Utbildning i risk- och händelseanalys. Socialförvaltningen

Relevanta dokument
1.1 VAD ÄR EN RISKANALYS NÄR SKA EN RISKANALYS GÖRAS? HUR GÖR MAN EN RISKANALYS?...

RIKTLINJE RISKANALYS

Händelseanalys. Händelseanalys

LEDNINGSSYSTEM FÖR SYSTEMATISKT KVALITETSARBETE, SOSFS 2011:9

Att motverka missförhållanden. En modell för risk- och händelseanalyser

Riskanalys. Riskanalys

Annika Nilsson,

Plan Ledningssystem för kvalitetsarbete

Riktlinjer och rutiner för Hälso- och sjukvårds avvikelser och riskhantering inom LSS

SOSFS 2011:9 ersätter

Patientsäkerhetsberättelse. för Läkarhuset Roslunda AB.

Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete

Rutiner för avvikelsehantering och riskhantering

STORFORS KOMMUN. Bilaga 5 Kommunstyrelsen

AVVIKELSEHANTERING RIKTLINJE FÖR AVVIKELSEHANTERING

RISKANALYS OCH HÄNDELSEANALYS RIKTLINJE FÖR RISK- OCH HÄNDELSEANALYS

Bilaga 4. Lagstiftning samt föreskrifter och allmänna råd

Kvalitetssäkring genom avvikelsehantering

Riktlinje för handläggning av dokument i ledningssystemet

Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete

Patientsäkerhet. Evidensbaserad praktik inom socialtjänsten Sjuhärads kommunalförbund 15 mars 2012

Patientsäkerhetsberättelse Ledarskapsutveckling i Norden AB

LEDNINGSSYSTEM FÖR KVALITET

Patientsäkerhetsberättelse för Läkarhuset Roslunda AB

Ledningssystem för kvalitet i Socialtjänst

1(8) Avvikelse- och riskhantering inom SoL, LSS och HSL. Styrdokument

Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete (struktur)

Händelseanalys istället för Lex Maria Vad betyder det för dig? Karin Pukk Härenstam MD PhD

Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Socialnämnden

Norrtälje är värdkommun för Tiohundraprojektet, ett unikt samarbete med Stockholms läns landsting inom hälsa, sjukvård och omsorg.

Remiss - Förslag till socialstyrelsens föreskrift och allmänna råd om vårdgivares systematiska patientsäkerhetsarbete

Rutiner för avvikelsehantering och riskhantering

RUTIN HÄNDELSEANALYS

Ledningssystem för god kvalitet

Anmälan och utredning enligt Lex Maria

Patientsäkerhetsberättelse Hélène Stolt Psykoterapi & Ledarskap AB

Patientsäkerhetsberättelse Hélène Stolt Psykoterapi & Ledarskap AB

Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete

AVVIKELSEHANTERING RIKTLINJE FÖR AVVIKELSEHANTERING

Utarbetad av P. Ludvigson Skapat datum

Patientsäkerhetsberättelse för Läkarhuset Roslunda AB

Rutin vid avvikelsehantering gällande hälso- och sjukvård

Riktlinjer för hälso- och sjukvård. Avsnitt 10. Riskhantering, avvikelsehantering och Lex Maria.

Plan Ledningssystem för kvalitetsarbete

Riktlinje. Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete

Systemtillsyn. Erfarenheter från Socialstyrelsen. Tillsynsforum den 28 april Göran Mellbring

Kvalitetsledningssystem inom vård- och omsorgsförvaltningen

SYFTE Att genom ett systematiskt kvalitetsarbete säkerställa en trygg och säker vård

FAGERSTA KOMMUN SOCIALFÖRVALTNINGEN. Ledningssystem för Systematiskt kvalitetsarbete

Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete

Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete SOSFS 2011:9

Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete enligt SOSFS 2011:9

Gemensamma författningssamlingen avseende hälso- och sjukvård, socialtjänst, läkemedel, folkhälsa m.m.

Riktlinjer för systematiskt patientsäkerhetsarbete

Övergripande ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete inom vård och omsorg i Malmö stad

LEDNINGSSYSTEM FÖR SYSTEMATISKT KVALITETSARBETE ENLIGT SOSFS 2011:9

Socialstyrelsens föreskrifter f allmänna råd r d (SOFS 2011:9) om ledningssystem för f r systematiskt kvalitetsarbete. Träder i kraft 1 januari 2012

RIKTLINJE FÖR UTREDNING AV AVVIKELSE inom vård- och omsorgsförvaltningen

Säker vård - patientsäkerhet. 3 jumbojet störtar varje år! Ca 1500 dödsfall. När kursen är slut har 13,5 av er blivit skadade!

ANMÄLAN OCH UTREDNING ENLIGT LEX MARIA RIKTLINJE GÄLLANDE ANMÄLAN OCH UTREDNING ENLIGT LEX MARIA

Information om Socialstyrelsens nya föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete (SOSFS 2011:9)

RIKTLINJE FÖR RAPPORTERING AV AVVIKELSE inom vård- och omsorgsförvaltningen

ANMÄLAN OCH UTREDNING ENLIGT LEX MARIA RIKTLINJE GÄLLANDE ANMÄLAN OCH UTREDNING ENLIGT LEX MARIA

Kvalitetsledningssystem för Socialnämnden i Timrå kommun Utgångspunkter, ansvar och processer

1(8) Avvikelse- och riskhantering inom SoL, LSS och HSL. Styrdokument

Riktlinje för ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete

Avvikelser, klagomål. och synpunkter inom. Vård- och omsorgsnämnden. verksamheter. Antaget

Socialtjänsten... Ansvarig Utfärdad av Berörda verksamheter Version Kvalitetssamordnare Eva Sjöstedt HO, HV och IFO

Gemensamma författningssamlingen avseende hälso- och sjukvård, socialtjänst, läkemedel, folkhälsa m.m.

LEDNINGSYSTEM FÖR KVALITET

Omsorgsnämnden PROTOKOLL

Riktlinje för ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. Förslag till beslut Individ- och familjenämnden beslutar att godkänna lag på riktlinje.

Avvikelsehantering hälso- och sjukvård

Kvalitet och Ledningssystem

Patientsäkerhet. Varför patientsäkerhet i sskprogrammet? Varför undervisar jag om patientsäkerhet?

Avvikelsehantering rutin för analys

Strategi Program» Plan Policy Riktlinjer Regler

Beslutad av Datum Giltighetstid Förvaltningsledning/nämnd Tillsvidare

Nitha IT-stöd för händelseanalys. Beskrivning och tjänstespecifika villkor

REGEL FÖR HÄLSO OCH SJUKVÅRD: RISKBEDÖMNINGAR FÖR FALL, NUTRITION, TRYCKSÅR, MUNHÄLSA OCH INKONTINENS.

Rutin för utformande, uppföljning och revidering av rutiner i ledningssystemet

Modell för riskoch händelseanalys. systematiskt förbättringsarbete inom Individoch

Malmö stad Medicinskt ansvariga

Inspektionen för vård och omsorg (IVO)

Rutin. Dokumentnamn: Rapportering/utredning av missförhållande

Riktlinjer för hantering av fel och brister, samt allvarliga missförhållanden, Lex Sarah, inom socialförvaltningen, Vaxholms stad

Sammanfattningar av Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS) som har relevans för utförare inom kommunal vård och omsorg om äldre

Lokal lex Sarah-rutin Norrmalms stadsdelsförvaltning

EGENVÅRD. Regel för hälso- och sjukvård Sida 0 (4)

Nationella bedömningskriterier. ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. socialtjänsten

Lex Sarah. Malmö den 9 oktober 2013 och Växjö den 10 oktober 2013 Helena Axestam

Vv 150/2010. Riktlinje för Avvikelsehantering Örebro kommun

Riktlinje Riskhantering (Patientsäkerhet)

Hur ska bra vård vara?

Avvikelsehantering HSL - Extern utförare

Patientsäkerhet. Varför patientsäkerhet i sskprogrammet?

Policys. Vård och omsorg

Handlingsprogram avvikelsehantering

Lagstiftning Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd; SOSFS 2011:5

Riktlinjer för hälso- och sjukvård

Transkript:

Utbildning i risk- och händelseanalys Socialförvaltningen

Först, gör ingen skada. Lär av misstag och berätta för andra. Hippokrates (ca 470-360 f.kr.) 5

Historiskt perspektiv 1991 Amerikansk studie publiceras av Lucian Leape som visar att 3.7 % av de patienter som var inlagd på sjukhus ådrog sig en vårdskada varav 2/3 kunde ha undvikits. 1999 To Err is Human, rapport fr Institute of Medicine 2000 VRISS 2005 Ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet (SOSFS 2005:12) 2006 Ledningssystem i verksamheter enl SOL, LVU, LVM och LSS (SOSFS 2006:11) 2006 Metodbok för Riskanalys och Händelseanalys, VRISS II 2011 Patientsäkerhetslag 2012 SOSFS 2011:9 Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete

Källa: Lex Sarah, Handbok för tillämpningen av bestämmelserna om lex Sarah, Socialstyrelsen 2013

Säkerhetskultur

Det krävs ett nytt sätt att tänka för att lösa de problem som det gamla sättet att tänka har skapat. Albert Einstein

Risk- och händelseanalys I händelseanalysen går vi igenom orsakerna till att händelsen inträffat I riskanalysen analyserar vi upptäckta risker eller andra risker som skulle kunna uppstå Riskanalys används för att analysera de risker som upptäckts i händelseanalysen

Vad ska en händelseanalys ge svar på:

En händelseanalys ska ge svar på: Vad har hänt? Varför har det hänt? Hur kan vi undvika att det händer igen?

Någon ska straffas!

Individsyn- syndabockstänkande En individ utses som orsak/ skyldig till händelsen Disciplinära åtgärder vidtas t.ex. varning, avstängning, omflyttning, omskolning Då orsaken till att misstaget kunde inträffa nästan alltid återfinns i organisationen/ systemet finns ständigt risken att andra personer gör om samma misstag

Systemsyn Inriktar sig på att åtgärda de bakomliggande orsakerna istället för individens tillkortakommande Inträffade händelser analyseras i syfte att identifiera brister i de olika ostskivorna som borde ha förhindrat att misstaget inträffade

Vi kan inte straffa bort misstagen. Vi måste bygga bort dem. Johan Carlsson Socialstyrelsens tillsynsenhet

VEM? VARFÖR?

Ansvarsfördelning Enhetschef Avdelningschef Socialchef Kvalitetssamordnare och MAS

1 Först hände detta 2 Sen hände detta 3 Till sist hände detta Varför? Varför? Varför? Därför att... Därför att... Därför att... Varför? Därför att... Varför? Därför att... Varför? Därför att... Varför? Därför att... Varför? Därför att... Varför? Därför att... Bakomliggande orsak Bakomliggande orsak Bakomliggande orsak Åtgärdsförslag Åtgärdsförslag Åtgärdsförslag

Orsaksområden Kommunikation & information (K) Utbildning & kompetens (U) Omgivning och organisation (O) Teknik, utrustning & apparatur (T) Processer, rutiner & riktlinjer (P)

Vad vill vi åstadkomma? Hur vet vi att en förändring är en förbättring? Vilka förändringar kan leda till förbättring?

AUKTORITETSBASERAD PRAKTIK HÄNVISAR TILL: Berömda personer ( Om Freud har sagt det måste det vara sant ) Goda avsikter Popularitet ( Många använder metoden ) Tradition ( Vi har alltid gjort så här ) Konsensus ( Alla tycker lika ) Anekdotiska bevis

EVIDENSBASERAD PRAKTIK UTVECKLAT SOM ALTERNATIV TILL AUKTORITETSBASERAT Utgår från bästa möjliga evidens (all evidens är inte lika tillförlitlig) Inkluderar de unika omständigheter som gäller för en specifik klient kännetecken och önskemål Erkänner forskningens begränsningar (kritiskt förhållningssätt) Transparens följer upp

Rekommenderade förbättringsåtgärder prioriterade efter känd verkningsgrad Mycket effektiva åtgärder Effektiva åtgärder Begränsat effektiva åtgärder Massivt engagemang och fokus på patientsäkerhetskultur och patientsäkerhetsarbete från ledningens sida Förbättrad dokumentation Dubbelkontroller Ändringar i enhetens fysiska utformning Minskad arbetsbelastning Visuella eller andra varningssignaler Användartestning av ny utrustning/produkt före inköp Tekniska barriärer som omöjliggör felanvändning Förenkling av processen och reduktion av antal processteg Standardisering av utrustning/ produkter, processer och rutiner Användarvänligare IT-stöd Minskning/eliminering av störningar Minnesstöd, t.ex. checklistor och lathundar Minskning/eliminering av produkter eller preparat med liknande namn/utseende Praktisk övning Motläsning av muntliga ordinationer Reservsystem för viktiga funktioner Modifierat från: Department of veterans of Affairs, National Center of Patient Safety, USA Nya riktlinjer, protokoll eller policys Undervisning/utbildning Fler studier/analyser

Bedöm riskens storlek

Metod för uppföljning Uppföljningen ska kontrollera om - åtgärden genomförts - varit effektiv - följa upp huvudprocessen

När förändringens vindar blåser bygger en del vindskydd medan andra bygger väderkvarnar Kinesiskt visdomsord

Sammanfattning Analysera allvarliga händelser för att: få reda på varför händelsen inträffade arbeta för att händelsen inte ska hända igen låta andra lära av händelsen Gör framåtblickande riskanalyser för att: få kunskap om vad som skulle kunna hända ta fram rutiner så att allvarliga händelser inte inträffar

Att arbeta med säkerhet är inte en destination, det är en resa utan slut Lucian Leap

Tack för er uppmärksamhet!