Arbetsdokument Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar Detta arbetsdokument är resultatet av en litteratursökning utifrån ett tillstånds- och åtgärdspar. Dokumentet har använts som underlag vid prioriteringen av tillstånds- och åtgärdsparet. (Läs mer om nationella riktlinjer och prioriteringar på www.socialstyrelsen.se). Arbetsdokumentet har inte blivit korrekturläst varför det kan finnas vissa språkliga och andra formmässiga fel.
Tillstånd: Artros i knä och höft Åtgärd: Injektion av hyaluronsyra i leden Rad: B07.04 Metod: Litteratursökningen, utförd 2009-03-16, identifierade 34 systematiska översikter (SÖ) samt 85 randomiserade kontrollerade studier. Utifrån kriterierna att översikten ska hålla hög metodologisk kvalitet samt vara publicerad under de senaste åren, granskades en översikt från NICE publicerad 2008 samt har kompletterande resultat hämtats från en Cochrane översikt från 2006. NICE sammanställning är baserad på Cochraneöversikten. För att slutsats ska kunna dras om svenska förhållanden, har studier som utvärderat hyaluronsyrepreparat som är aktuella i Sverige identifierats och analyserats. Sammanställningen kompletterades med en RCT från 2006 som studerade injektion hyaluronsyra i höftled jämfört med både placebo och kortison.
Författare, år Studiedesign Patientpopulation Intervention Effektmått Effektmått Effektmått Smärta Funktion Biverkningar NICE, 2008 [1] SÖ (40 RCTs) N: 5257 Patienter med knäartros Diagnos enl: ACR-kriterier, Altman algortim Eller klinisk undersökning och RTG K: Placebo I: Hyalgan Subgruppsanalyser WOMAC (0-100mm) Minskning av smärta 1 RCT (n: 189) WMD -2.67 (-6.84, 1.50) 5-13 v efter injektion 1 RCT (n: 178) WMD 1.49 (-5.75, 2.77) Lequesne Index (0-24) Minskning av aktivitetsbegränsning 6 RCTs (n: 400) WMD -1.50 (-2.36, -0.65) 5-13 v efter injektion 5 RCTs (n: 201) WMD -2.34 (-3.41, -1.27) Avbruten behandling 5 RCTs (n: 200) RR 0.60 (0.11, 3.23) 5-13 v efter injektion 4 RCTs (n:723) RR 1.11 (0.87, 1.41) 1 RCT (n: 177) WMD -5.66 (-10.06, -1.26) 1 RCT (n: 81) WMD -1.40 (-3.40, 0.60) 3 RCTs (n: 581) RR 1.13 (0.81, 1.56) K: Placebo I: Hylan G-F20 Subgruppsanalyser WOMAC Minskning av smärta (0-100mm) 2 RCTs (n: 60) SMD -1.26 (-1.86, -0.66) WOMAC FUNKTION Minskning av aktivitetsbegränsning 2 RCTs (n: 60) WMD -7.09 (-10.62, -3.56) Avbruten behandling 1 RCT (n: 94) RR 0.70 (0.12, 3.97) 5-13 v efter injektion
5-13 v efter injektion 3 RCTs (n: 170) SMD -0.69 (-1.02, -0.36) 1 RCT (n: 30) SMD 1.09 (-1.92, -0.25) 5-13 v efter inj 3 RCTs (n: 170) WMD -11.91 (-15.06, -8.76) 1 RCT (n: 30) WMD -17.00 (-26.90, -7.10) 4 RCTs (n: 329) RR 1.40 (0.64, 3.06) 1 RCT (n:52) RR 0.63 (0.24, 1.66) Qvistgaard m.fl. 2006, Danmark [2] RCT Dubbelblind ITT LOCF 3-armad Paralellgrupp Studielängd 3 mån Analgetika v.b. tillåten N:101 Höftartros enligt ACR-kriterier Förändringar på röntgen enl. Kellgren Ålder 66±12 Kvinnor 64 % I1: Inj. Hyaluronsyra (Hyalgan), 2 ml x 3, med 14 dagars intervall (n:33) I2: Inj. Methylprednisolone (Depo-Medrol) 40mg x 1. Följt av 2 sham inj., med 14 dagars intervall (n:32) K: Inj. Natriumklorid x 3, med 14 dagars interval (n:36) VAS (vid gång) Effektstorlek AUC över 3 månader efter injektion Hyaluronsyra: SMD 0.4 (-0.1, 0.9) p: 0.13 jmf placebo Methylprednisolon: SMD 0.6 (0.1, 1.1) p: 0.021 jmf Placebo Lequesne Index Effektstorlek 3 månader efter injektion Hyaluronsyra: SMD: 0.3 (-0.2, 0.8) p: 0.44 jmf placebo Methylprednisolon: SMD 0.2 (-0.3, 0.7) p: 0.47 Inte rapporterat
Evidenssummering framgår av tabellen nedan: Fråga: Effekt av inj Hyalgan jämfört med placebo Patientpopulation: Patienter med artros i knä Vårdmiljö: Effektmått Antal deltagare (antal Utfall i kontrollgrupperna (spännvidd anges vid flera inkl. WMD / RR (95 % CI) Absolut effekt (mean eller range) Evidensstyrka Kommentarer Smärta - WOMAC (1-4 v efter behandling) 189 25.88 WMD. -2.67 (-6.84, 1.50) Låg/ Smärta - WOMAC 178 22.97 WMD 1.49 (-5.75, 2.77) Låg/ Smärta - WOMAC (14-26 v efter behandling) 177 22.14 WMD: -5.66 (-10.6, -1.26) Låg/ Funktion Lequesne (1-4 v efter behandling) 400 (6) (8.78-14.1) WMD: -1.50 (-2.36, -0.65) Funktion Lequesne 201 (5) (12.4-14.4) WMD: -2.34 (-3.41, -1.27) Funktion Lequesne (14-26 v efter behandling) 81 12.6 WMD -1.40 (-3.40, 0.60) Biverkningar avbruten behandling 1-4 v 200 (5) RR: 0.60 (0.11, 3.23) Biverkningar - avbruten behandling 5-13v 723 (4) RR 1.11 (0.87, 1.41) Biverkningar - avbruten behandling 14-26v 581 (3) RR 1.13 (0.81, 1.56)
Fråga: Effekt av injektion Hylan GF-20 jämfört med placebo Patientpopulation: Pat med artros i knä Vårdmiljö: Effektmått Antal deltagare (antal Utfall i kontrollgrupperna (spännvidd anges vid flera inkl. WMD/SMD/ RR (95 % CI) Absolut effekt (mean eller range) Evidensstyrka Kommentarer Smärta WOMAC (1-4 v efter behandling) 60 (2) (13.5-14.1) SMD: -1.26 (-1.86, -0.66) Smärta - WOMAC 170 (3) (14-34) SMD -0.69 (-1.02, -0.36) Smärta WOMAC (14-26 v efter behandling) 30 13 SMD: -1.09 (-1.92, -0.25) Funktion WOMAC 110 (2) (46-46.5) WMD: - 7.09 (-10,62.-3.56) Funktion WOMAC 170 (3) (47-48) WMD: -11.91 (-15.06, -8.76) Funktion WOMAC (14-26 v efter behandling) 30 48 WMD: -17.00 (-26.90, -7.10) Biverkningar avbruten behandling 1-4 v 94 RR 0.70 (0.12, 3.97) Biverkningar - avbruten behandling 5-13v 329 (4) RR 1.40 (0.64, 3.06) Biverkningar - avbruten behandling 14-26 v 52 RR 0.63 (0.24, 1.66)
Fråga: Effekt av inj Hyaluronsyra jämfört med placebo Patientpopulation: Patienter med artros höft Vårdmiljö: Effektmått Antal deltagare (antal Risk i kontrollgruppen (Range) SMD (95 % CI) Absolut effekt (CI 95 %) Evidensstyrka Kommentarer Smärta VAS (effektstorlek 3 mån efter beh) 101 ES: 0.4 (-0.1, 0.9) Funktion Lequesne (effektstorlek 3mån efter beh) 101 ES: 0.3 (-0.2, 0.8) Kommentarer: Verkningsmekanism bakom en förmodad effekt av injicerat hyaluronsyra i knäleden är oklar. Något vetenskapligt underlag som stöder hypotesen att effekten av hyaluronsyra vid artros beror på påverkan av sjukdomsmekanismerna vid artros finns inte. Utfallet i studierna förefaller inte relaterat till beredningsform, oberoende av om preparaten saluförs i Sverige eller inte. Endast ett fåtal studier har utvärderat intraartikulär injektion av hyaluronsyra vid höftartros. Någon säker effekt av hyaluronsyra vid höftartros kan inte påvisas. Injektion av hyaluronsyra i höftleden förordas ske med hjälp av röntgengenomlysning eller ultraljud. En sammanvägd slutsats av utfallet försvåras delvis av att olika hyaluronsyrederivat, olika behandlingstid, liksom att olika artrosdefinitioner och utvärderingsmått har använts i de olika studierna Redovisningen av injektion i knä är baserad på subgruppsanalyser utförda på preparaten Hyalgan och Hylan G-F20 jämfört med placebo. Den aktiva substansen i Hyalgan är hyaluronsyra som är den aktiva substansen i Artzal som används inom svensk sjukvård. Hylan G-20 som innehåller Natriumhyaluronat används i Sverige under namnet Synvisc.
Referenser 1. National Collaborating Centre for Chronic Conditions. Osteoarthritis: National Clinical Guideline for care and management in adults. London: Royal College of Physicians. Funded by the UK National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), www.rcplondon.ac.uk/pubs/brochure.aspx?e=242. 2008. 2. Qvistgaard, E, Christensen, R, Torp-Pedersen, S, Bliddal, H. Intra-articular treatment of hip osteoarthritis: a randomized trial of hyaluronic acid, corticosteroid and isotonic saline. Osteoarthritis Cartilage. 2006; 14(2):163-70.
Litteratursökningar PubMed 2009-03-16 Hyaluronsyreinjektioner vid artros Sökning gjord vid Socialstyrelsens bibliotek. Söknr Termtyp *) Söktermer Antal ref. **) 1. "Osteoarthritis"[Mesh:NoExp] OR Osteoarthritis, Hip[MeSH] OR Osteoarthritis, Knee[MeSH] 2. (Osteoarthrosis[tiab] OR Osteoarthroses[tiab] OR Osteoarthritis[tiab] OR arthrosis[tiab] OR Heberden's nodes[tiab] OR Bouchard's nodes[tiab]) AND (knee[tiab] OR hip[tiab]) 30401 11451 3. 1 OR 2 33770 4. Hyaluronic Acid[MeSH] OR hylan[substance Name] 5. Hyaluronan[tiab] OR hyaluronic acid[tiab] OR hyaluronic acids[tiab] OR Synvisc[tiab] OR hylan[tiab] OR Artzal[tiab] 11310 11626 6. 4 OR 5 15573 7. Injections, Intra-Articular[MeSH] 4112 8. Intraarticular[tiab] OR intra-articular[tiab] 9910 9. 7 OR 8 11787 10. 3 AND 6 AND 9 493 11. 10 AND systematic[sb] 34 12. 10 AND RCT 85 *) MeSH = Medical subject headings (fastställda ämnesord i Medline/PubMed) FT = Fritextterm/er SB = PubMeds filter för systematiska översikter (systematic[sb]) för alla MeSH-indexerade artiklar (medline[sb]) Tiab= söker i title- och abstractfälten