Del 7_7 sidor_21 poäng 61-årig kvinna söker på akutmottagningen pga. andfåddhet. Hon är tidigare frisk, tar inga mediciner. Under gårdagen i samband med att hon cyklade till skolan, där hon arbetar som lärare, blev hon plötsligt andfådd, fick gå av cykeln och promenera sista biten. Tog det sedan lugnt på jobbet. Hon har under natten inte kunnat ligga ner och sova pga. andnöd, vid 6-tiden på morgonen väckte hon maken som körde henne till akuten. Vid undersökningen noterar du att patienten har en andningsfrekvens på 20/minut. Saturation på 85 % på luft. Hon har inga pittingödem eller halsvensats. Temp 37 C. Hjärta: Regelbunden rytm frekvens 100/minut. Systolisk blåsljud grad II-III med PM över apex. Lungor: Rassel upp till skulderbladshöjd. BT: 130/85. Buk: Palperas mjuk och oöm. Ingen hepatosplenomegali. Ingen ascites. EKG: Sinustackykardi. Normal QRS konfiguration inga ST-höjningar. 1.1 Nämn 2 viktiga behandlingsordinationer som du gör direkt på akutrummet. Motivera! (2p) 1.2 Vilka 4 viktiga blodprover/ blodprovspaket ordinerar du för att använda i din vidare diagnostik och behandling av patienten. Motivera! (2p) Sida 1 av 7
inga ST-höjningar. Patienten inkommer i bild av akut svikt med lungödem. Du ordinerar Furix intravenöst som vätskedrivande och påbörjar CPAP behandling. Troponin är normalt. Blodstatus, CRP och elstatus inklusive kreatinin är normalt. Patienten läggs in på hjärtintensiven och du fortsätter behandlingen med CPAP. Patienten får ytterligare Furix och även nitroglycerin. Hon förbättras men CPAP behandlingen kan inte kopplas bort långa stunder. 2.1 Beskriv hur CPAP fungerar? (1p) 2.2 Vilken undersökning beställer du nu? Vad är din frågeställning? Motivera! (2p) Sida 2 av 7
långa stunder. CPAP-Continous Positive Airway Pressure ger ett positivt luftvägstryck under hela andningscykeln. Detta leder till ett minskat andningsarbete och minskat venöst återflöde. Systemblodtrycket sjunker och hjärtminutvolymen kan öka. Du beställer ett hjärtultraljud för bedömning av vänster kammarfunktion och klaffarna då du hörde ett blåsljud. Ekokardografin visar på normalstora kamrar. LV-EF bedöms vara inom normalvariationen. Hyperdynamiskt rörelsemönster. Lindrigt läckage noteras i trikuspidalisklaffen. I mitralklaffen noteras ett uttalat läckage. Aortaklaffen bedöms som normal. 3.1 Nämn två orsaker till akut mitralisinsufficiens. (2p) 3.2 Beskriv den patofysiologiska mekanismen som gör att patienten insjuknar i lungödem vid akut mitralisinsuffisciens. (1p) 3.3 Vilka symptom är vanliga vid en mitralisinsufficiens som utvecklas successivt? Beskriv de patofysiologiska mekanismerna till att dessa symptom uppkommer.(2p) Sida 3 av 7
trikuspidalisklaffen. I mitralklaffen noteras ett uttalat läckage. Aortaklaffen bedöms som normal. Akut mitralisinsufficiens kan uppkomma vid ruptur av chordae/ papillarmuskeln och vid infektiös endokardit. Vid akut mitralisinsufficiens uppstår plötsligt en volymsbelastning av vänster förmak med förhöjt tryck. Förmaket är ej anpassat för detta vilket leder till tryckökning bakåt ut i lungkretsloppet med lungödem som resultat. Vid en kronisk mitralisinsufficiens dilateras vänster förmak successivt pga. volymsbelastning detta leder ofta till utveckling av förmaksflimmer. Vänster kammare kommer att dilateras och LV-EF minskar. Medicinsk behandling är inte tillräcklig i detta fall och du beslutar om att patienten bör opereras akut. Du informerar anhöriga om vilka olika alternativ för kirurgisk korrektion som föreligger. 4.1 Beskriv de tre olika kirurgiska alternativen till korrektion samt vilka eventuella antikoagulationsprinciper som råder för varje val.(3p) 4.2 Vad rekommenderar du i detta fall? Motivera! (1p) Sida 4 av 7
trikuspidalisklaffen. I mitralklaffen noteras ett uttalat läckage. Aortaklaffen bedöms som normal. Akut mitralisinsufficiens kan uppkomma vid ruptur av chordae/ papillarmuskeln och vid infektiös endokardit. Vid akut mitralisinsufficiens uppstår plötsligt en volymsbelastning av vänster förmak med förhöjt tryck. Förmaket är ej anpassat för detta vilket leder till tryckökning bakåt ut i lungkretsloppet med lungödem som resultat. Vid en kronisk mitralisinsufficiens dilateras vänster förmak successivt pga. volymsbelastning detta leder ofta till utveckling av förmaksflimmer. Vänster kammare kommer att dilateras och LV-EF minskar. Medicinsk behandling är inte tillräcklig i detta fall och du beslutar om att patienten bör opereras akut. Du informerar anhöriga om vilka olika alternativ för kirurgisk korrektion som föreligger. Du beskriver för anhöriga att det finns tre möjligheter för kirurgisk korrektion: 1) plastik på klaffen, 2) biologisk klaff eller 3) mekanisk klaff. Plastik samt biologisk klaff kräver tre månaders waran behandling medan mekanisk klaff kräver livslång waranbehandling. Du rekommenderar i första hand plastik och i andra hand mekanisk klaff eftersom patienten är under 70 år. När du sitter med anhöriga så frågar de hur det är möjligt att genomföra en hjärtoperation när man måste stänga hjärta och lungor. 5.1 Vilken maskin möjliggör detta? Beskriv de två huvudprinciperna för hur den fungerar. (2p) 5.2 Vilket läkemedel är absolut nödvändigt att tillföra patienten för att möjliggöra användandet av denna maskin? (1p) Sida 5 av 7
trikuspidalisklaffen. I mitralklaffen noteras ett uttalat läckage. Aortaklaffen bedöms som normal. Akut mitralisinsufficiens kan uppkomma vid ruptur av chordae/ papillarmuskeln och vid infektiös endokardit. Vid akut mitralisinsufficiens uppstår plötsligt en volymsbelastning av vänster förmak med förhöjt tryck. Förmaket är ej anpassat för detta vilket leder till tryckökning bakåt ut i lungkretsloppet med lungödem som resultat. Vid en kronisk mitralisinsufficiens dilateras vänster förmak successivt pga. volymsbelastning detta leder ofta till utveckling av förmaksflimmer. Vänster kammare kommer att dilateras och LV-EF minskar. Medicinsk behandling är inte tillräcklig i detta fall och du beslutar om att patienten bör opereras akut. Du informerar anhöriga om vilka olika alternativ för kirurgisk korrektion som föreligger. Du beskriver för anhöriga att det finns tre möjligheter för kirurgisk korrektion: 1) plastik på klaffen, 2) biologisk klaff eller 3) mekanisk klaff. Plastik samt biologisk klaff kräver tre månaders waran behandling medan mekanisk klaff kräver livslång waran behandling. Du rekommenderar i första hand plastik och i andra hand mekanisk klaff eftersom patienten är under 70 år. När du sitter med anhöriga så frågar de hur det är möjligt att genomföra en hjärtoperation när man måste stänga hjärta och lungor. Du förklarar att hjärt-och lungmaskinen möjliggör detta. Den fungerar så att man för ut patientens venblod via höger förmak ner till maskinen, syresätter med hjärtlungmaskinen och för in blodet syresatt i aortan. Blodförtunning med heparin är nödvändigt annars bildas proppar i cirkulationen. Efter operationen vårdas patienten på intensiven. Postoperativt blir patienten bradykard med nodal rytm ca 40/minut, och man tvingas använda den tillfälliga pacemaker som sattes in under operationen. Patienten får inte tillbaka sin sinusrytm utan blir en kandidat för permanent pacemaker. 6.1 Vad kallas den struktur som troligtvis skadats? (1p) 6.2 Var sitter den i hjärtat? (1p) Sida 6 av 7
trikuspidalisklaffen. I mitralklaffen noteras ett uttalat läckage. Aortaklaffen bedöms som normal. Akut mitralisinsufficiens kan uppkomma vid ruptur av chordae/ papillarmuskeln och vid infektiös endokardit. Vid akut mitralisinsufficiens uppstår plötsligt en volymsbelastning av vänster förmak med förhöjt tryck. Förmaket är ej anpassat för detta vilket leder till tryckökning bakåt ut i lungkretsloppet med lungödem som resultat. Vid en kronisk mitralisinsufficiens dilateras vänster förmak successivt pga. volymsbelastning detta leder ofta till utveckling av förmaksflimmer. Vänster kammare kommer att dilateras och LV-EF minskar. Medicinsk behandling är inte tillräcklig i detta fall och du beslutar om att patienten bör opereras akut. Du informerar anhöriga om vilka olika alternativ för kirurgisk korrektion som föreligger. Du beskriver för anhöriga att det finns tre möjligheter för kirurgisk korrektion: 1) plastik på klaffen, 2) biologisk klaff eller 3) mekanisk klaff. Plastik samt biologisk klaff kräver tre månaders waran behandling medan mekanisk klaff kräver livslång waran behandling. Du rekommenderar i första hand plastik och i andra hand mekanisk klaff eftersom patienten är under 70 år. När du sitter med anhöriga så frågar de hur det är möjligt att genomföra en hjärtoperation när man måste stänga hjärta och lungor. Du förklara att hjärt-och lungmaskinen möjliggör detta. Den fungerar så att man för ut patientens venblod via höger förmak ner till maskinen, syresätter med hjärtlungmaskinen och för in blodet syresatt i aortan. Blodförtunning med heparin är nödvändigt annars bildas proppar i cirkulationen. Efter operationen vårdas patienten på intensiven. Patienten blir bradykard med nodal rytm ca 40/minut, och man tvingas använda den tillfälliga pacemaker som sattes in under operationen. Patienten får inte tillbaka sin sinusrytm utan blir en kandidat för permanent pacemaker. Sinusknutan/noden ät det som troligtvis skadats och den återfinns i den fria förmaksväggen nära v cava superiors inmynning. Sida 7 av 7