Regionala riktlinjer för handläggning av komplikationer efter fetmakirurgi

Transkript

1 Regionala riktlinjer för handläggning av komplikationer efter fetmakirurgi Regionala vårdprogram och riktlinjer är dokument som utförare av hälsooch sjukvård i ska följa. Dokumenten tas fram av medarbetare i nära samverkan med berörda sakkunniggrupper och fastställs av ansvarig för hälso- och sjukvård inom s koncernledning Hemsida: Fastställt E-post: vardochriktlinjer@skane.se Giltigt till

2 Förord och fastställande Många patienter genomgår kirurgi på grund av fetma (för 2012 var antalet skåningar drygt 1400). Även om ingreppet idag har mycket låg komplikationsrisk drabbas enstaka patienter av komplikationer som kräver mer eller mindre snabb handläggning. Dessa patienter uppsöker vanligen närmsta akutmottagning varför det är viktigt alla känner till vilka rutiner som gäller och hur man kommer i kontakt med rätt kompetens för råd om handläggning. Nedanstående riktlinjer har tagits fram av Mikael Ekelund, överläkare SUS och Sven Oredsson, medicinsk rådgivare, Region Skåne. I bilaga 1 finns telefonnummer till samtliga enheter som utför fetmakirurgi i Skåne. Malmö Ingrid Bengtsson-Rijavec Hälso- och sjukvårdsdirektör Bakgrund Gällande indikationer för fetmakirurgi i är BMI > 35 under minst 5 år, år samt minst 5 professionellt ledda försök att på annat sätt minska sin vikt (för mer information se vårdprogram). Patienter som kan bli föremål för kirurgi ska remitteras till obesitasenheten i Landskrona (se adress nedan). Härifrån fördelas remisserna till respektive opererande enhet för bedömning och beslut om operation. Under 2013 utförs fetmakirurgi enligt fastställda uppdrag vid tre enheter i Region Skåne. Dessa är Landskrona/SUS (ca 200 per år), Aleris - Kristianstad (350 per år) samt Axess Medica - Simrishamn (500 per år). Utöver dessa fasta uppdrag finns, för patienter som väntat längre än 90 dagar enligt vårdgarantin, särskilt ramavtal som gäller från 1 maj Utöver tidigare nämnda aktörer ingår även Bariatric Center och Gastro Center i ramavtalet. Varje opererande enhet ansvarar för postoperativ vård och postoperativa komplikationer som är relaterade till det utförda ingreppet. För privata aktörer gäller att man är ekonomiskt och primärt medicinskt ansvarig för alla sådana komplikationer som uppträder inom 30 dagar efter operation. Detta innebär att det dygnet runt (minst 30 dagar efter senast genomförd operation) ska gå att nå läkare med kompetens inom obesitaskirurgi på respektive opererande enhet (se telefonnummer i bilaga 1). Alla opererade patienter ska dessutom ha skriftlig information med telefonnummer som kan uppvisas för mottagande enhet vid eventuell akut komplikation. Telefonnummer till jourhavande läkare ska också införas i Region Skånes förteckning över aktuella jourlinjer (Jour-Lisa). Privata vårdgivare ska dessutom ha skriftlig överenskommelse med ett eller flera närliggande akutsjukhus där samverkan i händelse av akut behov av medicinskt stöd beskrivs för perioden 0-30 dagar postoperativt. Giltigt till

3 För komplikationer som uppträder efter 30 dagar tex slitsileus handläggs patienten vanligen på det akutsjukhus där han/hon primärt söker. Vid behov rådfrågas obesitaskirurg på SUS (se bilaga 1). För dessa komplikationer finns inget ekonomiskt ansvar för enskilda privata vårdgivare, dock rekommenderas även i dessa fall kontakt med jourhavande läkare på respektive enhet. Åtgärder vid komplikation efter obesitaskirurgi Grundregeln är att patienten, om situationen medger detta, först kontaktar läkare på den enhet där han/hon är opererad. Alla patienter ska ha information om vilket telefonnummer som gäller och sådan kontakt ska vara möjlig dygnet runt. I samråd med enhetens läkare fattas beslut om lämplig åtgärd. Patienten, oavsett var operationen är utförd, har alltid rätt att söka vård på närmsta sjukhus eller det sjukhus hon/han önskar i. Följande principer gäller vid handläggning av komplikation efter obesitaskirurgi: 1. Primär medicinsk bedömning inklusive nödvändig diagnostisk utredning utförs på det sjukhus patienten söker 2. Kontakt ska snarast tas med läkare på den enhet där patienten är opererad (telefonnummer se bilaga 1) och i samråd med denne läkare tas beslut om fortsatt handläggning 3. Vid behov av operation eftersträvas att kirurg med kunskap om obesitaskirurgi är närvarande. Om möjligt bör kirurg från den enhet där patienten primärt är opererad närvara vid operationen. 4. Beroende på den medicinska situationen kan det i vissa fall vara lämpligt att, pre- eller postoperativt, överföra patienten till sjukhus/enhet med särskild kompetens inom obesitaskirurgi. Av -drivna enheter är det idag enbart Landskrona/SUS som genom sitt uppdrag har denna specifika kompetens. Vid överflyttning till Landskrona/SUS ska alltid husjour eller bakjour kirurgi först kontaktas (telefonnummer se bilaga 1). 5. Det medicinska ansvaret för handläggningen av patienten åvilar alltid det sjukhus där patienten får sin behandling. 6. Det är angeläget att all handläggning sker i samverkan mellan behandlande enhet och den enhet där patienten primärt är opererad. 7. Kopia av operation och vårdtillfälle skall skickas till opererande enhet för komplikationsregistrering i SOreg. Giltigt till

4 Bilaga 1 Kontaktinformation Aleris Obesitas Skåne (Kristianstad) Jour Mottagning Avdelning Axess Medica (Simrishamn) Jour Mottagning Bariatric Center / Gastro Center (Lund) Anders Kylebäck Mottagning SUS/Landskrona Husjour Lund Mottagning (internt) Aleris Obesitas Centralsjukhuset i Kristianstad A Hedlunds väg Kristianstad Axess Medica Sjukhusvägen Simrishamn Bariatric Center Skåne Sankt Lars väg Lund Kirurgmottagningen Lasarettet i Landskrona Box Landskrona Giltigt till

5 Bilaga 2 Slitsileus särskild information Slitsileus kan uppstå då tunntarmen roterar in genom någon av de slitsar som uppstår vid konstruktionen av laparoskopisk gastric bypass. Den kliniska bilden är ofta svårtolkad. Många patienter har haft frekventa episoder med buksmärtor. Dessa kan ibland misstolkats som gallstenssmärtor. De klassiska symtomen som ses vid vanlig tunntarmsileus med frekventa kräkningar och typiskt intervallsmärtor saknas ofta. Förslutning av slitsarna vid primäroperationen kan enligt aktuella studier reducera frekvensen av slitsherniering, men är ingen garanti för att undvika komplikationen. Idag försluts slitsarna vid alla operationer som utförs på uppdrag/avtal med Region Skåne. Bakgrund Klinik Risk ca 5% av patienterna om ej slutna slitsar. Vanligen efter rejäl viktnedgång. Möjligen ökad risk för gravida. Typ av herniering: o Bakom den antegastriska/antekoliska Roux-slyngan finns ett hålrum (Petersen s space) som utgörs av Roux-slyngans tunntarmsmeso anteriort och colon transversums meso dorsalt. Här kan tarm klämma in. o Vid enteroanastomosen finns en slits där tarm kan klämma in. Mycket kraftig smärta vanligtvis måltidsrelaterad ofta pain out of proportion Duration 30 min - 12 timmar CT kan ibland ge vägledning - Tornadofenomen/whirlpool sign, Kaliberväxling tunntarm, Utspänd stormage Blodprover hjälper sällan även om påverkad tarm Kliniken kan vara svår att skilja från gallbesvär. Handläggning Om ihållande buksmärtor och misstanke om ischemi explorera Om tveksamhet utför CT med iv/po kontrast Om patienten inte kan gå hem pga smärtor vid födointagsprovokation explorera Om misstanke men patienten repar sig och kan gå hem boka återbesök (om stark misstanke till Landskrona) med info att komma åter akut om ihållande besvär Vårdprogram för xx Giltigt till 2016-xx-xx 5

6 Operation Laparoskopi är att föredra men accessväg valfritt enligt operatör Om laparoskopi o Endast om det finns tarmvänliga tänger o Optikport vid naveln + 5mm s portar på båda sidor medelinjen till operatören + 1 st 5mm i vä främre axillarlinje till assistenten o Om man väljer att ha kvar 5 mm portar förs nålen in via optikporten. Alternativt, när anatomin klar, byt operatörens höger port till en engångsport 5-12 mm. o Börja med att lyfta på levern och identifiera det alimentära benet (=Rouxbenet). På patientens högersida om alimentära benet vik omentum majus apikalt över colon transversum. Mellan colon transversums meso och det alimentära benets meso skall det inte finnas någon tarm (=Petersen s space). Sy denna slits fortlöpande meso till meso (ej ovan colon). Löp ner det alimentära benet till EA:n. Det biliära benets blindände skall peka åt patientens högersida, dvs. mot det alimentära benet. EA-slitsen slutes från detta håll. En liten lucka tarmnära tillåtes för att undvika knick i anastomosen. Det är viktigt att anastomosen inte blir hängande fixerat högt uppe i buken, om så måste anastomosen mobiliseras med delning av tunntarmsmesenteriet Om osäker på anatomin börja vid caecum och löp proximalt Sy båda slitsarna med fortlöpande icke resorberbar flätad sutur (ex. Ethibond 2-0) Att observera Petersen s space: Ingen tarm skall komma ut mellan tvärcolonmesot och det alimentära benet (=Roux-benet). Duodenojejunala övergången och det biliära benet skall ligga på patientens vänstra sida om Petersen s space EA-slits: Blindänden på det biliära benet skall vara riktad åt patientens högersida, dvs mot det alimentära benet. Är man högt på det alimentära benet och viker detta åt patientens högersida bjuder sig EA:n. Man syr slitsen från detta håll (medialsidan). Vid dilaterad eller ansträngd tarm, liksom vid öppen op, skall avlastande gastrostomi i stormagen övervägas. Patienten kan ha annan patologi så det tillråds att man går igenom hela tunntarmen. Vid annan elektiv kirurgi Båda slitsarna bör inspekteras och förslutas vid annan elektiv kirurgi för att minimera risken för kommande slitsherniering. Tidigare förslutning inte är en garanti för stängda slitsar Giltigt till

7 Bilaga 3 Koder vid operation för misstänkt slitsherniering Något av följande fynd vid operation är de vanligast förekommande och ska kodsättas enligt nedan. Det är viktigt att alla använder gemensam kodsättning så att alla komplikationer inom kan identifieras. Diagnoskoder 1. Ingen aktuell herniering 2. Hernierad tunntarm med inklämning utan gangrän 3. Hernierad tunntarm med gangrän K 45.8 K 45.0 K 45.1 Z 98.0 Z 98.0 Z 98.0 K 45.8 K 45.0 K 45.1 Z 98.0 Annat specificerat bukbråck utan inklämning eller gangrän Annat specificerat bukbråck med inklämning, utan gangrän Annat specificerat bukbråck med gangrän Tillstånd med tarm-by-pass eller tarmanastomos Operationskoder - ingen aktuell herniering med konvertering Öppen operation JAS 11 JAS 10 JAS 10 ZXK 00 - med aktuell herniering med konvertering Öppen operation JAS11 JAS 10 JAS10 JFL 11 JFL 10 JFL 10 ZXK 00 JAS10 Laparotomi med slitsförslutning JFL 10 Laparotomi och reposition eller detorsion av tarm (används tillsammans med koden för suturering om man också reponerat tarm). JAS11 Laparoskopi med slitsförslutning JFL 11 Laparoskopi och reposition eller detorsion av tarm (används tillsammans med koden för suturering om man också reponerat tarm). ZXK 00 Konvertering till öppen kirurgi Giltigt till