46-årig man som söker vårdcentralen där du arbetar som distriktsläkare. Han är tidigare frisk men är mångårig rökare. Patienten söker dig som husläkare pga. ökad andfåddhet när han spelar golf. Kan gå 3 km i måttlig takt på plan mark utan besvär, men i uppförslut blir han onormalt trött och andfådd. Beskriver även tryckkänsla över bröstet av och till. Har svårt att sova på vänster sida. Inga aktuella läkemedel. Hjärta/Cirkulation: Regelbunden rytm, ordinära hjärttoner. Systoliskt blåsljud med fortledning ut i vänster axill. Punctum maximum över apex. Inget hörbart diastoliskt blåsljud. Lungor/andning: Tydliga andningsljud bilateralt. Ingen perkussionsdämning. Symmetriskt andningsljud. 1.1 Vad är din arbetsdiagnos? (1p) 1.2 Vilka undersökningar ska beställas och eventuella remisser ska skrivas från vårdcentralen? (1p) Sida 1 av 6
46-årig man som söker vårdcentralen där du arbetar som distriktsläkare. Han är tidigare frisk men är mångårig rökare. Patienten söker dig som husläkare pga. ökad andfåddhet när han spelar golf. Kan gå 3 km i måttlig takt på plan mark utan besvär, men i uppförslut blir han onormalt trött och andfådd. Beskriver även tryckkänsla över bröstet av och till. Har svårt att sova på vänster sida. Inga aktuella läkemedel. Hjärta/Cirkulation: Regelbunden rytm, ordinära hjärttoner. Systoliskt blåsljud med fortledning ut i vänster axill. Punctum maximum över apex. Inget hörbart diastoliskt blåsljud. Lungor/andning: Tydliga andningsljud bilateralt. Ingen perkussionsdämning. Symmetriskt andningsljud. Din arbetsdiagnos är Mitralisinsufficiens. Du beställer Ekokardiografi samt remitterar patienten till Kardiologmottagningen. Patienten är nu på Kardiologmottagningen för uppföljning efter Ekokardiografi som visar en uttalad mitralisinsufficiens på basen av prolaps av bakre mitralklaffseglet, P2-regionen. Det finns en anteriort riktad regurgitationsjet som i systole går ända bak till lungvensmynningarna i vänster förmak. Vänsterkammarfunktion med LVEF 55% och begynnande dilatation av vänster kammare. För övrigt inga vitier av betydelse. I labstatus noteras normalt blodstatus, kreatinin 85 umol/l samt NTproBNP 2000 ug/l. 2.1 Du är nu kardiolog och bedömer att denna patient kan vara kandidat för operativt ingrepp. Hur vill du gå vidare med utredningen? Nämn 2 undersökningar. (1p) Sida 2 av 6
46-årig man som söker vårdcentralen där du arbetar som distriktsläkare. Han är tidigare frisk men är mångårig rökare. Patienten söker dig som husläkare pga. ökad andfåddhet när han spelar golf. Kan gå 3 km i måttlig takt på plan mark utan besvär, men i uppförslut blir han onormalt trött och andfådd. Beskriver även tryckkänsla över bröstet av och till. Har svårt att sova på vänster sida. Inga aktuella läkemedel. Hjärta/Cirkulation: Regelbunden rytm, ordinära hjärttoner. Systoliskt blåsljud med fortledning ut i vänster axill. Punctum maximum över apex. Inget hörbart diastoliskt blåsljud. Lungor/andning: Tydliga andningsljud bilateralt. Ingen perkussionsdämning. Symmetriskt andningsljud. Patienten är nu på Kardiologmottagningen för uppföljning efter Ekokardiografi som visar en uttalad mitralisinsufficiens på basen av prolaps av bakre mitralklaffseglet, P2-regionen. Det finns en anteriort riktad regurgitationsjet som i systole går ända bak till lungvensmynningarna i vänster förmak. Vänsterkammarfunktion med LVEF 55% och begynnande dilatation av vänster kammare. För övrigt inga vitier av betydelse. I labstatus noteras normalt blodstatus, kreatinin 85 umol/l samt NTproBNP 2000 ug/l. Kardiologen vill gå vidare med Coronarangiografi och Spirometri inför operation. Du är nu Hjärtkirurg och sitter på hjärtrond tillsammans med kollegor från Klinisk fysiologi, Kardiologen och Thoraxröntgen. Patienten presenteras för dig. Ekokardiografi fynd enligt ovan. Coronarangiografi visar friska kranskärl. Spirometri visar väs ordinära fynd. 3.1 Vilka är indikationerna hos denna patient som talar för operation (2p)? Sida 3 av 6
46-årig man som söker vårdcentralen där du arbetar som distriktsläkare. Han är tidigare frisk men är mångårig rökare. Patienten söker dig som husläkare pga. ökad andfåddhet när han spelar golf. Kan gå 3 km i måttlig takt på plan mark utan besvär, men i uppförslut blir han onormalt trött och andfådd. Beskriver även tryckkänsla över bröstet av och till. Har svårt att sova på vänster sida. Inga aktuella läkemedel. Hjärta/Cirkulation: Regelbunden rytm, ordinära hjärttoner. Systoliskt blåsljud med fortledning ut i vänster axill. Punctum maximum över apex. Inget hörbart diastoliskt blåsljud. Lungor/andning: Tydliga andningsljud bilateralt. Ingen perkussionsdämning. Symmetriskt andningsljud. Patienten är nu på Kardiologmottagningen för uppföljning efter Ekokardiografi som visar en uttalad mitralisinsufficiens på basen av prolaps av bakre mitralklaffseglet, P2-regionen. Det finns en anteriort riktad regurgitationsjet som i systole går ända bak till lungvensmynningarna i vänster förmak. Vänsterkammarfunktion med LVEF 55% och begynnande dilatation av vänster kammare. För övrigt inga vitier av betydelse. I labstatus noteras normalt blodstatus, kreatinin 85 umol/l samt NTproBNP 2000 ug/l. Kardiologen vill gå vidare med Coronarangiografi och Spirometri inför operation. Du är nu Hjärtkirurg och sitter på hjärtrond tillsammans med kollegor från Klinisk fysiologi, Kardiologen och Thoraxröntgen. Patienten presenteras för dig. Ekokardiografi fynd enligt ovan. Coronarangiografi visar friska kranskärl. Spirometri visar väs ordinära fynd. Indikationerna för mitraliskirurgi är uttalad mitralisinsufficiens och tecken till hemodynamisk påverkan (begynnande dilatation av vänster kammare samt förhöjd NTproBNP). Även hos asymptomatiska eller låggradigt symptomatiska patienter är operation indicerad om sannolikheten är stor att en klaffplastik kan göras. Tillsammans beslutar du och övriga kollegor om operation. Bedömningen är att en mitralklaffplastik kan göras på denna pat. 4.1 En mitralisplastik är ofta tekniskt svårare att utföra än att byta klaffen mot en mekanisk eller biologisk protes. Vilka är fördelarna för patienten med att få en mitralisplastik istället för en klaffprotes? (2p) Sida 4 av 6
Fördelarna med mitralisplastiker är att studier har visat på bättre långtidsöverlevnad /prognos jmf med mitralklaffproteser, och att unga patienter kan slippa kronisk waranbehandling. Patienten är nu inskriven på Thoraxkirurgisk vårdavdelning för att bli opererad. I egenskap av opererande Hjärtkirurg sitter du och informerar patienten och anhöriga inför morgondagens operation. De frågar hur man kan stänga av hjärtat under operationen. Du berättar att man använder en hjärtlungmaskin under ingreppet. 5.1 En förkortning för hjärtlungmaskin är ECC, vad står denna förkortning för (1p)? 5.2 Vilka tre huvudfunktioner har hjärtlungmaskinen(1,5p)? 5.3 För att operera på klaffar inuti hjärtat behöver hjärtat vara blodtomt och stilla. Vad kallas den vätska som tillförs hjärtat under operationen för att få hjärtat att stanna och vilken är den aktiva komponenten som ingår i denna vätska (1p)? 5.4 Vilka två läkemedel är absolut nödvändiga för att möjliggöra användandet av hjärtlungmaskinen (1p)? Sida 5 av 6
Patienten är nu inskriven på Thoraxkirurgisk vårdavdelning för att bli opererad. I egenskap av opererande Hjärtkirurg sitter du och informerar patienten och anhöriga inför morgondagens operation. De frågar hur man kan stänga av hjärtat under operationen. Du berättar att man använder en hjärtlungmaskin under ingreppet. 5.1 En förkortning för hjärtlungmaskin är ECC, vad står denna förkortning för? Svar: Extra-corporeal cirkulation 5.2 Vilka tre huvudfunktioner har hjärtlungmaskinen? Svar: Cirkulera blodet, syresätta blodet, värma/kyla blodet 5.3 För att operera på klaffar inuti hjärtat behöver hjärtat vara blodtomt och stilla. Vad kallas den vätska som tillförs hjärtat under operationen för att få hjärtat att stanna och vilken är den aktiva komponenten som ingår i denna vätska? Svar: Kardioplegi och Kalium 5.4 Vilka två läkemedel är absolut nödvändiga för att möjliggöra användandet av hjärtlungmaskinen? Svar: Heparin och Protamin Sida 6 av 6