Konsultationsprocessen

Konsultationsprocessen Av Jan-Helge Larsen, Ole Risør och Jørgen Nystrup Översättning Charlotte Hedberg, allmänpraktiker, pedagogisk adjunkt och Elisabet Bergfors, distriktsläkare, FoU handledare Läkare får rätt snart erfarenhet av att tala med patienter och lär sig efterhand en konsultationsmetod som passar både dem själva och deras patienter. De egna erfarenheterna kan senare belysas av forskningsresultat och kompletteras med kollegors erfarenheter på kurser i Konsultationsprocessen. Målet är att bli bättre i sitt arbete som läkare, att känna större arbetsglädje - och att undvika att arbeta onödigt mycket. Nedanstående principer för en förbättrad konsultationsteknik är utvecklade i det koncept som sedan 1992 har genomförts på kurserna på Kalymnos i Grekland. Så snart patienten börjar berätta så börjar du associera, och kan då lätt börja ställa frågor och därmed avbryta patientens historia. Vi har därför byggt upp en kronologisk modell av konsultationen, De 9 F en, som ger dig en struktur som är lätt att följa [1]. Modellen hjälper dig att sätta dig in i patientens funderingar om sitt problem och den betydelse som han ger det [6], så att du på kort tid kan få relevanta anamnestiska upplysningar. Dessa omfattar 1. Patientens beskrivning av hälsoproblemet 2. Vad hälsoproblemet betyder för patienten 3. Vad patienten behöver läkarens hjälp med I 60-90% av alla patient-läkarmöten kan en riktig diagnos ställas enbart utifrån patientens sjukhistoria [7]. Konsultationsprocessen eller konsultationen på allmänläkarmottagningen innefattar det kliniska samtalet och undersökningen. Consultatio på latin betyder fråga någon om råd, vilket avspeglar något av det grundläggande i förhållandet mellan patient och läkare: Patienten frågar läkaren om råd, men bestämmer själv om han vill följa det. Förutsättningen för att läkaren kan ge goda råd är att han sätter sig in i hur patienten uppfattar sitt hälsoproblem (illness) och kan översätta eventuella symptom till medicinskt språk (disease) och komma fram till diagnosen (grekiska: avgörande). Här är ett exempel på att det kan vara svårt att förstå "varför" patienten kommer: Patienten söker läkare för han har ont i halsen. Ett motiv kan vara att han tror att det kan behandlas med penicillin så att han fortare blir frisk, ett annat att han skall ut på en resa i övermorgon. Men det kan också vara att han är rädd för att ha cancer - och om penicillin hjälper, så kan det inte vara cancer. För att möta patienten där han är bör läkaren vara förberedd på det oväntade och ha en struktur för samtalet att hålla i. 1

1. Före Patientens förberedelse för konsultationen Du bör vara medveten om att patienten har förberett sitt samtal med dig en tid innan han kommer till dig. Man kan säga att patienten redan har haft sin egen inre konsultation med läkaren. När människor märker något i sin kropp, söker de svar på följande frågor: - Vad har hänt? - Varför har det hänt? - Varför jag? - Varför nu? - Vad händer om inget görs? - Vad skall jag göra? Vem skall jag be om hjälp? Ofta har patienten redan talat med någon om sitt hälsoproblem, tittat på Internet och kanske försökt att behandla sig själv. Under tiden från de första symptomen till mötet med läkaren har han haft gott om tid för att utveckla fantasier om vad som är fel, och vilka konsekvenser det kan få. Det är ofta grundläggande frågor om liv och död - tex har var femte patient haft tankar om cancer. Patienten pendlar mellan "Det är säkert inte något, och läkaren tycker nog jag är hysterisk" till att han säger till sig själv "Det kan ju vara något allvarligt..., kanske är det detsamma som NN hade". I båda fallen är det känslor som är obehagliga för honom eller som han skäms över att erkänna, både inför sig själv och inför andra även läkaren. På så sätt har patienten alltså skaffat sig ett försprång i förhållande till dig och redan gjort sig en bild av vad som kan vara fel och vilken betydelse hälsoproblemet kan ha. För att kunna möta patienten måste du därför med samtalets hjälp försöka finna honom där han är, dvs få honom att berätta om sitt hälsoproblem med egna ord. En förutsättning för detta är att du försöker att skapa ramar för en god relation till patienten, så han känner sig välkommen att berätta om bakgrunden till sitt besök. Läkarens egen förberedelse inför konsultationen Du kan själv förbereda dig för konsultationen genom att läsa i journalen och orientera dig i patientens historia. Och sedan den kanske viktigaste förberedelsen: är du själv beredd att lyssna på patienten? 2. Förhållandet Låt patienten komma till orda - och avgränsa först som sist Den egentliga konsultationen börjar med "goddag'et". Det är en god idé att du hämtar patienten i väntrummet, tar i hand och presenterar dig och följer henne in i konsultationsrummet och be henne ta plats. Din öppningsreplik bör helst vara kort, t.ex "Vad är det som gör att du kommer hit" eller bara: Berätta...". Låt sedan patienten berätta utan att avbryta. Om du på detta sätt i ord och handling visar patienten att det är tillåtet att tala om det som hon har på hjärtat, och att du är intresserad och har tid, skapar du ett rum för henne att lägga fram det som hon har förberett. På så sätt stärker du ert förhållande, vilket är avgörande för hur många och hur relevanta uppgifter som patienten väljer att ge dig. 2

För att känna sig bemött behöver patienten veta 1. att du hör henne 2. att du tror henne 3. att du vill hjälpa henne Medan patienten berättar skall du endast lyssna aktivt, dvs. kvittera det hon berättar med t.ex. stöttande hm, ja, nickanden, berätta... och beröm. Upprepa patientens sista ord frågande, utnyttja pauser och kom med affektivt och förstärkt gensvar som: "Det låter obehagligt..". Därmed visar du att du lyssnar och ger patientens ord värde. Utan att avbryta ger du henne möjlighet att formulera sig och övervinna obehaget med att framlägga sitt problem. Du sätter då också in något positivt på i er relation [8] och signalerar en jämvikt i vuxen - vuxen- förhållandet mellan er [9]. Det motverkar patientens tendens att uppfatta sig själv som det rädda barnet (barn-vuxen) och därmed känna beroende och passivitet. Förhållandet mellan er stärks också av att patienten kan slappna av när hon sitter inför en lyssnande läkare, som verkar ärligt intresserad, och som gör det möjligt för henne att berätta sin historia och lätta sitt hjärta. Medan patienten talar kan du själv mentalt luta dig tillbaka och bara vara. Om patienten talar om smärtor, och särskilt om hon understryker dem, avbryter de flesta läkare genom att fråga Hur länge...? Var gör det ont? dvs. kognitiva frågor som avbryter patientens process. I stället kunde läkaren ha gett en bekräftelse på vad han hört.. Det ger lättnad för båda parter. Efterhand som patienten berättar kommer du säkert att bli allt mera orolig och fråga dig själv: "Vad felar patienten egentligen?". Olika hypoteser far genom ditt huvud, och det är då frestande att checka en eller flera av dem [7]. Du börjar kanske också bli rädd för att patienten bara fortsätter att tala så att tiden går utan att du kommer fram till vad som fattas henne. Men ofta kommer patienten själv fram till en lösning bara genom att bara berätta för en lyssnande person hur hon ser sitt problem, och själv kommer du under alla omständigheter att få en bättre grund för dina senare frågor. Medan patienten berättar skall du endast notera hur hon formulerar sina föreställningar om sina symtom, oro och förväntningar på hjälp av doktorn. Innan du ställer din första fråga skall du göra klart för dig om den utgör ditt första försök att ställa diagnosen. Om det är så, så kan din fråga distrahera patienten när hon försöker att besvara den. Undersökningar har visat att läkare i genomsnitt avbryter patienten efter arton sekunder [10]! Det krävs träning för att lära sig att vänta och att avstå från att avbryta tills patienten har berättat färdigt. Om det uppstår pauser i samtalet kan du i denna del av konsultationen öva dig i att vänta, så att det blir patienten som bryter pausen. Om läkaren avbryter patienten i starten, kan hon - Lätt glömma vad det var som hon kom för - Lätt få intrycket att läkaren vet bäst - Tolka det som om läkaren bestämmer tempot - Tro att läkaren nog skall ta hand om resten av förloppet - Tro att läkaren har ont om tid - Känna att det hon berättar är betydelselöst Först när patienten är färdig med sin historia kan du fråga mera ingående om hennes 3

föreställningar, farhågor och förväntningar (moment 3 i konsultationen). De flesta brukar dock ha formulerat sina föreställningar och förväntningar redan i inledningen - om de inte blivit distraherade. De flesta människor väntar med att gå till allmänläkare tills de har sparat ihop ett par problem. Några få kommer med en lång lista. Om man bara har 10-15 minuter till en konsultation är det svårt att hinna med mer än ett eller två hälsoproblem. Till patienten som går över till att tala om nästa kan du säga t.ex. "Du säger att du har fått ont i magen och är bekymrad för om det kan vara början till magsår, och nu säger du att du också har problem med höger knä. Har du mer som du vill tala med mig om? Jag vill gärna tala med dig om det allt samman, men jag är inte säker på att jag kan göra det i dag, så vad vill du helst att vi går vidare med nu?" Genom att sammanfatta och ge patienten ett förslag till ett delkontrakt [11] görs patienten tidigt ansvarig för vad som kommer att tas upp i konsultationen. Genom att avgränsa problemen ger du dig själv bättre möjlighet att gå grundligt tillväga. I din sammanfattning visar du att du lyssnar, och det blir tydligare för er båda vad patienten önskar att samtalet skall handla om. 3. Föreställningar, farhågor och förväntningar Vad vill patienten ha läkarens hjälp med? I denna fas av konsultationen skall du försöka tydliggöra patientens "Före" och det han hittills har berättat för dig. Patienten har rätt att få hjälp men du själv har också rätt att få svar på vad patienten vill ha hjälp med. Du skall nu aktivt försöka få honom att komplettera sin berättelse och formulera sina egna föreställningar om hälsoproblemet: - Vilka tanker har han gjort sig? - Har det lett till oro eller ängslan? - Hur föreställer han sig att det hänger ihop? (Sjukdomsuppfattning, orsaksförklaring och accepterande) - Hur påverkar det honom? - Vad är det patienten vill ha din hjälp med, vad förväntar han av besöket? Den sista frågan är en form av metakommunikation (att tala om vad det är man talar om) för att hålla samtalet på ett vuxen - vuxen plan. Den kan också bidra till att klargöra och styrka ert förhållande. När konsultationer går snett beror det ofta på en otillräcklig belysning i denna 3e fas, som är både den svåraste och den viktigaste i konsultationen. För här är läkaren inte på "hemmaplan" - i motsats till när det gäller de direkt symtomrelaterade frågorna (som det kan vara så frestande att komma i gång med). Patientens föreställningar, farhågor och förväntningar Föreställningar Farhågor Förväntningar Sjukdomsuppfattning/ orsaksförklaring Vad önskar han? Vad hoppas han? Vad tror han? Vad är han rädd för? Vad konsultationen idag skall leda till Behandling och prognos Läkarens hjälp Sig själv/egen insats 4

För att komplettera patientens berättelse kan du fråga mer ingående om föreställningar, farhågor och förväntningar genom att använda nyckelfrågor. För patienten är det egentligen inte så svårt att komma med den kognitiva sidan av hälsoproblemet, medan den emotionella ofta är förbunden med skuld, skam, mindrevärde, maktlöshet och ångest, dvs. negativa känslor som får honom att hålla sig tillbaka. Därför skall dina nyckelfrågor liksom en nyckel söka öppna de rum av föreställningar, farhågor och förväntningar som patienten kanske inte har formulerat ens för sig själv. Det finns flera sätt att få fram detta, men här är några förslag till öppna / öppnande nyckelfrågor. De bör dock formuleras på ett sätt som passar både dig och patienten, och det uppnår du bara genom träning. Nyckelfrågor (fritt efter Malterud [12]) 1. Vad är anledningen till att du kommer (just) idag? 2. Vad har du själv tänkt på, som kunde vara fel? 3. Vad tror du är orsaken till ditt problem? 4. Är det något som du är (särskilt) bekymrad för? 5. Vad vill du gärna ha min/läkarens hjälp med? Nyckelfrågorna kan fungera som en slags checklista så att du kan se om du har varit hela vägen runt. Det kan ofta vara nödvändigt att fiska lite efter svaret, särskilt på nyckelfråga 4; det är ju oftast bekymmer, som får patienten att söka läkare. En patient med halsinfektion kan komma fram till "Ja, man kan ju inte låta bli att tänka på om det är början till cancer". Andra gånger kan man få patienten till att klargöra sina föreställningar om hälsoproblemets allvar genom att fråga "Tror du att du är allvarligt sjuk?" Du skall inte gå vidare till nästa fas av konsultationsprocessen förrän du har fått ett rimligt svar på alla fem nyckelfrågorna. Även vid korta konsultationer med tillsynes banala hälsoproblem kan det löna sig att belysa elementen i denna den 3:e fasen. När patienten berättar om sina föreställningar, farhågor och förväntningar arbetar han aktivt på att formulera sitt hälsoproblem - ett arbete som kan bli ganska ansträngande om läkaren avbryter sin patient. Men patientens svar på frågorna i denna 3e fas är arbetsbesparande för läkaren och tillfredsställande för patienten det är kärnan i patientcentrering. Det gäller nu att spela tillbaka bollen så den för det mesta befinner sig på patientens planhalva. Genom att ställa nyckelfrågorna undersöker du också patientens sjukdomsuppfattning [13] och egna värderingar [14], t.ex. "Jag tror att mina magsmärtor beror på att jag åt en för gammal tonfiskkonserv förra veckan..." eller "Vi har sista månaden haft det mycket stressigt på jobbet med att inventera, så jag tror det är därför...". När patientens sjukdomsuppfattning förtydligas på detta sätt kan du senare ta det med i din förklaring av patientens symptom. På så vis kommer patienten i högre grad att uppfatta dina råd som meningsfulla när de passar in i hans bild av världen. Om du inte upptäcker att patientens sjukdomsuppfattning är helt annorlunda än din egen är risken stor att han inte kommer att följa dina råd eller ordinationer, t.ex. om du utan diskussion ordinerar penicillin till en patient som misstror all kemi och hellre använder alternativ behandling. Ett annat förhållande som spelar in i patientens presentation av sitt problem är den ambivalens som är förbunden med att ha symptom. I ett hörn av patientens medvetande kan symptomen 5

tolkas som hotande för hälsan ("det är säkert något allvarligt"), medan resten av medvetandet uppfattar det - och önskar att uppfatta det - som ett helt banalt hälsoproblem, som läkaren säkert kan lösa ("det är nog ingenting"). Den ångestfyllda delen av patienten kommer att vara benägen att dölja viktiga upplysningar för läkaren i hopp om att det egentligen inte är något onormalt. Detta liknar den process som leder till att man söker läkare för sent när man har märkt en knuta. Farhågorna för diagnosens konsekvenser, och insikten att det man märker har något med en själv att göra, medför att man väntar. Om patienten ställer frågor om sina symptom kan du säga att du återkommer med svar på dem. Om du lyckas med att få patienten att berätta ostört och att bli klar över sina föreställningar, farhågor och förväntningar i konsultationens 2a och 3e fas bidrar du till att minska hans ångest. Att patienten har upplevt att du har lyssnat på honom, att han har känt sig förstådd och att han märker att du vill hjälpa honom är också en förutsättning för att han skall kunna lyssna på vad du säger i fortsättningen. 4. Förståelse Sammanfatta vad patienten har sagt - upprätta ett kontrakt Du har säkert redan, medan patienten talat, övervägt olika diagnoser, kommit underfund med vad som fattats henne och gjort upp din plan. Läkare skapar nämligen ca fem hypoteser i minuten [7]. Det kan vara frestande att strax gå i gång - och komma vidare med nästa patient. Men först bör du bekräfta för patienten att du har förstått det som hon har berättat, även om du säkert har visat det nonverbalt under tiden. Genom att kort sammanfatta patientens hälsoproblem, föreställningar, farhågor och förväntningar kan du visa att du har förstått hennes meddelande, och kanske också det som sägs mellan raderna [15]. På det sättet får både du och patienten en bekräftelse på att ni har förstått varandra. Till patienten kan du t.ex. säga: "Utifrån det du har berättat för mig förstår jag att det hänger ihop på det och det sättet..., att ditt huvudproblem är det och det..., och att det är det som du primärt vill ha hjälp med att få löst i dag... Är det riktigt förstått?" Denna resumé är utformad som ett kontraktsförslag med utgångspunkt i patientens egna förväntningar. Om du i din sammanfattning lyckas ta med både kognitiva och emotionella element i patientens problemformulering kan det utlösa en djup lättnad hos patienten, t.ex. "Du fick detta illamående på ditt jobb. Personalen blev så förskräckt att de tillkallade en ambulans, och du blev inlagd några dagar på sjukhuset. I dag kommer du så till mig för att få kontrollerat ditt blodtryck. Du berättade också att din hustru blev mycket förskräckt. Många människor, som mått så dåligt, tror de skall dö, gäller det också dig? Är det riktigt förstått, och är detta något som du vill tala med mig om i dag?" På detta sätt kan din sammanfattning också inbjuda till att tala om hur ni samtalar, dvs. du metakommunicerar. Du inviterar då bildligt talat patienten till att för ett ögonblick se situationen utifrån (uppifrån) och diskutera den (som hans dödsångest här i exemplet). Genom att använda det generaliserande uttrycket "många människor..." gör du det legitimt både att tala om och undvika att tala om dödsångest. Samma ordval kan man också använda om man vill ge patienten möjlighet att tala om t ex cancerskräck. Andra gånger kan patientens problemformulering innehålla en önskan till läkaren, t ex när en 16- årig flicka kommer till läkaren för att få p-piller för att hon på lördag skall i säng med sin pojkvän för första gången. I den situationen bör du från början klargöra om du vill tillmötesgå patientens önskan eller ej. Men du bör samtidigt vara klar över att ett positivt svar till patienten 6

nästan är avgörande för om hon skall komma att höra resten av konsultationen. Du kan t ex säga: "Jag vill gärna ge dig p-piller, och jag tycker det är förnuftigt av dig att komma, men vi skall också tala om hur pillerna verkar". Att säga ja och rosa patienten fungerar som "öronöppnare", medan. Nej, kritik, tillrättavisanden och måsten fungerar som "öronproppar". 5. Förklaring Fördjupning av anamnesen, undersökning och förklaring När du har visat patienten att du har förstått honom blir det din tur att ställa fördjupande frågor och komplettera anamnesen. Det är i denna fas som du kan ställa några avgränsande frågor om hur länge det har pågått, när det gör ont, om det är något som lindrar eller förvärrar det, hur det påverkar patienten, om han har feber osv. Dessutom ställs frågor om de övriga organsystem som kan vara relaterade till patientens problem. Här går du fram efter din egen sjukdomsmodell, som inte behöver sammanfalla med patientens. Han kan t ex verkligen ha uppfattningen att magsmärtorna orsakats av en burk för gammal tonfisk (dvs. yttre orsaker), medan du faktiskt vill försäkra dig om att han inte har blindtarmsinflammation (något biomedicinskt). Genom att undersöka de organ som patienten har symptom från visar du också att du har förstått patienten, t.ex. lyssna på hjärtat hos en patient som kommer med bröstsmärtor eller hjärtklappning, eller undersöka patientens ögon om han upplever tryck bakom ögonen. Även om du själv kanske inte tycker att det finns någon somatisk grund till klinisk undersökning kan patientens ångest, föreställningar och förväntningar vara skäl nog skäl att genomföra en sådan. Sådana symboliska handlingar har sin plats i allmänmedicinsk klinik, liksom viss laboratoriediagnostik. Men de bör användas medvetet och målinriktat. När du har avslutat din utfrågning och dina kliniska och eventuella parakliniska undersökningar är det din tur att ge patienten en samlad förklaring med utgångspunkt i en resumé av orsaken till patientens besök. L: "Du har nu hostat i 2 veckor och är bekymrad för om det kan vara lunginflammation eller astma. Du har inte haft feber eller andnöd eller upphostningar; dina lungor och din lungfunktion är OK. Du är mest besvärad av hostan om natten, så vad säger du om en medicin som lindrar hostan?" P: "Ja, om det inte är något annat fel så är det OK med hostmedicin". Eller L: "Du sa att du har känt några plötsliga hugg bröstet. Jag har nu lyssnat på ditt hjärta, och mätt blodtrycket och blodvärdet. Allt detta var normalt. Dessutom har jag känt att dina bröstmuskler var mycket ömma. Så jag tror dina bröstsmärtor kommer från musklerna. Du kan få bort dem genom att tänja ut musklerna". Genom att reproducera smärtorna ökar du patientens förståelse. Innan du går vidare eller avslutar konsultationen är det en god idé att kontrollera hur patienten uppfattar din förklaring. Du kan t ex fråga "Hur uppfattar du det som jag har sagt hittills?" "Vad kan du säga till din man/fru om vad som har hänt här i dag?". Om du tar reda på hur patienten har förstått din förklaring och uppnår en gemensam förståelse försäkrar du dig om ett bra underlag för en förhandling med honom om vad resten av konsultationen skall handla om. 7

6. Förhandling Vad skall göras åt hälsoproblemet? "Förhandling är en tvåsidig kommunikation som avser att nå enighet med en motpart med vilken man både har gemensamma och motsatta intressen" Förhandlingsfasens mål är att uppnå enighet mellan läkare och patient. Om patientens och läkarens sjukdomsuppfattning stämmer överens och det råder enighet om behandlingen, t ex hostmedicin för hosta eller penicillin mot halsfluss, kan konsultationen leda till att patienten följer behandlingsförslaget. Förhandlingen är enkel. Men om det råder delade meningar mellan patientens och din sjukdomsuppfattning, t.ex. om han anser att gastritsymptomen främst beror på olämplig kost, medan du uppfattar förhållanden i hans arbetssituation som avgörande, får ni genom förhandling komma på ett sätt att lösa problemet. Förhandlingen blir då avgörande för om patienten kommer fram till en slutsats som kan leda till en adekvat handling. Det kan vara att patienten beslutar sig för att hålla diet, undviker att dricka rödvin osv. men väljer att inte ändra på sin arbetssituation. Och det kan då hända att problemet löser sig för att en rimlig diet är tillräckligt för att minska belastningen. Det är patienten som avgör inom vilka referensramar som han vill lösa sitt problem. Varje hälsoproblem kan med fördel ses från flera synvinklar, referensramar. Larsen fann vid analys av sina egna konsultationer de fyra referensramar som visas i tabellen nedan [13]. Varje referensram behöver ett bestämt språk exempelvis ett språk som fokuserar på känslor i den psykologiska referensramen, där kroppsliga reaktioner och symtom är ett uttryck för patientens känslor. Om både läkaren och patienten tänker i biomedicinska banor är föreställningarna transparenta. Är båda är eniga om att penicillin är den riktiga behandlingen för halsfluss så kommer kontraktet handla penicillinordination. Här fokuserar språket på symtom och medicin. Om en patient med gastrit tänker uteslutande biomedicinskt kommer han att vilja ha medicin och kanske ytterligare undersökningar, t.ex. gastroskopi. Men du har kanske utifrån din fördjupade anamnes och undersökning fått uppfattningen att ett referensbyte till en psykologisk ram skulle vara bättre. Du måste då först försöka förklara detta för patienten: "Utifrån vad du har berättat för mig tror jag att dina symptom beror på stress på arbetsplatsen, trassel i äktenskapet, ekonomiska problem..." Sedan kan du kanske föreslå ett samtal för att ge ökad insikt i sambandet mellan stressfaktorer och kroppsliga symtom för att ge hjälp till förändring. Det är här som det kan bli svårt och en förhandling bli nödvändig. Patientrollen i den biomedicinska referensramen övervägande passiv. Han skall endast intaga den ordinerade medicinen, men i övrigt gör läkaren hela arbetet. I den psykologiska referensramen blir patienten involverad som aktiv part. Ditt arbete består i att hjälpa patienten till insikt och till att vilja medverka till ett målinriktat beteende, men det är patienten själv som skall hem och göra arbetet! Det kräver alltså långt mera av patienten, och det är inte säkert att han är redo för eller orkar uppnå denna insikt, än mindre använda den till att ändra sitt beteende. I okomplicerade fall blir kontraktet en självklarhet: blindtarmen, halsinfektionen, fotvårtan, det blödande såret eller det brutna benet. Vid andra tillfällen blir förhandlingen en kardinalpunkt i konsultationsförloppet, där det avgörs om läkare och patient kan avsluta konsultationen och båda vara tillfreds med avtalet. I en sådan situation kan en vändning från samtal till samtalsterapi äga rum på ett naturligt sätt om problemets art, situationen, läkarens och patientens motivation och 8

läkarens kunnande har förutsättningar för detta. Hur man utifrån konsultationsprocessen kan använda svåra referensbyten som öppning till egentlig samtalsterapi ligger dock utan för detta kapitels ramar [16]. Det finns symptom som är så alarmerande för läkaren att en förhandling knappast kan komma på tal, t ex vid misstanke om blindtarmsinflammation, brusten extrauterin graviditet osv. Om man då inte lyckas uppnå gemensam förståelse bör du överväga att kräva att din uppfattning av vad som är nödvändigt skall råda. Här är det handling som gäller. Omvänt finns det problem, symptom och situationer där du gott kan låta patienten välja (även om du personligen hade föredragit ett annat val). På så sätt kan du upprätthålla en god kontakt med patienten, vilket ger dig möjlighet att vid uppföljande konsultationer fortsätta samtalet med patienten och kanske ge honom insikt i tex psykologisk problemlösning. Till sist: Patienten har oftast rätt. Han har i varje fall rätt att ta emot eller säga ifrån. En avgörande förutsättning är dock att du, innan förhandlingsfasen inleds, har försäkrat dig om att han har förstått din förklaring. I konsultationen med patienter som har en kronisk sjukdom är förhandlingen om hur denna skall hanteras särskilt viktig och kan vara avgörande för patientens compliance. 7. Förhindra/främja Från konsultationen till patientens vardag Så är det åter patientens tur. Nu skall du få patienten att berätta hur hon tror att konsultationens resultat kan överföras till hennes vardag. Många patienter är benägna att vara alltför optimistiska och positiva inför det avtalade kontraktet eller det givna rådet. Men du bör tillsammans med patienten undersöka vad som förhindrar att de goda föresatserna förverkligas. Här gäller det att få patienten att leka med. Patienten kanske berättar att hon inte har råd att köpa medicinen nu i slutet på månaden, att mannen aldrig kommer att gå med på att ändra kostvanor, sluta röka, att hon inte vill gå till simhallen för att hon känner sig för tjock osv. När hindren är avklarade kommer turen till vad som kan främja genomförandet av planen, t ex att hon går till simhallen i sällskap med en väninna. Särskilt vid livsstilsråd gäller det att komma i en kreativ dialog om hur det som ni har kommit fram till i konsultationen kan överföras till patientens vardag. Livsstilsråd innebär alltid en förändring av patientens vardag. Enbart kunskap räcker sällan för att uppnå en förändring. Som regel bör man diskutera föroch nackdelar av eventuella livsstilsändringar och vad som skulle kunna förhindra/främja genomförandet [17]. I denna diskussion gäller det att få patienten att mobilisera tillräckligt med energi och kreativitet för att gå från insikt till handling. 8. Följa upp Säkerhetsnät En konsultation rymmer ofta många frågor och svar, förklaringar och råd. Det finns två motiv för en uppföljning: säkerhetsnät och compliance. De råd du ger i konsultationen kommer ofta att "glömmas", och compliance blir dålig (ca 50% for läkemedelsordinationer och 10-30% för livsstilsråd [17]). Men du kan förlänga konsultationens varaktighet genom att avtala ett återbesök där du kan följa upp hur det gick och utvärdera effekten av dina råd. Tidpunkten för uppföljningen förhandlas med patienten. När hon vet att hon skall presentera resultaten av er handlingsplan för dig (t.ex. dagliga rörelser) hjälper det henne att komma ihåg att göra sina övningar. 9

Risken finns att patienten - som ett olydigt barn - saboterar sin egen handlingsplan och att förhållandet mellan läkare och patient blir belastat av patientens non compliance. Du kan inte vara garderad mot allt i en konsultation. Genom att etablera ett säkerhetsnät kan du göra livet lättare både för dig själv och patienten. Vad säkerhetsnätet skall innehålla kan du komma fram till genom att fråga dig själv Vad förväntar jag mig skall ske? Hur garderar jag mig mot att det kanske inte går som förväntat? Hur får jag veta om jag tog fel? Vad gör jag i så fall? Ett säkerhetsnät kan bestå i att du t.ex. instruerar patienten vad hon skall göra om det inte går som förväntat, t.ex. ringa igen om penicillinet inte har hjälpt efter ett dygn. En uppföljning av konsultationen fungerar som säkerhetsnät [15] och Signalerar omsorg och intresse för patienten Ger trygghet och gör det lättare för patienten att fråga om Ger plats för att du kan ta fel och ger dig trygghet Avspeglar tillit och fördelar ansvaret mellan patient och läkare Ökar compliance 9. Farväl Tid till reflektion När man säger farväl är reflektionens ögonblick. Var konsultationsförloppet tillfredsställande? Är patienten nöjd? Har du och din patient kommit ihåg allt, eller skall ni avtala ett nytt besök? Det bör du fråga henne. Sedan kan du avsluta konsultationen på ett tydligt sätt som signalerar din respekt, t ex räcka henne handen, önska god bättring, på återseende, följa henne ut, be henne hälsa dem där hemma osv. Under konsultationen är man upptagen av att uppfylla patientens behov. När patienten har gått har du möjlighet att tänka över det hela (housekeeping [15]): Hur har jag det efter denna konsultation? Gick allt som jag önskade? Vilka känslor har jag nu? Vilka är mina, och vilka stammar från patienten? Är det något som jag har behov av? Är jag klar för nästa patient? Om du inte är klar för nästa patient kommer det att gå ut över starten på nästa konsultation, som härmed riskerar att misslyckas, och så kan du komma in i en ond cirkel den dagen. Ett viktigt syfte med reflektionen är att du blir mera uppmärksam på de känslor patienten sätter i gång i dig och frågar dig om de stammar från patienten eller dig själv. Efterskrift Denna uppdelning av konsultationsprocessen i 9 faser kan vid första ögonkastet verka rätt överväldigande att lära och praktisera, men den kronologiska uppbyggningen underlättar inlärningen. Alla konsultationer behöver inte innehålla alla 9 faserna, utan de kan delas upp i tre: Patientens, läkarens och den gemensamma fasen. 10

Man skulle kunna tro att om du följer de 9 faserna så leder det till en mycket konform och mekanisk samtalsform, men det har visat sig spännande att iaktta hur det gradvis utvecklas en harmoni mellan läkarens - och patientens - person i konsultationsprocessen. Det är överraskande hur stor vinsten är av att dröja i den 3e fasen, vid något så abstrakt som patientens föreställningar, farhågor och förväntningar, då man gemensamt bestämmer dagsordningen för konsultationen utifrån patientens förväntningar å den ena sidan och läkarens begränsningar å den andra. Metoderna är 1. Att ge kvitton och undvika att avbryta patienten, 2. Att fördjupa det som patienten har sagt 3. Att signalera att man vill hjälpa En av läkarens svårigheter med att klara av alla momenten i 3e fasen är att lära att sig att tåla det obehag som ligger i att inte genast bli klar över vad som felas patienten. Om du inte är redo att lyssna förrän du har ett någorlunda säkert grepp om diagnosen riskerar du att gå miste om viktig information. Det kan också vara svårt för dig att höra om smärtor och problem utan att strax försöka lösa dem. Om du inte är mycket för att bli konfronterad med din egen ångest så kan det omedvetet bli så att du undviker att fråga om patientens ångest. Men genom att få patienten att belysa fas 2 och 3 grundligt innan du går vidare kan du få ett mera precist underlag för din diagnostik, och därmed minska behovet att checka så många differentialdiagnoser och på så sätt spara dig själv mycket onödigt arbete. Litteratur till Konsultationsprocessen 1. Larsen J-H, Risør O. Konsultationsprocessen i almen praksis. Månedsskr Prakt lægegern 1994; 72: 319-30. 2. Larsen J-H, Risør O, Nystrup J. Gruppe-supervision af video. Månedsskr Prakt Lægegern 1997; 75: 163-176. 3. Larsen J-H, Risør O: Konsultationen. Kapitel i lærebog i Almen medicin redigeret af Bentzen, N, Hollnagel H, Lauritzen T. København: Fadl s forlag, 1997 4. Larsen J-H, Risør O, Nystrup J. Konsultationsprocessen I, Kalymnos, Grækenland. [Kursushäfte]. København: Lægeforeningens Uddannelsessekretariat, 1995. 5. Larsen J-H, Nystrup J, Risør O: Konsultationsproces-laboratoriet træning i klinisk samtale. Allmänmed, 1999: 20: 24-27. 6. Hellman CG. Disease versus illness in general practice. J R Coll Gen Pract 1981; 31: 548-52. 7. Sackett DL, Haynes RB, Tugwell P. Clinical epidemiolochy. Boston: Little, Brown and Company, 1985. 8. Pendleton D, Schofield T, Tatte P, Havelock P. The Consultation. Oxford: Oxford University Press, 1984. 9. E. Berne Hvad er det vi leger, København: Gyldendal, 1973. 10. Frankel R, Beckman H, Evaluating the patient's primary problem(s). I: Stewart M, Roter D, eds. Communicating with medical patients. London: Sage, 1989. 11. Jacobsen K. Sygdom er vi sammen om. Slagelse: Bavnebanke, 1984. 12. Malterud K. Allmenpraktikerens möte med kvinnelige pasienter. Tano, Bergen 1990. 13. Larsen J-H. The Consultattion as a Mutual Proces of Recognition. European General Practice Research Workshop (EGPRW), 24th - 27th May 1990, Budapest. 14. Lunde IM: Patienters egenvurdrering, København: Fadl's forlag, 1990. 15. Neighbour R. The Inner Consultation. London: MTP Press Ltd., 1987. 16. Risør O, Larsen J-H. Samtaleterapi i almen praksis. Ugeskr Læg 1995; 157: 4011-5. 17. Lassen LC. Compliance i almen praksis. København: Institut for almen medicin, 1989. 11