Hans Hedenström, Klinisk Fysiologi

Ischemi utveckling Hans Hedenström

Fysiologisk utredning av ischemi 1. Arbetsprov med registrering av EKG, Arbetsförmåga, Arytmi, BT och pulsreaktion. 2. Myocardscintigrafi med registrering av perfusionen i myocardiet vid stress respektive vila. 3. Ekocardiografi med registrering av VK-dysfunktion vid stress resp vila.

Indikationer för Arbetsprov 1. Oklara bröstsmärtor som anamnestiskt ger misstanke om kranskärlssjukdom 2. Arytmiutredning. (Ökar eller minskar arytmin under arbete) 3. Arbetsförmåga efter genomgången hjärtinfarkt. Inplacering i träningsgrupp. 4. Värdering efter kranskärlskirurgi eller ballongdilatation av kranskärl. 5. Arbetsförmåga och BT-utveckling vid olika typer av klaffel och shuntar. 6. Oklar arbetsbegränsning. Ökad trötthet. 7. Arbetsutlöst astma. 8. Utvärdering inför fysiskt tungt arbete (tex rökdykare

Kontrandikationer för Arbetsprov ABSOLUTA Pågående myocardaffektion med t.ex ST-höjningar, bröstsmärta. Känd huvudstamsstenos RELATIVA Påverkat allmäntillstånd t ex hjärtsvikt, infektion med feber. Potentiellt allvarlig arytmi eller öveledningsrubbning. Aortastenos. Viloangina. Nyligen genomgången myocardaffektion. Förhöjt vilo-bt > 230/120 mmhg.

Utförande av arbetsprovet Ergometercykel. 1-minuters steg (ramparbetsprov) Vanligaste sättet. Lätt att styra vid t.ex coronarinsufficiens. Ergometercykling oberoende av verkningsgraden. Beräkning av arbetsförmågan oberoende av patientens vikt. Normala män: Start 50 W, ökning med 15 W. Normala kvinnor: Start 30 W, ökning med 10 W. Postinfarkt: Start 10-30 W, ökning med 10

Utförande av arbetsprovet Ergometercykel. Steady-State arbete. Pat beräknas klara av minst 3 belastningar om 6 minuter på varje belastning. Pulsen når då steady state efter 4 min. Män: 50W - 100W - 150W, Kvinnor: 30W - 60W - 90W. Vanligt när man gör arbetsprov med gasutbyte dvs mätning av blodgaser och ventilations mätning (VE, VO2, VCO2, RER=VCO2/VO2) under arbetsprovet. Man vill då nå steady-state nivåer för lättare bedömning.

Utförande av arbetsprovet Rullande Matta (Treadmill) Belastningen (utfört arbete) beror på: Mattans hastighet, mattans lutning och personens kroppsvikt. Olika individer har olika verkningsgrad beroende på hur de går eller springer på mattan. Konstant hastighet. Belastningen ökas genom ökad lutning. Används vanligen vid claudicatio utredning och på patienter som ej kan cykla. Ansträngningsutlösta astmatiska besvär kan lättare utlösas med arbete på rullande matta. (Snabb uppgång (inom 4 min) till max HR.

Utförande av arbetsprovet Armarbete. Ungefär hälften så hög belastning som vid benarbete. Används om pat ej kan gå eller cykla (muskel/led besvär, har aldrig tidigare cyklat) samt om pat har uttalade anginabesvär speciellt vid armarbete.

Registreringar under arbetsprovet EKG Presenteras kontinuerligt på datorskärm Blodtryck: Andningsfrekvens: Blodtryck tas före, varannan minut under arbetet samt 2 och 4 min efter arbete. Oftare vid behov (AS eller vid patologisk BT-utveckling.) Andningsfrekvens mätes före och upprepas var annan minut efter arbete vid misstänkt pulmonell begränsning. PEF, FEV 1 PEF och FEV 1 tas före, kring högsta belastningen samt direkt efter och 4 min efter avslut (ansträngningsutlöst astma) Subjektiv skattning Ansträngningsgrad (20-gradig skala) och bröstsmärta (10-gradig skala) enl modifierad Borg-skala.

Skattning av subjektiva besvär: ANSTRÄNGNING BRÖSTSMÄRTA (ANDFÅDDHET, BENSMÄRTA) ----------------------------------------------------- ------------------------------------------------------ 6 0 Ingen alls 7 Mycket, mycket lätt 0.5 Extremt svag 8 1 Mycket svag 9 Mycket lätt 2 Svag (lätt) 10 3 Måttlig 11 Ganska lätt 4 12 5 Stark (kraftig) 13 Något ansträngande 6 14 7 Mycket stark 15 Ansträngande 8 16 9 17 Mycket ansträngande 10 Extremt stark 18 19 Mycket, mycket ansträngande 20

AVBRYTANDE AV ARBETSPROV: 1. Subjektiva besvär. Tillräcklig ansträngningsgrad (Vid Sub-max arbete gradering 16-18/20). Smärta eller obehag i bröstet (Gradering 4-5/10). Uttalad andfåddhet (gradering 7-9/10). Led, muskel, benbesvär. 2. EKG-förändringar: ST-sänkning > 3 mm ST-höjning. Arytmi (frekventa ventrikulära extraslag) Blockeringar (skänkelblock) 3. BT-reaktion: Syst BT > 280 mmhg. Utebliven BT-ökning trots ökad belastning. BT-sänkning >10 mm Hg vid oförändrad belastning och två mätningar, >15 mmhg vid en mätning. 4. Pulsreaktion: Pat når sin maxpuls (c:a 220-ålder) OBS! Beta-blockad

Bedömning av arbetsprovet Beskrivning av arbetsprovsförloppet Anledning till avbrytandet Puls, Bt och EKG reaktion under/efter arbetet Arytmifrekvens Andra fynd Arbetsförmågan anges i förhållande till referensvärde (beroende av kön, ålder och kroppsstorlek) Vid patologisk begränsning anges misstänkt orsak (cardiell, pulmonell, ledbesvär etc)

Bedömning av arbetsprovet Diagnos för coronarinsufficiens ST-sänkning: >1.0 mm lateralt (V5-V6) eller > 1,5 mm inferiort (avf, III) Platåformad eller nedåtsluttande ST-sträcka stärker diagnosen Negativ T-våg 2-4 min efter arbete stärker diagnosen Samtidig bröstsmärta under arbete stärker diagnosen. ST-sänkning vid hög HR (>170) är mindre specifikt Hans Hedenström

Bedömning av arbetsprovet 55-årig man. Rökare sedan 20-årsålder. Bröstsmärtor vid ansträngning (snöskottning, gräsklippning). Går över i vila 50 W 60W 70W efter arb

Bedömning av arbetsprovet Andra fynd som kan bero på coronarinsufficiens Andfåddhet Oförklarlig trötthet Arytmier som ökar under arbete BT-fall under arbete Hans Hedenström

Bedömning av arbetsprovet Svårigheter vid bedömning av coronarinsufficiens Vä-skänkelblock (ST-sträckan kan ej bedömas) Hö-sid skänkelblock: (ST i V 1 -V 3 kan ej bedömas) Preexitation med delta-våg. ST-kan ej bedömas Hypertrofi: Mindre sensitivt med ST-sänkning. Farmaka: Digitalis - påverkar ST-sträckans utseende Beta-blockare Kvinnor > 40 år: Arbetsprovet mindre sensitivt och specifikt. Hans Hedenström

Myocardscintigrafi Kartläggning av myocardperfusionen vid icke-konklusivt arbetsprov. (Typiskt subjektiva fynd utan signifikana objektiva fynd, EKG-förändringar men subjektivt helt opåverkad) En radioaktiv gammastrålande isotop ( 99m Tc) kopplad till myocardspecifikt ämne injiceras i.v. dels i vila och dels vid maxbelastning (Arbetsprov). Isotopen lagras in i myocyterna i förhållande till myocardgenomblödningen. I vila med låg genomblödning påverkar en ev stenos inte fördelningen av blodflödet. Vid hög ansträngning krävs ökat blodflöde och stenosen kan begränsa kravet på flödesökning distalt om stenosen. Isotopfördelningen och därmed perfusionen i myocardiet registreras med gammakamera i olika projektioner för att i dator skapa en 3-dimensionell bild. Hans Hedenström

Myocardscintigrafi

Myocardscintigrafi Ger information om det finns permanenta eller reversibla perfusionsdefekter. Permanenta defekter (defekter både i vila och under arbete) talar för myocardinfarkt Reversibla defekter (defekter under arbete med normal vilobild) talar för ischemi som uppkommer vid ansträngning då ökningen av coronarblodflödet begränsas till områden distalt om hinder i coronarkärlen Hans Hedenström

Myocardscintigrafi Farmakologisk provokation: Om pat ej kan göra arbetsprov eller vid Vä-sid skänkelblock kan en farmakologisk provokation göras. Adenosin eller persantin (dipyramidol) används vanligen (ej vid astma) Ges i.v enl protokoll med efterhand ökad dos. Dilaterar friska coronarkärl. Förträngning ger en inhomogen genomblödning med relativ ökad genomblödning inom friska coronarkärl. Vid astma provoceras istället med dobutamin (dobutrex) som är Beta-1 stimulerare och ger en ökad HR. Ges enl schema med efterhand ökad dos. (t½=2 min) Hans Hedenström

Myocardperfusionsscintigrafi

Normal Arbete Vila

Uttalad ischemi Arbete Vila

Stor hjärtinfarkt Arbete Vila

Nedsatt VK-funktion kompletterande undersökningar Ischemi i myocardiet leder till nedsatt väggrörlighet och därmed minskad SV. Kan detekteras vid EKO-cardiografi (Vila - Arbete) eller isotopangiografi (märkning av erytrocyter med 99m Tc) Viss uppfattning om VK-funktionen fås även vid myocardscintigrafi. Hans Hedenström

Dobutamine stress echo: ischemia (LAD stenosis)

Utredningsgång vid kärlkrampsbesvär