Bakgrund. Clostridium difficile diarré Godkänt av:

Transkript

1 Förvaltning: Alla Titel: Verksamhet/division: Alla ID.nr Clostridium difficile diarré Godkänt av: Landstingsövergripande styrgruppen för smittskydd och vårdhygien i Uppsala län / Dokumenttyp Riktlinjer Godkänt den: Kategori: Vård/medicinska riktlinjer, Skapat av: Sektionen för vårdhygien i Uppsala län Skapat den: Granskad av: Reviderat av: Reviderat den: Bakgrund Clostridium difficile (CD) är en sporbildande, grampositiv bakterie som förekommer i tarmfloran hos ca 2% av friska vuxna individer. Hos spädbarn, äldre och sjukhusvårdade patienter kan högre bärarskap påvisas. De flesta bärare med CD i tarmen är symtomfria. För dessa finns inga restriktioner och de behöver heller inte behandlas. En antibiotikabehandling kan rubba den normala tarmfloran. CD har möjlighet att växa till och producera toxin som ger diarré (toxin A och B). I svåra fall kan pseudomembranös kolit tillstöta. Riskfaktorer för att drabbas av infektion är ålder >65 år, kronisk sjukdom, sjukhusvård och antibiotikabehandling. Patienter utan antibiotikabehandling och vårdpersonal löper liten risk att få diarré, eftersom den normala tarmfloran utgör ett naturligt skydd. En aggressiv stam av CD (ribotyp 027) har orsakat stora utbrott i USA, Canada och Europa. Denna stam är resistent mot fluorokinoloner, orsakar allvarligare symtom och verkar mer spridningsbenägen. Fall finns rapporterade i Sverige. Bakteriens sporer kan överleva under lång tid och sprider sig lätt i vårdmiljö. Risken för smittspridning i vården kan pågå under lång tid om inte effektiva åtgärder sätts in tidigt i förloppet. Till effektiva åtgärder räknas: Att snabbt identifiera ett misstänkt fall ha alltid CD i åtanke om en patient med antibiotikabehandling drabbas av diarré. Provtagning ger snabbt svar. Vård på enkelrum vid diarré begränsar spridning av bakteriesporer. Daglig städning, rengöring och desinfektion begränsar spridning av bakteriesporer. Följsamhet till hygienrutiner begränsar spridning av bakteriesporer Se över patientens antibiotikabehandling minska risken för uppkomst av diarré. Smittvägar Clostridium difficile sprids mellan patienter genom indirekt kontaktsmitta eller fekal-oral smitta, dvs via förorenade händer, kläder eller föremål. På samma sätt sprids även bakteriens sporer. (Noggrann handtvätt, punktdesinfektion och städning är avgörande för att hindra smittspridning av sporer. Titel ESBL och andra multiresistenta bakterier (MRG) Sidan 1 av 5

2 God handhygien hos personal och patienter är den viktigaste åtgärden för att stoppa smitta. Enkelrum med eget hygienutrymme underlättar en god hygien och därmed minskas risken för smittspridning. Bakteriens sporer kan överleva i miljön (patientsäng, patientbord, toaletter, golv etc) i månader under gynnsamma förhållanden. Punktdesinfektion, rengöring av medicinsk utrustning och städning av vårdlokaler begränsar risken för smitta. Riskfaktorer för smittspridning Risken för smittspridning ökar om patienten har någon av följande riskfaktorer förutom diarré: svårigheter med personlig handhygien, demens, förvirring, delat vårdrum och hygienutrymme. Allvarlig colit/megacolon eller antibiotikaresistenta CD Varje enskilt fall av allvarlig colit och/eller megacolon kräver bedömning av smittsamhet för att hindra fortsatt smittspridning. Kontakta alltid vårdhygien och infektionsklinik vid fall av resistenta CD. Praktisk handläggning Misstänkt eller verifierat Clostridium difficile får aldrig försena eller hindra nödvändiga undersökningar, behandlingar eller operativa ingrepp Provtagning patient med diarré: Genom att snabbt identifiera en smittsam patient med diarré kan åtgärder vidtas för att förhindra smittspridning till andra. Så länge patienten har diarré kvarstår risk för smittspridning även om fecesprov är negativt för CD. Patienten ska i avvaktan på provsvar vårdas i enkelrum med eget hygienutrymme. Undersökning beställs i COSMIC RoS-Mikrobiologi. Remiss finns under grupp/feces. Välj Clostridium difficile (toxinpåvisning + odling). Ange kliniska data (allvarlig colit, megacolon) och ev antibiotikabehandling. Önskemål om epidemiologisk typning måste anges på remissen. Provtagning feces uppsamlas i rent kärl (bäcken), 1 ml överförs i transportrör med sked och brunt skruvkork. Kylförvaras fram till nästa ordinarie transport. Osäkert resultat om prov anländer till laboratorium senare än 2 dygn efter provtagning. Undersökningen kan även beställas på pappersremiss Mikrobiologi 1. Pappersremissen kan skrivas ut från wwww.akademiska.se/remisser. Svarsrutin positivt svar: C.difficile toxin A+B påvisat i feces (prelsvar). Efter två dygns odling Växt av C.difficile (slutsvar). Titel ESBL och andra multiresistenta bakterier (MRG) Sidan 2 av 5

3 Patient med misstänkt eller konstaterad CD diarré Basala hygienrutiner ska alltid tillämpas vid direkt kontakt med alla patienter. Tvätta händerna med tvål och vatten efter vårdarbete. Avsluta med handdesinfektion. Handtvätt är ett komplement till desinfektion för att mekaniskt få bort smittämnet från händerna. Handskar kan bidra till smittspridning vid överdriven användning. Handskar används vid kontakt med kroppsvätskor. Använd skyddskläder vid kontakt med patient, patientens säng och vid kontakt med smutsiga föremål. Engångs långärmad skyddsrock rekommenderas vid risk för stänk från avföring vid t.ex. bäddning. Flytta patient med symtom till enkelrum med eget hygienutrymme. Saknas enkelrum, undvik att dela vårdrum med patient som har en pågående/nyligen avslutad antibiotikabehandling. Informera patienten både muntligt och skriftligt om CD. Patientinformation se bilaga 2. Patienten ska uppmanas och ges möjlighet att tvätta och desinfektera händerna efter toalettbesök och före måltider. När symtomen upphört låt patienten duscha. Renbädda sängen. Behov av enkelrum upphör i samband med att diarréerna upphör. Patient med resistenta CD (t.ex. ribotyp 027) ska vårdas i enkelrum med eget hygienutrymme på infektionsavdelning, om inga medicinska skäl omöjliggör detta. Personal Besökare Måltider Risken för personal att bli smittad av CD är liten om basala hygienrutiner tillämpas. Personal med diarré får ej tjänstgöra. Informera ansvarig städledare och städpersonal. Besökare ska tillämpa god handhygien handtvätt i kombination med handdesinfektion. Besökare behöver inte bära skyddsutrustning vid besök men vid deltagande i omvårdnad gäller samma hygienrutiner som för vårdpersonal (basal hygien). Besökare har ej tillträde till avdelningens kök eller annan lokal för mathantering, förråd, förrådsvagn mm. Besökare hänvisas till offentliga hygienutrymmen på sjukhusområdet. Patienten ska uppmanas och ges möjlighet att tvätta händerna före måltid och efter toalettbesök. Patient med diarréer ska äta på vårdrummet. Disk sänds till centralkök eller diskas i avdelningens köksdiskmaskin. Livsmedel som anhöriga tar med till patienten får ej förvaras i patientkökets kylskåp. Titel ESBL och andra multiresistenta bakterier (MRG) Sidan 3 av 5

4 Rehabilitering, undersökning och behandling. Operation Patient med symtom bör undersökas, behandlas och rehabiliteras i sitt vårdrum. Om detta ej är möjligt informeras mottagande enhet och transportpersonal. Patienten bör duscha, få rena kläder och sängkläder före transport. Rengör och desinfektera sänggrindar. Patient med symtom ska ej sitta i väntrum. Vårdpersonal utför punktdesinfektion av kroppsvätskor. Om patienten använt toalett i samband med tarmundersökningar, desinfekteras samtliga kontaktytor. Patienten ska duscha, få rena kläder och sängkläder före transport. Rengör och desinfektera sänggrindar. På operationsavdelningen förvaras patientens säng övertäckt och skild från andra sängar. På uppvakningsavdelningen vårdas patienten på enkelrum eller skild från andra patienter. När patienten lämnar uppvakningsavdelningen desinfekteras samtliga kontaktytor och medicinteknisk utrustning. Överblivet engångsmaterial kastas. Städning av operationsrum utförs enligt lokala riktlinjer. Rengör mekaniskt så att sporer lossnar och fångas upp. Alternativt kan golvet desinfekteras med Klorin i spädning 1:5 (1 del Klorin och 4 delar vatten max 40 C). Medicinteknisk utrustning och material Leksaker till barn Bakteriens sporer kan överleva på föremål och i miljön i månader under gynnsamma förhållanden. Rengöring och desinfektion av medicinteknisk utrustning begränsar risken för smitta. Ta inte in mer material vård- och undersökningsrum än nödvändigt. Överblivet material kasseras. Medicinteknisk utrustning av flergångstyp rengörs och desinfekteras i disk- eller spoldesinfektor om detta är möjligt. I andra hand väljs en kemisk desinfektion t.ex. ett alkoholbaserat ytdesinfektionsmedel med tensider eller Klorin. Desinfektion utförs med mekanisk bearbetning. Använd skyddshandskar. Uppmuntra anhöriga att ta med egna leksaker till patienten. Leksaker ska vara patientbundna under vårdtiden. Innan leksaker används av annan patient ska de rengöras och desinfekteras. Leksaker som inte går att desinfektera ska kasseras. Hjälpmedel (t ex gåstol, rullstol, rollator, toastol) Hjälpmedel ska kunna rengöras och desinfekteras vid förorening och vara utan synliga skador (hela). Innan hjälpmedlet används av annan patient ska det rengöras och desinfekteras med alkoholbaserat ytdesinfektionsmedel med tensid. Vårdenhetens personal ansvarar för rengöring och desinfektion. Hjälpmedel som inte går att desinfektera ska kasseras. Titel ESBL och andra multiresistenta bakterier (MRG) Sidan 4 av 5

5 Punktdesinfektion vid spill eller stänk Använd handskar och torka omedelbart upp spill/ stänk av avföring. Använd engångsduk fuktad med alkoholbaserat ytdesinfektionsmedel med tensider. Alternativt kan Klorin användas i Klorin i spädning 1:5 (1 del Klorin och 4 delar vatten max 40 C). Rengöring och desinfektion av tagytor minst 1 gång/dag Patientens närmaste omgivning förorenas med sporer från avföring. Smittrisken är stor och det krävs en ökad frekvens av daglig städning, rengöring och desinfektion av ytor. Mekanisk rengöring är lika viktig som desinfektion för att avlägsna sporer. Rengöring och desinfektion av tagytor utförs med basal hygien. Vårdpersonal utför (om inget annat avtalats) mekanisk rengöring och desinfektion av tagytor (t.ex. sängbord, sänggrind, knappkontroller) i patientens närhet (minst 1 gång/dag). Dessa ytor har efter miljöodlingar bedömts som kritiska för smittspridning. Använd rengöringsmedel och engångs torkdukar. Punktdesinfektion av kroppsvätskor utförs med alkoholbaserat ytdesinfektionsmedel med tensider. Alternativt kan Klorin användas i spädning 1:5 (1 del Klorin och 4 delar vatten max 40 C). Daglig städning av hygienutrymmen och golv Informera ansvarig städledare och städpersonal. Vårdrummet städas före toalettutrymmet. Genom att hålla bord, horisontella ytor och tvättställ fria från material och utrustning underlättas den dagliga städningen. Städning utförs med basal hygien (skyddshandskar, skyddskläder). Vårdpersonal utför punktdesinfektion av kroppsvätskor. Städpersonal utför grundläggande städning enligt avtal (hygienutrymmen minst 2 ggr/dag) Använd rengöringsmedel, engångs moppar och torkdukar. Ny mopp för varje ny lokal. Genom att byta torkduk ofta förhindras risken att gnida ut bakteriens sporer över alla ytor. Använd inte samma torkduk till toalett som till övrig inredning. Använd rumsbunden städutrustning (moppstativ) Städutrustning desinfekteras efter användning I toalettutrymmet ska dörrhandtag, lysknappar, toalettpappershållare, spolknapp och sittring mekaniskt bearbetas med ett alkoholbaserat ytdesinfektionsmedel med tensid (minst 2 ggr/dag). Alternativt kan Klorin användas i spädning 1:5 (1 del Klorin och 4 delar vatten max 40 C). Dessa ytor har efter miljöodlingar bedömts som kritiska för smittspridning. Titel ESBL och andra multiresistenta bakterier (MRG) Sidan 5 av 5

6 Tvätt Avfall Byt sängkläder och patientkläder ofta! Byt förorenade textilier omgående. Tvätt som är kraftigt förorenad med diarré hanteras som smittförande. Se dokument Smutstvätt förorenad med biologiskt material eller cytostatika. Övrig tvätt hanteras som vanligt. Rumsbunden tvättsäck i säckhållare förvaras bäst på toaletten. Byt tvättsäck dagligen. Säcken försluts på vårdrummet. Ren tvätt som förvarats i vårdrum eller sluss sändes som smutstvätt när patienten skrivs ut. Rumsbunden avfallssäck i säckhållare förvaras bäst på toaletten. Byt avfallssäck dagligen. Säcken försluts på vårdrummet och hanteras som hushållsavfall. Avfallet får ej miljösorteras. KAD-påse, stomipåse och blöjor kastas i separat soppåse. Påsen tillsluts utan dröjsmål innan den kastas i avfallssäck. Stickande och skärande avfall kastas i avsedd behållare. Slutstädning Utförs när diarrésymtom har upphört. Vänta inte tills patienten skrivs ut. Använd gärna checklista slutstädning (bilaga 1). Slutstädning utförs med basala hygienrutiner. Daglig städning av golv och hygienutrymmen utförs av städpersonal. Golv rengörs med rengöringsmedel och vatten. Alternativt kan Klorin användas i spädning 1:5 (1 del Klorin och 4 delar vatten max 40 C). I toalettutrymmet ska dörrhandtag, lysknappar, kranar, toalettpappershållare, spolknapp och sittring mekaniskt bearbetas med ett alkoholbaserat ytdesinfektionsmedel med tensid. Alternativt kan Klorin användas i spädning 1:5 (1 del Klorin och 4 delar vatten max 40 C). Dessa ytor har efter miljöodlingar bedömts som kritiska för smittspridning. Byt toalettpappersrulle Toalettsits, toalettstol rengörs och desinfekteras. Vårdpersonal tar hand om, rengör och desinfekterar all utrustning och allt material som använts vid vård och behandling av patienten (om inget annat avtalats). Flergångsmaterial desinfekteras och oanvänt engångsmaterial kasseras. Gäller även det som förvarats i förrum eller sluss. Horisontella ytor och tagställen i patientens vårdrum rengörs och desinfekteras med alkoholbaserat ytdesinfektionsmedel med tensider. Exempel är sänggrindar, sängbord, telefon, knappkontroller, handtag, kranar. Madrass och kudde med plastklädsel: Torka flödigt med alkoholbaserat ytdesinfektionsmedel med tensider (ytskiktet tål ej Klorin). Kassera madrass och kudde om de är grovt förorenade. Tvättbar kudde som förorenats skickas till tvätt. Oanvända textilier skickas till tvätt. Titel ESBL och andra multiresistenta bakterier (MRG) Sidan 6 av 5

7 Utskrivning av patient med CD diarré Patient med symptom kan skrivas ut till hemmet, med eller utan hemtjänst. Utskrivning till andra vårdavdelningar eller till särskilt boende sker efter medicinsk bedömning. Behandlande läkare är ansvarig för: - att berörda vårdgivare informeras - att informationen ges i god tid innan överflyttning till annan avdelning/ klinik/sjukhus/ vårdinrättning - att hygiensjuksköterska kontaktas vid utskrivning av patient med resistenta C.difficile (t.ex. ribotyp 027) Symtomfria bärare har inga särskilda restriktioner och de behöver heller inte behandlas med antibiotika. Misstanke om smittspridning Vid flera eller upprepade fall av CD diarré kontakta vårdhygien för epidemiologisk utredning. Vid smittspridning kan särskilda åtgärder bli aktuella för att bryta smittvägar. Detta avgörs i samråd med vårdhygien. Referenser Att förebygga vårdrelaterade infektioner/ Vårdrelaterade gastroenteriter Socialstyrelsen, 2006 Infektioner i magtarmkanalen Vårdhandboken, 2013 Vonberg, R.-P. Infection control measures to limit the spread of Clostridium difficile. Clinical Microbiology and Infection 2008 May; 14 (Suppl) p 5:2-20. Cohen, Stuart H, Dale N, Gerding et al (2010). Clinical Practice Guidelines for Clostridium difficile Infections in Adults. Infection Control and Hospital Epidemiology 31 (5): Noren, T (2010). Clostridium difficile and the disease it causes. Methods Mol Biol 646: Titel ESBL och andra multiresistenta bakterier (MRG) Sidan 7 av 5

8 Checklista slutstädning Clostridium difficile bilaga 1 Tillämpa basala hygienrutiner (skyddshandskar, skyddskläder) Rengör vårdbädden Kraftigt förorenad tvätt (diarré) hanteras som smittförande. Skickas i gul tvättsäck med vattenlöslig innersäck. Innersäck försluts på vårdrummet innan den placeras i gul säck. Övrig tvätt hanteras som vanligt. Ren tvätt som förvarats på vårdrum eller sluss hanteras som smutstvätt när patienten skrivs ut. Kuddar och madrass med avtorkningsbara överdrag desinfekteras med alkoholbaserat ytdesinfektionsmedel. Specialmadrasser rengörs och desinfekteras enligt tillverkarens anvisningar. Överdragen tål ej Klorin. Förorenade kuddar och madrasser som ej går att rengöra kasseras Flergångsartiklar, utrustning, hjälpmedel och material Disk- eller spoldesinfektor är förstahands metod för rengöring och desinfektion av flergångsartiklar, i andra hand kemisk desinfektion. Utrustning som använts vid vård och behandling rengörs och desinfekteras med alkoholbaserat ytdesinfektionsmedel. Förorenade flergångsartiklar, utrustning och hjälpmedel som är omöjliga att rengöra och desinfektera ska kasseras. Textilier som förvarats på öppna hyllor i sluss eller förrum skickas till tvätt. Blöjor mm som förvarats på öppna hyllor i sluss, förrum eller toalett kasseras. Disk sänds till centralkök eller diskas i avdelningens köksdiskmaskin. Avfall slängs i säck på vårdrummet, behandlas som brännbart hushålls avfall. Rengör patientnära ytor Sängbord, sängpanel, lampa och säng rengörs och desinfekteras med alkoholbaserat ytdesinfektionsmedel med tensid. Handtag och knappar som patienten haft kontakt med desinfekteras med alkoholbaserat ytdesinfektionsmedel med tensid. Rengör och desinfektera toaletten Toalettstol, handfat och toalettpappershållare rengörs och desinfekteras med ytdesinfektionsmedel eller klorinlösning. Spolknapp, duschhandtag, lysknapp, dörrhandtag och kranar desinfekteras med ytdesinfektionsmedel eller klorinlösning. Toalettsits rengörs och desinfekteras med fördel i spoldesinfektorn Byt pappersrulle och toalettborste. Rengör golv Städutrustning Golv rengörs med rengöringsmedel och vatten, alternativt klorinlösning. Kontakta vårdhygien för val av medel. Använd engångsmopp Städutrustningen desinfekteras med alkoholbaserat ytdesinfektionsmedel efter användning Titel ESBL och andra multiresistenta bakterier (MRG) Sidan 8 av 5

9 Patientinformation Clostridium difficile infektion bilaga 2 Vad är Clostridium difficile (CD)? Clostridium difficile är en bakterie som kan finnas normalt i tarmen hos framför allt små barn och äldre. Vanligtvis ger den inga symtom. Bakterien kan överleva utanför kroppen t.ex. i sjukhusmiljön. Varför blir jag sjuk och vilka symtom ger en CD infektion? Antibiotikabehandling i kombination med nedsatt allmäntillstånd är den vanligaste orsaken till infektion. Antibiotika minskar mängden goda bakterier i tarmen och CD som inte påverkas av antibiotika kan då föröka sig. Symtom som vattniga diarréer, buksmärtor och feber är vanligt. Svårighetsgraden kan variera från person till person. Hur ställs diagnosen? Du får lämna ett avföringsprov som skickas till laboratoriet för analys. Hur blir jag frisk? Måttliga diarréer kan gå över av sig själv, när du inte längre äter antibiotika. Svårare diarré behandlas med antibiotika som är särskilt verksam mot CD. Det är viktigt att du följer läkarens ordination och kontaktar din läkare om diarréerna återkommer efter avslutad behandling. Hur sprids CD? Bakterierna från tarmen kan förorena föremål som vidrörs efter toalettbesök t.ex. toalettsits, spolknopp, kranar och dörrhandtag. Den som vidrör dessa ytor kan sprida bakterierna vidare till andra ytor. För att bakterierna ska orsaka sjukdom måste de in via munnen. Därför är noggrann handhygien efter toalettbesök och före måltid mycket viktigt. Så här tvättar du dina händer 1. Fukta händerna med vatten och tag flytande tvål. 2. Massera tvålen så att det löddrar och gnugga händerna en stund. 3. Skölj av alla tvålrester. 4. Torka händerna på rent papper eller handduk. 5. Avsluta gärna med att gnida in händerna i handsprit. Förhindra spridning av CD på sjukhus Så länge du har diarré vårdas du på eget rum med egen toalett. Lämna inte ditt rum. Dörren till ditt rum är markerad med en skylt som påminner personalen om hygienrutinerna. Mat serveras på rummet. Var extra noga med din handhygien före måltid och efter toalettbesök. Ska du på undersökning eller behandling rekommenderar vi att du duschar, byter till rena kläder och sängkläder. Byt gärna underkläder dagligen. Ditt rum och toalett städas noggrant varje dag. Ibland används Klorin som är verksamt mot CD bakterier. Det går bra att ta emot besök. Risken att smittas är liten om besökare är noga med sin handhygien och undviker att använda din toalett. Titel ESBL och andra multiresistenta bakterier (MRG) Sidan 9 av 5