Välkommen till neurospecialiteterna Information om din neuroplacering Neurologi Neurokirurgi Neurofysiologi Rehabiliterings -medicin Med reservation för tryckfel, PdR/AS/JF, version 2013-02-05
Innehåll Innehåll... 2 Praktisk information och Första dagen... 3 Kursledning/kontaktpersoner... 4 Lokaler för undervisning... 4 Avdelningsplacering... 5 Mottagningsplacering... 7 Neurologjour... 8 Neurokirurgi, rehabiliteringsmedicin och neurofysiologi... 9 Lite övrig handledning... 10 Kandidatrum och inloggning... 10 Dermatom Översikt... 11 Gloslista Neurologkursen... 15 Dikteringshjälp... 16 Lärandemål Klinisk medicin V, Neurospecialiteter.... 19 Seminarier... 28 Huvudvärksseminarium... 28 Epilepsiseminarium... 34 Strokeseminarium... 36 Mini-cases... 45 Att testa och prova... 49 Praktiskt prov... 49 Checklista Neurologi... 51 Närvarolista Neurologi... 53 2
Praktisk information och Första dagen (Lägg till sida 3-6, separat på: Studentportalen/Klin med V/#Kandidatnr & icke-publik kursinformation/neuro) Första dagen: Obs! Obligatorisk närvaro och försök komma i tid! Regionplacering Strokeseminariet, kl 13.00, neurologens bibliotek, ing 85, 2 tr Akademiska Avdelning & mottagning Introduktion kl 9.00, neurologens bibliotek, ing 85, 2 tr Akademiska Neurokirurgi vecka Introduktion kl 9.15, Lokal - schema på sid 6 Regionplacerade studenter: Den sista fredagen av er 2-veckorsperiod kommer ni åter till neurologkliniken i Uppsala för att delta i seminarierna mini-cases och epilepsi. Det är viktigt att förbereda er inför seminarierna. Information om förberedelsen inför första dagen finns i denna broschyr, som finns på Studentportalen (din gruppindelning är på #Kandidatnr & icke-publik kursinformation): Studentportalen Klinisk medicin V #Publik kurs - information Praktik Neuro Neuroplacering Region Akademiska Heltidsplacering + obligatorisk närvaro på följande moment: Infomöte första måndagen Strokeseminarium, mini-cases & epilepsiseminarium Huvudvärksseminarium, Undervisningsrond (2x) Neurologjour på Akademiska Papper att lämna in vid avslutad placering: Intyg tjänstgöring regionen, intyg praktiskt prov Närvarolista (sista sidan brochyren) Checklista (sista sidan brochyren) 3
Kursledning/kontaktpersoner Professor/ Examinator Kursledare Kursadministratör Klin assistent Neurofysiologi Neurokirurgi Anja Smits tel 15031, e-post: anja.smits@neuro.uu.se Anja Smits e-post: paulderoos@gmail.com, sökare: 15031, Sari Thunberg, tel 15034, ing 85, 2 tr. E-post: sari.thunberg@neuro.uu.se Gun Schönnings, tel 15025, ing 85, 2 tr. E-post: gun.schonnings@neuro.uu.se (Reseräkningar) Paul de Roos e-post: paulderoos@gmail.com, sökare: 15031 Jon Forssman e-post: jon.forssman@akademiska.se, sökare 91802 Kontaktperson, med dr Kristin Elf, tel 134 48, E-post: kristin.elf@akademiska.se Prof. Per Enblad tel/sökare 14968, E-post: per.enblad@neuro.uu.se Kontaktperson, med dr Christer Tengvar, tel 128 76, E-post: christer.tengvar@akademiska.se Lokaler för undervisning Rehabiliteringsmedicin 85 AM Stroke avdelning. Oftast finns 2 kandidater placerade på stroke-avd 85D Allmänneurologisk avd, Rehabiliteringsavd för ryggmärgsskadade (85, plan 5) 85E Allmän neurokirurgisk avdelning (85, plan 4) 85F/NIMA Neurokirurgisk och neurologisk intermediärvård (85, plan 2) NIVA Neurokirurgisk och neurologisk intensivvårdsavdelning (85, plan 2) Neurofysiologi Neurofysiologiska undersökningar (85, plan 3) Rehabiliteringsmedicin Ing 85, 1 tr Neurologi mottagning Öppenvårdsmottagning för neurologi, neurokirurgi och rehabiliteringsmedicin (mellan 70- och 85-huset i bottenplan) Neurolog bibliotek 85, plan 2, korridor Läkarrum Neurokirurgi 85, plan 2, korridor Läkarrum bibliotek 4
Avdelningsplacering är på neurologavdelning 85 D alternativt strokeavdelning 85 AM. Kl Mån Tis Ons Tors Fre Obs! Under icke-schemalagd tid följer ni avdelningsarbetet och förbereder er för klinisk rond, undervisningsrond och seminarier heltidsplacering mellan 08.00-17.00! 08.00 09.00 Rtg-rond (3) Neurofys-rond Rtg-rond (3) (4) 09.00 10.00 Intro (1) Rond (2) Rond (2) Rond (2) Rond (2) 10.00 11.00 Förbered Inskrivning Inskrivning Inskrivning Återkoppling av inskrivn 11.00 12.00 Förbered inskrivn och kontr av status och kontr av status och kontr av status diktat Lunchtid 13:00 14.00 Avd.arbete Inskrivning Inskrivning Inskrivning Epilepsisem. (1) 14.00 15.00 Inskrivning och och kontr av status och kontr av status och kontr av status Epilepsisem. (1) 15.00 16.00 Kontroll av status Rtg.seminarie (3) Em-rond Em-rond 16.00 17:00 Undervisningsrond (1) Introduktion, ing 85, 2 tr. Neurologbiblioteket (2) Neurologavdelning 85 D alternativt stroke avdelning 85 AM (3) Neuroradiologen, Neurokirurgens Demorum, Ing 85, plan 1. Läs igenom metodkompendium om neuroradiologiska undersökningar (4) Neurofysiologen, Ing 85, plan 3, demonstrationsrummet Avdelning Avdelningen består av 19 vårdplatser fördelade på tre olika team: Team 1: Motorik. Planerade inläggningar, kontroller och utredningar av regionfall. Team 2: Allmänneurologi. Planerade inläggningar. Team 3: Akuta inläggningar. Läkarkandidaterna kan vid behov byta team efter två dagar. Som kandidat är du med på ronden och deltar i allt avdelningsarbete. Rondstart Team 1 klockan 09.00 Team 2 klockan 09.00 Team 3 klockan 09.30 Inskrivning Team 1 och 2 har planerade inskrivningar, 2-5 patienter per dag och team. Som läkarkandidat skriver du in dessa patienter. Det är ett absolut krav att anamnes och status kontrolleras av underläkare och i förekommande fall överläkare. Av medikolegala 5
skäl måste alla inskrivningar/diktat/remisser som utförs av läkarkandidaterna dikteras. Notera i textrutan på diktatet att det rör sig om en inskrivning. Återkoppling På fredag eftermiddag så ger vi en samlad återkoppling på din insats och dina anteckningar. När du inte skriver in patienter deltar du på annat sätt i avdelningsarbetet, t ex vara med när ssk bedömer rörlighet hos Parkinsonpatient, vid apomorfintest, vara med när arbetsterapeut eller sjukgymnast bedömer patient med NPH, fördjupa sig i epilepsifall som långtidsövervakas på rum 8, öva oftalmoskopi, undersöka patienter med intressanta statusfynd. Röntgenronder Onsdag och fredag kl 8.00. Endast för kandidater placerade på 85D. Obs! Avd 85AM stroke har sina egna rtg-tider. (fråga avdelningsläkarna!). Plats: sektionen för neuroradiologi, den del av röntgenavdelningen som ligger i 85-huset. Tisdagar är rtgronden kl 11.00. Undervisningsrond Kandidatgruppen på mottagningen och på avd 85D/ 85 AM Stroke samlas på 85D för gemensam undervisningsrond. Kandidaterna från 85D förbereder och presenterar ett antal intressanta fall (i samråd med avdelnings läkare). Fokusera på neuroanatomi i relation till statusfynd, differentialdiagnos, utredning, behandling och svårigheter omkring beslutsfattning. Diskutera patientens symtom och statusfynd utifrån patientens perspektiv. 6
Mottagningsplacering Kl Mån Tis Ons Tors Fre Obs! Under icke-schemalagd tid följer ni med på specialist- eller allmänmottagning och förbereder er för egna mottagningar och för seminarier heltidsplacering mellan 08-17! 08.00 09.00 Kandidatmott. (2) Kandidatmott. Kandidatmott. 09.00 10.00 Intro (1) Kandidatmott. Kandidatmott. Kandidatmott. Mini-cases (1) 10.00 11.00 - Intro - Kandidatmott. Kandidatmott. Kandidatmott. Mini-cases 11.00 12.00 12.00 13.00 Kandidatmott. Kandidatmott. 13:00 14.00 Strokesem. (1) Kandidatmott. Kandidatmott. 14.00 15.00 Strokesem. Kandidatmott. Kandidatmott. 15.00 16.00 Huvudvärkssem. (1) 16.00 17:00 Huvudvärkssem. Undervisningsrond (1) Introduktion, ing 85, 2 tr. Neurologbiblioteket (2) Neuromottagningen, mellan ing 70 och 85 Kandidatmottagningen (KM) Kandidatmottagning är en studentaktiverande nybesöksmottagning. Remisserna finns 1-2 dagar före KM i en speciell kandidatpärm så att ni har möjlighet att förbereda er och läsa på det område som remissen gäller. Kom i god tid och var väl förberedd! Tidsplanering för kandidatmottagningen 30-45 min: Anamnes och status. Två kandidater varav en är huvudansvarig för undersökning och diktering. 15-30 min: Diskussion kandidat, handledare och patient för sammanfattande bedömning och beslut. OBS! Vid ev. förhinder måste byte ske med någon annan i gruppen. Vad ska jag presentera för läkaren? Inled diskussionen med att formulera det kliniska problemet i några korta meningar inkl. statusfynd och gör ett förslag till bedömning och åtgärd. Använd gärna SBAR-modellen (se Akademiska sjukhusets hemsida). Journalföring Du dikterar en full journal inkl. nervstatus. Du dikterar också eventuella remisser. Sätt diktat på normal prioritet, om du inte kommer överens om något annat med din handledare. Fördelning av patienter Utförs av kandidaterna själva den första dagen. 7
När ni inte är inbokade på kandidatmottagningen: Följ med konsulten, dagjouren eller andra mottagningsläkare. Undervisningsrond: Kandidatgruppen på mottagningen och på avd 85D/ 85 AM Stroke samlas på 85D för gemensam undervisningsrond. Kandidaterna från 85D förbereder och presenterar ett antal intressanta fall (i samråd med avdelningsläkare). Fokusera på neuroanatomi i relation till statusfynd, differentialdiagnos, utredning, behandling och svårigheter omkring beslutsfattning. Diskutera patientens symtom och statusfynd utifrån patientens perspektiv. Neurologjour Anmälan till ett jourpass sker via Studentportalen _Gruppindelningar_Neurologjourer. Vardagar: sök upp jouren cirka 15.30, genom att gå till mottagningen och slå numret till personsökare: 993 83 Helger: gå till avd. 85 D. Sök upp jouren, vanligen via sökare alt. växeln. Tid: 09.00 förmiddagspass, 15.00 eftermiddagspass. 8
Neurokirurgi, rehabiliteringsmedicin och neurofysiologi OBS! Detta är en seminarievecka! Mån Tis Ons 08.05-09.15 Rapport + rtg (Samling Neurokirurgens Rapport + rtg (Samling Neurokirurgens 09.15-12.00 12.00-13.00 13.15-16.00 bibliotek) Introduktion ICH + SAH bibliotek) Introduktion spinal NK Introduktion NK (Lokal se nedan) Akut omhändertagande Fall med frågor ICH + SAH Fall med frågor Fraktur + Diskbråck RLS-film, Op-filmer Genomgång fall Genomgång fall LUNCH LUNCH LUNCH Introduktion TBI Introduktion NIVA Introduktion Funktionell NK Fall med frågor TBI Rond NIVA Film Thalamusstim. Genomgång fall Slut kl 15.00 Tisdag morgon kommer ena halvan av gruppen och onsdag morgon andra halvan till morgonrapporten och röntgenronden (uppdelning görs mån). LOKAL: Konferensrummet/kandidatrummet på avd 85 E, plan 4, ing 85 (ligger i ändan av korridoren direkt till höger innanför entrén). NÄRVARO: Obligatorisk. OBS! Fyll i närvarolista dagligen och kursutvärdering (Kurspärmen) Kl Tors Fre 08.30 09.00 Rehabmedicin (1) 09.00 10.00 Rehabmedicin Neurofyssem. (2) 10.00 11.00 Rehabmedicin Neurofyssem. 11.00 12.00 Rehabmedicin Neurofyssem 12.00 13.00 13:00 14.00 Rehabmedicin 14.00 15.00 Rehabmedicin 15.00 16.00 16.00 17:00 (1) Rehabmedicins bibliotek, ing 85, 1 tr (2) Neurofysiologens bibliotek, ing 85, 3 tr. Förbered genom att läsa på i kursbok samt titta igenom neurofysiologens Ping Pong-presentation. Information om denna presentation samt länk, liksom fall att förbereda till seminariet, finns på Studentportalen. 9
Närvaro Den kliniska tjänstgöringen och seminarier är obligatoriska. Vid förhinder kontakta kursadministratör Sari Thunberg. Kompensationstjänstgöring kan bli aktuell. Lite övrig handledning Kandidatrum och inloggning Det finns två kandidatrum, ing 85, bottenvåningen invid vinterträdgården. I den ena finns tillgång till dator med skriv- och undervisningsprogram. Använd användarnamn: funk0135. Lösenordet delas ut muntligen vid kursstart. Du får även ett lösenord för inloggning med privat användarnamn i den elektroniska journalen Cosmic. Vid problem kring detta kontaktas Pia Puskala på 611 34 78 Praktiskt prov och jourpass Det praktiska provet i form av ett noggrant nervstatus genomförs lämpligen under placering på 85D. Jourpass genomförs under mottagningsplacering, separat schema finns. Obligatoriskt. Använd förtryckt blankett. Genomfört praktiskt prov inlämnas till Sari Thunberg. För godkänd placering ska man också ha gått med neurologjouren ett pass. På vardagar söker du upp jouren 15.30 genom att söka jouren på sökaren 993 83. Under helger finns det möjlighet att gå med på två olika pass. Pass 1 börjar cirka 09.00 på neurologavdelning 85 D. Gå dit och sök jouren, antingen via sökare eller växel. Du går med jouren till cirka 16.00. Pass 2 börjar kl 16.00 och fortgår till cirka 21.00. Sök upp jouren via sökare eller växel. 10
Dermatom Översikt 11
Liten hjälpreda vid diktering av nervstatus, Akademiska sjukhuset Allmän information Nervstatus kan utföras på olika sätt och med olika journalsammanställning. I Uppsala används följande sex rubriker under Neurologiskt status: Högre funktioner, Kranialnerver, Koordination, Motorik, Reflexer och Sensibilitet. Det är ofta av värde att diktera ett fullständigt nervstatus, även om positiva fynd saknas, dvs man negerar patologiska fynd. Detta gäller särskilt första gången patienten undersöks och alltid vid inläggning på vårdavdelning. Exempel 1. Normalfynd, där hela rutinnervstatus nedskrives, patologiska fynd negeras Högre funktioner Kranialnerver Koordination Motorik Reflexer Sensibilitet Pat är vaken och ger adekvat kontakt. Normalt orienterad. Inga tecken till afasi eller apraxi. Normala synfält enligt Donders, normala ögonbottnar, normal ögonmotorik utan nystagmus. Normalstora pupiller med normal motorik. Normal sensibilitet och motorik i ansiktet. Pat uppfattar fingergnidningsljud. Huvudets, svalgets och tungans rörelser ua. Artikulation ua. Finger-näs, häl-knä, Rombergs prov och diadokokinesi ua. Normalt rörelsemönster, normal, gång, muskeltonus och finmotorik. Kan resa sig från nigsittande. Armar-framåt-sträck ua. Inga pareser, inga muskelatrofier. Normallivliga och symmetriska senreflexer. Babinskis tecken saknas bilateralt. Ua för beröring, vibration, temperatur och nålstick distalt i extremiteterna. Kommentar: I detta normala nervstatus är alla avvikelser man tittat efter negerade. Synskärpa, lukt och smak är inte prövade, vilket underförstås av att det inte alls är nämnt i status. 12
2. Normalfall, där man är mycket kortfattad, t.ex. en patient med spänningshuvudvärk på polikliniskt besök Högre Pat ger adekvat kontakt, ej depressiv. Högre funktioner ter sig funktioner normala, ej noggrant penetrerade. Kranialnerver Normalfynd (luktsinne, smak, synskärpa och hörsel ej prövat). Koordination Ua. Motorik Ua. Reflexer Normallivliga och symmetriska senreflexer, Babinskis tecken saknas bilateralt. Sensibilitet Normal vid kortfattad prövning. Kommentar: När man är så kortfattad som i exempel 2 krävs att man istället talar om vad man inte undersökt, så att inte ordet normalfynd under kranialnerver uppfattas som att man undersökt även luktsinne m.m. 3. Exempel på patologiska fynd, som kan förekomma vid olika diagnoser Högre Medvetandepåverkan: RLS 2. funktioner Afasi: Pats spontana tal flyter ganska bra, men hakar ibland upp sig, letar efter ord, efter en stund märks att talet blir jargongbetonat. Klarar inte att benämna vissa föremål. Apraxi: Har svårt att följa instruktioner, både muntliga och när undersökaren visar. Kranialnerver Partiell hemianopsi åt hö. Staspapill bilateralt, ser inga venpulsationer. Vid blick åt höger går vä öga endast några grader över medellinjen och hö öga uppvisar tydlig dissocierad nystagmus. Kornealreflexen saknas på höger sida, finns tydligt på vä. Antydd central facialispares hö sida. Dysartri. Hostar vid drickprov. Koordination Lätt intentionstremor vä sida, mer uttalat på hö sida vid finger-näs. Slingrighet vid häl-knä bilat. Pat kan inte stå utan stöd. Pat vinglar först åt olika håll vid Romberg men klarar vid samtidig finger-näs. Motorik Svaghet: Klarar ej hälgång. Cirkumduktion i vänster ben vid gång. Klarar ej att resa sig från nigsittande utan stöd. Klarar att stiga upp på 40 cm pall med vänster fot först men inte med höger. Pat kan lyfta hö ben i liggande till ca 30. Måttlig svaghet i armbågsflexion vänster sida. Högerarmen proneras och sjunker vid armar-framåtsträck. Motorikstörning: Bredspårig gång och retropulsionstendens. Nedsatt steglängd, låsningar vid vändning, samt semiflekterad hållning och propulsionstendens. Nedsatt armpendling hö arm vid gång och vid skulderskakning. Kugghjulsrigiditet i vä armbågsled och handled. Nedsatt fingerspel bilat. Intermittent vilotremor vä 13
Reflexer Sensibilitet hand, minskar vid aktivering. Postural tremor bilateralt. Hyperkinesier i form av små oregelbundna huvudrörelser. Patienten vrider huvudet åt höger och tippar det åt vänster. Spasticitet: Måttlig spasticitet i benen, tydligt hastighetsberoende. Uttröttningsprover: Vid blick uppåt noteras ökande ptos hö öga efter 15 sekunder och vä efter 30 sekunder. Efter 2 minuter täcks hela hö pupill av ögonlocket och halva vä. Utför 20 huvudlyftningar från planläge, sista 5 med amplitudminskning. Livliga reflexer hö kroppshalva. Biceps och brachioradialis tröga i vänster arm. Varken patellar- eller akillesreflexerna kan utlösas. Vänster patellarreflex stegrad. Outtömlig fotklonus bilat. Babinskis tecken föreligger på hö sida. Pat anger en diffus känsla av domning i hela hö arm nedom armbågen men uppger sig uppfatta beröring, vibration, temperatur och nålstick likartat i båda underarmarna och händerna. Pat känner inte vibration på fotryggarna men från malleolerna och uppåt bilat. Pat uppger nedsatt sensibilitet för alla kvaliteter från navelhöjd och nedåt. Kommentar: Detta är enstaka exempel på typisk terminologi vid olika patologiska fynd, men fynden hänger inte ihop sinsemellan i någon specifik diagnos! Denna hjälpreda bygger på Hjälpreda vid diktering av nervstatus av Jan Fagius, april 1996. Uppdaterad och anpassad till DVD-filmen Rutin-nervstatus för läkarkandidater, februari 2008, Peter Mattsson, Dag Nyholm 14
Gloslista Neurologkursen Inom neurologin finns ett antal specifika begrepp. Eftersom dessa både finns i läroböcker och journaler, samt behövs för att beskriva neurologiska symtom för kollegor och bakjourer, är de mycket viktiga att behärska. Afasi Dysfasi Dysartri Akinesi Hypokinesi Dyskinesi Hyperkinesi Analgesi Hyperalgesi Allodyni - Neuralgi Anestesi Dysestesi Hypestesi Hyperestesi - Parestesi Anisokori Anopsi Hemianopsi Kvadrantanopsi Apraxi Dyspraxi Ataxi (skilj från apraxi) Dysmetri - Intentionstremor Bulbär (ge ett sammanhang) Desinhibition (ge ett exempel) (synonym disinhibition) Diadokokinesi (hur testas det och vilka sjukdomar ger dysdiadokokinesi?) Dystoni Chorea Atethos Fascikulationer (vilken typ av skada ger detta) Fibrillationer Pares Hemipares Parapares Tetrapares Monopares - Hemiplegi Supratentoriell Infratentoriell - Intratekal Myelit Myelopati - Rizopati Tremor (postural / vilotremor / intentionstremor) 15
Dikteringshjälp Liten hjälpreda vid diktering av nervstatus, Akademiska sjukhuset Allmän information Nervstatus kan utföras på olika sätt och med olika journalsammanställning. I Uppsala används följande sex rubriker under Neurologiskt status: Högre funktioner, Kranialnerver, Koordination, Motorik, Reflexer och Sensibilitet. Det är ofta av värde att diktera ett fullständigt nervstatus, även om positiva fynd saknas, dvs man negerar patologiska fynd. Detta gäller särskilt första gången patienten undersöks och alltid vid inläggning på vårdavdelning. Exempel 1. Normalfynd, där hela rutinnervstatus nedskrives, patologiska fynd negeras Högre Pat är vaken och ger adekvat kontakt. Normalt orienterad. Inga funktioner tecken till afasi eller apraxi. Kranialnerver Normala synfält enligt Donders, normala ögonbottnar, normal ögonmotorik utan nystagmus. Normalstora pupiller med normal motorik. Normal sensibilitet och motorik i ansiktet. Pat uppfattar fingergnidningsljud. Huvudets, svalgets och tungans rörelser ua. Artikulation ua. Koordination Finger-näs, häl-knä, Rombergs prov och diadokokinesi ua. Motorik Normalt rörelsemönster, normal, gång, muskeltonus och finmotorik. Kan resa sig från nigsittande. Armar-framåt-sträck ua. Inga pareser, inga muskelatrofier. Reflexer Normallivliga och symmetriska senreflexer. Babinskis tecken saknas bilateralt. Sensibilitet Ua för beröring, vibration, temperatur och nålstick distalt i extremiteterna. Kommentar: I detta normala nervstatus är alla avvikelser man tittat efter negerade. Synskärpa, lukt och smak är inte prövade, vilket underförstås av att det inte alls är nämnt i status. 2. Normalfall, där man är mycket kortfattad, t.ex. en patient med spänningshuvudvärk på polikliniskt besök Högre funktioner Pat ger adekvat kontakt, ej depressiv. Högre funktioner ter sig normala, ej noggrant penetrerade. Kranialnerver Normalfynd (luktsinne, smak, synskärpa och hörsel ej prövat). Koordination Ua. Motorik Ua. Reflexer Normallivliga och symmetriska senreflexer, Babinskis tecken saknas 16
Sensibilitet bilateralt. Normal vid kortfattad prövning. Kommentar: När man är så kortfattad som i exempel 2 krävs att man istället talar om vad man inte undersökt, så att inte ordet normalfynd under kranialnerver uppfattas som att man undersökt även luktsinne m.m. 3. Exempel på patologiska fynd, som kan förekomma vid olika diagnoser Högre Medvetandepåverkan: RLS 2. funktioner Afasi: Pats spontana tal flyter ganska bra, men hakar ibland upp sig, letar efter ord, efter en stund märks att talet blir jargongbetonat. Klarar inte att benämna vissa föremål. Apraxi: Har svårt att följa instruktioner, både muntliga och när undersökaren visar. Kranialnerver Partiell hemianopsi åt hö. Staspapill bilateralt, ser inga venpulsationer. Vid blick åt höger går vä öga endast några grader över medellinjen och hö öga uppvisar tydlig dissocierad nystagmus. Kornealreflexen saknas på höger sida, finns tydligt på vä. Antydd central facialispares hö sida. Dysartri. Hostar vid drickprov. Koordination Lätt intentionstremor vä sida, mer uttalat på hö sida vid finger-näs. Slingrighet vid häl-knä bilat. Pat kan inte stå utan stöd. Pat vinglar först åt olika håll vid Romberg men klarar vid samtidig finger-näs. Motorik Svaghet: Klarar ej hälgång. Cirkumduktion i vänster ben vid gång. Klarar ej att resa sig från nigsittande utan stöd. Klarar att stiga upp på 40 cm pall med vänster fot först men inte med höger. Pat kan lyfta hö ben i liggande till ca 30. Måttlig svaghet i armbågsflexion vänster sida. Högerarmen proneras och sjunker vid armar-framåtsträck. Motorikstörning: Bredspårig gång och retropulsionstendens. Nedsatt steglängd, låsningar vid vändning, samt semiflekterad hållning och propulsionstendens. Nedsatt armpendling hö arm vid gång och vid skulderskakning. Kugghjulsrigiditet i vä armbågsled och handled. Nedsatt fingerspel bilat. Intermittent vilotremor vä hand, minskar vid aktivering. Postural tremor bilateralt. Hyperkinesier i form av små oregelbundna huvudrörelser. Patienten vrider huvudet åt höger och tippar det åt vänster. Spasticitet: Måttlig spasticitet i benen, tydligt hastighetsberoende. Uttröttningsprover: Vid blick uppåt noteras ökande ptos hö öga efter 15 sekunder och vä efter 30 sekunder. Efter 2 minuter täcks hela hö pupill av ögonlocket och halva vä. Utför 20 huvudlyftningar från planläge, sista 5 med amplitudminskning. Reflexer Livliga reflexer hö kroppshalva. Biceps och brachioradialis tröga i vänster arm. Varken patellar- eller akillesreflexerna kan utlösas. 17
Sensibilitet Vänster patellarreflex stegrad. Outtömlig fotklonus bilat. Babinskis tecken föreligger på hö sida. Pat anger en diffus känsla av domning i hela hö arm nedom armbågen men uppger sig uppfatta beröring, vibration, temperatur och nålstick likartat i båda underarmarna och händerna. Pat känner inte vibration på fotryggarna men från malleolerna och uppåt bilat. Pat uppger nedsatt sensibilitet för alla kvaliteter från navelhöjd och nedåt. Kommentar: Detta är enstaka exempel på typisk terminologi vid olika patologiska fynd, men fynden hänger inte ihop sinsemellan i någon specifik diagnos! Denna hjälpreda bygger på Hjälpreda vid diktering av nervstatus av Jan Fagius, april 1996. Uppdaterad och anpassad till DVD-filmen Rutin-nervstatus för läkarkandidater, februari 2008, Peter Mattsson, Dag Nyholm 18
Lärandemål Klinisk medicin V, Neurospecialiteter. I. Integreringsperiod II. Klinisk tjänstgöring - Neurospecialiteter III. Core curriculum, Kunskapsmål, Praktiska färdigheter och Undersökningstekniker I. Teoriperiod Under integreringsperioden ges undervisning i diagnostik, uppkomst och behandling av neurologiska sjukdomar med fokus på bakomliggande cellulära och molekylära mekanismer. Basala sjukdomsmekanismer diskuteras samt diagnostiska metoder inom neuroradiologin. Ett PBL fall med neurologisk inriktning kommer att analyseras under teoriperioden. II. Klinisk tjänstgöring - Neurospecialiteter Klinisk undervisning innefattar integrerad undervisning i fyra kliniska specialiteter: neurologi, neurokirurgi, neurofysiologi och rehabiliteringsmedicin. Kandidaterna är placerade på en vecka på en neurologisk avdelning (i vissa fall stroke avdelning), en vecka på mottagning och en vecka är blandad neurokirurgi, neurofysiologi och rehabiliteringsmedicin. Anamnes och status är hörnpelare i neurologisk diagnostik. Den kliniska träningen ges därför stort utrymme och uppmärksamhet. Undervisningen sker i öppen och sluten vård och ges i form av seminarier, föreläsningar, frågestunder, kandidatmottagningar, fallbeskrivningar, kliniska ronder och statusträning. All patientbunden undervisning, d.v.s. den kliniska tjänstgöringen, är obligatorisk. III. Övergripande mål Målsättningen är att studenterna ska förvärva kunskaper och färdigheter inom de fyra neurospecialiteterna som en bas för AT-tjänstgöring och det framtida läkaryrket. Den studerande skall efter genomgången utbildning kunna handlägga patienter med symtom från nervsystemet och muskler och vara väl förtrogen med de vanligaste neurologiska sjukdomstillstånden. Core Curriculum, Kunskapsmål Beskrivningen av delmålen baseras på det nationella Core Curriculum som omfattar vanliga och/eller viktiga neurologiska sjukdomstillstånd. 19
Kunskapsmål Kunskapsmålen är graderade enligt nedanstående mall (SOLO taxonomi för kunskaper och förståelse): S1 - enkla kunskaper (känna till, Du skall kortfattat kunna redogöra för dessa identifiera). - flerfaldiga kunskaper (räkna upp, beskriva, lista) S3 - relaterade kunskaper (jämföra, förklara, analysera, relatera) S4 - överförbara kunskaper (teoretisera, generalisera, reflektera) tillstånd. Du skall känna till följande tillstånd så pass väl att du kan undersöka patienten och misstänka diagnosen samt vid behov remittera på ett adekvat sätt. Du skall förvärva kunskap om etiologi, patofysiologi, symptomatologi och behandling av dessa tillstånd så att du självständigt kan handlägga dessa samt vid behov remittera på ett adekvat sätt. Lärande mål ämnesområden och undervisning moment Chans att lära Cerebrovaskulära sjukdomar Stroke Seminarium Neurolog Jour Avdelning (vid 85A1 placering) Undervisning Rond Alltid Huvudvärk Huvudvärk seminarium Neurolog Jour Kandidat mottagning Allmän mottagning Alltid Epilepsi Epilepsi seminarium Neurolog Jour Neurologi Avdelning Kandidat mottagning Alltid Neurotrauma Neurokirurgi seminarier Alltid Hydrocefalus Neurologi Avdelning Kandidat mottagning Vakenhetssänkning/koma Neurologi Avdelning Neurolog Jour Sömnrubbningar Kandidat mottagning sällan Rörelsestörningar Neurologi Avdelning Neurologi mottagning Kandidat mottagning Undervisning rond Neurolog Jour 20
Tabel del 2 Lärande mål ämnesområden och undervisning moment Multipel skleros Neurologi Avdelning Neurologi mottagning Kandidat mottagning Neurolog Jour Konfusion och vissa former av Neurologi Avdelning demens Kandidat mottagning Neurolog Jour Yrsel Kandidat mottagning Neurologi Avdelning / Stroke Neurolog Jour Tumörer Neurologi Avdelning Kandidat mottagning Neurolog Jour Infektioner Mini Cases seminarium Kandidat mottagning Neurolog Jour Ryggmärgssjukdomar och rizopatier Neuromuskulära sjukdomar Påverkan på autonoma nervsystemet Smärta, rehabilitering och funktionella symtom Rehab seminarier Kandidat mottagning Neurologi avdelning Kandidat mottagning Neurologi mottagning Neurolog Jour Kandidat mottagning Neurologi mottagning Neurologi Avdelning Mini Cases Seminarium Kandidat mottagning Neurologi Avdelning Neurolog Jour Chans att lära Sällan Sällan Alltid Sällan Alltid Sällan Sällan Sällan Sällan Alltid 21
Cerebrovaskulära sjukdomar Diagnostik och initial handläggning av transitorisk ischemisk attack (TIA), hjärninfarkt, intracerebral blödning och subaraknoidalblödning Diagnostik av sinustrombos, arteriell dissektion och kärlmissbildning Behandlingsmetoder av subaraknoidalblödning Omvårdnad och rehabilitering efter stroke. Strokeenhetens arbetssätt och principer för trombolys Riskfaktorer och patogenes vid TIA/hjärninfarkt. Utredning, prognos, sekundärprofylax inklusive utredning och behandling av karotisstenos S3 Huvudvärk Diagnostik och initial handläggning av akut huvudvärk Diagnostik och handläggning av migrän, huvudvärk av spänningstyp och läkemedelsutlöst huvudvärk Diagnostik och initial handläggning av patienter med temporalisarterit, Hortons huvudvärk och trigeminusneuralgi Kliniska kännetecken på sekundär (symtomatisk) huvudvärk S3 S3 Epilepsi Diagnostik och initial handläggning av nydiagnostiserad och okomplicerad epilepsi Handläggning av akut epileptiskt anfall Initial handläggning av status epilepticus Handläggning av övergående medvetanderubbning Speciella problem vid epilepsi: graviditet, körkortsinnehav och psykosociala konsekvenser Åtgärder vid ökad anfallsfrekvens. Antiepileptiska läkemedel. Epilepsikirurgisk behandling S3 S3 S1 Hydrocefalus Handläggning av akut icke-kommunicerande hydrocefalus Symtomutveckling och diagnostik av kommunicerande och icke-kommunicerande hydrocefalus Likvorshunt, shuntdysfunktion S1 22
Sömnrubbningar Diagnostik och handläggning av hypersomni och narkolepsi S1 Rörelsestörningar Diagnostik och handläggning av okomplicerad Parkinsons sjukdom Diagnostik och handläggning av essentiell tremor och läkemedelsutlöst parkinsonism Diagnostik och handläggning av restless legs Fokala dystonier och spasticitet Problem vid avancerad Parkinsons sjukdom. Sjukdomar som liknar Parkinsons sjukdom Neurokirurgisk behandling vid rörelserubbningar Orsaker till ataxi Huntingtons sjukdom S3 S3 S3 S1 Multipel skleros Diagnostik Symtom och sjukdomsutveckling vid multipel skleros (MS) Immunmodulerande terapi Symtomatisk behandling Omhändertagande av patienter med MS vid akut försämring S3 S3 Konfusion och vissa former av demens Kriterier för demens Principer för utredning och behandling av vissa demenstillstånd Beteendeavvikelser efter förvärvad hjärnskada Diagnostik och handläggning av transitorisk global amnesi Neuropsykologisk undersökning Diagnostik och handläggning av akuta konfusionstillstånd S1 S3 S1 Yrsel Diagnostik och handläggning av akut yrsel Diagnostik och handläggning av kronisk yrsel S3 S3 23
Tumörer Diagnostik och initial handläggning av vanliga primära och sekundära tumörer som engagerar CNS Tillväxtsätt, prognos och behandlingsprinciper för vanliga primära och sekundära tumörer som engagerar CNS S3 Infektioner Diagnostik och initial handläggning av encefalit, bakteriell och serös meningit, samt cerebral abscess Diagnostik och handläggning av neuroborrelios S3 S3 Ryggmärgssjukdomar och rizopatier Diagnostik och initial handläggning av akut respektive långsamt debuterande ryggmärgssjukdom, särskilt ryggmärgskompression Orsaker till ryggmärgspåverkan Diagnostik och handläggning vid rizopati och plexusskada S3 Neuromuskulära sjukdomar Diagnostik och handläggning av polyneuropati Diagnostik och initial handläggning av Guillain-Barrés syndrom och myasthenia gravis inklusive andningssvikt vid neuromuskulär sjukdom Principer för fortsatt handläggning vid Guillain-Barrés syndrom och myasthenia gravis Diagnostik och handläggning av perifer facialispares och vanliga mononeuropatier Orsaker till kranialnervspåverkan Diagnostik och handläggning vid amyotrofisk lateralskleros Symtombild vid hereditära myopatier och polymyosit S3 S3 S1 Påverkan på autonoma nervsystemet Symtom och handläggning av störningar i autonoma nervsystemet Sjukdomar och läkemedel som påverkar autonoma nervsystemet S1 S1 24
Smärta, rehabilitering och funktionella symtom Diagnostik av neurogen och nociceptiv smärta. Behandlingsprinciper. Principer för neurologisk habilitering och rehabilitering Principer för handläggning av patienter med neurologiska symtom efter lätt skallskada (commotio cerebri) Handläggning av spasticitet Principer för diagnostik och handläggning av funktionella symtom Psykosocialt omhändertagande och teamarbete vid neurologisk sjukdom S1 S1 Neurotrauma Diagnostik och initial handläggning av skalltrauma. Åtgärder inför transport Neurokirurgisk behandling vid traumatisk skada på hjärna och ryggmärg Diagnostik och initial handläggning av spinalt trauma/ryggmärgsskada Symtom vid intrakraniell tryckstegring. Intrakraniella tryck-volymkurvan Diagnostik av kroniskt subduralhematom Symtombild i sena skeden efter traumatisk hjärnskada, principer för handläggning Principer för medicinskt omhändertagande i sent skede av patienter med mycket svår hjärnskada Principer för neuro-intensivvård S1 S1 S1 Vakenhetssänkning/koma Diagnostik och initial handläggning av vakenhetssänkning/ koma Vanliga orsaker till metabolt respektive strukturellt betingad vakenhetssänkning Principer och legala kriterier för fastställande av total hjärninfarkt S1 25
Praktiska färdigheter och undersökningsmetoder Neurologisk undersökning Ta upp en neurologisk anamnes Genomföra en statusundersökning som identifierar relevanta neurologiska sjukdomstecken Med hjälp av anamnes och undersökning ange en sannolik sjukdomsdiagnos Med kunskap om neurologiska diagnostiska undersökningar genomföra en basutredning av patienter med neurologiska besvär Ögonbottenspegling med papillbedömning Neurologisk undersökning av vakenhetssänkt patient Att utifrån anamnes och status föra ett resonemang om anatomiska skadenivåer Lumbalpunktion Indikationer och kontraindikationer för lumbalpunktion Genomförande av lumbalpunktion Tolkning av analysresultat av cerebrospinalvätska Handläggning av huvudvärk efter lumbalpunktion Känna till tapptest, tryckmätning Klinisk neurofysiologi Indikationer för elektroneurografi (ENeG), elektromyografi (EMG) och elektroencefalografi (EEG) Neuroradiologi Indikationer för datortomografi (CT) och magnetresonanstomografi (MRT) av hjärna samt ryggmärg Identifiera relevanta neuroanatomiska strukturer samt tydliga patologiska fynd Intravenös kontrastförstärkning (DT och MRT) Angiografiska metoder för undersökning av nervsystemets blodkärl Single photon emission computed tomography (SPECT), positron emission tomography (PET) och funktionell MRT samt diffusions MR och perfusions MR/CT 26
27
Seminarier Huvudvärksseminarium SAMLING NEUROLOGBIBLIOTEKET, ing. 85, 2 tr. Syftet med detta huvudvärksseminarium är att lära sig känna igen och handlägga de vanligaste primära huvudvärksformerna. Vi kommer också att diskutera sekundär (symptomatisk) huvudvärk. Före seminariet ska ni ha läst igenom fallen och tänkt igenom följande frågeställningar: 1 Hur vill du komplettera anamnes och status? 2 Vilken diagnos och vilka differentialdiagnoser överväger du? 3 Förslag till ev. fortsatt utredning och behandling? Kunskaper om huvudvärk kan inhämtas i Neurologiboken och i Läkemedelsboken (finns på www.apoteket.se under fliken vårdpersonal ). Välkomna! Huvudvärk Diagnostik och initial handläggning av akut huvudvärk Diagnostik och handläggning av migrän, huvudvärk av spänningstyp och läkemedelsutlöst huvudvärk Diagnostik och initial handläggning av patienter med temporalisarterit, Hortons huvudvärk och trigeminusneuralgi Kliniska kännetecken på sekundär (symtomatisk) huvudvärk S3 S3 28
Fall nr 1 En 31-årig man kommer till dig som AT-läkare på distriktet p.g.a. huvudvärk. Sedan 1 år har han haft besvär med huvudvärk. Det börjar med att det blir konstigt med synen, som vita fläckar. Han tycker att han ser sämre. Dessa besvär sitter i ca 30 minuter. Därefter kommer huvudvärk, oftast bakom höger öga. Värken stegras och blir hamrande. Huvudvärken försämras om han rör på sig och han vill helst ligga stilla och blunda. Vid ett tillfälle i samband med att värken började upplevde han stickningar vänster sida och ansiktshalva. Symtomen pågick i 45 minuter och föregicks av synstörning. Alvedon hjälper inte mot huvudvärken och ej heller tabl Anervan som han har prövat vid ett par tillfällen, lånat av sin moster. Patienten undrar vad som är fel och vad man kan göra för att lindra den hemska värken. 29
Fall nr 2 32-årig kvinna som kommer på nybesök (till medicinmottagningen där du gör AT), remiss från husläkare med anledning av huvudvärk. Patienten berättar att hon jämt har ont i huvudet och haft det under lång tid. Det senaste året har hon daglig huvudvärk och smärtor i nacke och rygg. Hon tar vanligtvis 4-6 Panodil per dygn, ibland också Ipren, men det finns dagar då hon inte tar något alls. Hon säger att hon upplever att det trycker och spänner i huvudet. Sedan 2 månader är hon ytterligare försämrad: Det spänner och trycker i gommen, hon upplever ömhet i tinningarna och har mycket smärtor bak i nacken. Lockkänsla för öronen. Upplever ömma punkter i hårbotten. Bättre kontorsstol och varierande arbetsställningar har inte medfört förbättring. Hon har nu svårt att klara av arbetet. 30
Fall nr 3 Du är AT-läkare inom öppenvården. En 53-årig kvinna söker p.g.a. smärtor i ländryggen både vid rörelse och vila. Hon berättar att hon för 4 dagar upplevde en intensiv, sprängande men kortvarig huvudvärk med värk och stelhet i nacken men det är helt borta nu. Status: cor, pulm, pupiller, grovmotorik och reflexer ua. Babinski neg. Lasuege pos. 31
Fall nr 4 En 34-årig man söker på din distriktsläkarmottagning p.g.a. huvudvärk. Han berättar att han får attacker med en grym smärta. Det börjar med en tryckkänsla i tinningen, sedan utvecklas successivt en värk bakom ögat som blir maximal inom ungefär en halvtimme. Värken är då mycket intensiv: Så att man nästan blir hysterisk. Ofta kommer det på natten, sambon har sagt att hans ögonlock brukar hänga. Alvedon är meningslöst, hjälper inte alls. 32
Fall nr 5 69-årig man söker dig på distrikt där du gör AT. Rådgivningssköterskan har skrivit huvudvärk som orsak till besöket. Patienten berättar att han sedan några månader har huggsmärtor i höger överkäke. Attackerna kommer när han äter, borstar tänderna eller tvättar sig. Han beskriver smärtan som en kniv som kör upp i överkäken. Han har fått allt svårare att äta och tala och kan inte sova ordentligt p.g.a. smärtorna. 33
Epilepsiseminarium Vi vill diskutera ett antal fall med målet för att du ska förstå hur vi tänker kliniskt kring epilepsifrågeställningar. Välkommen! Om du är väl förberedd så löper seminariet smidigast! /Epilepsiteamet genom Eva Kumlien och Peter Mattsson Epilepsi Diagnostik och initial handläggning av nydiagnostiserad och okomplicerad epilepsi Handläggning av akut epileptiskt anfall Initial handläggning av status epilepticus Handläggning av övergående medvetanderubbning Speciella problem vid epilepsi: graviditet, körkortsinnehav och psykosociala konsekvenser Åtgärder vid ökad anfallsfrekvens. Antiepileptiska läkemedel. Epilepsikirurgisk behandling 1. 21-årig kvinna som studerar ekonomi på universitetet. Hon insjuknade vid 17 års ålder med ett epileptiskt anfall med medvetslöshet och kramper. Efter utredning med CT hjärna och EEG, som båda var normala, sattes hon in på behandling med karbamazepin. Trots detta har hon haft enstaka anfall och klagar över återkommande kraftiga ryckningar i armarna samt trötthet. Analysera den kliniska bilden och föreslå åtgärd! 2. 34-årig gift man, heltidsarbetande snickare. Besväras av attacker med blackouts och försämrat minne sedan många år. Tidigare helt frisk frånsett att han som liten hade feberkramper. Har fått diagnosen epilepsi och provat flera läkemedel utan större framgång. Han kommer nu till neurologmottagningen på remiss. Ge förslag på lämpliga åtgärder. 3. Till akutmottagningen inkommer en 45-årig man med ambulans. Han har av förbipasserande hittats vid ett cykelställ där han inte kunde hitta sin cykel. Han verkade helt förvirrad och hade haft urin- och fecesavgång. Vid ankomsten till sjukhuset är han helt vaken men desorienterad. Ge förslag på handläggning. 4. 19-årig kvinna som tidigare är frisk. Hon har nu insjuknat med återkommande attacker med medvetslöshet. De kan komma flera gånger i veckan, ofta i samband med stress. Häromdagen sprang hon till bussen men hann inte fram eftersom hon föll ihop. Hon beskriver att hon brukar få en snurrig känsla i huvudet och sen faller hon ihop och minns inget mer. Är borta någon minut men återhämtar sig snabbt efter detta. Hon har S3 S3 S1 34
genomgått utredning med telemetri, EEG och MR hjärna. Samtliga undersökningar har utfallit normalt. Är nu insatt på insatt på karbamazepin men attackerna fortsätter. Vad är viktigt i den vidare kliniska utredningen? 5. Man 23 år som haft 3 generaliserade tonisk-kloniska anfall. Utredning med EEG och DT-hjärna ua. På misstanke om epilepsi insatt på karbamazepin 200 mg 1+2. Söker nu akut på grund av yrsel, ostadighet och uttalad trötthet. Vid analys av blodprover finner man ALAT 1,2, GT 2,4 och Na 129. Övriga blodprover normala. Föreslå handläggning! 6. Man 18 år som hade 3 generaliserade anfall för 5 år sedan, därefter anfallsfri utan medicinering. Utredning med DT-hjärna var då normal och EEG visade interiktala spikes frontalt på vänster sida. Han hör nu av sig då han åter haft ett stort anfall. För 2 månader sedan påbörjade han sin körkortsutbildning. Ge förslag förslag på handläggning. 7. Kvinna 32 år som bor hos sin mamma under helgerna, annars är hon på en avlastningsplats som har formen av ett gruppboende. Hon har sedan födelsen en CP skada med en lätt svaghet i vä kroppshalva, men har inga svårigheter att t ex röra på sig. Hon kan gå miltals. Hon har 2-3 anfall varje vecka då hon får ryckningar i vä arm och då hon kommer bort en liten stund. Det blir sällan stora epileptiska anfall. Sedan barnaåren han hon fått 1 klysma Stesolid vid varje anfall. Hon har annars behandlats med tabletter Tegretol och Ergenyl i kombination. Personalen på boendet tycker att det är jobbigt att ge henne Stesolid när hon får anfall, man tycker att hon blir väldigt påverkad. Det har förekommit konflikter mellan personalen och modern med anledning av detta. Ge förslag på handläggning! 2011-01-25 35
Strokeseminarium Enligt nationellt Core Curriculum i neurologi ska du kunna: 1) Diagnostik och initial handläggning - Transitorisk ischemisk attack (TIA) - Hjärninfarkt - Intracerebral blödning - Subaraknoidal blödning 2) Riskfaktorer och patogenes vid TIA/hjärninfarkt. Utredning, sekundärprofylax, prognos inklusive utredning och behandling av karotisstenos. Dessutom ska du känna till: - Omvårdnad och rehabilitering efter stroke. Strokeenhet. - Klinisk bild vid sinustrombos, arteriell dissektion och kärlmissbildning. - Behandlingsmetoder av subaraknoidal blödning. Litteraturstudier till strokeseminariet 1. Läroboken i Neurologi, strokeavsnittet. 2. Läkemedelsboken, kapitlet om stroke och hypertonibehandling. 3. Internetmedicin (www.internetmedicin.se) lämpliga delar. 4. Strokekompendiet från Akademiska sjukhuset (delas ut vid kursstarten). 5. Vad kandidaterna ska kunna om stroke frågor och en del svar, som ett komplement till litteratur och artiklar, sammanställd av EL och bearbetad av SB, finns på Studentportalen samt delas ut vid kursstarten. Fördjupning 6. Artiklarna: Thrombolysis with Alteplas 3 to 4.5 hours after acute ischemic stroke. N Engl J Med. 2008 Sep 25;359(13):1317-29. Sök via pubmed. Endarteroectomy for symtomatic carotid stenosis in relation to clinical subgroups and timing of surgery. Lancet 2004, sök via pubmed. Lathunden från Stockholms Läns Landsting Förmaksflimmer och antitrombotisk behandling, innehåller mycket bra information om ASA och Warfarin. 36
Fall 1 Instruktion: belysa handläggning av urakut stroke. Glöm inte att resonera differentialdiagnostiskt. Snart 63- årig man insjuknar akut på sin arbetsplats på Arlanda kl. 20.00, högersidigt förlamad, ambulansen anländer kl 20.16. Under ambulanstransporten kräkts, systoliskt blodtryck 240, afatisk, säger ja, hö pupill något större. Status: Cor: regelbunden rytm, inga biljud. BT 190/105(varierar). Neurologiskt status: Lugn. Svarar ja. Då hustrun kommer känner han igen henne. Ingen deviation conjugée, men pat kan inte se åt höger. Ingen facialispares. Initialt slapp pares i hö arm, men sedan återkommer rörelseförmågan, då man lyfter armen faller den snabbt ner, men han kan röra handen mot underlaget. Likadant med höger ben. Undersökning kl 21.50, NIH- skala 20 poäng. Kommentera anamnes och status. Vad betyder den vidgade pupillen? Saknar du något? Differentialdiagnoser. Din bedömning. Vilket besked ger du till patienten? Fortsatt handläggning. Ska blodtrycket behandlas? Fall 2 Instruktion: Belysa handläggning av mer ovanlig stroke. 78-årig man inkommer som Rädda hjärnan larm kl 10.40 (helikopter). I morse kl 08.30, hemtjänsten observerade honom, då mådde han bra, kl 09.20, medvetslös. Helikopter tillkallas, anges som medvetslös. Förbättras under transporten med fortsatt medvetandesänkt Hypertoni, angina pectoris, paroxysmalt förmaksflimmer, DM typ 2, prostatahyperplasi. Läkemedel: Amlodipin, Finasterid, Trombyl, Nitromex, metformin Undersöks kl. 10.40 ABC: fria luftvägar, RR, BT 170/80, saturation 92% med 12 lit O2 ligger på britsen med öppna ögon, svarar inte på tiltal, grimaserar vid smärtstimulering, diskret nystagmus, blickpares höger, pupiller u.a. Paretisk och spastisk på vänster sida, Positiv babinski bilat. Handläggning 37
Fall 3 Instruktion: mycket svårt fall. Går inte att lösa bara på anamnes uppgifter nedan, utan ni måste få kompletterande information under seminariet En 66-årig man, gift, har barn, tabl beh hypertoni, op lymfom i ryggen för 1 år sedan. Kontakt onkologen. Sista fyra dagarna känt sig trött, sovit mycket, på väg till Ullared (65mil) sovit hela vägen i bilen, orkeslös, feber. Sökte VC där han krampade i vä arm och ben. Svaghet i densamma. Fått Stesolid. Inkommer till medicinakuten. Du är primärjour (medicin) på ett länssjukhus. Hur handlägger du patienten Differentialdiagnoser Mer information under seminariet 38
Vad kandidaterna ska kunna om stroke Nedan följer ett antal punkter som man ska kunna om stroke för kandidater på neurologen, Akademiska sjukhuset. En del frågeställningar kommer att belysas på strokeseminariet. Det är framförallt viktigt att läsa igenom dessa punkter om man inte kan närvara/medverka vid seminariet. Det är mycket möjligt att någon av nedanstående frågor kommer på tentamen. 1. Följande scenario: Du är AT- läkare på medicin. Du tar emot en pat med misstänkt stroke. Fundera igenom vad som är viktigt för att du ska kunna handlägga en sådan patient på bästa möjliga sätt. Vad är det viktiga i: a) Anamnes b) Status(vilka rubriker har du med i din journalanteckning på en stroke- patient?) c) Undersökningar(utgå från de enklaste undersökningarna till de mer tidskrävande) d) Vilka blodprov ska du ta Motivera dina val. 2. Vid undersökning av pat med misstänkt stroke använder man ofta NIH- skalan (även förkortad NIHSS). Läs på om NIH- skala. Man kan även se en instruktionsfilm på Access Medicine, se på studentportalen hur du hittar dit. a) Vad står NIH alt. NIHSS för? b) Vilka punkter ingår i NIH och varför ingår just dessa punkter i skalan? c) Vilka styrkor finns det med skalan? d) Vilka svagheter finns det med skalan? e) Hur många poäng kan man få på skalan? 3. Hur lyder egentligen definitionen på stroke? Kommentar: Stroke är en klinisk diagnos och undersökningar har visat att: a) om det finns en klar anamnes på fokal hjärnskala b) med plötslig debut, c) och samtidigt tecken på neurologiskt bortfall Så är det möjligt att skilja stroke från icke- stroke med 95 % säkerhet. Observera följande fallgropar vid den neurologiska undersökningen: om symtomen har gått i regress (patienten kanske söker efter flera dagar) subtila neurologiska bortfall (kräver god neurologisk undersökningsteknik som tar många år att lära sig). Symtom från lillhjärna och hjärnstam är svårvärderade, även visio-spatiella symtom kan förbises vid den kliniska undersökningen. d) Vilka diagnoser ingår i stroke? 39
e) Varför brukar man exkludera epidural och subduralhematomen ur strokebegreppet? f) Hur kan man klassificera stroke? Svar. Det finns flera klassificeringssystem, vilket ofta brukar betyda att det inte finns något system som är överlägset det andra. Som kandidat förväntas du känna till detta, men inte detaljerna i varje system. Det vanligaste är att dela in stroke i : Ischemisk stroke(85 %) Hemorragisk stroke Denna indelning är i princip alltid möjlig att göra i Sverige då så gott som alla patienter genomgår DT. Hemorragisk stroke omfattas då både intracerebrala blödningar (förkortas ICH på engelska), 10 % samt subaraknoidalblödning(förkortas SAH på engelska). De flesta strokologer brukar lyfta ut SAH då den sjukdomen ofta skiljer sig så markant mot de övriga. Ytterligare ett sätt att klassificera stroken är när man bara klassificerar ischemisk stroke, och använder följande klassificeringar: kardioembolisk stroke strokärls- stroke småkärls- stroke Denna uppdelning utgår ju från kärl- orsaken till ischemisk stroke. Det internationella klassificeringssystemet, ICD-10 skiljer mellan ischemisk och hemorragisk stroke.ischemisk stroke har i sin tur en del undergrupperingar, noterbart är att det saknas ett diagnosnummer för cerebellär infarkt/blödning. 4. hur handlägger du en patient som kommer till medicinakuten och beskriver symtom på amaurosis fugax (plötslig blindhet) höger öga för två dagar sedan? 5. Vilka sekundärprofylaktiska utredningar ska du göra på en 74-årig patient som är inneliggande på en strokeavdelning (labprover, klinfys undersökningar, radiologi)? Motivera dina undersökningar. 40