Når patienter med diagnoskombinationen diabetes mellitus typ 2 och hypertoni målblodtryck?

VESTA-rapport Når patienter med diagnoskombinationen diabetes mellitus typ 2 och hypertoni målblodtryck? - En journalstudie på Luna Vårdcentral. Rahel Duman Isik, ST-läkare, Luna Vårdcentral. Mars-2015. Klinisk handledare: Eman Smoka, specialist i allmänmedicin, Luna Vårdcentral Vetenskaplig handledare: Rune Lindqvist, specialist i allmänmedicin, CEFAM

Sammanfattning Bakgrund Hypertoni förekommer hos 27% av den vuxna befolkningen i Sverige och är lika vanligt hos män som kvinnor. Hypertoni förekommer hos minst hälften av patienterna med Diabetes Mellitus typ 2 (DM typ 2). Det är viktigt att behandla hypertoni, framförallt hos diabetiker, för att minska risken för makro- och mikrovaskulära händelser. Syfte Att undersöka hur stor andel av patienterna med diagnoskombinationen DM typ 2 (E11-E14) och hypertoni (I10-I15) som uppnår målblodtryck <130/80 på Luna Vårdcentral (Luna VC) under år 2013, liksom andelen avseende könsfördelning och medianålder. Metod Studien är en kvantitativ retrospektiv journalstudie. Målblodtryck definierades som blodtryck < 130/80 vid den senaste blodtrycksmätningen som registrerades i rapportverktyget MedRave 4, under perioden 2013-01-01 2013-12-31 på Luna VC. 286 st patienter med ovannämnda diagnoskombinationer fanns registrerade i journalprogrammet Take Care, 25 st exkluderades pga avlistning eller efter att ha avlidit. Ytterligare 6 st exkluderades då det saknades uppmätt blodtryck under studieperioden. Totalt 255 st patienter inkluderades i studien. Statistisk signifikans mellan skillnader i andel som uppnådde målblodtryck beroende på kön och ålder beräknades med Chi-2 test. Resultat Andel patienter som uppnådde målblodtryck var 13,7%. Andel kvinnor som uppnådde målblodtryck var 18,5% och män var 8,8%, statistisk signifikans förelåg. Medianåldern för hela studiepopulationen var 71 år. Ingen signifikant skillnad i andel patienter med uppnått målblodtryck hos dem med ålder 71 år och < 71 år förelåg. Slutsats På Luna VC är diabetespatienterna med hypertoni en grupp som i en alltför låg grad uppnår målblodtryck, endast 13,7%. MeSH-termer Hypertoni, Diabetes Mellitus typ 2, Regionala vårdprogram, Patientjournaler Innehållsförteckning Sammanfattning... 2 MeSH-termer... 2 2

Bakgrund... 4 Syfte... 5 Frågeställningar... 5 Material och Metod... 6 Studiedesign... 6 Material... 6 Metod... 6 Statistik... 9 Etiska överväganden... 9 Resultat... 10 Diskussion... 12 Styrkor med studien... 13 Svagheter med studien... 14 Implikationer... 14 Framtida studier... 14 Slutsats... 14 Referenser... 15 Bilagor... 17 Bilaga 1.... 17 Bakgrund Antalet hypertoniker i Sverige kan uppskattas till omkring 1,8 miljoner personer, motsvarande en prevalens på 27 procent av den vuxna befolkningen, det vill säga 20 år och äldre. Hypertoni är lika vanligt hos män som hos kvinnor. Hypertoni förekommer hos åtminstone hälften av alla individer med Diabetes Mellitus typ 2 (DM typ 2). (1) Det är viktigt med behandlingen av högt blodtryck hos personer med diabetes, för att minska risken för makro-och mikrovaskulära komplikationer. De makrovaskulära komplikationerna, det vill säga stroke, hjärtinfarkt, kärlkramp och perifer kärlsjukdom, står för merparten av den ökade sjukligheten och dödligheten vid DM typ 2. Mikrovaskulära komplikationer, sjukliga förändring i små blodkärl, kan i sin tur leda till njursvikt, synnedsättning och amputation. (2) I rekommendationer från European Society of Hypertension (ESH) från 2009 nämns att patienter med diabetes bör ha ett systoliskt blodtryck under 140 mm Hg. Det nämns dock inte en specifik 3

lägsta gräns. Att diabetiker bör uppnå ett systoliskt blodtryck under 130 mm Hg för att minska risken för diabetesrelaterade komplikationer anses inte finnas tillräckligt evidens för. (3, 4, 5, 6) Behandlingsmålen för blodtryck är under revision. Två olika målvärden anges för diabetiker, en lägre nivå <130/80 (de nuvarande riktlinjerna) men också en något högre nivå <140/85. (2) I bland annat en svensk studie från 2012, med 53 553 deltagande patienter med diagnoskombinationen DM typ 2 och hypertoni, har man lyckats visa att risken för koronar hjärtsjukdom (hjärtinfarkt, instabil angina), stroke (cerebral infarkt, cerebral blödning) samt dödlighet i dessa sjukdomstillstånd ökar vid blodtryck 140/80 mm Hg. Samtidigt visade man även att ingen signifikant riskökning förelåg, för ovannämnda tillstånd, vid systoliska blodtrycksintervallerna 135-139 mm Hg eller 115-129 mm Hg jämfört med 130-134 mm Hg. Dock kunde man se ökad risk för koronar hjärtsjukdom och dödlighet vid systoliskt blodtryck 100-114 mm Hg. (3) Denna studie anges även som referens i Nationella Diabetes Registrets (NDR) årsrapport 2013 och visar att ett målblodtryck < 140/90, starkt minskar risken för koronar hjärtsjukdom och stroke. (2) Behandlingsmålet för hypertoni behöver formas utifrån en individuell bedömning av nytta och risk. Lägre blodtrycksmål kan övervägas för patienter där det är extra angeläget att förebygga stroke, för patienter med samtidig njurpåverkan (makroalbuminuri) och hos yngre patienter. (7, 8, 9) Hos äldre patienter är risken för biverkningar större. Hos dessa patienter kan det vara rimligt med en högre satt målnivå. Hos äldre patienter är det extra viktigt att värdera nyttan av måluppfyllelse mot riskerna med en intensiv behandling. (7, 10, 6) Enligt statistik från NDR för år 2013 uppnår 23,6% av patienterna i riket med diagnosen DM typ 2 målblodtryck < 130/80. 21,1 % av patienter med DM typ 2 uppnår målblodtryck i Stockholms län och 15,5% uppnår målblodtryck på Luna Vårdcentral (Luna VC) enligt NDR. (11) Det är inte känt sen tidigare på Luna VC hur stor andel patienter med just diagnoskombinationerna DM typ 2 (E11-E14) och hypertoni (I10-I15) som uppnår målblodtryck, eftersom NDR redovisar data även för diabetiker utan hypertonidiagnos. Det är inte heller känt om det finns skillnader i andelen som uppnår målblodtrycket hos dessa patienter avseende kön och ålder, på Luna VC. Att studera hur stor andel av dessa patienter som uppnår målblodtryck på Luna Vårdcentral är av betydelse för att kunna bidra till en förbättring av hypertonibehandlingen hos våra diabetespatienter. Då patienter från Luna VC kommer att studeras under tidsperioden 2013-01-01 2013-12-31, förefaller det mest naturligt att sätta målblodtrycket till <130/80 då detta är det målvärde man eftersträvat att uppnå under denna tidsperiod. Syfte Syftet med denna studie är att ta reda på hur stor andel av våra patienter med diagnoskombinationen DM typ 2 (E11-E14) samt hypertoni (I10-I15), som uppnår målblodtryck på Luna Vårdcentral under år 2013, liksom könsfördelning och medianålder i hela materialet och bland dem som når respektive inte når målblodtrycket. Frågeställningar - gällande patienter med diagnoskombinationen DM typ 2 (E11-E14) och hypertoni (I10-I15) på 4

Luna VC under perioden 2013-01-01 2013-12-31: 1. Hos hur många patienter fanns i journalen registrerat besök hos läkare eller sjuksköterska för ovanstående diagnoskombination? 2. Hur stor andel av dessa patienter uppnådde målblodtryck < 130/80? 3. Hur var könsfördelningen bland patienterna som registrerades under studieperioden? 4. Hur stor andel män respektive kvinnor uppnådde målblodtryck <130/80? 5. Vilken var medianåldern för hela patientmaterialet och för de patienter som uppnådde respektive inte uppnådde målblodtrycket <130/80? 6. Hur stor andel av de patienter som uppnådde målblodtryck < 130/80 var över/lika med respektive under medianåldern i hela materialet? Material och Metod Studiedesign Studien är en kvantitativ retrospektiv journalstudie. Material Luna VC är belägen i den centrala delen av Södertäljes stadskärna. Luna VC är en landstingsägd vårdcentral. I området finns ytterligare två vårdcentraler, dessa är privata. Antal listade patienter på vårdcentralen är ca 12 000. På vårdcentralen arbetar sex specialister inom allmänmedicin, sex STläkare samt två AT-läkare. Området har en befolkning med låg- och medelinkomsttagare. Förekommer mest flerfamiljshus, blandat hyresrätter med bostadsrätter. I befolkningen har ca 40% utländsk bakgrund: 25% från Mellanöstern, 10% från Finland och 5% från övriga Europa. Studiepopulationen bestod av patienter listade på Luna Vårdcentral, inkluderade diagnoskoder för DM typ 2 var E11-E14 och inkluderade koder för hypertoni I10-I15, som var registrerade under perioden 2013-01-01 2013-12-31. Det krävdes att de deltagande patienterna hade en kombination av diagnoserna. Alla patienterna med kombinationen av ovannämnda diagnoser inkluderades med undantag för de patienter som avled, listade av sig från vårdcentralen, eller saknade registrerat blodtryck under 5

inklusionsperioden. Det gick dock inte att via rapportverktyget Medrave 4:s generella rapporter fastställa under vilken tidsperiod exklusion pga avlistning eller avlidande inträffade, eftersom materialet samlades in retrospektivt under år 2015. Rapportverktyget ListOn användes istället för att kontrollera under vilken tidsperiod de exkluderade patienterna avled eller listade av sig från Luna VC. Oavsett om patienterna avlistades eller avled under eller efter inklusionsperioden, redovisades de ej Medrave 4:s årsrapport för 2013, då de inte längre hörde till vårdcentralens listning och blev sålunda ej inkluderade i studien. Metod Information om studiedeltagarna extraherades med hjälp av rapportverktyget Medrave 4, som inhämtade information från journalsystemet Take Care, för perioden 2013-01-01 2013-12-31. All data avseende studiedeltagarna, det vill säga antal patienter med diagnoskombinationerna DM typ 2 (E11-E14) och hypertoni (I10-I15), blodtrycksvärden, kön och ålder extraherades med hjälp av Medrave 4. Inga journaler lästes manuellt. Det senaste uppmätta blodtrycket under studieperioden användes. Patienterna avidentifierades och var och en fick ett löpande kodnummer. Målblodtryck definierades som blodtryck <130/80 mm Hg. Målblodtryck innebar <130 mm Hg systoliskt och <80 mm Hg diastoliskt, vid den senaste blodtrycksmätningen som noterades i Take Care- journalen under studieperioden 2013-01-01 2013-12-31. Antal patienter med diagnoskombinationen DM typ 2 och hypertoni, samt antal patienter som uppnått respektive inte uppnått målblodtryck, och antal män och kvinnor som uppnått eller inte uppnått målblodtryck redovisas i flödesschema (figur 1). Medianåldern beräknades, då åldern inte var normalfördelad. Kolumnen blodtryck kodades efter om studiedeltagarna uppnått målvärde <130/80 eller inte. målvärde = 1, inte uppnått målvärde = 0. Kolumnen kön kodades, kvinna = 0 och man = 1. Även åldern kodades till över/lika med och under medianålder, medianålder = 1 och < medianålder = 0. 6

286 st patienter med diagnoskombinationen DM typ 2 och Hypertoni under perioden 2013-01-01 2013-12-31 25 st patienter exkluderats pga avllidit/avlistats 6 st patienter exkluderats pga saknat uppmätt blodtryck 255 st patienter Antal < 130/80 Antal 130/80 7

Figur 1. Flödesschema för studien av patienter med diabetes typ 2 och hypertoni på Luna VC. Statistik Statistiska analyser utfördes med Excel samt statistikprogrammet Palaentological statistics (PAST). Blodtrycksvärden samt ålder är data på intervallnivå, men då blodtrycksvärdena indelades i grupperna över/lika med samt under målblodtryck och åldern delades in i grupperna över/lika med och under medianålder gjordes variablerna om till nominalnivå. Kön är variabel på nominal nivå. Då samtliga variabler var på nominalnivå användes Chi-2 test för påvisande av eventuella statistiska signifikanser, i skillnader mellan grupperna. Statistisk signifikans anses uppnådd vid p < 0,05. Med hjälp av statistikprogrammet PAST genom analysmetoderna statistics och normality test, kontrollerades om åldersfördelningen bland de 255 patienterna i den undersökta populationen var normalfördelad. Om p < 0,05 föreligger signifikans och fördelningen är då inte normal. Om p- värdet 0,05 föreligger inte signifikans och då är fördelningen normal. Testning utförs mot nollhypotesen som är normalfördelning. Etiska överväganden De etiska problem som kunde uppstå i samband med denna studie var integritetsintrång hos studiedeltagarna då information i journalerna blev åtkomlig för studieledaren, som inte var behandlande läkare för samtliga studiedeltagare. Integritetsintrång kunde också uppkomma hos behandlande läkarkollegor, då statistik på hur väl de enskilda läkarnas patienter uppnår behandlingsmål blev tillgängligt. För att hantera dessa problem omkodades tillgänglig data som extraherades från journalsystemet, enskilda patienter och behandlande läkare kan därför inte identifieras. Behandlingsresultaten hos patienterna och deras behandlande läkare presenteras på gruppnivå. För att nå ut med information till patienter och läkarkollegor att granskningar av datajournaler görs i kvalitetssyfte har anslag satts upp i väntrummet på vårdcentralen. Kollegorna har även informerats muntligt om studien vid gemensamt läkarmöte. 8

Verksamhetschefen har även givit sitt tillstånd till att studieledaren tar del av väsentlig information i journaler, som behövdes för utförandet av studien. I anslaget till patienterna fanns även kontaktuppgifter till verksamhetschefen, vid eventuella frågor eller synpunkter som kunde tänkas uppkomma. (Bilaga 1) Arbetsmaterialet förvaras inlåst hos studieledaren, och förstörs efter avslutad studie. Utförandet av studien förväntas bidra till kvalitativa förbättringar avseende behandlingen av hypertoni hos diabetespatienterna på Luna Vårdcentral, och därmed kan riskerna med studien uppvägas av detta. Studien kommer även ligga till grund för ett kvalitetsarbete, som kommer att utföras på Luna VC. Resultat Initialt ingick 286 st patienter med diagnoskombination DM typ (E11-E149 och hypertoni (I10-I15) i studiepopulationen. 25 st patienter exkluderades pga att de avlidit eller listat av sig från Luna VC. Med hjälp av rapportverktyget ListOn kunde redovisas att 20 st patienter avlidit, varav 8 st avlidit under år 2013 och 12 st under år 2014. 5 st patienter hade listat av sig, varav 2 st under år 2013 och 3 st under år 2014. Ytterligare 6 st patienter exkluderades då de saknade registrerat blodtryck under perioden 2013-01-01 2013-12-31. Kvar efter exkludering att analysera blev 255 st patienter. Se figur 1 (flödesschema). Utav dessa 255 patienter uppnådde 35 st (13,7%) målblodtryck < 130/80; 95% Konfidensintervall (95% KI) 9,4-17,6%. Könsfördelningen bland dessa 255 patienter var 130 st (51,0%) kvinnor och 125 st (49,0%). Andel av kvinnor som uppnådde målblodtryck 18,5%; 95% KI 11,5-24,6%. Andel män som uppnådde målblodtryck var 8,8%; 95% KI 3,2-13,6%. Se tabell 1. Tabell 1. Andel (%) män och kvinnor som uppnått målblodtryck < 130/80 under perioden 2013-01- 01 2013-12-31, i en hypertonistudie på Luna VC. (N=255) Då p-värdet beräknats till 0,028 uppnår en signifikant högre andel av kvinnorna målblodtrycket. Hypotesprövning: Enligt nollhypotesen bör åldersfördelningen bland de 255 patienterna i den undersökta populationen vara normalfördelad. Beräknat p-värde (monte carlo) = 0,026. Signifikansnivån har i förväg satts till p< 0,05, om p-värdet överstiger detta är fördelningen av åldern inte normal. P-värde = 0,026 är signifikant och åldersfördelningen är således inte normalfördelad, nollhypotesen förkastas. 9

Medianåldern för hela studiepopulationen beräknas till 71 år. Medianåldern för de patienter som uppnått målblodtryck beräknas till 75 år och 70 år för de som ej uppnådde målblodtrycket. 128 st patienter hade ålder 71 år (medianålder). 22 st utav dessa uppnådde målblodtryck motsvarande 17,2% med 95% KI 10,2-23,4%. 127 st patienter hade ålder < 71 år. 13 st utav dessa uppnådde målblodtryck motsvarande 10,2% med 95% KI 4,7-15,0%. Se tabell 2. Tabell 2. Andel (%) patienter som uppnått målblodtryck < 130/80, under respektive över/eller lika med medianåldern, under perioden 2013-01-01 2013-12-31, i en hypertonistudie på Luna VC. Medianålder 71 år. (N=255) P-värde 0,14 innebär att det inte föreligger någon signifikant skillnad i andel patienter med uppnått målblodtryck hos dem som har ålder 71 år eller < 71 år. 10

Diskussion Denna studie visar att utav patienterna på Luna VC med diagnoskombinationen DM typ 2 och hypertoni uppnådde 13,7% målblodtryck <130/80 mm Hg. Andelen kvinnor som uppnådde målblodtryck var 18,5% och andelen män var 8,8%. 17,2% av patienterna med åldern 71 år uppnådde målblodtryck, medan motsvarande siffra för de med åldern < 71 år var 10,2%. Andel som uppnått målblodtryck <130/80 Enligt senaste uppmätta blodtrycket i studiepopulationen uppnådde 13,7% av patienterna på Luna VC målblodtryck. Detta kan jämföras med siffrorna i NDR:s statistik som är 15,5% för Luna VC, 21,1% för Stockholms län och 23,6% för riket under samma studieperiod. (11) Andelen uppnådda målblodtryck som beräknats i denna studie uppnår inte den andel som NDR angett för Luna VC. Orsaker till den lägre andelen som beräknats i denna studie skulle kunna bero på att kravet för inklusion i studien var att patienterna hade diagnoskombinationen DM typ 2 och hypertoni. Den högre andelen uppnått målblodtryck, som NDR fått fram beror troligtvis på att patienter som tagits med i deras statistik inte har något krav på att de ska ha hypertonidiagnos. Man baserar statistiken på senaste uppmätta blodtrycksvärdet hos patienter med DM typ 2 och då ingår även patienter med lågt blodtryck vilket ökar andelen som nått målblodtrycket. Ytterligare ett problem vid jämförelser med NDR är att detta register i sin statistik redovisade färre deltagare än vad som återgavs i MedRave 4:s statistik. Anledningen till färre rapporterade i NDR skulle kunna vara att NDR inhämtar sin statistik från MedRave4. I de fall patienter inte ger sitt medgivande till att NDR får ta del av deras uppgifter leder det till att detta register inte redovisar samtliga patienters data, vilket minskar tillförlitligheten i detta register. En annan orsak till den låga andelen uppnådda målblodtryck på Luna VC skulle kunna vara en benägenhet vid registrering avrunda blodtrycksvärdena till närmaste heltal uppåt till 130/80, vilket i denna studie inte tolkas som ett uppnått målblodtryck. Vid jämförelse med en kenyansk studie, som till upplägget delvis liknar denna studie, uppnådde 28% av deltagarna målblodtryck <130/80. Till skillnad från denna studie pågick den kenyanska under en 2-årsperiod. (12) Andel kvinnor och män som uppnått målblodtryck Könsfördelningen i studiepopulationen på Luna VC var 51,0% kvinnor och 49,0% män, denna fördelning stämmer även överens med den andelen som SBU uppger, dvs att hypertoni är lika vanligt hos kvinnor som män (1). 18,5% kvinnor respektive 8,8% män uppnådde målblodtryck i studien från Luna VC. I den kenyanska studien var könsfördelningen i studiepopulationen 70% kvinnor och 30% män. Dock framgår det inte ur studien hur stor andel kvinnor respektive män som uppnått målblodtryck (12). Detta resultat finns tyvärr inte redovisat i studien. Vid jämförelse med en grekisk studie, där man studerade patienter med diagnosen hypertoni, var 11

könsfördelningen i studiepopulationen 59,6% kvinnor och 40,4% män. Det var endast en marginell skillnad i andelen kvinnor 23,2% respektive män 20,8% som uppnådde målblodtryck. (13) Man presenterade dock inte hur stor andel av den totala studiepopulationen som uppnådde målblodtryck, inte heller räknades det ut någon medianålder. I en kanadensisk studie angav man att prevalensen av hypertonidiagnos i en äldre population 60-79 år var 59% i kvinnogruppen och 60% mansgruppen. 70% av kvinnorna och 83% av männen uppnådde målblodtryck. (14) Inte heller i denna studie presenterade man hur stor andel av den totala studiepopulationen som uppnådde målblodtryck, eller räknade ut någon medianålder. Olika teorier finns att hitta i andra studier till varför andel uppnått målblodtryck kan skilja sig mellan könen, bland annat i en grekisk-amerikansk studie. Prevalensen av hypertoni är högre bland män upp till åldern 45 år, därefter är prevalensen jämlik mellan båda könen i åldrarna 45-64 år, efter denna ålder är det mer vanligt med hypertoni hos kvinnor. Man nämner även att medvetenhet om att man har diagnosen hypertoni är större, behandling och kontroll av blodtryck oftare sker hos kvinnor, men att detta även kan variera med åldern. Yngre och medelålders kvinnor tenderar att kontrollera blodtrycket oftare än män i samma ålderskategorier, medan män >65 år är bättre på detta än kvinnor i samma åldersgrupp. Man resonerar även kring att kvinnor i premenopausen har högre östrogennivåer, vilket leder till vasorelaxation i kärlen och att denna förmåga minskar postmenopausalt i samband med minskade östrogennivåer. (15) I den kanadensiska studien är en av teorierna till att prevalensen av hypertoni är högre hos kvinnor mellan 60-79 år att männen med obehandlad hypertoni troligtvis redan avlidit vid yngre åldrar till följd av detta. (14) På Luna VC var det en större andel kvinnor än män som uppnådde målblodtryck, denna trend tycks även finnas i den grekiska studien, om än inte lika tydligt. Medianåldern Medianåldern för studiepopulationen på Luna VC var 71 år. Studiepopulationen indelades i två grupper, 71 år och < 71 år. 17,2 % utav patienterna 71 år uppnådde målblodtryck, respektive 10,2% av patienterna < 71 år. Signifikansberäkning visade dock att ingen signifikant skillnad i andel patienter med uppnått målblodtryck förelåg hos dessa två grupper. Medianåldern i den kenyanska studien var 55 år. (12) Anledningen till detta kanske skulle kunna bero på att man eventuellt utvecklar DM typ 2 i tidigare ålder, eller att man fångat upp en yngre grupp patienter som är mer benägna att söka primärvården, den äldre populationen skulle även kunnat avlidit i yngre ålder pga konsekvenser av sin DM typ 2 om man inte behandlat sjukdomen. Man får inte heller glömma att det i Kenya kan finnas samsjuklighet i andra sjukdomar såsom HIV och TBC, vilket man behandlade många av dessa patienter för inom denna primärvård, och till följd av detta kan patienter avlidit i yngre åldrar. I Sverige har vi generellt en äldre population med diagnoskombinationerna DM typ 2 och hypertoni. Dessa skillnader försvårar jämförelser mellan studierna. Styrkor med studien En styrkan med studien har varit att alla diagnosvarianter av DM typ 2 (E11-14) samt hypertoni (I10-115) inkluderats. Studiepopulationen utgår från samtliga patienter med vald 12

diagnoskombination, materialet är inget stickprov. Svagheter med studien Svagheter med studien har varit att det inte använts standardiserade mätmetoder för mätning av blodtryck. Det framgår inte alltid om blodtrycket uppmäts i vila eller i en situation som patienten kan uppleva som stressande, inte heller framgår om blodtrycket uppmätts i sittande eller liggande position, vilken arm blodtrycket mätts i, eller om mätmetoden varit manuell eller elektronisk. Ur MedRave 4 samt journalen kan man dock utläsa om läkare eller sjuksköterska uppmätt senaste blodtrycket, men detta har inte heller utförts standardiserat. Hos vissa patienter är det en sjuksköterska som uppmätt blodtryck, medan det hos andra är läkare. Ytterligare en svaghet med studien var att 6 st patienter fick exkluderas från studien, då de saknade uppmätt blodtryck under pågående studieperiod, något som eventuellt skulle kunnat påverkat utfallet av studieresultat. Dessutom medför den relativt begränsade materialstorleken låg power i studien, vilket försvårar jämförelsen mellan olika subgrupper. Implikationer Utrymme finns för kvalitetsförbättringar på Luna VC i omhändertagandet av diabetespatienter med hypertoni. Man bör på Luna VC se över och skapa rutiner som sätts i system där man följer upp diabetespatienters blodtryck regelbundet, förslagsvis ett system för kallelser minst en gång årligen. Vid besöken bör patienterna även få skriftlig information om diagnos, behandling och återbesökstid om tätare kontroller är nödvändiga. Framtida studier Förslagsvis skulle man på Luna VC göra en studie där man mer djupgående undersöker varför en stor andel av patienterna inte uppnår målblodtryck. Detta skulle kunna ske genom att man tar patienter på återbesök och intervjuar dem eller skickar ut enkäter med frågor som patienterna besvarar. Det skulle då vara intressant att undersöka om patienterna upplever att det brustit i information om diagnos och behandling, om de upplever att det är besvärligt att få kontakt vid tidsbokningen, dåligt med tider hos husläkarna. En kvalitativ studie vore lämpligt för detta ändamål. Slutsats På Luna VC är diabetespatienterna med hypertoni en grupp som i en alltför låg grad uppnår målblodtryck. En kvalitetsförbättring är nödvändig för att förbättra måluppfyllelsen i den studerade patientgruppen. 13

Referenser 1. SBU (December 2007 ). Måttligt förhöjt blodtryck. http://www.sbu.se/upload/publikationer/content0/1/hypertoni0712.pdf Hämtad 2014-10-03 2. Nationella Diabetesregistret (2013). Årsrapport-2013 års resultat. https://www.ndr.nu/pdf/arsrapport_ndr_2013.pdf Hämtad 2014-10-03. 3. Cederholm, J., Gudbjörnsdottir S., Eliasson B. et al. Blood pressure and risk of cardiovascular diseases in type 2 diabetes: further findings from the Swedish National Diabetes Register (NDR-BP II). Journal of hypertension 2012; 30(10): 2020-2030. 4. Sundström, J., Sheikhi, R., Östgren, CJ. Et al. Blood pressure levels and risk of cardiovascular events and mortality in type-2 diabetes: cohort study of 34 009 primary care patients. Journal of hypertension 2013; 31(8): 1603-1610. 5. Nilsson, P., Cederholm, J. Diabetes, Hypertension, and outcome Studies: Overview 2010. Diabetes Care 2011; 34(2): 109-113. 6. Östgren, CJ., Nilsson, P. Blodtrycksmålet 130/80 mm Hg vid typ 2-diabetes bör omprövas. Läkartidningen 2010; 47. 7. Socialstyrelsen (juni 2014). Nationella riktlinjer för diabetesvården. http://www.socialstyrelsen.se/lists/artikelkatalog/attachments/19470/2014-6-19.pdf Hämtad 2014-10-03 8. Nilsson, P. (2014). Hypertoni vid diabetes http://www.internetmedicin.se/page.aspx?id=583 Hämtad 2014-10-03 9. Information från Läkemedelsverket (oktober 2014, s.29). Att förebygga aterosklerotisk hjärtkärlsjukdom med läkemedel behandlingsrekommendation. http://www.lakemedelsverket.se/upload/halso-ochsjukvard/behandlingsrekommendationer/att_forebygga_aterosklerotisk_hjartkarlsjukdom_med%20_lakemedel_behandlingsrekommendation.pdf Hämtad 2014-10-30. 10. Van Hateren, K., Landman, G., Kleefstra, N. et al. Lower blood pressure associated with higher mortality in elderly diabetic patients (ZODIAC-12). Age Ageing 2010; 39(5): 603-609. 11. Statistik https://ndrstatistik.registercentrum.se/#panellevel 12. Sobry A., Kizito W., Van den Bergh R. et al. Caseload, management and treatment outcomes of patients with hypertension and/or diabetes mellitus in a primary health care programme in an informal setting. Tropical Medicine & International Health 2014; 19(1): 47-57. 13. Tziomalos K., Giampatzis V., Baltatzi M. et al. Sex-Specific Differences in Cardiovascular Risk Factors and Blood Pressure Control in Hypertensive Patients. The journal of Clinical Hypertension 2014 16(4): 309-312. 14

14. Wilkins K.,Gee M., Campell N. The difference in hypertension control between older men and women. Health Reports 2012 23(4): 3-10. 15. Doumas M., Papademetriou V., Faselis C., et al. Gender Differences in Hypertension: Myths and Reality 2013 15(4): 321-330. Bilagor Bilaga 1. Information! 15

På Luna Vårdcentral pågår granskningar av våra datajournaler i kvalitetssyfte för att förbättra och utveckla vården. Om du har frågor eller synpunkter angående detta är du välkommen att kontakta vår verksamhetschef Emily Häller. Telefon Luna Vårdcentral: 08-550 254 00 16

17