KOL Kroniskt Obstruktiv Lungsjukdom

KOL Kroniskt Obstruktiv Lungsjukdom Professor Kjell Larsson Enheten för lung- och allergiforskning Karolinska institutet

Innehållet i denna broschyr uttrycker författarens egna åsikter och behöver inte överensstämma med företagets. Broschyren är framtagen i samarbete med Boehringer Ingelheim Sverige AB. Boehringer Ingelheim AB Liljeholmsstranden 3 Box 47608 117 94 Stockholm Sverige 08-721 21 00 Kjell Larsson 2011, 2012 Upplaga version 2:a ISBN 978-91-633-8889-7 Design Digital Context AB Tryckt i Malmö Tryckfolket Utgivningsår: 2012

Innehåll Obstruktiva lungsjukdomar... 5 Vad är KOL?... 5 Vad är kronisk bronkit?... 5 Vad menas med obstruktion?... 6 Något om lungornas uppbyggnad och funktion... 7 Varför får man kronisk bronkit och KOL?... 8 Kronisk bronkit och KOL är vanliga sjukdomar... 8 Symtom vid kronisk bronkit och KOL... 10 Hur diagnostiseras kronisk bronkit och KOL?... 11 SJUKHISTORIA...11 SPIROMETRI..12 PEF-MÄTNING...12 RÖNTGEN...13 Behandling av kronisk bronkit och KOL... 15 RÖKSTOPP...15 SJUKGYMNASTIK...15 ARBETSTERAPI...16 Läkemedelsbehandling och vaccination... 16 vid kronisk bronkit och KOL...16 LUFTRÖRSVIDGANDE LÄKEMEDEL...16 ANTI-INFLAMMATORISK BEHANDLING...17 ANTIBIOTIKA.18 VACCINATION...18 SYRGAS...18 VOLYMREDUCERANDE KIRURGI...20 KOSTHÅLLNING...20 Tips som kan göra vardagen lite lättare...21 ARBETA ENERGISNÅLT...21 3

4

Obstruktiva lungsjukdomar Till de obstruktiva lungsjukdomarna räknas KOL och astma. KOL kännetecknas av en kronisk obstruktion ( förträngning ) av luftvägarna medan astma karakteriseras av obstruktion som kommer och går (episodisk obstruktion). Vad är KOL? KOL (Kroniskt Obstruktiv Lungsjukdom) är en sjukdom som kännetecknas av att lungfunktionen successivt försämras. KOL förorsakas i de flesta fall av tobaksrökning och lungfunktionsnedsättningen beror på inflammatoriska förändringar med förträngningar i luftvägarna och emfysem. Med emfysem menas att de minsta luftvägarna och lungblåsorna blivit förstörda och omvandlats till stora hålrum. Emfysem leder ofta till andningsinvaliditet och, om det fortskrider, till att patienten dör till följd av sin sjukdom. Vad är kronisk bronkit? Med kronisk bronkit menar man ett sjukdomstillstånd med hosta och upphostning av slem, dvs. kronisk bronkit är det som vi i dagligt tal brukar kalla för rökhosta. Sjukdomen uppkommer i de flesta fall genom långvarig tobaksrökning. För att ställa diagnosen kronisk bronkit brukar man kräva att symtomen skall ha förekommit i stort sett dagligen, under minst tre månader, under två på varandra följande år. I definitionen ingår även att andra sjukdomar med liknande klinisk bild skall ha uteslutits. 5

Vad menas med obstruktion? Obstruktion betyder i detta sammanhang hinder eller tilltäppning och med luftvägsobstruktion menas att luftflödet genom luftvägarna är försvårat. Detta luftflödeshinder kan bero på slemhinnesvullnad och slem i luftvägarna som tar plats och gör att luftvägarna blir trängre. En annan orsak är en sammandragning av den muskulatur som finns i luftvägarnas vägg. Alla dessa fenomen orsakar luftvägsförträngning vid astma men den förekommer också vid KOL. Vid KOL uppkommer även luftvägsobstruktion på grund av att lungornas elastiska egenskaper förändras. En normal lunga består av många små lungblåsor (alveoler) vilka gör att lungorna är spänstiga och att de små luftvägarna hålls öppna. Om lungvävnaden förstörs av emfysem tappar lungorna sin spänst och luftvägarna får en tendens att falla samman. Detta är den viktigaste orsaken till obstruktion vid svår KOL. FIGUR 1. Till vänster en normal luftväg genom vilken luft lätt kan passera. Till höger illustreras luftvägsobstruktion, d v s en luftväg som förträngs av svullen slemhinna, slem i luftvägen och sammandragning av den glattamuskulaturen som finns runt luftvägen. Luften har betydligt svårare att passera genom denna förträngda luftväg.

Något om lungornas uppbyggnad och funktion De största luftrören som leder luft ner till lungorna kallas för luftstrupe (trakea) och bronker. Luftstrupen delar upp sig i en bronk till varje lunga. Dessa två huvudbronker delar sedan upp sig upprepade gånger i allt mindre luftvägar ju längre ut i lungorna man kommer. Längst ut i luftvägarna finns de s.k. lungblåsorna (alveolerna). Själva gas-utbytet äger rum i de små luftvägarna och i alveolerna. Med gas-utbyte menas att syrgas från den inandade luften passerar över till blodet och syresätter detta. Samtidigt som syrgas passerar från luft till blod passerar koldioxid i motsatt riktning, d v s från blod till luft. Koldioxid är en slaggprodukt som kroppen gör sig av med via utandningsluften. De allra minsta luftvägarnas diameter är endast bråkdelen av en millimeter. En sådan liten luftväg kommer, redan vid en mycket liten påverkan, att bli helt tilltäppt vilket innebär att även små förändringar av luftvägsdiametern får stora konsekvenser för luftflöden, andning och framförallt gas-utbyte. Slemhinnan i luftvägarna bekläds av flimmerhår s.k. cilier och ett tunt slemlager. Vid inandning av små partiklar kommer dessa att fastna i slemlagret och transporteras upp genom luftvägarna. Transporten uppkommer genom att flimmerhåren hela tiden rör sig varvid slem, och partiklar som fastnat i slemmet, rör sig upp genom luftvägsträdet. Slemmet i luftvägarna produceras dels av celler i själva slemhinnan och dels i större körtlar som ligger under slemhinnan. Alla dessa slemproducerande strukturer växer till och ökar i storlek hos rökare vilket är förklaringen till den stora slemproduktionen vid kronisk bronkit. FIGUR 2. Luftvägarna delar upp sig i allt mindre förgreningar ända ut till lungblåsorna (alveolerna). Vid emfysem bildas hålrum i de finaste luftvägarna.

Varför får man kronisk bronkit och KOL? Den i särklass vanligaste orsaken till kronisk bronkit och KOL är tobaksrökning och man beräknar att 90 % av all KOL i Sverige orsakas av rökning. Det är det totala antalet rökta cigarretter (eller total mängd rökt tobak) som är avgörande för sjukdomsutvecklingen, d v s ju mer man röker desto större är risken att utveckla kronisk bronkit och KOL. Det finns även en individuell disposition för att utveckla KOL vilket innebär att vissa individer får sjukdomen tidigare efter kortare tids rökning än andra. Även passiv rökning kan ge upphov till kronisk bronkit och KOL. Vuxna och barn som utsätts för tobaksrök har ökad sjuklighet i luftrör och lungor. Det är troligt att denna exponering för tobaksrök, hos känsliga individer, lättare leder till KOL i vuxen ålder. Viss yrkesexponering kan, speciellt i kombination med rökning, ha en betydelse för utveckling av kronisk bronkit och KOL. Man har t ex funnit ökad förekomst av KOL hos gruvarbetare som inte är eller har varit rökare. Upprepade luftvägsinfektioner i barndomen kan påverka lungutvecklingen under uppväxten vilket kan leda till att man lättare får KOL i vuxen ålder. Kronisk bronkit och KOL är vanliga sjukdomar Förekomsten av KOL ökar i befolkningen och ungefär hälften av alla rökare som uppnår 75 års ålder har KOL. På grund av att rökningen är den vanligaste orsaken till kronisk bronkit och KOL och att det tar en viss tid innan rökaren utvecklar sjukdom är förekomsten av dessa sjukdomar starkt beroende av åldern. Sjukdomen har under många år varit vanligast hos män men på grund av förändrade rökvanor under senare delen av 1900-talet har ökningen under senaste år varit större hos kvinnor och dödligheten på grund av KOL i Sverige är idag högre hos kvinnor än män. Det finns iakttagelser som dessutom talar för att rökande kvinnor lättare utvecklar KOL än män. Det är inte klart varför vissa rökare utvecklar KOL medan andra inte gör det. En rökare kan aldrig på förhand veta om han eller hon kommer att utveckla en svårt invalidiserande lungsjukdom. 8

9

Symtom vid kronisk bronkit och KOL Som nämnts ovan kännetecknas kronisk bronkit av hosta med slemupphostningar. Även KOL-patienter har dessa symtom och de förvärras ofta i samband med infektioner. Patienter med kronisk bronkit upplever att de oftare får förkylningar som blir allt mer långvariga. Symtomen vid kronisk bronkit och KOL är ofta mer besvärande under vintern än under den varma årstiden. Hosta, upphostningar av slem och andnöd tilltar ofta i samband med luftvägsinfektioner. Dessa perioder med ökad andnöd, hosta och slemproduktion brukar kallas exacerbationer och bidrar starkt till KOL-patientens sämre välbefinnande. Det vanligaste symtomet vid fortskridande KOL är tilltagande andnöd. Andnöden kan debutera redan i 40-45 års ålder (eller ännu tidigare hos vissa patienter) och tilltar smygande med åren. Ett vanligt klagomål är att patienten har försämrad kondition och blir andfådd vid förhållandevis liten ansträngning. Hos svårt sjuka personer med KOL kan enkla aktiviteter som intagande av måltid och på- och avklädning ge svår andnöd. Vid svår sjukdom kan andnöd 10

upplevas redan i vila. Vid svår KOL uppkommer syrebrist i blodet vilket medför att ett flertal av kroppens organsystem drabbas. Patienterna känner ofta en muskelsvaghet som dels beror på att de ofta för ett stillasittande liv med åtföljande nedsatt kondition och muskelstyrka och dels på att syrebristen leder till förändringar i muskulaturen som blir svagare. Personer med svår KOL får även problem med minnet och koncentrationssvårigheter. Oförmåga att delta i de fysiska aktiviteter som man tidigare gjort (promenader, golfspel, fisketurer etc.) leder till social isolering och ofta depression. Det är inte ovanligt att patienter med svår KOL går ner kraftigt i vikt och blir magra. Detta är ett prognostiskt ogynnsamt tecken. Hos rökare som fortsätter att röka förvärras sjukdomen långsamt med åren och hos vissa leder den till andningsinvaliditet och för tidig död. Närmare 3000 personer i Sverige dör varje år på grund av KOL. År 2020 beräknas KOL vara den tredje vanligaste dödsorsaken i världen. Hur diagnostiseras kronisk bronkit och KOL? SJUKHISTORIA Kronisk bronkit diagnostiseras genom att läkaren intervjuar patienten och noggrant klarlägger sjukhistorien, en s.k. anamnes. Man kan således ställa diagnosen kronisk bronkit genom att fråga patienten om symtom. Dock skall varje utredning av kronisk bronkit utesluta andra orsaker till hosta och slemupphostningar. Detta innebär att man, innan diagnosen kronisk bronkit fastställs, bör röntga lungorna och undersöka lungfunktionen för att utesluta t ex lungtumörer, lunginfektioner och försämrad lungfunktion till följd av KOL eller andra orsaker. Även vid misstanke om KOL skall diagnosen byggas på en noggrann kartläggning av symtom. Viktiga frågor är att utröna hur mycket andnöd som patienten har och hur begränsad han/hon är i sin fysiska kapacitet. Det är här viktigt att få en uppfattning om hur snabbt sjukdomen fortskrider genom att diskutera vilken fysisk aktivitet man tidigare har haft och hur denna försämrats under det senaste året. Har det blivit tyngre att gå uppför en viss trappa eller uppför en viss backe jämfört med hur det var för ett eller två år sedan? 11

SPIROMETRI Diagnosen KOL ställs alltid med hjälp av lungfunktionsundersökning, en spirometri, vilken utförs med en speciell apparatur som kallas spirometer. Vid en spirometri mäts de luftvolymer som finns i lungorna vid maximal inandning och utandning samt hur snabbt man kan blåsa luften ut och in i lungorna. Ett vanligt lungfunktionsmått är att man mäter den mängd luft som kan blåsas ut under den första sekunden av en maximal utandning. Genom att man mäter lungvolymer och den tid det tar att andas ut eller in en viss mängd luft, kan man även bestämma de luftflöden som uppstår under in- och utandning. Dessa funktioner finns hos mer avancerade spirometrar. Vid KOL är den lungvolym som man maximalt kan andas ut samt även den volym som man kan andras ut under den första sekunden av en maximal utandning sänkta. Även utandningsflödena är sänkta vid KOL. PEF-MÄTNING Vid diagnostik av obstruktiva lungsjukdomar ingår ofta mätning av lungfunkbilderna ovan visar en spirometriundersökning 12

tionen med en PEF-mätare. Detta ger en uppfattning om det maximala flöde som uppnås när man andas ut så fort man kan (PEF=peak expiratory flow). PEFmätaren är billig och genom att mäta PEF upprepade gånger på dygnet samt i samband med tillfälliga försämringar får läkare och patient en god uppfattning om hur lungfunktionen varierar med tiden. En stor variation med låga värden på natten och höga värden på dagen talar starkt för astma medan en mindre variation med konstant låga värden kan bero på KOL. RÖNTGEN Röntgenundersökning vid kronisk bronkit och vid KOL i tidiga stadier är oftast normal. Vid lindrig sjukdom kan dock ett begynnande emfysem ofta upptäckas med hjälp av en skiktröntgen (datortomografi) som påvisar de förstorade luftrum och den förstörelseprocess som ägt rum i lungorna. Datortomografi är idag det bästa sättet att påvisa förekomst av emfysem. Patienter med KOL i mer avancerade stadium, när emfysemet är utbrett, har även förändringar på vanlig lungröntgen. 13

Behandling av kronisk bronkit och KOL RÖKSTOPP Den utan tvekan viktigaste behandlingsmetoden vid kronisk bronkit och KOL är att patienten slutar röka. Om en patient med KOL fortsätter att röka kommer övriga behandlingsinsatser att ha en tämligen liten betydelse. Om KOLpatienten däremot slutar att röka kommer detta i kombination med övriga behandlingsalternativ att ge symtomförbättring, långsammare lungfunktionsförlust och på sikt ett längre och bättre liv. Den process som redan ägt rum och förstört vissa delar av lungorna kan man inte göra något åt, den funktionen är oåterkalleligen förlorad. Däremot kan man genom att sluta röka, bromsa upp den snabba lungfunktionsförsämringen så att förändringen istället sker i takt med det naturliga åldrandet. Det är också viktigt att andra personer i patientens närhet inte röker och att miljön är så väl sanerad som möjligt. Det är av största vikt att patienter med KOL själv, till en stor del, tar ansvar för sin sjukdom och att denna behandlas på ett riktigt sätt. Det är bara patienten själv som kan fatta beslutet att sluta röka men han/hon kan få god hjälp i detta beslut. Det är också den sjuke som tillsammans med sin omgivning på olika sätt skall försöka förbättra den miljö han eller hon lever i. Hjälp att sluta röka kan ske individuellt eller i grupp och möjlighet till rökslutarstöd ska finnas på alla nivåer i sjukvården. SJUKGYMNASTIK Sjukgymnastik eller fysioterapi är en viktig del av behandlingen vid KOL. Sjukgymnastens roll är idag mer lärarens än massörens. Sjukgymnasten lär ut andningsteknik, kan tillhandahålla andningshjälpmedel samt planerar, tillsammans med patienten, ett träningsprogram för att konditionen ska förbättras. Det är viktigt att KOL-patienten upprätthåller en god kondition. KOL-patienten kan råka in i en ond cirkel med försämrad kondition som leder till ett mer stillasittande liv, vilket i sin tur medför ännu sämre kondition som i kombinationen med den dåliga lungfunktionen gör att patienten på sikt blir invalidiserad. Träningsprogrammen skall både inriktas mot uthållighetsträning och styrketräning. 15

ARBETSTERAPI Det är även viktigt att patienter med KOL får tillgång till de hjälpmedel som kan gör det dagliga livet drägligare. Kontakt med arbetsterapeut är i dessa situationer av stor vikt. Arbetsterapeuten kan ge råd om energibesparande arbetsrutiner, tillhandahålla hjälpmedel samt tipsa patienten om små knep som gör att han/hon klarar sin dagliga situation bättre. Läkemedelsbehandling och vaccination vid kronisk bronkit och KOL LUFTRÖRSVIDGANDE LÄKEMEDEL Det är ett flertal faktorer som bidrar till att luftflödet genom luftvägarna försämras vid KOL. Orsaker som vävnadsförstöring med emfysem kan inte behandlas med läkemedel. Vid KOL beror en liten del av luftflödeshindret på sammandragning av den glatta muskulaturen (vid astma är denna orsak m ycket viktigare än vid KOL). Denna luftvägsobstruktion vid KOL leder till att and- 16

ningsmedelläget förhöjs. Med det avses att man andas ut och in högre upp än normalt och att man inte kan andas ut till fullo. Detta är arbetsamt och gör att mer energi än normalt åtgår bara för själva andningen. Luftrörsvidgande läkemedel gör att patienten kan andas ut mer luft och på detta sätt sänka andningsmedelläget. Läkemedel som kommer till användning vid KOL är i första hand långverkande luftrörsvidgare, s.k. antikolinergika eller s.k. långverkande β2-stimulerare. Långverkande antikolinergika är förstahandsval vid symtomgivande KOL. Dessa läkemedel inhaleras, vilket innebär att man andas in läkemedlet. Avslappning av den glatta luftvägsmuskulaturen kan komma inom några minuter efter inhalation av läkemedlet, men läkemedlen är avsedda för långtidsbehandling. Vid inhalation av antikolinergika i rekommenderade doser är den vanligaste biverkan muntorrhet. Biverkningar vid behandling med β2-stimulerare är i första hand darrningar och hjärtklappning. Kortverkande antikolinergika kan användas för akut bruk vid tillfällig försämring. Det finns även β2-stimulerare som är kortverkande (effekten varar 3-4 timmar). De kortverkande β2-stimulerarna används för att behandla tillfällig försämring eller inför en situation (t ex ansträngning) som man vet kommer ge symtom. Dessa kortverkande läkemedel rekommenderas inte för kontinuerlig behandling. En färdigblandad kombination av kortverkande antikolinergikum och kortverkande β2-stimulerare finns tillgänglig för inhalation i s.k. nebulisator (lösning som i en apparat, nebulisator, omvandlas till en dimma som inandas). Om tillfredställande resultat inte uppnås med en av dessa mediciner kan en kombination av flera luftrörsvidgare prövas. ANTI-INFLAMMATORISK BEHANDLING Kortison för inhalationsbruk har inneburit en mycket stor framgång inom astmabehandlingen men har inte samma goda effekt vid KOL. Senare studier har dock visat att inhalationskortison i kombination med långverkande β2-stimulerare kan ha god effekt hos vissa KOL-patienter som har upprepade akuta försämringar, s.k. exacerbationer. En exacerbation är oftast infektionsutlöst och kan påverka KOL-patientens liv negativt under flera månader, upp till ett halvt år. Det är därför viktigt att kunna ge behandling som förebygger exacerbationer. Det är viktigt att framhålla att inhalationskortison ensamt inte har någon plats vi underhållsbehandling av KOL utan skall alltid inhaleras 17

tillsammans med långverkande β2-stimulerare. Detta skiljer ju klart behandlingsstrategin vid KOL från den vid astma, där man först prövar inhalationskortison ensamt och sedan lägger till den långverkande β2-stimuleraren om inhalationskortisonet inte gav tillräcklig effekt. KOL-patienter kan behandlas med kortisontabletter under en kortare tid (några dagar till veckor) i samband med akuta försämringsperioder. Det är dock viktigt att minimera antalet sådana kortisonkurer. Långvarigt eller frekvent bruk av kortison i tablettform kan ge allvarliga biverkningar. Ett anti-inflammatoriskt medel med en annan verkningsmekanism (fosfodiesteras 4-hämning) än kortison finns nu tillgängligt för patienter med svår KOL och samtidig kronisk bronkit med upprepade akuta försämringar. Det är en tablettbehandling som kan ges som tillägg till luftrörsvidgande behandling. ANTIBIOTIKA I samband med luftvägsinfektioner blir patienter med kronisk bronkit och KOL ofta tillfälligt försämrade (exacerbation), med ännu mer hosta och ökade mängder slem som ofta är missfärgat. Under dessa episoder kan patienten även ha lätt feber och allmän sjukdomskänsla. Dessa tillfälliga försämrings perioder beror ofta på infektioner och det kan bli aktuellt att behandla infektionen med antibiotika. VACCINATION KOL-patienter får ofta luftvägsinfektioner som kan få ett allvarligt förlopp. För att förebygga infektioner brukar man rekommendera dessa patienter vaccination mot influensa och pneumokockinfektion. Pneumokocker är en typ av bakterie som ofta ger upphov till luftvägsinfektioner. SYRGAS När KOL försämras uppstår ofta andningsinvaliditet. Detta innebär att syresättningen av blodet blir otillfredsställande och att vävnaderna därigenom inte får tillräckligt med syre. Dessa patienter kan få behandling med syrgas (oxygen) som tillförs via inandningsluften. Syrgasbehandlingen ges kontinuerligt, helst 24 timmar per dygn, och innebär att patienten ständigt, dag och natt, måste medföra behandlingsutrustningen. Eftersom syrgas är explosivt är det av utomordentligt stor vikt att den behandlade patienten och personer i dennes omgivning inte handskas med eld vilket innebär att de inte skall röka. 18

19

VOLYMREDUCERANDE KIRURGI På senare år har man opererat patienter med emfysem. Genom att avlägsna stora emfysemblåsor tillåts omkringliggande lungvävnad med förhållandevis god lungfunktion att utvidga sig. Denna operation lämpar sig bara för vissa patienter och långt ifrån alla KOL-patienter kan förvänta sig förbättring. Hos dem som lämpar sig för operation har dock markant förbättring av symtom och livskvalitet noterats i en svensk studie. Det är idag vanligare att utföra volym reduktion med hjälp av inlagda ventiler i luftrören. Dessa envägsventiler appliceras via bronkoskop och effekten innebär att luft kan andas ut, medan ingen luft kan andas in genom ventilen. KOSTHÅLLNING KOL-patienten skall inte vara överviktig. Detta gör att träning och rehabilitering blir ännu tyngre och att det är ännu svårare att orka med att genomföra konditionsförbättrande åtgärder. Det är också viktigt att underviktiga patienter får en näringsriktig och kaloririk kost så att fortsatt viktnedgång kan stoppas. Samråd med dietist är speciellt viktig för dessa patienter. 20

Tips som kan göra vardagen lite lättare ARBETA ENERGISNÅLT Motionera gärna någon gång per dag med en promenad. Huvudsaken är att du rör på dig och promenadens längd är av mindre betydelse. Det är inte farligt om du blir andfådd. Låt andningen bestämma tempot, ta ofta paus. Försök att uträtta saker sittande. Till exempel strykning, diskning, matlagning och den egna dagliga hygienen. Lägg saker som du använder varje dag, så att du lätt kan nå dem. När du har badat eller duschat är det lättare att torka sig med små hand dukar istället för med ett stort och tungt badlakan. Använder du en badrock i frotté torkar du med minsta möjliga ansträngning. Använd en liten shoppingvagn när du går och handlar. När du hänger tvätt kan du lägga tvätten på en pall så du slipper böja dig ner. 21

Kom ihåg Namn på min doktor:... Namn på min sköterska:... Telefon:... Mina mediciner:... Frågor till min doktor:... 22