Nya riktlinjer Astma och KOL 2015

Nya riktlinjer Astma och KOL 2015

Epidemiologi Astma och KOL 10 % av befolkningen har astma 5 % har en astma som kräver regelbunden behandling En halv miljon svenskar har KOL varav många ej vet om det 150.000 personer är svårt sjuka Redan vid lindrig KOL arbetar bara hälften av de drabbade 10-15% har båda sjukdomarna 2

Socialstyrelse Nationella riktlinjer Diagnostik Erbjuda dynamisk spirometri med reversibilitetstest i diagnostiskt syfte till barn (> 6år ) och vuxna med misstänkt astma (prioritet 1) Erbjuda dynamisk spirometri med reversibilitetstest i diagnostiskt till personer med misstänkt KOL (prioritet 1) 3

Diagnostik vid misstänkt KOL Mätning av FEV 1 /FVC eller FEV 1 /VC max efter bronkdilatation Hälso- och sjukvården bör erbjuda dynamisk spirometri med mätning av FEV 1 /FVC efter bronkdilaterande behandling till personer med misstänkt KOL och som röker eller har rökt (prioritet 1). Hälso- och sjukvården kan i undantagsfall erbjuda dynamisk spirometri med mätning av FEV 1 /VC max efter bronkdilaterande behandling till personer med misstänkt KOL och som röker eller har rökt (prioritet 10). 4

Socialstyrelse Nationella riktlinjer Diagnostik Erbjuda dynamisk spirometri med reversibilitetstest i diagnostiskt syfte till barn (> 6år ) och vuxna med misstänkt astma (1) Erbjuda dynamisk spirometri med reversibilitetstest i diagnostiskt till personer med misstänkt KOL (prioritet 1) Screening astma FEV1/FEV6 (prioritet 4) Screening KOL FEV1/FEV6 (prioritet 2) 5

Screening KOL FEV1 / FEV6 Högre gräns för FEV1 / FEV6 (<0,73) o/e FEV1 < 80% av förväntat SPIROMETRI 6

Tobaksavvänjning Den enskilt viktigaste åtgärden för patienten över tid Kvalificerat rådgivande samtal + läkemedel för rökavvänjning bör erbjudas alla rökare Nikotinläkemedel är förstahandsmedel, vareniklin eller bupropion andrahandsmedel Nationella Riktlinjer för vård vid Astma och KOL tillstånds- och åtgärdslista Tobaksavvänjning Rekommendation Astma och KOL (Prioritet 1) Rökande föräldrar (Prioritet 2) 7

Socialstyrelse Nationella riktlinjer Diagnostik astma Erbjuda barn (prioritet 2) och vuxna (prioritet 5) med misstänkt astma riktad allergiutredning Exponeringsanamnes (prioritet 3) 8

Socialstyrelse Nationella riktlinjer Diagnostik astma Erbjuda mätning av PEF (prioritet 6) 9

Mätinstrument PEF-mätare PEF-variabilitet Högsta värdet - Lägsta värdet Medelvärdet (Medelvärdet = (högsta + lägsta värdet) / 2) Normalt < 20% (Läkemedelsverket: Genomsnittliga dygnsvariabiliteten under en vecka överstiger 10 % hos vuxna och 13 % hos barn) 10

Läkemedelsverket Astmadiagnostik 11

Socialstyrelse Nationella riktlinjer Diagnostik astma Erbjuda mätning av PEF (prioritet 6) FeNO (prioritet 8) Provokationstester till personer med misstänkt astma Metakolin (prioritet 7) Ansträngning (prioritet 7) Mannitol (prioritet 6) Torrluft (prioritet 8) FRAST (prioritet 10) Laryngeal obstruktion (prioritet 3) Capsaicincintest (prioritet 8) 12

När ska astmautredning utföras Barn och ungdomar Om patienten varit inlagd (alla åldrar) Besök på akutmottagning mer än 2 gånger för barn 6 månader till 3 år. Besök på akutmottagning en gång för barn 3-6 Utredningen ska innehålla Anamnes passiv rökning, allergi, fysisk aktivitet och exponering Symptom mätt med frågeformulär Allergiutredning Längd/vikt Spirometri ( 6år) PEF-mätning (3-6 år) 13

Underhållsbehandling Astma Läkemedelsverket 2015 LTRA =Leukotrie receptorantagonist (Singulair) TLA innebär att - man, över sängens huvudända, skapar ett laminärt flöde av filtrerad luft i avsikt att skapa en allergenfri andningszon - nattetid. Airsonet https://lakemedelsverket.se/alla-nyheter/nyheter-2015/ny-behandlingsrekommendation-for-astma/ 14

Astmafenotypning barn Läkemedelsverket Infektionsastma Vanligaste fenotypen hos små barn Debuterar ofta före ett årsålder och växer ofta bort vid 3-4 årsålder Ingen luftvägsallergi Trånga luftvägar med eller utan eosinofili Äkta astman Luftvägsallergi med framför allt eosinophil inflammation Dominerande astmafenotypen från skolåldern men finns både hos spädbarn och och småbarn BDP-astma Ses hos för tidigt födda framför allt om de haft bronkopulmonell dysplasia (BDP) Bronkiell hyperreaktivitet Symptom framförallt vid ansträngning och förkylning 15

Underhållsbehandling Astma Barn Läkemedelverket 2015 16

Underhållsbehandling Astma Barn Läkemedelverket 2015 17

Uppföljning och återbesök vid astma hos barn och ungdomar Hälso- och sjukvården bör erbjuda regelbundna återbesök vid astma hos barn och ungdomar. Besöken bör ha frekvens och ett strukturerat innehåll i enlighet med tabellen (prioritet 2 och 3). Tillstånd Frekvens Prioritet Besökets innehåll Astma med exacerbation Okontrollerad astma med underhållsbehandling Kontrollerad astma med underhållsbehandling Kontrollerad astma utan underhållsbehandling Inom 6 veckor Minst 2 gånger per år 1 2 gånger per år 2 2 2 Vid behov 3 Bedömning av symtom med validerat frågeformulär (t.ex. ACT) Anamnes om passiv rökning, exacerbationer, fysisk aktivitet samt frånvaro från förskola och skola Uppföljning av skriftlig behandlingsplan Undersökning av inhalationsteknik och mätning av längd och vikt Spirometri (barn 6 år)

Uppföljning och återbesök vid astma hos vuxna Hälso- och sjukvården bör erbjuda regelbundna återbesök vid astma hos vuxna. Besöken bör ha frekvens och ett strukturerat innehåll i enlighet med tabellen (prioritet 2-4). Tillstånd Frekvens Besökets innehåll Astma med Inom 6 veckor Bedömning av symtom med validerat frågeformulär (t.ex. ACT) exacerbation Anamnes om rökstatus, exacerbationer och fysisk aktivitet Okontrollerad astma Minst 2 gånger per med underhållsbehandling Undersökning av inhalationsteknik samt mätning av längd och Uppföljning av skriftlig behandlingsplan år vikt Kontrollerad astma med underhållsbehandling Kontrollerad astma utan underhållsbehandling 1 gång per år Spirometri 1 gång per år Minst vart tredje år Spirometri Vid behov Minst vart tredje år Spirometri Bedömning av symtom med validerat frågeformulär (t.ex. ACT) Anamnes om rökstatus, exacerbationer och fysisk aktivitet Uppföljning av skriftlig behandlingsplan Undersökning av inhalationsteknik samt mätning av längd och vikt Bedömning av symtom med validerat frågeformulär (t.ex. ACT) Anamnes om rökstatus, exacerbationer och fysisk aktivitet Uppföljning av skriftlig behandlingsplan Undersökning av inhalationsteknik samt mätning av längd och vikt

KOL 20

KOL Icke-farmakologisk intervention enligt nationella riktlinjer

Icke-farmakologisk behandling Rökavvänjning Fysisk träning Vaccination Nutrition Patientutbildning 22

Interprofessionell samverkan Astma/KOL-sjuksköterska Läkare Fysioterapeut Dietist Arbetsterapeut Kurator/Psykolog 23

Tobaksavvänjning Den enskilt viktigaste åtgärden för patienten över tid Kvalificerat rådgivande samtal + läkemedel för rökavvänjning bör erbjudas alla rökare Nikotinläkemedel är förstahandsmedel, vareniklin eller bupropion andrahandsmedel Nationella Riktlinjer för vård vid Astma och KOL tillstånds- och åtgärdslista Tobaksavvänjning Rekommendation Astma och KOL (Prioritet 1) 24

Vaccinationer Årlig vaccination mot influensa Relativ riskreduktion ca 60% Vaccination mot pneumokockinfektion Pneumovax (23-valenta vaccin) Högst en revaccination efter tidigast 5 år Skyddseffekt ca 50% 25

Fysisk träning vid KOL SOS nationella riktlinjer för vård vid KOL Hälso- och sjukvården bör Erbjuda personer med stabil KOL i stadium 2-4 och nedsatt fysisk kapacitet konditions- och styrketräning (prioritet 3) 26

Fysisk träning vid KOL SOS nationella riktlinjer för vård vid KOL Fysisk träning bör rekommenderas alla patienter med KOL Stabil KOL och FEV 1 <80 % av förväntat värde med nedsatt fysisk kapacitet bör rekommenderas konditions- och styrketräning Träningen förbättra hälsorelaterad livskvalitet, ökar den fysisk kapacitet samt minska dyspné, ångest och depression. 27

Fysisk träning vid KOL SOS nationella riktlinjer för vård vid KOL Hälso- och sjukvården bör Erbjuda personer med stabil KOL i stadium 2-4 och nedsatt fysisk kapacitet konditions- och styrketräning (prioritet 3) Erbjuda personer med stabil KOL i stadium 2-4 med misstänkt nedsatt fysisk kapacitet en mätning av fysisk kapacitet med 6 minuters gångtest (prioritet 1). 28

6-min gångtest X ---------------- 30 m ----------------- X Patienten ska gå så långt som möjligt mellan två markeringar med 30 m mellanrum Tiden meddelas varje minut Det är tillåtet att sänka farten, stanna och vila men inte springa eller jogga. 29

Fysisk träning vid KOL SOS nationella riktlinjer för vård vid KOL Hälso- och sjukvården bör Erbjuda personer med stabil KOL i stadium 2-4 och nedsatt fysisk kapacitet konditions- och styrketräning (prioritet 3) Erbjuda personer med stabil KOL i stadium 2-4 med misstänkt nedsatt fysisk kapacitet en mätning av fysisk kapacitet med 6 minuters gångtest (prioritet 1). Erbjuda personer med KOL i stadium 2-4 och en akut exacerbation ledarstyrd konditions- och styrketräning i direkt anslutning till den akuta försämringen (prioritet 3) 30

Fysisk träning vid KOL-exacerbation SOS nationella riktlinjer för vård vid KOL Patienter med KOL och FEV 1 <80 % av förväntat värde bör rekommenderas ledarstyrd konditions- och styrketräning i direkt anslutning till exacerbationen Detta leder till förbättrad hälsorelaterad livskvalitet ökar fysisk kapacitet och minska risken för inläggning på sjukhus och risken för mortalitet. 31

Konditions- och styrketräning för KOL-patienten Träningen bör ske under överinseende av fysioterapeut Premedicinering med bronkvidgare Sluten läppandning under aktivitet ska rekommenderas till samtliga patienter 2-5 ggr/vecka Använd gärna gånghjälpmedel för de som behöver Syrgas i anslutning till träning ska ges i samråd med läkare Patienter med kontinuerlig oxygenbehandling ska träna med oxygen 32

Viktigt att ha kontroll på under fysisk aktivitet/träning Syrgasmättnad < 88% BMI Blodtryck Bröstsmärta Yrsel Illamående Arytmier Intervallträning lägre intensitet Styrketräning Ev. extra oxygen vid träning Dietistkontakt vid: < 22 viktnedgång >10% under de senaste 6 mån o/e 5% senaste 3 mån > 30 Obehandlat blodtryck Diastoliskt: > 110 mm Hg Systoliskt: > 180 mm Hg Avbryt träningen 33

Interprofessionell samverkan Dietist Regelbunden mätning av vikt och längd av KOL-patienterna Undervikt och viktnedgång är ett betydande problem Mortaliteten ökar vid BMI < 22 kg/m 2 Proteinrik och energirik kost kombinerat med fysisk aktivitet/träning. Orsaker till bristande nutrition kan behöva utredas och nutritionsbehandling är viktig. Nationella Riktlinjer för vård vid Astma och KOL tillstånds- och åtgärdslista Nutritionsbehandling vid lågt BMI Rekommendation KOL (Prioritet 3) 34

Bedömning av risk för undernäring 1. Hur har Din viktutveckling sett ut de senaste månaderna? Jag har gått upp i vikt (0p) Oförändrad (0p) Jag har gått ned i vikt (1p) 2. Hur är Din aptit? God (0p) Varken god eller dålig (0p) Dålig (1p) 3. BMI¹ Vikt och längd bör mätas i samband med riskbedömningen. BMI > 25 kg/m² = 0p BMI 22-25 kg/m² = 1p BMI < 22 kg/m² = 2p Totalpoäng: p Värdering: 0-1p Ej risk för undernäring 2-4p Risk för undernäring. Patienten är i behov av kvalificerad nutritionsutredning. 35

Interprofessionell samverkan Arbetsterapeut Utprovning av hjälpmedel Utlärning av energibesparande arbetssätt både fysiskt och psykiskt Kurator/Psykolog Social situation Depression/nedstämdhet 36

Patientutbildning Patientutbildning är en viktig del i vården av KOL-patienter som både förbättrar patientens livskvalitet och minskar antalet exacerbationer Anhöriga bör delta i utbildningen. Utbildningen bör innehålla både teoretiska och praktiska moment Bör innehålla en skriftlig behandlingsplan Utbildningen kan ske individuellt med en specialutbildad astma/kol-sköterska eller i grupp ( KOL-skola ). Nationella Riktlinjer för vård vid Astma och KOL tillstånds- och åtgärdslista Patientutbildning Skriftlig behandlingsplan Rekommendation KOL (Prioritet 4) 37

Stadieindelning spirometri Förutsättning: FEV 1 /FVC (VC) < 0,7 (70%) Stadium 1 Stadium 2 Stadium 3 Stadium 4 FEV 1 80% av förväntat FEV 1 50-79% av förväntat FEV 1 30-49% av förväntat FEV 1 < 30% av förväntat 38

Dålig överensstämmelse mellan symtom, antal exacerbationer och FEV1 Luftflödesbegränsningen FEV1 har en relativt svag koppling till hur patienten mår Man kan ha upprepade exacerbationer även om FEV1 är bättre än 50 % och vice versa 2016-02-09 Kerstin Romberg

40

Andningsbehållare spacer Avfyrningshastighet, avdunstning och koordination är inte längre något problem om en spacer kopplas till sprayen (Masken på när medicinen sprayas in i behållaren 60 sekunder på sig innan avdunstning) Olika sorters munstycken och masker. Det är viktigt att masken eller munstycket sluter tätt Olika in- och utandningsventiler Små behållare med en volym på 250 350 ml räcker för de flesta sprayer Kan ges till alla åldrar (Barn under 18 månader 4-6 andetag. Barn över 18 månader 2-4 andetag) Spray med spacer har även använts med gott resultat vid akut astma och då med högre doser av läkemedlet 41

KOL - samsjuklighet Hjärtkärlsjukdomar (50%) Ångest depression och kognitiv svikt Astma (4 gånger högre risk att insjukna i KOL) 42

Astma and COPD overlap syndrome Talar för astma (ACOS) Talar för KOL Ålder Börjar för 20 års ålder Börjar efter 40 års ålder Lung-funktion Tidigare diagnos/ hereditet Luftvägssymptom Sjukdomsförlopp Symptomen är variabla Symptomen värst på natt och tidig morgon Symptomen kan triggas igång av ansträngning, skratt, allergen eller irritanter Varibel luftvägsobstruktion vid spirometri Lungfunktionen normal vid besvärsfrihet Tidigare astma diagnos Hereditet för astma Ingen förändring över tid Kan förbättras antingen spontant eller vid behandling med ICS Symptomen kvarstår trots behandling Bra och dåliga dagar, symptom varje dag, ansträngningsutlösta besvär Inga triggers Kronisk hosta och slemproduktion Spirometri aldrig normal. Lungröntgen Ingen Hyperinflation Kronisk luftvägsobstruktion (FEV1/FVC<70%). Tidigare KOL eller diagnos kronisk bronkit Anamnes på rökning o/e andra riskfaktorer Långsam försämring Kortverkande luftrörsvidgare ger bara begränsad effekt KRO 2015

KOL - samsjuklighet Hjärtkärlsjukdomar (50%) Ångest depression och kognitiv svikt Astma (4 gånger högre risk att insjukna i KOL) Osteoporos Lungcancer (4 gånger större risk än andra rökare) 44

Uppföljning och återbesök vid KOL Hälso- och sjukvården bör erbjuda regelbundna återbesök för personer med KOL. Besöken bör ha frekvens och ett strukturerat innehåll i enlighet med tabellen (prioritet 2 och 3). Tillstånd Frekvens Besökets innehåll KOL med akut exacerbation KOL med upprepade exacerbationer KOL med underhållsbehandling KOL utan underhållsbehandling Inom 6 veckor Minst 2 gånger per år 1 gång per år Vid behov Bedömning av symtom med validerat frågeformulär (t.ex. CAT) Anamnes om rökstatus, exacerbationer och fysisk aktivitet Uppföljning av skriftlig behandlingsplan Undersökning av längd och vikt, inhalationsteknik och saturation KOL, FEV 1 < 80 procent av förväntat värde 1 gång per år, i max 5 år Spirometri för att identifiera personer med snabb årlig lungfunktionsförsämring ( rapid decliners ) Rökare med KOL 1 gång per år Spirometri

Skånelistan Astma Vuxna Easyhaler Novolizer Barn Som vuxna Airomir Autohaler Montelukast Spray och spacer Airomir Flutide Seretide KOL Autohaler Easyhaler Novolizer Respimat Spray och spacer Airomir Flutide Seretide Daxas 46

Val av inhalatorer För inhalation finns olika tekniska lösningar och patientens preferens för inhalationsutrustning är av största vikt för att få god adherence och optimal effekt och därmed lägre doser och färre biverkningar. Det läkemedel som patienten verkligen inhalerar rätt och I ordinerad dos är sannolikt också det mest kostnadseffektiva. Det är viktigt med noggranna och upprepade instruktioner till patienter om inhalationsteknik. Bakgrundsmatrial Skånelistans rekommendationer 2016 47

Inhalationsteknik!!! Utbilda patienten i hur inhalatorn fungerar Regelbundna kontroller krävs för att uppmärksamma brister i inhalationstekniken Felaktig inhalationsteknik kan minska den dos som når lungorna med upp till 50% Viktigt att hitta det inhalationsläkemedel som passar den enskilde patienten Individualisera!!!!!!!!!!. 48

Användbara länkar www.akcsyd.se www.luftvagsregistret.se www.janusinfo.se 49