik mot KOL och andra lungsjukdomar
Behandling av astma och rinit
Behandling rinit Undvika exponering av allergen om möjligt Behandla med nässpray med kortison Lägg till antihistamintablett
Immunoterapi Hyposensibilisering - Allergivaccination Vid svår allergisk rinit/rinokonjuktivit Främst mot pollen, ibland mot pälsdjur Separat föreläsning Lars Gottberg
Källa: Modifierad från GINA Workshop Report November 2006, www.ginasthma.com; 2007-01-12 GINA guidelines astmabehandling Tillägg av: Låg dos ICS + långverkande β2-agonist eller Tillägg av: Medium till hög dos ICS + långverkandeβ2- agonist Per orala kortikosteroider i lägsta dos och/eller Ingen basbehandling Låg dos ICS Eller Leukotrienantagonist Medium till hög dos ICS eller Låg dos ICS + leukotrienantagonist Och/eller Leukotrienantagonist Anti-IgE eller *Anti IL-5 Snabbverkande inhalerad β 2 -agonist vid behov Steg 1 Steg 2 Steg 3 Steg 4 Steg 5
Sverige är ett pulverland!
Behandla små luftvägar
Icke farmakologisk behandling Konditionsträning sjukgymnastik
Airsonett. Vid svår perenn allergisk astma. Kostnad: 30.000 SEK per år Thorax. 2012 Mar;67(3):215-21 rekommenderades av läkemedelsverket 2015
Anti-IgE, Xolair Xolair complexes with free IgE Allergen-driven B-cell secretes IgE IgE FceRI B-cell Xolair Kostnad ca 80.000-350.000 SEK per år Mast cell
Anti-IL-5 Vid svår eosinofil astma Kostnad: oklart, förhandlingar pågår. I paritet med Xolair
Behandlingsmål Målet med modern astmabehandling är en hög livskvalitet, att uppnå symtomkontroll och förebygga försämringsepisoder. En person med astma ska i de allra flesta fall kunna behålla normal aktivitetsnivå och ha en normal, eller nästan normal lungfunktion. GINA/Regionalt vårdprogram för astma hos vuxna / Victoria Strand 2005
Och verkligheten Ungefär hälften av alla astmapatienter tar sina mediciner och följer andra råd i real world trials. Följsamheten är däremot oftast hög i RCT. >80% WHO. Adherence to long-term therapies, 2003 Chochrane, ICS for asthma therapy: Patient compliance, devices and inhalation technique. Chest 2000
Bättre adherence vid svår astma? N=115, England 42% av patienter med svår astma tar mindre än hälften av rekommenderad dos ICS. För de som har separata inhalatorer för LABA och ICS är adherence högre för LABA (50 %) än för ICS (13 %) Thorax 2012 Aug;67(8):751-3 Pavord
Varför är följsamheten så låg? Brist på utbildning om läkemedel Brist på utbildning om sjukdomen Biverkningar eller rädsla för biv Bristande uppföljning? Självsyn Polyfarmaci Kostnad Kostnader Brist på tillit Glömska
Okontrollerad astma är förenad med kostnader Accordini et al., Int Arch Allergy and Immunology 2013;160:93-101
NSAID /Aspirin Intolerant Astma AIA I. Astma II. Näspolyper III. NSAID intolerans Samters triad Widal F et al. Presse Med 1922; 30:189-193 Samter M & Beers RF. Ann Intern Med; 1968; 68:975-983.
Klinik Debut i vuxen ålder, kvinnor/män 2/1. Prevalens: ca 3-5 % av vuxna astmatiker Progredierande näsbesvär (rinnsnuva, täppthet, polypos, förlust av doftsinne) Ofta svår astma NSAID intolerans Höga konc. av eosinofiler I både blod och sputum
NSAID/ASA Intolerant Astma NSAIDs - COX ARAKIDON SYRA 5-LO FLAP LEUKOTRIENER PROSTAGLANDINER TROMBOXAN
C e le c o x ib in A s p ir in -In to le r a n t A s th m a 10 n=33 F E V 1 % c h a n g e 0-1 0-2 0 S o lu tio n 2 0 0 m g C a p s u le 2 0 0 m g -1 0 1 2 3 4 5 H o u r s Dahlén et al Engl J Med. 2001 Gyllfors et al. JACI 2003
Kumlin et al ARRD 1992
Pat med AIA förefaller vara den fenotyp som svarar bäst på Anti-IL-5 Reslisumab reducerar exacerbationer med 83 % jämfört med placebo
Diffrentialdiagnoser /Comorbiditet till astma
Rinit Ju svårare astma desto vanligare med rinit Näsan skall värma, anfukta och rena inandningsluften. Rinitbehandling är astmabehandling
Gastro eusofageal reflux Ger ffa hosta, med eller utan slem Finns i alla åldrar Ställ diagnosen med ex juv antibus behandling med Omeprazol kapsel 40 mg 1x2 i 3-4 veckor Vid behandlingssvar sänk Omeprazoldosen till 20 mg 1x1 och överväg gastroskopi
Vocal Cord Dysfunction el. EILOS
Sensorisk hyperreaktivitet Mest kvinnor 30-60 års ålder Doftöverkänslighet Hosta, dyspne Diagnos: typisk anamnes samt positiv capsaicinprovokation Journal: Allergy. 1998 Dec;53(12):1208-12 Millqvist E, Bende M, Löwhagen O
Infektioner Oftast virala, vanligast med rhinovirus Sputumodling vid misstanke på bakteriell infektion eller svamp Höga doser ICS ökar risken för bakeriell pneumoni
Sammanfattning Tänk på näsan och lungorna som en funktionell enhet, behandla båda. Starkare samband vid svårare sjukdom Vid rinokonjuktivit trots adekvat farmakoterapi - indikation för allergivaccination
Sammanfattning Om pat. ej svarar på rekommenderad astmabehandling, ifrågasätt diagnosen, kolla upp adheransen och överväg comorbiditet.