DILALA - CRF - OPERATION Fråga 1-15 fylls i på samtliga patienter, även de som ej blivit randomiserade 1. Operationsdatum: åå - mm - dd 2. PatientID (studiespecifikt): 3. Patientens randomiseringsnummer: 0 ej randomiserad 4. Patient: ålder 1 man 2 kvinna 5. Huvudoperatör, namn: 6. Hur många operationer av den aktuella typen har huvudoperatören utfört? 1 0-5 2 6-10 3 11-30 4 >30 7. Beslut om operation: åå - mm - dd Direkt efter CT diagnos Senare, efter annan behandling Om beslut senare efter annan behandling, vilken: 8. Operation 1 Laparoskopi + lavage + dränage JAK04 2 Hartmans operation (efter Laparoskopi + konvertering + lavage) JFB60 3 Annat Om annat, vilken operation: Åtgärdskod: 9. Patienten på sal: 10. Anestesistart: 11. Knivstart: 12. Knivslut: 1(5)
13. Anestesislut: 14. Påverkades operationstiden av undervisning/utbildning? 15. Fynd vid laparoskopi 1 Normal buk 2 Divertikulit med flegmonös inflammation eller perikolisk abscess (Hinchey I) 3 Divertikulit med bäckenabscess eller retroperitoenal abscess (Hinchey II) 4 Divertikulit med diffus el. generaliserad peritonit (Hinchey III) 5 Divertikulit med fekal peritonit (Hinchey IV) 6 Annan orsak till perforation Om annan orsak till perforation, vilken: Andra fynd Om andra fynd, vilka: Resterande frågor gäller endast randomiserade patienter 16. Vid Hinchey III: randomisering Ange randomiseringsutfall nedan 1 Laparoskopi, lavage, dränage 2 Konvertering till öppen operation: lavage, Hartmann s operation, dränage 17. Hur mycket vätska (fysiologisk NaCl) användes för att uppnå klar returvätska (minimum 3 l) 1 3 l 2 4-5 l 3 6-10 l 4 >10 l 18. Var förelåg maximal inflammation i tarmen 1 Höger colon 2 Colon transversum 5 Rectum 19. Förelåg synlig perforation i colon/rektum? 20. Var förelåg perforation? 1 Höger colon 2 Colon transversum 5 Rectum 2(5)
21. Förelåg adherenser i buken? 1 Inga 2 Måttliga 3 Kraftiga 22. Orsakade adherenser tekniska svårigheter under operationen? 23. Konvertering utanför randomiseringens utfall? Om ja, varför? Tekniska svårigheter att skölja rent Tekniska svårigheter att dränera buken Blödning Annat Om annat, varför: Följande frågor (24-33) besvaras om öppen operation utfördes. Om laparoskopi + lavage utfördes, gå direkt till fråga 34. 24. Förelåg förhållanden som försvårade dissektion/resektion vid öppen operation? 25. Förelåg makroskopiskt spill från tarmen vid resektion? 26. Identifierades uretärerna före resektionen? Höger uretär identifierad Vänster uretär identifierad 27. Var lades den proximala resektionsranden? 1 Ileum 2 Transversum 28. Var lades den distala resektionsranden? 1 Transversum 2 Vänster colon 3 Sigmoideum 4 Övergången sigmoideum/rektum 5 Rektum 3(5)
29. Vilket/vilka energigivande instrument användes under dissektionen? 1 Unipolär diatermi 2 Bipolär diatermi 3 Ultraljudskniv 4 Ligasure 5 Annat Om annat instrument, vilket: 30. Hur förslöts den distala tarmänden? 1 Handsydd förslutning 2 Staple-instrument 31. Peroperativa komplikationer Blödning Tillkommande perforation tarm Makroskopisk fekal kontamination av bukhålan, som ej förelåg vid ingreppets inledning Ischemisk slemhinna i stomin Annat Om annan komplikation, vilken: 32. Peroperativa komplikationer, åtgärder: 33. Om Hartmann s operation EJ utfördes, vilket ingrepp genomfördes då? Beskriv samt ange beteckning för ingreppet: Följande frågor gäller alla randomiserade patienter oavsett ingrepp 34. Passivt dränage i lilla bäckenet 1 Ch 18 2 Ch 19-20 3 Ch 21-23 4 Ch 24 eller grövre 5 annat: 35. Placering av dränage 1 Lilla bäckenet med uttag höger fossa 2 Lilla bäckenet med uttag vänster fossa 36. Har patienten suprapubisk kateter som blåsdränage? 4(5)
37. Har patienten KAD som blåsdränage? 38. Buksnittets längd cm 39. Buksnittets förslutning i fascia, längd cm suturmaterial 40. Suturmaterial för förslutning i fascia, typ av sutur 1 PDS 0 2 PDS 00 3 Annat Om annat, vilken sutur; 41. Buksnittets förslutning i hud 1 Intracutan fortlöpande, resorberbar sutur 2 Intracutan fortlöpande, icke resorberbar sutur 3 Enstaka hudsutur, ej resorberbar 4 Agraffer, ej resorberbara 5 Annat Om annat, vilken typ av förslutning: 42. Laparoskopisk operation, antal 5 mm portar 1 1 2 2 3 3 4 4 5 >4 43. Laparoskopisk operation, antal 10 mm portar 1 1 2 2 3 3 4 4 5 >4 44. Förslutning av porthål 5 mm 1 Fascia + hud med suturmaterial 2 Hud med suturmaterial 3 Tejp 4 Ingen 45. Förslutning av porthål 10 mm 1 Fascia + hud med suturmaterial 2 Hud med suturmaterial 3 Tejp 4 Ingen 5(5)