Idiopatiska interstetiella pneumonier Georgios Ioannou ST-läkare Lungmedicin klinik Danderyd s sjukhus Idiopatiska interstetiella pneumonier Idiopatisk fibrotiserande alveolit (IFA)/(UIP) Deskvamativ interstitiell pneumoni (DIP) Respiratorisk bronkiolit-associerad interstitiell sjukdom (RB- ILD) Akut interstitiell pneumoni (AIP) Icke-specifik interstitiell pneumoni (NSIP) Kryptogen organiserad pneumoni (COP) Lymfocytär interstitiell pneumoni (LIP) Allergisk alveolit Sarcoidos Pneumokonioser
IFA 3-6 fall / 100000 Begränad till lungan Ofta vid 40-70 års ålder, flesta över 60 Viss övervikt för män Vanligare hos rökare Motsvaras morfologiskt av UIP (usual interstitial pneumonia) Kombinerad bild av för det mesta fibros ± inflammation Karakteristiska fyndet är en ansamling av aktiverad fibroblaster fibroblast foci Neutrofila granulocyter på BAL IFA Etiologi: 1) Rökning 2) GERD 3) DM 4) Antidepressiva lm, cordarone 5) Exponering för metall och trädamm 6) Virusinfektioner (EBV, CMV, hep C, influenza) 7) Strål behandling
IFA kriterier Huvudkriterier: Andra orsaker uteslutna Restriktiv mönster vid spirometri Basala retikulära förändringar vid HRCT Lungbiopsi eller BAL ej talande för andra sjukdomar Bikriterier: Duration > 3 månader Ålder > 50 år Smygande debut av t ex dyspne Basala rassel vid auskultation IFA forts Radiologi Cor et pulm: kan hjälpa men kan också vara helt normalt (10% ua i tidigt stadium) HRCT: Basala bilaterala förändringar Förtjockade interlobulärsepta perifert Vid avancerad sjukdom, bikakemönster (honey-comb appearance) med cystiskbildning Skrumpning av lungan (uppdragning av diafragmvalven) Traktionbronkiektasier Ground-glass appearance= inflammation
IFA forts Lungfysiologi: 1) Sänkta lungvolymer (VC, FVC, TLC) 2) Ökad lungstelhet 3) Försämrad alveolo-arteriell diffusion UIP Inte specifikt till IFA Fibrotiska förändringar omväxlande med normal vävnad Viss inflammation Bikakemönster Karakteristisk fynd: fibroblastfoci antalet korrelerar med sjukdomsgrad
NSIP Icke-specifik interstitiell pneumoni Symtombild samma som i IFA Histopatologisk: mer homogena förändringar jmf med IFA Inflammatorisk process eller läkemedelinducerad HRCT: cystbildning är ovanligt. Avsaknad av bikakemönster. Traktionsbronkiektasier. Bättre prognos än IFA Patienterna är ofta yngre än IFA Svarar bra på steroider DIP Deskvamativ interstitiell pneumoni Förekommer nästan uteslutande hos rökare Ansamling av rökpigmenterade makrofager intraalveolärt Mild restriktiv lungfunktionsnedsättning HRCT: oregelbunden parenkymtäthet speciellt basalt BAL: Monocytos, makrofagökning Svarar bra på steroider och rökstopp Vanligare hos män
RB-ILD Respiratorisk bronkiolitassocierad interstitiell lungsjukdom Ses också främst hos rökare Kan ge både obstruktiv & restriktiv lungfunk-nedsättning HRCT: små fläckar, ground-glass appearance Histopatologi: peribronkiell fibros, emfysem och ansamling av rökpigmenterade makrofager. Sällan progress till lungfibros AIP Akut interstitiell pneumoni Kort anamnes, veckor HRCT: spridd, konsolidering basalt, förtjockade iterlobulärsepta, bikakebildning, pleuravätska kan förekomma
COP Kryptogen organiserad pneumoni Tidigare BOOP Vanligare hos icke-rökare HRCT: migrerande multifokala, täta inflitrat som ofta är belägna perifert och innehåller äppetstående bronker 50% av pat kan även ha 1-2cm stora mutipla noduli, förtjockat interstitium basalt eller pleuravätska Diagnos: radiologi/ CT-led punktion Histopatologiskt: intraalveolär organiserad bindvävnad som även kan engagera bronkioli. Svarar bra på kortikosteroider LIP Lymfoid interstitiell pneumoni Freqvent hos kvinnor Histopatologisk: diffus proliferation av bronkassocierad lymfoid vävnad HRCT: ses små centrilobulära noduli, små tunnväggiga cystor, inte bikakemönster
Idiopatiska interstitiella pneumonier indelning Klinisk-radiologisk diagnos Idiopatisk fibroserande alveolit (IFA) Icke-specifik interstitiell pneumoni (NSIP) Deskvamativ interstitiell pneumoni (DIP) Respiratorisk-broniolit assoc. Interstitiell lungsjukdom (RB-ILD) Akut interstitiell pneumoni (AIP) Kryptogen organiserande pneumoni (COP) Lymfocytär interstitiell pneumoni (LIP) Histopatologisk bild Usual interstitieal pneumonia (UIP) Non-specific interstitial pneumonia (NSIP) Deskvamativ intertitiell pneumoni (DIP) Respiratorisk bronkiolit Diffuse alveolar dmg (DAD) Organiserande pneumoni (OP) Lymfocytär interstitiell pneumoni (LIP) Anamnes Läkemedel? Droger? Raynaud? Kronisk infektion? Genomgången strålbehandling? Exponering? Organisk damn Oorganisk damn
Klinisk bild AT: dyspné, cyanos, benödem, halsvenstas, hosta Förstorade lymfkörtlar Lungor: rassel, bronkielt adningsljud Hjärta: pulmonell hypertension Leder: artrit Hudförändringar Övrigt: clubbing, trumpinnefingrar, ögonsymtom, viktnedgång, trötthet Diagnos Blodprover, a-blodgaser HRCT Lungfysiologi (Spirometri + diff kap) Restriktiv mönster vid spirometri Sänkt alveolo-arteriell diffusionkapacitet för kolmonoxid (DL CO ) är en tidigt tecken. Transbronkiell finnålsaspiration (TBNA) EBUS Bronkoskopi (BAL) Transbronkiella lungbiopsier (TBL) Cytologi
IFA behandling Acetylcystein: 600 mg x 3 Pirfenidone: en ny transforming growth factor-β (TGF-β) hämmare Kontinuerlig syrgas behandling (LTOT) Antikoagulantia? Pulmonell hypertensions behandling?? Lungtransplantation: O 2 saturation < 88% vid 6-min walking test 6-min walking test < 200 m Diff kap (DL CO ) < 40% Mer än 10% försämrad FVC under 6 mån IFA gammal behandling Prednisolone 0.5 mg/kg vikt / dag (4v) 0.25 mg/kg vikt / dag (8v) 0.125 mg/kg vikt / dag Cyklofosfamid 2 mg/kg vikt, max 150 mg/dygn Azatioprin 2-3 mg/kg vikt, max 150 mg/dygn Behandling värderas var 3:e månad
Sarcoidos Granulomatös sjukdom Okänd genes, genetisk disponering 90% av fall engagerar lungor och/eller intrathorakala lymfkörtlar Debut symtom: feber, hosta, knölros, bilat fotledsartrit, bilat hiluslymfom, trötthet, hudförändringar Lungor, lgll, hud, lever, hjärta, ögon Histologi: icke-nekrotiserande distinkta epiteliodcellsgranulom, perivaskulärt och peribronkiellt belägna Sarcoidos forts Stadium 0 Normal bild I II III IV Röntgenfynd Lymfkörtelföstoringar Lymfkörtelförstoringar med parenkymförändringar Enbart parenkymförändringar Fibros
Sarcoidos behandling Ngr veckor med antiiflammatoriska combinerad med peroral kortison beh Alternativ till steroid behandling: Ganska väl beprövat: 1) Methotrexat 2) Aziatropin 3) Hydroxiklorokin 4) Infliximab Sporadiskt använt: 1) Cyklofosfamid 2) Cikloskporin 3) Talidomid 4) Tetracyklin Allergisk alveolit Heterogen sjukdomsgrupp orsakat av en immunologisk reaktion mot inhalerat, oftast organiskt material Känd som: Hypersensitivity Alveolitis, extrinsic allergic alveolitis Orsakas av mikroorganismer (svampar, bakterier delar av dessa), djurprotein (fågelextrement, fjädrar) samt lågmolekylära kemikalier (pyrethrum, isocyanat) Ca 300 olika etiologiska agens 3:e vanligaste interstitiella lungsjukdomen efter sarcoidos och IFA Akut, subakut, kronisk form Farmer s lung: exponering i lantbruksmiljö (tröskdammslunga) Bird-fancier s disease: exponering för fåglar (fågelskötarlunga) Hot tub lung: sensibilisering mot Mycobakterium avium intracelulare (MAC).
Allergisk alveolit forts Inhalation av antigen leder till en cellulärt förmedlad immunreaktion hos predisponerade individer Detta leder till granulomformation, ett karakteristiskt histopatologiskt fynd Allergisk alveolit klinisk bild akut form: Dyspné, torrhosta, feber, frossa, nedsatt AT, muskelvärk Cyanos 3-4 timmar efter exponering Upphörd exponering minskar symtom efter ngr dgr och pat är helt återställd efter ngr veckor. Subakut, kronisk form: Smygande förloppet Dyspné vid ansträgning, långdragen produktiv hosta Rassel basalt bilat, viktnedgång Farmers lung kan leda till fibros Fågelskötarlunga kan ge trumpinnefingrar
Allergisk alveolit diagnostik Huvudkriterier: Aktuell Exponering Symptom CT-bild (ground-glass, noduli). Bikriterier: Basal rassel Sänkt DLco Histopatologi Provokationstest Lymfocytos i BAL Pneumokonioser Fibrotiska reaktioner orsakat av inhalerat icke-organiskt damm Vanligen yrkesrelaterat Silikos, asbestos, silikater, kol, metaller