Förvaltning: Alla Titel: Verksamhet/division: Alla ID.nr ESBL och andra multiresistenta gramnegativa bakterier (MRG) Godkänt av: Landstingsövergripande styrgruppen för smittskydd och vårdhygien i Uppsala län Dokumenttyp Riktlinjer Godkänt den: 2014-07-17 Kategori: Vård/medicinska riktlinjer, Skapat av: Sektionen för vårdhygien i Uppsala län Skapat den: 2012-02-01 Granskad av: Reviderat av: Sektionen för vårdhygien i Uppsala län Reviderat den: 2014-07-14 Bakgrund Gramnegativa bakterier ingår i den normala tarmfloran och kan orsaka sepsis, urinvägsinfektion, pneumoni och bukinfektion. Exempel på Gramnegativa bakterier är Acinetobacter, E. coli, Enterobacter, Klebsiella, Morganella, Proteus, Pseudomonas, Serratia, Salmonella och Shigella. Multiresistens innebär att bakterien är resistent mot minst tre av de vanligaste antibiotikagrupperna. Exempel på förkortningar som innebär att bakterierna är multiresistenta är Extended spectrum beta-lactamase (ESBL-A, ESBL-M och ESBLcarba) och AmpC. Antalet fall av multiresistenta gramnegativa bakterier, främst ESBL, har ökat sedan anmälningsplikten infördes 2007. Karbapenemer (Tienam, Meronem ) är bredspektrumantibiotika som används för behandling av allvarliga infektioner. Bakterier som bär på resistens mot karpapenemer benämns ESBL-carba och är anmälnings- och smittspårningspliktig enligt smittskyddslagen mars 2012. De ger upphov till svårbehandlade infektioner och är spridningsbenägna i vårdmiljöer. De intar därför en särställning i detta handlingsprogram. Smittvägar MRG sprids mellan patienter genom direkt och indirekt kontaktsmitta, dvs via händer, kläder och föremål. Att dela hygienutrymme kan bidra till smittspridning. God handhygien hos personal och patienter är den viktigaste åtgärden för att stoppa smitta. Enkelrum med eget hygienutrymme underlättar en god hygien och därmed minskas risken för smittspridning. Bakterierna kan överleva i miljön i månader under gynnsamma förhållanden. Rengöring och desinfektion av vårdlokaler och medicinsk utrustning begränsar risken för smitta. Riskfaktorer för smittspridning Risken för smittspridning ökar om patienten har någon av följande riskfaktorer: antibiotikabehandling, diarré, inkontinens, KAD/RIK, urostomi, kolo- och ileostomi, centrala infarter (CVK, PAC, CDK), dränage, tracheostomi, PEG och nasogastrisk sond, sår som kräver omläggning. Titel ESBL och andra multiresistenta bakterier (MRG) Sidan 1 av 5
Praktisk handläggning Misstänkt eller verifierat MRG-bärarskap får aldrig försena eller hindra nödvändiga undersökningar, behandlingar eller operativa ingrepp Provtagning MRG Patienter som skall läggas in eller genomgå sjukvårdande behandling på mottagning ska screenas för MRG samt MRSA och VRE om de 6 månader tidigare har vårdats utomlands. Se lokal riktlinje Screening av resistenta bakterier, kvalitetshandboken eller vårdhygiens hemsida på Navet. Patienten ska i avvaktan på provsvar vårdas i enkelrum med eget hygienutrymme. Patientinformation och journalmärkning Behandlande läkare är ansvarig för att i journalen notera fynd av MRG, att informera patienten muntligt och skriftligt (se smittskyddsblad www.smittupp.nu) och vid behov informerat anhöriga. Märkning av journal under ikonen smitta utförs av sektionen för vårdhygien. En standardiserad märkning gör det möjligt att smittspåra via Cosmic. Smittspårning ESBL-carba Smittspårning av medpatienter som delat vårdrum och hygienutrymme med en patient som bär bakterier som bildar karbapenemaser (ESBL-carba) kan komma i fråga. Kontakta vårdhygien direkt tel: 018-611 39 02 för samråd om smittspårning. Behandlande läkare är skyldig att tillse att smittspårning utförs. Odlingar för smittspårning beställs i COSMIC RoS-Mikrobiologi, se lokal riktlinje Screening av resistenta bakterier, kvalitetshandboken eller vårdhygiens hemsida på Navet. Patient med misstänkt eller konstaterad MRG Basala hygienrutiner ska alltid tillämpas vid direkt kontakt med alla patienter. Patienter med bakterier som bildar karbapenemaser (ESBL-carba) ska alltid vårdas på enkelrum med eget hygienutrymme. Kontakta vårdhygien för ställningstagande till kohortvård och smittspårning. Patienter med MRG, diarréer och/eller utbredda, smetiga sår ska alltid vårdas på enkelrum med eget hygienutrymme. Patienter med MRG som saknar riskfaktorer, ska i möjligaste mån vårdas på enkelrum med eget hygienutrymme. De får vistas på avdelningen med desinfekterade händer och rena förband. Om behov av enkelrum överstiger tillgången, kontakta vårdhygien eller infektionsjouren för råd om prioritering. Om vårdrummet saknar eget hygienutrymme inklusive dusch, får patienten använda närmaste allmänna hygienutrymme/dusch. När patienten lämnar hygienutrymmet ska noggrann desinfektion av alla kontaktytor utföras. Kohortvård Kohortvård ska övervägas för vård av patienter med gramnegativa bakterier som bildar karbapenemaser (ESBL-carba) och vid riskfaktorer för smittspridning, exempelvis diarréer, kateter, smetiga sår och trach. Kohortvård innebär att patienten vårdas med en och samma personalgrupp. Kohortvård gäller omvårdnadspersonalen under hela dygnet. Andra personalgrupper med specifika funktioner (läkare, sjukgymnast, arbetsterapeut) ingår inte i kohortvården. Titel ESBL och andra multiresistenta bakterier (MRG) Sidan 2 av 5
Risken för personal att bli koloniserad eller infekterad med MRG är liten om basala hygienrutiner tillämpas. Besökare Besökare ska tillämpa god handhygien och använda handsprit. Besökare har ej tillträde till avdelningens kök eller annan lokal för mathantering, förråd, förrådsvagn mm. Detta gäller även anhöriga till barn med MRG. Besökare hänvisas till offentliga hygienutrymmen på sjukhusområdet. Måltider Patienten ska uppmanas och ges möjlighet att tvätta händerna före måltid och efter toalettbesök. Patient med diarréer och/eller utbredda, smetiga sår och patienter med ESBLcarba ska äta på vårdrummet. Övriga patienter kan äta i patientmatsalen om maten serveras av vårdpersonal. Disk sänds till centralkök eller diskas i avdelningens köksdiskmaskin. Livsmedel som anhöriga tar med till patienten får ej förvaras i patientkökets kylskåp. Patienter som rehabiliteras i träningskök får endast laga mat till sig själv. Rehabilitering, undersökning och behandling. Mottagande enhet informeras i god tid före undersökning/behandling. Sjukgymnastik, arbetsterapi och annan rehabilitering utförs i avsedda lokaler. Patienterna ska desinfektera händerna innan utrustningen i lokalen används. Patienter med hel hud, utan slangar och diarré kan delta i bassängträning. Patienter med sår skall ha vältäckande förband. Vårdpersonal utför punktdesinfektion av kroppsvätskor. Operation På operationsavdelningen förvaras patientens renbäddade säng övertäckt och skild från andra sängar. Städning av operationsrum utförs enligt lokala riktlinjer. Rengör mekaniskt så att eventuellt vidhäftande tarmbakterier lossnar. På uppvakningsavdelningen vårdas patienten på enkelrum eller skild från andra patienter. När patienten lämnar uppvakningsavdelningen desinfekteras samtliga kontaktytor och medicinteknisk utrustning. Överblivet engångsmaterial kastas. Medicinteknisk utrustning och material Gramnegativa bakterier trivs i fuktig miljö som t.ex. fuktiga förband, slangar, inhalationsutrustning och kuvöser. Bakterierna kan överleva på föremål och i miljön i månader under gynnsamma förhållanden. Rengöring och desinfektion av medicinteknisk utrustning begränsar risken för smitta. Ta inte in mer material vård- och undersökningsrum än nödvändigt. Överblivet material kasseras. Medicinteknisk utrustning av flergångstyp rengörs och desinfekteras i disk- eller spoldesinfektor om detta är möjligt. I andra hand väljs en kemisk desinfektion t.ex. ett alkoholbaserat ytdesinfektionsmedel med tensider. Desinfektion utförs med mekanisk bearbetning. Använd skyddshandskar. Hjälpmedel (t ex gåstol, rullstol, rollator, toastol) Hjälpmedel ska vara patientbundna, kunna rengöras och desinfekteras vid förorening och vara utan synliga skador (hela). Innan hjälpmedlet används av annan patient ska det rengöras och desinfekteras med alkoholbaserat ytdesinfektionsmedel med tensid. Hjälpmedel som inte går att desinfektera ska kasseras. Titel ESBL och andra multiresistenta bakterier (MRG) Sidan 3 av 5
Leksaker till barn Uppmuntra anhöriga att ta med egna leksaker till patienten. Leksaker ska vara patientbundna under vårdtiden. Innan leksaker används av annan patient ska de rengöras och desinfekteras. Leksaker som inte går att desinfektera ska kasseras. Rengöring och desinfektion av tagytor minst 1 gång/dag Rengöring och desinfektion av tagytor utförs med basal hygien. Vårdpersonal utför (om inget annat avtalats) mekanisk rengöring och desinfektion av tagytor (t.ex. sängbord, sänggrind, knappkontroller) i patientens närhet (minst 1 gång/dag). Använd alkoholbaserat ytdesinfektionsmedel med tensider och engångs torkdukar. Daglig städning av hygienutrymmen och golv Genom att hålla bord, horisontella ytor och tvättställ fria från material och utrustning underlättas den dagliga städningen Städning utförs med basal hygien. Vårdpersonal utför punktdesinfektion av kroppsvätskor. Städpersonal utför grundläggande städning enligt avtal (hygienutrymmen minst 2 ggr/dag) Använd rengöringsmedel, engångs moppar och torkdukar Använd gärna rumsbunden städutrustning (moppstativ) Städutrustning desinfekteras efter användning Dörrhandtag, lysknappar, toalettpappershållare ska mekaniskt bearbetas med ett alkoholbaserat ytdesinfektionsmedel med tensid (minst 2 ggr/dag). Toalettstolens spolknapp och sittring ska mekaniskt bearbetas med ett alkoholbaserat ytdesinfektionsmedel med tensid (minst 2 ggr/dag). Om fler patienter delar hygienutrymme ska städning och desinfektion utföras efter varje toalettbesök Tvätt Rumsbunden tvättsäck i säckhållare förvaras bäst på toaletten. Byt tvättsäck dagligen. Säcken försluts på vårdrummet. Tvätt som är kraftigt förorenad med kroppsvätskor t.ex. diarré, sårsekret hanteras som smittförande. Se dokument Smutstvätt förorenad med biologiskt material eller cytostatika. Övrig tvätt hanteras som vanligt. Ren tvätt som förvarats i vårdrum eller sluss sändes som smutstvätt när patienten skrivs ut. Avfall Rumsbunden avfallssäck i säckhållare förvaras bäst på toaletten. Byt avfallssäck dagligen. Säcken försluts på vårdrummet och hanteras som hushållsavfall. Avfallet får ej miljösorteras. KAD-påse, stomipåse och blöjor kastas i separat soppåse. Påsen tillsluts utan dröjsmål innan den kastas i avfallssäck. Stickande och skärande avfall kastas i avsedd behållare. Slutstädning Slutstädning utförs med basal hygien. Daglig städning av golv och hygienutrymmen utförs av städpersonal. Samordna om möjligt så att detta utförs efter hemgång. Vårdpersonal tar hand om, rengör och desinfekterar all utrustning och allt material som använts vid vård och behandling av patienten (om inget annat avtalats). Madrass och kudde med plastklädsel: Torka flödigt med alkoholbaserat ytdesinfektionsmedel med tensider. Kassera madrass och kudde om de är grovt förorenade. Titel ESBL och andra multiresistenta bakterier (MRG) Sidan 4 av 5
Tvättbar kudde som förorenats skickas till tvätt. Horisontella ytor och tagställen i patientens vårdrum och toalett desinfekteras med alkoholbaserat ytdesinfektionsmedel med tensider. Exempel är sänggrindar, sängbord, telefon, knappkontroller, handtag, kranar, toalettsits. Oanvänt engångsmaterial kasseras när patienten skrivs ut. Detta gäller också om det förvarats i förrum eller sluss. Oanvända textilier skickas till tvätt. Flergångsmaterial desinfekteras. Utskrivning av patient med MRG Behandlande läkare är ansvarig för att: i förväg underrätta och informera om MRG till annan avdelning/klinik /sjukhus/vårdinrättning vid överflyttning av patient. I dagsläget kan bärarskap av ESBL inte avskrivas baserat på upprepade negativa odlingssvar. Upprepade negativa odlingssvar utesluter ej bärarskap av ESBL. Referenser Handbok för hälso- och sjukvård/ Multiresistenta bakterier, Vårdhandboken, 2013 Kunskapsunderlag - rekommendationer för att begränsa spridningen av Enterobacteriaceae med ESBL. Folkhälsomyndigheten, 2011 Ransjö U, Lytsy B, Melhus Å, Aspevall O, Artinger C, Eriksson B-M, Günther G & Hambraues A (2010). Hospital outbreak control requires joint efforts from hospital management, microbiology and infection control. J Hosp Infect, 76 (1): 26-31 Titel ESBL och andra multiresistenta bakterier (MRG) Sidan 5 av 5