Nrrbttens läns landsting Giltigt fr m Versin: 7 Ersätter: 6 Sid nr 1 av ( 6) Generella riktlinjer för avvikelsehanteringsprcessen Dkumenttyp: Ledningssystem för systematiskt Upprättat av: Britta Svenssn Gdkänt av: Bitr landstingsdir AvvikelsehanteringPrcessen Generella riktlinjer för häls- ch sjukvårdens samt flktandvårdens avvikelsehanteringsprcess 1 Identifiering 2 Rapprtering Återföring ch lärande 3 Analysarbete 4 Förbättrings arbete Nrrbttens läns landsting 2006 1
Nrrbttens läns landsting Giltigt fr m Versin: 7 Ersätter: 6 Sid nr 2 av ( 6) Generella riktlinjer för avvikelsehanteringsprcessen Dkumenttyp: Ledningssystem för systematiskt Upprättat av: Britta Svenssn Gdkänt av: Bitr landstingsdir Avvikelsehanteringsprcessen De generella riktlinjerna för avvikelsehanteringsprcessen är av övergripande karaktär för att anpassas till varje specifik verksamhet. Syftet med avvikelsehanteringsprcessen är att öka patientsäkerheten ch kvaliteten i häls- ch sjukvården genm att undanröja rsaker till negativa händelser, tillbud ch risker. Särskild uppmärksamhet ska ägnas åt att använda erfarenheterna från avvikelsehanteringsprcessen i syfte att förebygga att patienter drabbas av vårdskadr eller allvarliga vårdskadr d v s negativa händelser. Till grund för de generella riktlinjerna ligger: Patientsäkerhetslagen (SFS 2010:659) Ledningssystem för systematiskt SOSFS 2011:9 Användning av medicintekniska prdukter i häls- ch sjukvården (SOSFS 2008:1) Anmälningsskyldighet enligt Lex Maria (SOSFS 2005:28) Avvikelse Negativ händelse eller tillbud Negativ händelse Händelse sm medfört vårdskada eller allvarlig vårdskada Tillbud Händelse sm kunnat medföra vårdskada eller allvarlig vårdskada. Risk Möjlighet att en vårdskada eller allvarlig vårdskada ska inträffa. (SFS 2010:659) Vårdskada Lidande, krppslig eller psykisk skada eller sjukdm samt dödsfall sm hade kunnat undvikas m adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kntakt med häls- ch sjukvården. (SFS 2010:659) Allvarlig Vårdskada sm är vårdskada 1. bestående ch inte ringa, eller 2. har lett till att patienten fått ett väsentligt ökat vårdbehv Avvikelsehantering Förbättringsmråde eller avlidit. (SFS 2010:659) Rutiner för att identifiera, dkumentera ch rapprtera negativa händelser ch tillbud samt för att fastställa ch åtgärda rsaker, utvärdera åtgärdernas effekt ch sammanställa ch återföra erfarenheterna. Åtgärd/er sm syftar till att förbättra Nrrbttens läns landsting 2007 Patientsäkerhet Skydd mt vårdskada (SFS 2010:659) Patientsäkerhetsarbete Arbete sm syftar till patientsäkerhet genm att analysera, fastställa ch undanröja rsaker till risker, tillbud ch negativa händelser 2
Nrrbttens läns landsting Giltigt fr m Versin: 7 Ersätter: 6 Sid nr 3 av ( 6) Generella riktlinjer för avvikelsehanteringsprcessen Dkumenttyp: Ledningssystem för systematiskt Upprättat av: Britta Svenssn Gdkänt av: Bitr landstingsdir Ansvar Verksamhetschefen ansvarar för att rutiner för avvikelsehanteringsprcessen utfrmas för sitt verksamhetsmråde. En persn, avvikelseansvarig, sm ansvarar för avvikelsehanteringen utses inm enheten 1. Avvikelseansvarig bör ha sådan psitin i rganisatinen att han eller hn har möjlighet att göra jämförelser mellan avvikelser, se tendenser ch delta i patientsäkerhetsarbetet ch det systematiska förbättringsarbetet. En tvärprfessinell analysgrupp utses inm enheten. Analysgruppen ansvarar för att analysera avvikelserna samt ge förslag på åtgärder sm minimerar risken för att en negativ händelse eller tillbud upprepas. All häls- ch sjukvårdspersnal är skyldiga att bidra till att hög patientsäkerhet upprätthålls ch har därför ansvar för att rapprtera risker för vårdskadr samt händelser sm har medfört eller kunnat medföra vårdskada. Identifiering rapprtering analys förbättringsarbete återföring ch lärande Identifiering Alla medarbetare ska ha kunskap m ch förståelse för vikten av att identifiera negativa händelser ch tillbud. Allvarliga händelser sm kan leda till lex Mariarapprtering ska registreras sm avvikelse. Rapprtering 1. All häls- ch sjukvårdspersnal är skyldig att rapprtera negativa händelser, tillbud ch risker sm avvikelser. 2. Ifylld rapprt sänds av rapprtör till avvikelseansvarig inm enheten. 3. Vid allvarliga avvikelser rapprterar avvikelseansvarig mgående den negativa händelsen till verksamhetschef för beslut m medelbar åtgärd. Om avvikelsen bedöms sm eventuell lex Mariahändelse kntaktar verksamhetschefen chefläkare med lex Mariaansvar för vidare åtgärd. 4. Om medicinteknisk prdukt varit invlverad i en avvikelse gäller rutiner för rapprtering sm anges i Kvalitetshandbk för medicintekniska prdukter ch tjänster. 5. Klagmål ch förslag till förbättringar från patienter ch närstående 3
Nrrbttens läns landsting Giltigt fr m Versin: 7 Ersätter: 6 Sid nr 4 av ( 6) Generella riktlinjer för avvikelsehanteringsprcessen Dkumenttyp: Ledningssystem för systematiskt Upprättat av: Britta Svenssn Gdkänt av: Bitr landstingsdir rapprteras sm avvikelser. Se Generella riktlinjer för klagmålshantering. 6. lex Mariaärenden, patienters ch närståendes klagmål till Scialstyrelsen, patientförsäkringsärenden (LÖF-ärenden) ch patientnämndsärenden rapprteras sm avvikelser. Analys Syftet med analys är att skapa förståelse för hur ch varför en negativ händelse, tillbud eller risk inträffat. Analysen ska utgå från ett systemperspektiv sm beskriver samspelet mellan människa, teknik ch rganisatin, MTO perspektiv. Inm två (2) veckr från identifierad ch registrerad avvikelse ska avvikelsen vara mhändertagen av avvikelseansvarig, AA, för analys. Analysarbetet får inte överstiga 60 dagar, d v s avvikelsen ska vara avslutad inm 60 dagar! Analysen ska även mfatta riskbedömning samt förslag på åtgärder sm kan vidtas för att förhindra att en liknande händelse, risk eller tillbud upprepas. Avvikelser ska analyseras på den enhet där avvikelsen skett. Om en avvikelse visar sig ha inträffat på annan enhet sänds rapprten för hantering till avvikelseansvarig på denna enhet. 1. Den sm är avvikelseansvarig bedömer vilka avvikelser sm ska hanteras i analysgruppen. En av åtgärderna sm analysgruppen har att ta ställning till är m händelse- eller riskanalys bör genmföras. Om så är fallet tas ärendet direkt till verksamhetschef för beslut. 2. I analysarbetet ingår även att identifiera sådana tillstånd, aktiviteter eller mständigheter på enheten eller inm verksamhetsmrådet sm skulle kunna leda till att patienter utsätts för vårdskada d v s riskanalys ska genmföras. Förbättringsarbete Avvikelseansvarigs eller analysgruppens förslag till åtgärd återkpplas till enhets- ch/eller verksamhetschef sm fattar beslut m förbättringsåtgärder. Åtgärder sm behövs för att förebygga vårdskada ska vidtas medelbart. Om detta inte är möjligt ska tidsplan för genmförande upprättas av verksamhetschefen. Förbättringsarbetet tar sin utgångspunkt i detta fall i resultatet från avvikelsehanteringsprcessen. Återföring ch lärande Minst lika viktigt sm att rapprtera en avvikelse är att lära av avvikelsen i syfte att förhindra att den uppstår igen. Återföring av rapprterade avvikelser ska ske på ett strukturerat sätt till 4
Nrrbttens läns landsting Giltigt fr m Versin: 7 Ersätter: 6 Sid nr 5 av ( 6) Generella riktlinjer för avvikelsehanteringsprcessen Dkumenttyp: Ledningssystem för systematiskt Upprättat av: Britta Svenssn Gdkänt av: Bitr landstingsdir häls- ch sjukvårdspersnalen inm enheten annan enhet så att rapprterande enhet vet att åtgärder på grund av avvikelsen vidtagits Rapprtören får via Synergi återföring m avvikelsen. På detta sätt ser rapprtören att avvikelserna tas på allvar, är viktiga ch att de bidrar till förbättringar. Rutiner för hur rapprtören infrmerar enhets- ch verksamhetschef underlättar lärandet. Uppföljning ch utvärdering Landstingsnivå Utvecklingsenheten följer upp landstingets avvikelsehanteringsprcess per tertial- ch årsrapprt, enligt landstingets Generella riktlinjer för avvikelsehanteringsprcessen. rapprterar kntinuerligt resultatet från avvikelsehanteringsprcessen i landstingsdirektörens rapprt till styrelsen följer upp divisinernas avvikelsehanteringsprcess i den årliga patientsäkerhetsberättelsen enligt kraven i patientsäkerhetslagen, SFS 2010:659, 3 kap, 9-10. Utvärdering av avvikelsehanteringsprcessen ska visa uppnådda effekter för Varje divisin Divisinsnivå ansvarar för att utfrma rutiner sm stödjer uppföljning ch utvärdering enligt landstingets Generella riktlinjer för avvikelsehanteringsprcessen sammanställer kntinuerligt ch systematiskt resultaten från sin avvikelsehanteringsprcess utifrån divisinens rutiner Uppföljning ligger till grund för förbättringsarbete inm divisinen. Utvärdering av avvikelsehanteringsprcessen ska visa uppnådda effekter för Varje verksamhetsmråde Verksamhetsnivå ansvarar för att utfrma rutiner sm stödjer uppföljning ch utvärdering enligt divisinens rutiner sammanställer kntinuerligt ch systematiskt resultaten från sin av- 5
Nrrbttens läns landsting Giltigt fr m Versin: 7 Ersätter: 6 Sid nr 6 av ( 6) Generella riktlinjer för avvikelsehanteringsprcessen Dkumenttyp: Ledningssystem för systematiskt Upprättat av: Britta Svenssn Gdkänt av: Bitr landstingsdir vikelsehanteringsprcess utifrån divisinens rutiner Uppföljning ligger till grund för förbättringsarbetet inm verksamhetsmrådet. Utvärdering av avvikelsehanteringsprcessen ska visa uppnådda effekter för Varje enhet Enhetsnivå ansvarar för att utfrma rutiner sm stödjer uppföljning ch utvärdering enligt verksamhetsmrådets rutiner sammanställer kntinuerligt ch systematiskt resultaten från sin avvikelsehanteringsprcess utifrån divisinens rutiner Uppföljning ligger till grund för förbättringsarbetet inm enheten. Utvärdering av avvikelsehanteringsprcessen ska visa uppnådda effekter för 1 Med enhet avses klinik eller annan rganisatrisk indelning sm respektive verksamhetschef anser vara lämpligt. 6