Födoämnesallergi: klinik och diagnostik Caroline Nilsson, docent, barnallergolog
Födoämnesallergi/överkänslighet 25% i en population upplever att de eller deras barn har någon form av födoämnesöverkänslighet 3-4% av spädbarn 8 % av barn i förskoleålder/skolålder
SYMTOM VID INTAG AV FÖDOÄMNE Ogynnsamma reaktioner på föda Psykologiska reaktioner / Aversion Toxisk reaktion Icke-toxisk reaktion ( överkänslighet ) Immunologisk reaktion ( Allergi ) Icke immunologisk reaktion ( Intolerans ) IgE Icke IgE Enzymatisk Andra oklara mekanismer Johansson et al. JACI 2004; 113: 832-836
Atopisk allergi = IgE förmedlad allergi Benägenhet att producera allergi antikroppar (IgE) mot vanligt förekommande proteiner i vår miljö och att reagera med typiska allergiska symtom
Atopisk allergi = IgE förmedlad allergi Snabba reaktioner (min tim) Tidig debut men aldrig vid första exponering Stor symtomvariation ofta fler organsystem samtidigt Spec. IgE / pricktest positiv
Indikationer för utredning Alla med besvärande, ihållande eller återkommande möjliga allergiska symtom Det finns ingen lägsta eller högsta ålder för allergiutredning!
Diagnostik Anamnes Pricktest IgE mot hela allergen IgE mot enskilda proteiner Basofil stimulering Provokationer
Diagnos av födoämnesallergi Sjukhistoria Ärftlighet Symtom När? Var? Hur? Patientens ålder Andra allergier/atopiska symtom
IgE förmedlad allergi - symtom Slemhinnorna - näsan, ögonen, luftrören, magtarmkanalen Huden Anafylaxi
IgE-antikroppar i blod, hudpricktest; faktorer att beakta Typ av allergen Ålder Andra allergier Tidigare symptom Kan kvarstå efter att tolerans uppnåtts
IgE sensibilisering mot födoämnesallergen vid 4 & 8 års ålder, 2,600 resp 2,400 barn 20 15 % 10 5 0 Mjölk Jordnöt Ägg Vete Soja Torsk 4 år 8 år
Antal barn som har IgE antikroppar mot olika livsmedel och som rapporterar symtom 60 50 40 % 30 4 år 8 år 20 10 0 Jordnöt Torsk Ägg Soja Mjölk Vete Allergen
Diagnos av födoämnesallergi Allergenspecifikt IgE Hud prick test Sampson JACI 2001 Verstege Clin Exp Allergy 2005
Sannolikheten att reagera för mjölk i relation till åldern Komata, JACI, May 2007
CD-sens Diagnostisk test som visar vad som händer på cellulär nivå vid exponering av ett allergen Aktivering av basofiler Histamin CD63 CD63 CD203c fmlp C3a, C5a CD203c
% CD63-positive basophils 100 80 60 J21 - Peanut Prov 1 obehandlat Prov 1 tvättat Prov 2 Obehandlat Prov 2 Tvättat 40 20 0 03 10 30 100 300 1000 Peanut ( g/ml)
Diagnos av födoämnesallergi Oral provokation Luftburen provokation Öppen provokation Blind provokation Enkel blind provokation Dubbel blind provokation (DBPCFC)
Födoämnesprovokationer Dubbelblind födoämnesprovokation the gold standard Svårt att utvärdera - positiv eller negativ provokation - allergireaktionens svårighetsgrad Tidskrävande Dyrt Risk för allvarliga reaktioner
IgE förmedlad födoämnesallergi Vanliga allergen Mjölk, ägg, jordnötter, trädnötter, vete, fisk, soja, skaldjur
IgE förmedlad födoämnesallergi Spädbarn och småbarn: Mjölk, ägg Äldre barn: Nötter, jordnötter Dessa födoämnen täcker ca 90 % av alla akuta allergiska reaktioner
IgE förmedlad komjölksallergi IgE-medierad komjölksallergi är den vanligaste födoämnesallergin hos spädbarn, 3-5-8 %. Symtom inom några minuter-2 timmar Debut vanligen vid 2-6 månaders ålder Prognosen är god, de flesta växer ur sin mjölkallergi före 3 års ålder?
Äggallergi Näst vanligaste födoämnesallergin hos små barn, ~ 2 4 procent Symtom inom några minuter - timmar Debut vanligen vid 2-6-9 månaders ålder God prognos, de flesta växer ur sin äggallergi före skolstarten?
IgE förmedlad komjölk/äggallergi Symtom från - huden - mag-tarmkanalen - generella symtom ex dålig viktuppgång, matvägran - andningsvägar, - anafylaxi, ca 5 procent
IgE förmedlad komjölksallergi Andra däggdjurs mjölk korsreagerar med komjölk och kan därför inte rekommenderas som ersättning
Jordnötsallergi Prevalens ca 1-2 procent Ca 150 dödsfall i USA varje år pga födoämnesallergi ffa jordnöt 20 procent växer ur sin jordnötsallergi? Korsreagerar i lab tester med andra baljväxter Intag av soja är ingen risk vid jordnötsallergi?
Ara h 5: profilin, korsreagerar med alla växt profiliner Ara h 6: homologous och korsreagerar med Ara h 2 Ara h 9: Lipid transfer protein (LTP), korsreagerar med persika LTP Allergena jordnötskomponenter Arachis hypogea Ara h 1: 7S albumin, vicilin familjen Ara h 2: 2S albumin, conglutin familjen Ara h 3: 11S globulin, glycinin protein familjen Alla tre finns representerade i många fröer och nötter Ara h 8: a Bet v 1 homologt allergen
Oral provocation study (OAP) Barn (n=38) med IgE för jordnöt och misstänkt jordnötsallergi DBPCFC med jordnöt (1 aktiv, 1 placebo) Fem dossteg med 30 minuters mellanrum, 0,001 g, 0,01g, 0,1 g, 1g och 5 g Blodprov för analys av IgE mot jordnöt, Ara h 1-3, 8, 9 och basofil stimulering (CD sens) med jordnöt in vitro En negativ provokation = inga symtom under eller 2 timmar efter någon av provokationerna En positiv provokation = objektiva allergiska symtom enl Astier
ku A /L IgE to peanut & components in children positive O (n=25) and negative (n=13) at DBPCFC 10000 p<0.0001 p<0.0001 p<0.0001 p<0.0001 ns ns 1000 100 10 1 0.1 0.01 Peanut Ara h 1 Ara h 2 Ara h 3 Ara h 8 Ara h 9 Glaumann et al, Allergy 2011
CD-sens CD-sens values for peanut and Ara h 2 in children positive O (n=25) and negative (n=13) at DBPCFC 1000 p<0.0001 p<0.0001 100 10 1 0.1 0.01 Peanut Ara h 2 Glaumann et al, Allergy 2011
Astier Severity score mg Peanut Oral provocation study II (OAP) Svårighetsgrad och dos vid 2 aktiva provokationer Svårighetsgrad, n=14 Dos, n=14 5 7000 4 J2 J8 6000 J2 J8 J15 5000 J15 3 J17 J19 J22 4000 J17 J19 J22 2 J24 J28 J31 3000 J24 J28 J31 1 J33 J36 J38 J39 2000 1000 J33 J36 J38 J39 J41 J41 0 1 2 Active challenge 0 1 2 Active Challenge
CD-sens peanut Oral provocation study II (OAP) CD-sens vid 2 tillfällen, n=14 1000 100 10 1 J2 J8 J15 J17 J19 J24 J31 J33 J36 J38 J39 J41 0.1 1 2 Active challenge
Jordnötskomponenter IgE mot Ara h 2 är starkt förknippat med äkta jordnötsallergi Kliniska nyttan av att använda jordnötskomponenter väldokumenterat i Europa, Amerika, Asien, Afrika Flinterman 2007 Klemans 2013 Nicolaou 2010 Nicolaou 2011 Vereda 2010, Asarnoj 2010, Movérare 2012, Glaumann 2012 Lopes de Oliveira 2013 Eller 2013 Beyer 2003, Shreffler 2004, Ludman 2013 Vereda 2010, Hong 2012, Lieberman 2012, Keet 2013 Astier 2006 Codreanu 2010 Vereda 2010 Chiang 2010 Ebisawa 2012 Suratannon 2013 Dang 2012 32
Ara h 8 studien 97 barn/ungdomar med IgE mot jordnöt, och Ara h 8 > 0,35 ku/l men inte mot lagringsproteinerna Ara h 1, Ara h 2 och Ara h 3 (< 0,35 ku/l) Jordnötsprovokation, 11,1 g 99 % fick inga eller mycket lindriga reaktioner (14/97) Ett barn (1/97) fick systemreaktion Asarnoj A et al. JACI 2012
Botaniskt släktskap Valnöt Juglans Juglandaceae Pecan Carya (Hickory) Fagales Fröväxter Gömfröväxter Trikolpater Sapindales Corylus Fagales Ericales C. avelana Betulaceae Lecythidaceae Bertholletia Anacardiaceae (sumakväxter) Rutaceae (vinruteväxter) Cashew Pistage Mango Rosépeppar Apelsin Citron Lime Grape
Hasselnötsproteiner Cor a 1 PR-10 Cor a 2 Profilin Cor a 9 Cor a 11 Cor a 14 Cor a 8 LTP Lagringsproteiner
81 barn och 80 vuxna med objektiv allergi mot hasselnöt Barn Vuxna Cor a 9 Cor a 14 Cor a 9 Cor a 14 Masthoff L. JACI 2013
Hasselnötkomponenter Brandström J. Clin Exp All 2015
Korsreaktioner Cashewnöt Pistach Ana o 1 - Pis v 3 Mango Rose peppar Valnöt Pecannöt
Ana o 3 100 grekiska barn med allergi mot cashew/ pistage 36 barn utan allergi mot cashew/pistag e IgE mot cashew, pistage och Ana o 3 Savvatianos S. JACI 2015
Korsreaktioner Citronkärnor innehåller lagringsproteiner Korsreaktion mellan olika citrusfruktkärnor Korsreaktion mellan cashew/pistage och citruskärnor 40
Brandström J. PAI Case 1 Case 2 Case 3 Case 4 Gender M F M F Age 17 16 6 2 Food causing reaction Drink with lemon juice Lemon seed Tangerine seed Fish with lemon dressing Clinical symptoms Anaphylaxis Local edema, itching Local edema, itching Urticaria, itching Prick-to-prick test lemon/ tangerine seed (mm) 9,5 3 10 3,5 IgE-analyses, ku/l Cashew 8,3 7,3 12,8 3,6 Ana o 3 16 10 9,1 1,2 Orange seed 15 8,0 4,4 3,0 Lemon seed 6 3,6 2,3 2,4 Lemon 2S
Kartlagda komponenter som kan analyseras idag Allergenkäll a PR-10* LTP** Lagringsproteiner Jordnöt Ara h 8 Ara h 9 Ara h 1, Ara h 2, Ara h 3 Hasselnöt Cor a 1 Cor a 8 Cor a 9, Cor a 14 Valnöt Jug r 3 Jug r 1 Cashew Ana o 3 Paranöt Ber e 1 Risk Soja Gly m 4 Gly m 5, Gly m 6 *PR-10: Pathogenesis-related class 10 protein ** LTP: Lipid transfer protein
Andra allergen Vete ovanligt, kan ge svåra reaktioner Fisk ovanligt Isolerad sojaallergi mycket ovanligt Baljväxtallergi
IgE och/eller ej IgE förmedlad reaktion Eosinofil esofagit (EoE) sväljningsproblem/smärtor, kräkningar, reflux, magsmärtor, irritabilitet, sömnproblem svarar inte på antirefluxbehandling gastroskopi visar ökat antal eosinofila i esofagus Eosinofil gastroenterokolit (EoG) kräkningar, buksmärtor, diarréer, anemi, hypoalbuminemi eller dålig viktökning perifer blodeosinofili och vävnadseosinofili i tarmen.
Icke immunologisk reaktion, toxisk Galaktosemi, fenylketonuri Scromboid - histaminförgiftning - histamin i t ex makrillfiskar, lagrade ostar och korvar - tungan kliar, flush i ansikte + hals, kräkning +/- diarré Biogena aminer - tyramin i ost => flushing, migrän - tryptamin i choklad => migrän
Histaminfrisättande födoämnen Fisk Skaldjur Äggvita Spenat Fläskkött Citrusfrukter Tomat Jordgubbar Choklad
Födoämnen med biogena aminer Ansjovis Makrillfiskar Sardeller Tonfisk Spenat Tomater Lagrad ost Salami Choklad Vin Bananer
Enzymbrist Laktas Sackaras Maltas Symtom - diarré, gaser och buksmärtor
Omalizumab Oral immunoterapi CD-sens Tid Provokation
Sorg Pinsam Födoämnesallergi påverkar tydligt patientens hälsorelaterade quality of life Vrede Lieberman JA, Curr Opin Allergy Clin Immunol 2011
Födoämnesallergi diagnostik Sammanfattning Utredning kan vara livsviktig - för att bli trodd - för att kunna hantera sin sjukdom - för att undvika rädsla - för att utesluta sjukdom Socialt handikapp Näringsmässigt ogynnsamt birch timothy
Födoämnesallergi - diagnostik Sammanfattning Anamnes Testning av IgE tänk på ålder, allergen Testa endast för misstänka allergen Nivån av IgE i serum eller storleken av pricktest förutsäger aldrig svårighetsgraden vid reaktion