Adrenalt incidentalom

Adrenalt incidentalom Riktlinjer för utredning och behandling och uppföljning Nätverksgruppen i södra sjukvårdsregionen för sjukdomar i thyreoidea, parathyreoidea, binjurar samt för endokrina buktumörer. Giltigt 2005-01-01-2007-12-31

I. Sammanfattning av riktlinjer Definition: Med adrenalt incedentalom (AI), avses expansiv process i en eller i båda binjurarna, upptäckt med DT, MR eller ultraljud på annan indikation än misstanke om binjuresjukdom, men omfattar inte binjuretumör som upptäcks vid staging / kontroll av malign sjukdom. Underökningar Anamnes och klinisk undersökning : Fokuseras på hypertoni, hyperkortisolism och malignitet. Provtagning - Endokrinologi: tu-katekolaminer och tu-metoxykatekolaminer; två ggr. Dexametasontest ( 1 mg kl 23 ). Aldosteron / Renin med bäst tillgängliga metod. DHEAs. Hb, Na K, Ca, Albumin ALP; Kreatinin. Vid avvikelser kompletteras enligt lokal rutin. Radiologi : Om AI påvisats med ultraljud kompletteras med DT utan kontrast. DT - karakterisering (benignt? malignt?) görs alltid vid AI som är < 4 cm; endokrint inaktivt; har homogen täthet och är välavgränsat, d v s fall som inte motiverar op. I övriga fall görs DT - karakterisering individuellt (pre-op eller annan orsak). Vid låg attenuering, HU < 10, behövs ingen ytterligare radiologisk utredning för karakterisering. Om förändringen mäter HU > 10 utan kontrast kompletteras med DT med i v kontrast inkl fördröjd (15 min) scanning och beräkning av wash-out av kontrastmedlet. Absolut wash-out > 60 % och relativ wash-out > 50% talar för benignt adenom; Absolut wash-out < 50 % och relativ wash-out < 40 % indikerar malignitet. Absolut wash-out >50 men <60% och relativ wash-out >40 men <50% är inkonklusivt. Behandling Operation Indikation för op: 1. Tumör > 4 cm (längsta diameter). 2 Radiologisk misstanke om malignitet. 3. Symtomgivande hormonell hypersekretion (fäokromocytom oavsett klinik). 4. Uppenbar storleksökning vid uppföljning. Relativ indikation för op: 1. Tumörstorlek > 3 cm - < 4 cm 2. Biokemisk hyperkortisolism ( subkliniskt Cushingsyndrom ) Kompletterade endokrin provtagning inför operation: U-steroidprofil före op av barktumörer ( alla; analys vid KUS, Solna ). Metabol utredning t ex glukostolerans, lipider, 24 tim bltr. vid subklinisk Cushingsyndrom Uppföljning av fall som inte motiverat operation Provtagning - Endokrinologi: Efter 1-2 år, 3-4 år och efter 5 år: Katekolaminer och metoxykatekolaminer, Aldosteron - Renin kvot samt Dexametasontest 1 mg se ovan Radiologi : DT (utan kontrast så länge tätheten är < 10 HU; alternativt >10 HU men med oförändrad täthet/storlek) efter 3-6 mån från initial / bekräftande DT diagnos och efter ytterligare 1 ( 2) år samt om kontroller därefter visar tillkomst av hypersekretion. Uppföljning av fall som motiverat operation Enligt rutin efter operation av malign / benign process i binjure resp. endokrint syndrom. Metabola variabler efter 1 år hos patienter som op p g a subkliniskt Cushingsyndrom.

II. Förslag vid avvikelser i basalprovtagningarna ( endokrinologi ) A Fäokromocytom Falskt höga värden för katecholaminer kan uppkomma p g a läkemedel, t ex alfa-metyldopa, levodopa, prokloperazin, teofyllamin, tricykliska antidepressiva, venlafaxin. Nya urinsamlingar efter ev avbrott i medicinering om möjligt Vid oklara fall kan utredningen kompletteras med bestämning av metanefriner ( metoxyadrenalin, metoxy-noradrenalin ) i plasma. Metod finns vid Huddinge Sjukhus. Vid gränsvärden eller misstanke om stressinducerad ökning av katecholaminer görs i första hand klonidinhämningtest. Lokalisering: när den biokemiska utredningen påvisat diagnosen. CT binjurar; ev MIBGscintigrafi. Överväg alltid alfa blockering innan kontrastundersökningar. B Hyperkortisolism Vid patologisk dexametasonhämning med 1 mg, d v s P-kortisol > 70 nmol/l kl 08 dag II föreslås kompletterande utredning enligt följande: Ny hämningstest med dexametason enligt ett av följande två alternativ A: 0.5 mg x 4 x II ( bekräftar / avfärdar utfallet av screeningtest ) B: 1 mg kl 23 dag 1 och 8 mg kl 23 dag 2 ( bekräftar / avfärdar utfallet av screeningtest och differentierar dessutom mellan icke ACTH beroende ( = adrenal ) och ACTH beroende ( hypofysär eller ektopisk ) orsak till hyperkortisolism tu-kortisol P-kortisol dygnskurva ( P-kortisol vid midnatt under 110 nmol/l talar emot endogen hyperkortisolism; P-kortisol > 190 nmol/l talar för ). Positiva utfall av ovanstående tester, d v s förekomst av endogen hyperkortisolism, bedöms tillsammans med P-ACTH, som ingår i basalproverna vid resp hämningtest. P-ACTH < 1-2 pmol/l talar för adrenal orsak P-ACTH i nedre delen av ref området basalt och med sänkning under detektionsgränsen efter dexametason indikerar mild autonom kortisolsekretion P-ACTH högre än ref området basalt talar emot adrenal orsak till hyperkortisolism Med mild hyperkortisolism, ofta kallad subkliniskt Cushingsyndrom ( SC ), p g a binjuretumör / incidentalom avses en autonom kortisolinsöndring som delvis kompenseras av en partiell sänkning av hypofysens ACTH sekretion så att den samlade insöndringen av kortisol kan ligga inom ref området eller bara lätt förhöjd. För diagnos av detta tillstånd har föreslagits laboratoriemässig avvikelser i två tester av hypofysbinjurebarkaxeln som indikation på autonomitet i binjurens kortisolsekretion, men utan att något typiskt kliniskt Cushingsyndrom behöver föreligga.

Lab kriterier som använts för subkliniskt Cushingsyndrom vid binjuretumör: Inkomplett hämning av kortisolsekretionen med dexametason i kombination med minst ett av följande P-ACTH nedom eller i nedre delen av ref området Förhöjd dygnsutsöndring av kortisol i urin ( tu-kortisol) Utslätad dygnsvariation för P-kortisol Lågt S-DHEAS Låg dos 1 mg dexametasonhämning: Dag1 kl 08 kl 23 Dag 2 kl 08 P-ACTH P-Kortisol Normalt reaktion Indikation SC dexametason 1 mg P-ACTH P-Kortisol P-kortisol < 70 nmol/l P-kortisol > 70 nmol/l P-ACTH < 1 pmol/l Förslag till metabol utredning vid hyperkortisolism ( inkl s k subkliniskt Cushingsyndrom ): fp Glukos / ev OGTT ( nedsatt glukostolerans? ) HbA1c fp-c-peptid Kolesterol, LDL och HDL kolesterol Triglycerider Urat Blodtryck, ev 24 timmar Densitometri BMI C Primär hyperaldosteronism Som screening rekommenderas ambulatorisk blodprovstagning för Aldosteron och Renin och beräkning av kvoten mellan Aldosteron och Renin. Vid denna provtagning är det väsentligt att ev hypokaliemi korrigerats och att patienten inte är under behandling med läkemedel som kan störa renin - angiotensin systemet. Uppgift om dietärt Na intag bör inhämtas Läkemedel som ökar kvoten p g a hämmad reninsekretion: Beta blockare, klonidin, alfa-metyldopa ( och andra symaptikolytiska medel ), östrogen (metodberoende), NSAID, mineralkortikoider

Läkemedel som minskar kvoten p g a stimulerad reninsekretion Diuretika ( loopdiuretika, tiazider, amilorid, spironolakton ), ACE hämmare, Angiotensin II receptor blockare, kalciumkanalhämmare av dihydropyridintyp ( felodipin, amlodipin, isradipin, nifedipin m fl ), alfa blockare, östrogen ( om renin bestäms som PRA ) Minst påverkan ger alfa blockare, kalciumkanalhämmare som verapamil och diltiazem Utsättning av diuretika, särskilt spironolakton, under 4-6 veckor; övriga medel 2 veckor före provtagning om blodtrycket tillåter Prov kan tages ambulatoriskt under standardiserade betingelser, tidigt på förmiddagen ( senast kl 10 ) och efter att patienten vilat sittande minst 15 min. Provtagningen bör göras 2 gånger med > 3 dagars intervall, för beräkning av aldosteron / renin kvot. Hänsyn tas även till värdet på Aldosteron, vilket bör ligga på en viss nivå som indikation på hög sekretion av aldosteron. För 95 % referensintervall hos friska (n=60) för S-Aldosteron och P-Renin, analyserade med metoder från Nichols Advantage, samt 95 % referensintervall för kvoten mellan S-Aldosteron (pmol/l) / P-Renin (mie/l),, v g se Meddelande från Klin Kem USiL. Preliminärt föreslås att med dessa metoder kan en kvot > 55 ( d v s högre än 95 % referensintervall för kvot hos friska ) vid minst en av två provtagningar och S-Aldosteron > 265 pmol/l ( d v s > medelvärdet hos friska = 265 pmol/l; ci 217 312 ) vid båda provtagningarna användas som stöd för misstanke om primär hyperaldosteronism ) tu-aldosteron. Högt värde stödjer hyperaldosteronism; normalt värde utesluter inte diagnosen Betydelsen av förhöjd Aldosteron / Renin kvot bör konfirmeras innan diagnosen primär hyperaldosteronism fastställs t ex med hämningstest ( NaCl belastning eller Florinef ). D.Virilisering Vid virilism finns förutom hirsutism ytterligare tecken på hyperandrogenism, t.ex. acne, klitorishypertrofi, mörk röst, ökad muskulatur, bröstatrofi och temporalt håravfall. Laboratoriediagnsotiken inriktas på att påvisa förhöjd nivå av androgener i blod, dvs förutom DHEAs ( vid binjuretumör ), även testosteron och androstendion. SHBG analyseras för att kunna räkna ut tetsosteron/shbg-kvot och därmed få ett mått på fritt testosteron. Analys av s.k. steroidprofil i urin är önskvärd. Analys av 17-OH-progesteron samtidigt med progesteron görs för att utesluta den vanligaste formen av (samtidig) kongenital binjurebarkhyperplasi (CAH), även om detta inte bör orsaka nytillkommen virilism i vuxen ålder. För att utesluta samtidig förekomst av androgenproducerande ovarietumör görs i första hand ultraljudsundersökning av ovarier.

III. Kirurgi Kompletterande provtagning du-steroidprofil i urin (barktumörer) Metabol utredning enligt SC (gäller patienter som opereras enbart på storleksindikation) Ev ytterligare kompletterande radiologi/endokrinologisk utredning beroende på klinisk situation Operation Företrädesvis laparoskopisk operation såvida ej misstanke om primär binjuremalignitet. Vid misstanke om primär binjuremalignitet opereras patienten med öppen kirurgi med minimum en-bloc resektion av Gerotas fascia och lymfadenektomi.

Bilaga 1 RADIOLOGISK UTREDNING AV ADRENALA INCIDENTALOM Definition I det regionala vårdprogrammet definieras adrenalt incidentalom (AI) som en expansiv process i en eller båda binjurarna som upptäckts i samband med radiologisk undersökning [ffa. ultraljud (US), datortomografi (DT) eller magnetresonanstomografi (MR)] på annan indikation än misstanke om primär binjuresjukdom. Definitionen exkluderar även patienter som genomgår stadieindelning för nyupptäckt malign sjukdom eller kontroll av malign sjukdom. Nedanstående DT-kriterier kan också tjäna som underlag för differentiering mellan metastas och adenom när binjureexpansivitet upptäcks i samband med malignitetsutredningar. Sammanfattning DT karakteristik och uppföljning När ett incidentalom upptäckts föreslå i röntgenutlåtandet Utredning enligt regionalt vårdprogram så att patienten blir remitterad till lokal intermedicinsk/endokrinologisk klinik. Endokrinologisk utredning bör utföras innan vidare DT karakteristik av förändringen utförs, såvida förändringen inte upptäckts vid ultraljudsundersökning. Endokrint aktiva förändringar och förändringar 4 cm i största diameter skall i princip opereras och behöver inte genomgå DT karakteristik av binjureförändringen. Endokrint inaktiva, homogena och välavgränsade förändringar <4 cm i största diameter går vidare till DT-karakteristik såvida inte initial DT visat täthet 10 HU. DT utan kontrast: 10 HU: Stopp! DT utan kontrast >10 HU: DT med i.v. kontrast för washout -beräkningar. Radiologisk uppföljning av adenom Välavgränsade, homogena och endokrint inaktiva förändringar under 4 cm i storlek som initialt karakteriserats som adenom med DT DT-kontroller utförs rutinmässigt 3-6 mån efter diagnos och efter ytterligare 1-2 år ELLER när endokrinologiska kontroller visar tecken på hypersekretion. Storlekstillväxt och täthetsförändringar kan motivera ytterligare och eventuell snävare kontrollintervall vilket får avgöras individuellt.

Karaktäristik av binjureexpansivitet med datortomografi DT är lämpligaste modalitet för utredning av binjurar med hänsyn tagen till diagnostisk tillförlitlighet och tillgänglighet. Inga förberedelser är nödvändiga. Risken för hypertensiv kris anses numera minimal vid fäokromocytom pga. användning av moderna kontrastmedel [Mukherjee et al. 1997]. Patienter med biokemiskt verifierat fäokromocytom, som skall blockeras farmakologisk, bör ändå inte utredas med kontrastförstärkt DT förrän blockering skett, då undersökningen i sig kan tänkas resultera i en stressutlöst utsvämning av katekolaminer Karaktäristik av ett AI med DT baseras på morfologi, storlek, täthet av förändringen utan kontrastmedelsförstärkning samt procentuell washout av kontrastmedel mellan tidig och sen kontrastfas. Snittjocklek och inkrement Beroende av expansivitetens storlek (för att undvika delvolymseffekt) utföres axiala snitt genom binjurarna med 3, 5 eller 10 mm tjocka rekonstruerade snitt med 30-50% överlappning av snitten. Rekonstruktioner i andra plan kan tillföra ytterligare säkerhet i diagnostiken och utföres vid behov. Morfologi Adenom är homogena och välavgränsade medan oregelbunden attenuering och dålig avgränsning talar för malignitet. Förkalkningar är sällsynt i adenom. Storlek Storlek av en binjurexpansivitet skall anges som längsta diameter i ett axialt snitt. Storlekstillväxt som tecken på malignitet avgörs individuellt. Kriterierna enligt RESIST (response evaluation criteria in solid tumors), med 20% tillväxt som signifikant, blir svåra att applicera på små förändringar då man lätt hamnar inom området för mätfelet, t.ex. 20% på 8 mm. Binjureadenom innehåller ofta stora mängder intracellulära lipider vilket leder till en relativt låg täthet nära vattnets. En meta-analys av tio publicerade studier [Bolandet al. 1998] visar att med ett tröskelvärde på 10 HU kan man diagnostisera lipidrika adenom med en sensitivitet på 71% och specificitet 98%; dvs. låg risk för falskt positiv diagnos av adenom. Tröskelvärdet gäller enbart välavgränsade förändringar med homogen täthet. I gruppen AI 10 HU kan man även återfinna myelolipom, cystor och gamla hematom. Gränsen 10 HU delar ffa upp benigna (oftast adenom) från maligna fynd. Det finns också enstaka rapporter om fäokromocytom som uppvisat attenueringsvärden <10 HU. Täthet mätes med cirkulär eller oval ROI ( region of interest ). För att undvika delvolymseffekt är det viktigt att 1) konstatera att det finns binjurvävnad både ovan- och nedför det område som mäts, 2) att ROI inte inkluderar mer än hälften eller två tredjedelar av den synliga förändringens yta

Option - kalibrering: Kalibrering med vattenfantom kan vara av värde för att säkrare kunna bedöma riktigheten i funna täthetsvärden, speciellt om det ligger i gränsområdet 10 HU. Tätheten mäts i ett snitt genom en vattenfantom omedelbart före eller efter att patienten undersökts och det funna värdet i vattenfantomet subtraheras från värdet på binjureförändringen. DT för täthetsberäkning bör inte utföras som första undersökning på dagen då maskinen inte är helt varm, speciellt om man inte vattenkalibrerar. Option - histogramanalys: För den intresserade (läs referensen Bae et al. 2003; analysen är gjord på en Siemens-apparat och beskriver tekniken - lätt att utföra). Washoutberäkningar Ett flertal studier [Korobkin et al. 1998, Caoili et al. 2000, Pena et al. 2000, Caoili et al. 2002, Kebapci et al. 2003,] har visat att kontrastmedelsförstärkningen mellan två olika tidpunkter avtar ( washout ) snabbare för både lipidrika och -fattiga adenom jämfört med maligna förändringar och pheokromocytom. För detta ändamål har man injicerat 120-150 ml, 300-370 mg I/mL med en injektionshastighet på 2-3 ml/s och sedan scannat i tidig fas, 50-80 sekunder efter injektionens start, och i en fas efter 10-15 minuter. Absolut washout beräknas i procent enligt formeln: (E-D)/(E-U) x 100 E (early enhanced attenuation value) =HU-värdet i tidig fas efter i v kontrast D (delayed enhanced attenuation value) =HU-värdet i sen fas efter i.v. kontrast U (unenhanced attenuation value) =HU-värdet utan i.v. kontrast Med absoluta washout-värden 60% efter 15 minuter kan man diagnostisera lipidfattiga adenom med sensitiviteten 86-89% och specificiteten 87-95% [Caoili 2000, 2002, Kebapci]. Det postiva prediktionsvärdet (PPV) för lipidfattiga adenom vid ett absolut washout-värde 60% var 87% medan PPV för maligna förändringar vid värden <60% var 92% [Caoili 2002, Kebapci]. Relativ washout beräknas i procent enligt formeln: (E-D)/(E) x 100 då man inte har tillgång till scan utan i.v. kontrast. Användes endast då absolut washout inte kan beräknas. Med relativa washout-värden 40% efter 15 minuter kan man diagnostisera lipidfattiga adenom med sensitiviteten 82% och specificiteten 92% [Caoili 2002] eller med 50% washout-värden med sensitiviteten 87-100% och specificiteten 100% [Kebapci, Pena]. Det postiva prediktionsvärdet (PPV) för lipidfattiga adenom vid ett relativt washout-värde 40% var 86% medan PPV för maligna förändringar vid värden <40% var 90% [Caoili 2002, Kebapci]. Absoluta attenueringsvärden efter kontrastförstärkning är betydligt mindre tillförlitliga när det gäller att differentiera mellan adenom och icke-adenom, pga. att värdena visar alltför stor överlappning. Behandling Operation Absolut indikation: 1. Radiologisk misstanke om malignitet (dålig avgränsning, oregelbunden kontrastuppladdning, washout-värden talande för icke-adenom).

2. Storlek 4 cm eller mer. 3. Uppenbar ökning av storleken vid kontrollundersökning. 4. Fäokromocytom (oavsett klinik). 5. Klinisk binjuresyndrom (Cushing, primär hyperaldosteronism, virilisering). Relativ indikation: 1. Tumörstorlek mellan 3 <4 cm. 2. Subkliniskt Cushingsyndrom med påvisad metabol rubbning. Radiologisk incidentalomkarakteristik med datortomografi Sedan binjureexpansivitet påvisats göres endokrinologisk utredning oavsett dess radiologiska karakteristika, därefter ställningstagande till vidare bilddiagnostisk utredning enligt nedanstående principer. 1) Ingen vidare radiologisk karakteristik om förändringen a) är endokrint aktiv (operation), b) är 4 cm i största diameter (operation), c) har tecken talande emot adenom, dvs. dålig avgränsning, oregelbunden attenuering, nekroser, blödningar (ev. biopsi, malignitetsutredning ev. med DT, operation). 2) Datortomografi utan kontrast om det inte är utfört tidigare och om den funna binjureförändringen är endokrint inaktiv, homogen, välavgränsad och mäter <4 cm i diameter: a. 10 HU: ingen vidare utredning; kontrollfall. b. >10 HU: datortomografisk washout-beräkning efter i.v. kontrastinjektion. Datortomografi för relativ washout-beräkning Identifieras förändringen direkt i anslutning till en DT utförd c:a 60 sekunder efter i.v. kontrast (om nedanstående kontrastparametrar är uppfyllda) utföres också fördröjd undersökning efter 15 minuter och relativ washout beräknas. DT med kontrast för absolut washout-beräkning 1) DT utan kontrast genom binjurarna 2) DT med kontrast; 100-120 ml, 300-320 mg I/mL, 2 respektive 2,5 ml/s (injektionstid 50 sekunder) eller 400 mg I/kg (injektionstid 50 sekunder) med injektionshastighet och volym enligt excelblad. 3) DT efter i.v. kontrast utföres 60 sekunder och 15 minuter efter injektionens start. Ett alternativ är att använda sig av automatisk bolus tracking för den tidiga kontrastserien för att kompensera för individuella skillnader i cirkulationstid. Scanningen kan då utföras t.ex. 45 sek efter det att tröskelvärdet för bolus triggering uppnåtts i bukaorta. 1) Absolut washout 60% och relativ 50% talar starkt för adenom och patienten kan hänvisas till fortsatta kontroller. 2) Absoluta värden <50% och relativa värden <40% talar för malign förändring.

3) Absoluta värden 50<60% och relativa 40<50% är ett inkonklusivt gränsområde. Utlåtande I utlåtandet bör anges storlek, morfologi (homogenicitet, avgränsning), täthet utan i.v. kontrast och washout-värden. Radiologisk uppföljning av fall som inte motiverat operation DT-kontroller utföres rutinmässigt 3-6 mån efter bekräftande diagnos och efter ytterliggare 1-2 år samt om endokrinologiska kontroller visar tecken på hypersekretion. Storlekstillväxt och täthetsförändringar kan motivera ytterligare och eventuell snävare kontrollintervall vilket får avgöras individuellt. Inoperabla patienter skall inte rutinmässigt bli föremål för kontroller. Datortomografikontrollerna utföres rutinmässigt utan kontrast så länge: 1) tätheten indikerar ett lipidrikt adenom (<10 HU) eller 2) om tätheten indikerar ett lipidfattigt adenom (>10 HU) men förändringen är oförändrad till både täthet och storlek. Undersökning med kontrastmedel med washoutberäkning kan vara indicerad om 1) ett initialt lipidfattigt adenom (<10 HU) ökar i täthet till >10 HU eller 2) ett initialt lipidfattigt adenom (>10 HU) ökar i täthet och/eller storlek.

Referenser 1) Mukherjee JJ, Peppercorn PD, Reznek RH et al. Pheochromocytoma: effect of nonionic contrast medium in CT on circulating catecholamine levels. Radiology 1997;202:227-231. 2) Boland GW, Hahn PF, Pena CS, Mueller PR. Adrenal masses: characterization with delayed contrast-enhanced CT. Radiology 1997;202:693-696. 3) Boland GW, Lee MJ, Gazelle GS, Halpern EF, McNicholas MM, Mueller PR. Characterization of adrenal masses using unenhanced CT: an analysis of the CTliterature. AJR 1998;171:201-204. 4) Korobkin M, Brodeur FJ, Francis IR, Quint LE, Dunnick NR, Londy F. CT time attenuation washout curves of adrenal adenomas and nonadenomas. AJR 1998;170:747-752. 5) Szolar DH, Kammerhuber FH. Adrenal adenomas and nonadenomas: assessment of washout at delayed contrast-enhanced CT. Radiology 1998;207:369-375. 6) Korobkin M. CT characterization of adrenal masses: The time has come. Radiology. 2000;217:629-32. 7) Pena CS, Boland GWL, Hahn PF, Lee MJ, Mueller PR. Characterization of indeterminate (lipid-poor) adrenal masses: use of washout characteristics at contrastenhanced CT. Radiology 2000;217:798-802. 8) Mayo-Smith WW, Boland GW, Noto RB, Lee MJ. State-of-the-art adrenal imaging. Radiographics. 2001;21: 995-1012. Review. 9) Caoili EM, Korobkin M, Francis IR, Cohan RH, Platt JF, Dunnick NR, Raghupathi KI. Adrenal Masses: Characterization with combined unenhanced and delayed enhanced CT. Radiology 2002;222:629-33. 10) Dunnick NR, Korobkin M. Imaging or adrenal incidentalomas: current status. AJR 2002;179:559-68. Review. 11) Lockhart ME, Smith JK, Kenney PJ. Imaging of adrenal masses. Eur J Radiol.2002;41:95-112. Review. 12) Karla MN, Hayat MS, Blake MA, Boland GW, Mueller PR. Analysis of validity of contrast washout characteristics for distinguishing benign from malignant adrenal lesions. AJR 2002;178(suppl):30. 13) Bae KT, Fuangtharnthip P, Prasad SR, Joe BN, Heiken JP. Adrenal masses: CT characterization with histogram analysis method. Radiology 2003;228:735-742. 14) Blake MA, Krishnamoorthy SK, Boland GW, Sweeney AT, Pitman MB, Harisinghani M, Mueller PR, Hahn PF. Low-density pheochromocytoma on CT: a mimicker of adrenal adenoma. AJR Am J Roentgenol. 2003;181:1663-1668.

Bilaga 2. Binjuretumör som upptäcks vid staging / kontroll av malign sjukdom. Binjuretumör som upptäcks vid staging / kontroll av malign sjukdom, ingår ej i vårdprogrammet för adrenalt incidentalom. För fullständighetens skull följer dock nedan en kommentar till denna patientgrupp. Cytologi har en relativt begränsad roll vid utredning av adrenala incidentalom. Vid tidigare känd malign sjukdom är risken för att en binjureförändring utgörs av en metastas ca 50-75 %.Det finns en dokumenterad risk för falsk negativ cytologi. Finnålspunktion för cytologi förordas därför enbart om det föreligger misstanke på ytterligare metastaser på annan lokal i kroppen (d.v.s.om ett svar ändrar den kliniska handläggningen). För patient med malign sjukdom i anamnesen och med tumör enbart lokaliserad till binjuren bör därför adrenalektomi övervägas efter sedvanlig endokrinologisk utredning.

Nätverksgruppen för Sjukdomar i Endokrina Organ inom Södra Sjukvårdsdistriktet REGISTRERING AV ADRENALT INCIDENTALOM Behandlande klinik, sjukhus Uppgiftslämnare Plats för patientbricka Patientdata Kvinna Man Född dat Upptäckt genom Ultraljud CT MR Max diameter cm Datum Bilateral förändring Ja Nej max diameter höger cm, max diameter vänster cm Initial utredning: Klinik tydande på malignitet Ja Nej Om ja, vad: anamnes, status Klinik tydande på fäokromocytom Ja Nej hyperaldosteronism Ja Nej Klinik tydande på hyperkortisolism Ja Nej Klinik tydande på överproduktion av könshormon Ja Nej Hypertoni Ja Nej Viloblodtryck mm Hg Aktuella mediciner Basallaborationer Hb g/l; S-Na mmol/l, S-K mmol/l, S-Ca mmol/l, S-alb µmol/l, S-kreatinin µmol/l, S-DHEAS µmol/l, P-ALP µkat/l Aldosteron (metod ) Aldosteron/Renin-kvot Dag I tu-noradrenalin nmol/d tu-adrenalin nmol/d tu-metoxyadrenalin µmol/l tumetoxynoradrenalin µmol/l Låg dos dexametason hämningstest (1 mg) Renin (metod ) Dag II tu-noradrenalin nmol/d tu-adrenalin nmol/d tu-metoxyadrenalin µmol/l tumetoxynoradrenalin µmol/l Resultat (anges i SI-enheter) CT Morfologi tydande på malignitet Ja Nej HU Storlek cm Washout beräkning Ja Nej Om ja, ange HU absolut och relativt Urin för steroidprofil sparad analyserad ej sparad Preliminär diagnos Malign tumör Benign tumör Hormonell aktivitet Ja Nej Subklinisk Cushing Ja Nej Åtgärd Om operation utförts Datum Laparoskopisk kirurgi Öppen kirurgi Åtgärd: PAD Storlek x x cm Insändes till Erik Palmqvist, Kirurgiska Kliniken, Länssjukhuset, 301 85 HALMSTAD

Nätverksgruppen för Sjukdomar i Endokrina Organ inom Södra Sjukvårdsdistriktet REGISTRERING AV ADRENALT INCIDENTALOM Plats för patientbricka Behandlande klinik, sjukhus Uppgiftslämnare Patientdata Kvinna Man Född dat Primär registrering insänd ja nej vet ej Uppföljning Efter 3-6 månader Datum Undersökning CT HU Storlek tu-noradrenalin (nmol/d) Efter 1-2 år Efter 3-4 år Efter 5 år CT HU Storlek tu-adrenalin (nmol/d) Aldosteron (metod) Renin(metod) Aldosteron/renin-kvot Låg dos Dexamteason hämningstest (1 mg) Resultat anges i SI-enheter) Resultat anges i SI-enheter) Resultat anges i SI-enheter) Åtgärd Tex operation Slutbedömning Datum Patienten avskriven Patienten ej avskriven Diagnos Insändes till Insändes till Erik Palmqvist, Kirurgiska Kliniken, Länssjukhuset, 301 85 HALMSTAD

Nätverksgruppen för Sjukdomar i Endokrina Organ inom Södra Sjukvårdsdistriktet REGISTRERING AV ADRENALT INCIDENTALOM Behandlande klinik, sjukhus Uppgiftslämnare Plats för patientbricka Patientdata Kvinna Man Född dat Dexametasonhämningtest 1 mg Dag I Dag II p-acth p-kortisol Kompletterande hämningstest, alternativ 1 eller 2 1/ dexametason 0,5mg x 4 x II Dag I Dag III p-acth p-kortisol 2/ dexametason 1mg x I åtföljt av 8 mg x I Dag I Dag II Dag III p-acth p-kortisol Dygnsurin kortisol x2 Dag I Dag II tu-kortisol Morgonvärde kl 08 p-acth och p-kortisol p-acth p-kortisol Kortisol dygnskurva kl 08 kl 12 kl 16 kl 22 kl 24 kl 02 kl 06 p-kortisol Övriga Parametrar BMI Blodtryck f-p-glukos HbA1c c-peptid kolesterol LDL-kolesterol HDL-kolesterol triglycerider urat bentäthet (DEXA) höft SD t-score bentäthet (DEXA) rygg SD t-score Insändes till Erik Palmqvist, Kirurgiska Kliniken, Länssjukhuset, 301 85 HALMSTAD