STRAMA Swedish Strategic programme for The Rational use of Antimicrobial Agents and Surveillance of Resistance www.strama.se
STRAMA Strategigruppen för rationell antibiotikaanvändning och minskad antibiotikaresistens www.strama.se Numera inom SMI Nationellt råd Lokala grupper i varje län, ca 25 stycken, Internationellt: ESAC, EU-studier, Svenskt internationellt initiativ: React
STRAMA-grupper i varje landsting. Smittskyddsläkaren har en ledande roll i dessa grupper, tillsammans med allmänläkare, ÖNH-läkare, infektionsläkare, barnläkare, mikrobiolog, apotekare, informatör Övervaka och värdera användningen av antibiotika och resistens i området och förbättra användningen av antibiotika i öppen och sluten vård
STRAMA: Svensk handlingsplan mot Antibiotikaresistens ÖVERVAKA! MINSKA BEHOVET AV ANTIBIOTIKA! ANVÄND ANTIBIOTIKA RÄTT! Anne-Marie Bruno, Halmstad Allmän hälsovård Aktiviteter för att förhindra vårdrelaterade infektioner Antibiotikaförbrukning Resistensutveckling Vaccinationsprogram Förskoleprogram Diagnostik Uppföljning av diagnostiska metoder Nationella och lokala rekommendatione r
Resistens Pneumococci PRP penicillin-resistenta pneumokocker (90-ies) PNSP penicillin-non-susceptible pneumococci multi-resistent pneumococci H.Influenzae Betalactamase production, chromosomal resistence (80-ies) Stafylococci MRSA meticillin-resistenta stafylokockus aureus (90-ies) E.coli/enterobacteriacae ESBL extended betalactamase producing bacteria (2000ies) VRE vancomycinresistenta enterokocker Quinolone resistance
Genetisk mekanism Mutation Upptag av resistensgener Antibiotika Hygien-och miljöfaktorer Överlevnad och spridning av antibiotikaresistenta bakterier i miljön
Slips-en smittkälla i vården Odling från 42 läkarslipsar och 10 av säkerhetsvakternas slipsar på et sjukhus I New York visade att det var 8 gånger vanligare med växt av bakterier på läkarnas slipsar som på säkerhetsvakternas slipsar (Staf. aureus, Klesiella pneumoniae och Pseudomonas aeruginosa). Abstr.104th meeting of American Society for Microbiology, May2004, New Orleans, USA.
Introduction of New Antibiotic Classes Sulphonamides Streptogramins Quinolones Lincosamides Chloramphenicol Tetracyclines Cephalosporins Macrolides Glycopeptides Aminoglycosides Penicillins Trimetoprim Oxazolidinones 1930 s 1940 s 1950 s 1960 s 1970 s 1980 s 1990 s 2000 s
Pneumokocker, resistens 1994-2008
Resistens, E.coli
S.aureus, resistens 2001-2009, inklusive MRSA
MRSA 13 % increase in cases from 2008 to 2009
ESBL
80-årig man boende på SÄBO, utan KAD
Nationella behandlingsrekommendationer Nytt
Antibiotikas effekt Livräddande Minskar komplikationer meningit ethmoidit, frontalsinuit sepsis akut otit<1 år pneumokockpneumoni pyelonefrit utbredd erysipelas sårinfektioner erytema migrans (borrelia) Symtom lindrande Ej säker/liten effekt nedre uvi maxillarsinuit uttalad faryngotonsillit lätt/måttlig faryngotonsillit akut otit 1-12 år mykoplasmapneumoni Ingen effekt ÖLI faryngotonsillit med neg odling akut bronkit, oberoende av genes, hosta ABU
Under 2010 var den totala antibiotikaförsäljningen i Sverige 390 recept/1000 invånare, vilket motsvarar samma nivå som 2009. I de flesta län har antibiotikaförsäljningen minskat något under 2010 eller ligger kvar på samma nivå som 2009. Stockholm och Jämtland är de län som har störst procentuell minskning under 2010. Försäljningen under 2010 varierar från 419 till 311 recept/1000 invånare mellan det högsta och lägsta länet. 18 Den röda linjen indikerar regeringens nationella mål på högst 250 recepet/ 1000 invånare och år.
Ökar bakteriella Komplikationer till följd av minskad antibiotikaanvändning? Slutenvårdsregistret 1987-2002 0-14 år 450 400 350 Akut sinuit Meningit Mastoidit Peritonsillit 300 250 200 150 100 50 0 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002
Strama föreslår mål på 5 års sikt: 250 antibiotikarecept per 1000 invånare och år Vid uttag ur läkemedelsregister: < 10% kinoloner av möjliga UVI-preparat hos kvinnor > 80% PcV av alla luftvägsantibiotika till barn 0-6 år
Prestationsbaserad ersättning, 400 miljoner 2011, 675 miljoner 2012-14 100 milj om patientsäkerhetskulturen mäts på minst 25% av personalen 100 milj om följsamhet till basala hygien- och klädrutiner mäts på minst 75% av alla avdelningar på sjukhus 100 milj om förekomst av trycksår mäts på minst 50% av alla avdelningar på sjukhus 100 milj för landsting som minskar sin förskrivning av antibiotika i öppen vård. Målet skall nås genom ökad följsamhet till aktuella behandlingsrekommendationer (250 recept/1000 invånare/år 2014)
Fördelning mellan olika urinvägsantibiotika Egen förskrivning, kvinnor 18-79 år 1/7-31/12 2010 100% Mål: pivmecillinam 40%, nitrofurantoin 40%, trimetoprim 10-15%, kinoloner <5% Pivmecillinam Nitrofurantoin Trimetoprim Kinoloner 80% 60% 40% 20% 0%
100 Stramas mål >80% Andel PcV av luftvägsantibiotika. Egen förskrivning till barn 0-6 år. Luftvägsantibiotika: amoxicillin, PcV, cefalosporiner, makrolider) 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
Vem förskriver recept på antibiotika i Jönköpings län, 2009? 58 % primärvård (vårdval, 51 enheter) 6 % tandvård 35 % övriga förskrivare Minskningen skall ske genom ökad följsamhet till nationella riktlinjer..
Primärvård Apoteksdata, län, kommun, vårdenhet Diagnosbaserade data PRIS (Primärvårdens Infektionsregister i Sverige), 2007, 2008, 2009, 2010 (57 vårdcentraler, 210.000 besök). Registerdata, inklusive labdata. Pvkvalitet.se (250 enheter i Sverige, inklusive alla enheter i Jönköping). Stickprov, journalläsning: AOM, Tonsillit, Nedre luftvägar, nedre UVI. Verksamhetsuppföljning av alla enheter i vårdval. Stickprov, journalläsning. Återkoppling. UVI, Tonsillit, Nedre LI, AOM. Uttag via Cosmic, efter 1/7 2010, labdata saknas. Datauttag testas och valideras för närvarande.
All antibiotikaförskrivning 2010 till patienter boende i kommuner i Jönköpings län Ålder 0-6 år 600 500 400 300 200 100 0 Aneby Eksjö Gislaved Gnosjö Habo Jönköping Mullsjö Nässjö Sävsjö Tranås Vaggeryd Vetlanda Värnamo Varurader /1000 inv
Antibiotikarecept/1000 listade & år (2010) 600 Antibiotikarecept/1000 listade 1/7-31/12 2010 omräknat till helår. Egen förskrivning Andra förskrivare 500 400 300 200 100 0
Antibiotikarecept/1000 listade & år (2010) Barn 0-6 år 1000 Antibiotikarecept/1000 listade barn 0-6 år 1/7-31/12 2010 omräknat till helår. Egen förskrivning Andra förskrivare 900 800 700 600 500 400 300 200 100 0
450 400 350 300 250 200 150 100 50 0 Antibiotikarecept/1000 listade & år (2010) Vårdvalsenheter i Jönköping Övriga Privatläkare Tandvård Sjukhus Jourcentral Andra vårdvalsenheter Egen Öxnehaga vårdcentral Wetterhälsan Hälsan Tornet Hälsans vårdcentral 1 Hälsans vårdcentral 2 Kungshälsans vårdcentral Läkarhuset i Huskvarna Läkarhuset i Jönköping Mullsjö vårdcentral Norrahammars vårdcentral Rosenhälsans vårdcentral Rosenlunds vårdcentral Råslätts vårdcentral Tenhults vårdcentral Wasa City Klinik Habo vårdcentral Gränna vårdcentral Familjeläkarna i Mullsjö Bankeryds vårdcentral Bräcke Diakoni VC Lokstallarna
PRIS:10 diagnoser stod för 89 % av antibiotikaförskrivningen 2010 Diagnos % av total AB Recept/1000 inv Cystit 20 34 Tonsillit 17 30 Akut mediaotit 15 26 Sinuit 8 13 Akut bronkit 7 12 Hudinfektion 7 12 ÖLI 6 11 Pneumoni 4 8 Borreliainfektion 3 5 Impetigo 3 5
Tonsillit + Faryngit (pvkvalitet) Andel med neg StrepA som antibiotikabehandlats Tons och Faryngit med neg StrepA och Ab beh 70% 60% Mål < 5% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Y I Q J C U T B R G D X V K H Å F Symtomen vid faryngotonsillit med negativ svalgodling avseende Streptococcus pyogenes påverkas inte av antibiotikabehandling (evidensgrad1b). Streptokocker grupp C och G förekommer i < 5%, varför det endast i något enstaka fall kan bli aktuellt med odling och/eller antibiotikabehandling efter ett negativt snabbtest.
Diagnosbaserade data: Cosmic/datajournal Utvärdering av aktuella programmerade uttag pågår Fördel: Totaldata per 1000 listade per månad/kvartal/ålder/kön.. Förprogrammerade uttag/rapporter möjliga, tester pågår Svårt att förklara bort resultat vid jämförelser med andra Systemet kan användas också av andra specialiteter men kräver annat urval av diagnoskoder och annan nämnare Nackdel: Ingen tillgång till Labros!! Diagnos saknas i minst 20% av besök där antibiotika förskrivits Problem vid dubbeldiagnoser Mycket är inte sökbart: Kliniska data, AT, feber, komplicerande faktorer, symtomtid.
16,0 Prevalens VRI per landsting i PPM HT 10 resp Stramas PPS nov 2010 14,0 12,0 t c e n ro p s, n le v a re P 10,0 8,0 6,0 4,0 2,0 0,0 PPM HT 10 Strama PPS
Sjukhusvård PPS-studierna VRI-registrering EMBARGO 10 punkts program Cosmic-uttag för receptförskrivning SKLs Infektionsverktyg 2013? Primärt för VRI/antibiotika till inneliggande
Antibiotikarecept per substans från Höglandssjukhuset Medicinkliniken J01XE01 - nitrofurantoin J01XC01 - fusidinsyra J01MA14 - moxifloxacin J01MA06 - norfloxacin J01MA02 - ciprofloxacin J01FF01 - klindamycin J01FA10 - azitromycin J01FA09 - klaritromycin J01FA06 - roxitromycin J01FA01 - erytromycin J01EE01 - sulfametoxazol och trimetoprim J01EA01 - trimetoprim J01DD14 - ceftibuten J01DC08 - lorakarbef J01DC02 - cefuroxim J01DB05 - cefadroxil J01CR02 - amoxicillin och enzymhämmare J01CF05 - flukloxacillin J01CE02 - fenoximetylpenicillin (PcV) J01CA08 - pivmecillinam J01CA04 - amoxicillin J01AA07 - tetracyklin J01AA06 - oxitetracyklin J01AA04 - lymecyklin J01AA02 - doxycyklin 140 120 100 80 60 40 20 0 Totalt 822 recept Period 1/7-31/12 2010
ANTIBIOTIC ECOSYSTEMS Treatment & prophylaxis Human medicine Community Veterinary medicine Animal feed additives Hospital Agriculture Plant protection Environment
Evolutionens segrare! Bakterier förökar sig genom delning var 15:e minut Bakterier: 100 generationer = 24 timmar 1000 generationer = 10 dagar Människa: 100 generationer = 2000 år 1000 generationer = 20 000 år och adapterar sig därför rasande fort till den nya miljön!